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掌握 登革热的流行病学、临床表现、治疗原则及诊断标准。
熟悉 登革热的发病机制与病理解剖。
了解 登革热的病原学及预防。
登革热（dengue fever，DF）是由登革病毒（ Dengue virus ）引起的由伊蚊传播导致的急性传染病。临床特征为突起发热、头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，极度疲乏，皮疹，淋巴结肿大及白细胞、血小板减少。
登革（dengue）一词源于西班牙语，意为装腔作势，描写本病急性期由于关节疼痛，导致步态像装腔作势的样子。登革热又称波尔加热、五天热等。WHO将登革热分为典型登革热、登革出血热（dengue hemorrhagic fever）和登革休克综合征（dengue shock syndrome，DSS）3型。本病传播迅速，主要在热带和亚热带地区流行，在世界各地发生过多次大流行，已成为仅次于疟疾的最重要的热带传染病。我国首次经病原学证实的登革热流行发生于1978年的广东省佛山市，我国的广东省、中国香港、澳门特别行政区、台湾地区是登革热的流行区。
登革病毒属于黄病毒科（ Flaviviridae ）中的黄病毒属（ Flavivirus ）。电镜下病毒颗粒呈哑铃状、球形或棒状，直径40～50nm左右。基因组为单股正链RNA，长约11kb，编码3个结构蛋白和7个非结构蛋白，基因组与核心蛋白一起装配成20面对称体的核衣壳。外层为脂蛋白组成的包膜，包膜蛋白含有群及型特异性抗原。根据抗原性的差异，登革病毒可分为4个血清型，各型间以及与乙型脑炎病毒间有部分交叉免疫反应。
初次感染者自病程第4～5天出现红细胞凝集抑制抗体，2～4周达高峰，低滴度可长期存在；第8～10天出现中和抗体，2个月达高峰，在低滴度维持数年以上；在第二周出现补体结合抗体，1～2个月达高峰，3个月后降至较低水平，维持时间较短。
登革病毒在伊蚊胸肌细胞、猴肾细胞及新生小白鼠脑中生长良好，病毒在细胞质中增殖，可产生细胞病变。目前最常用C6/36细胞株来分离登革病毒。
登革病毒不耐热，60℃30分钟或100℃2分钟即可灭活。耐低温，在人血清中贮存于-20℃可存活5年，-70℃可存活8年以上。登革病毒对酸、洗涤剂、乙醚、紫外线或0.65%甲醛敏感。
患者和隐性感染者是主要传染源。患者在潜伏期末及发热期内有传染性，多数是发病前6～18小时至发病后第3天传染性最强，少数患者在病程第6天仍可在血液中分离出病毒。在流行期间，轻型患者和隐性感染者占大多数，可能是更重要的传染源。
埃及伊蚊和白纹伊蚊是本病的主要传播媒介。在东南亚和我国海南省，以埃及伊蚊为主；在太平洋岛屿和我国广东省、广西壮族自治区，则以白纹伊蚊为主。伊蚊吸入带病毒的血液后，病毒在其唾液腺和神经细胞内复制，吸血后10天伊蚊即有传播能力，传染期可长达174天。在非流行期间，伊蚊可能是病毒的储存宿主。
在新流行区，人群普遍易感，但发病以成人为主。在地方性流行区，当地成年居民血清中几乎都可检出抗登革病毒的中和抗体，故发病以儿童为主。感染后对同型病毒有巩固免疫力，并可维持多年，对异型病毒也有一年以上的免疫力。对其他黄病毒属成员，如乙型脑炎病毒和圣路易脑炎病毒，有一定的交叉免疫力。
①地理分布：登革热主要在热带和亚热带地区流行，尤其是在东南亚、太平洋岛屿和加勒比海地区。在我国主要发生于海南省、广东省、广西壮族自治区、中国香港、澳门特别行政区和台湾地区。登革热常先流行于城镇，后向农村蔓延。由于现代交通工具的便利与人员的频繁流动，登革热的远距离（如城市间、国家间）传播已逐渐引起重视；②季节性：发病主要在夏、秋雨季，登革热流行与伊蚊孳生有关。在广东省为5～11月，海南省为3～12月；③周期性：在地方性流行区有隔年发病率升高的趋势，但近年来流行周期常表现为不规则性。
登革病毒经伊蚊叮咬进入人体，在毛细血管内皮细胞和单核-吞噬细胞系统增殖后进入血液循环，形成第一次病毒血症。然后再定位于单核-吞噬细胞系统和淋巴组织中复制，再次释放入血流中，形成第二次病毒血症，引起临床症状。机体产生的抗登革病毒抗体与病毒形成免疫复合物，激活补体系统，导致血管通透性增加。同时，病毒血症可抑制骨髓中白细胞和血小板系统，导致白细胞、血小板减少和出血倾向。
病理改变表现为肝、肾、心和脑的退行性变，心内膜、心包、胸膜、腹膜、胃肠黏膜、皮肤、肌肉及中枢神经系统均有不同程度的出血，皮疹内小血管内皮细胞肿胀、血管周围水肿及单核细胞浸润，瘀斑中有广泛血管外溢血。脑型患者可见脑实质和蛛网膜下腔灶性出血，脑水肿及脑软化。重症患者可有肝小叶中央灶性坏死及淤胆，小叶性肺炎和肺小脓肿形成等。
潜伏期3～15天，一般为5～8天。登革病毒感染后，可导致隐性感染、登革热、登革出血热。登革热临床上分为典型、轻型和重型。
成人病例通常起病急，畏寒，高热，24小时内体温可达40℃，持续5～7天后体温骤退至正常。部分病例发热3～5天后体温降至正常，1天后再度上升，称为双峰热或马鞍热。发热时伴头痛、眼球后痛，骨痛、肌肉及关节痛，极度乏力，可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘等胃肠道症状。脉搏早期加速，后期可有相对缓脉。早期有颜面潮红，结合膜充血及浅表淋巴结肿大。恢复期常因显著衰弱需数周后才能康复。儿童病例起病较慢，体温较低，毒血症较轻，恢复较快。
于病程第3～6天出现，斑丘疹或麻疹样皮疹、猩红热样疹、红斑疹和出血点等，可同时有两种以上的皮疹。皮疹分布于全身、四肢、躯干或头面部，多有痒感，大部分不脱屑，持续3～4天消退。
25%～50%病例可有出血现象，如齿龈出血、鼻出血、呕血或黑便、皮下出血、咯血、血尿、阴道出血、腹腔或胸腔出血等，出血多发生在病程第5～8天。
约25%病例有轻度肝大，个别有黄疸，脾肿大少见。
症状较典型登革热轻。发热较低，全身疼痛较轻，皮疹稀少或不出疹，无出血倾向，浅表淋巴结常肿大，病程1～4天。流行期间此型病例多见，由于其临床表现类似流行性感冒或不易鉴别的短期发热，常被忽视。
早期临床表现类似典型登革热，发热3～5天后病情突然加重，出现剧烈头痛、呕吐、谵妄、狂躁、抽搐、大量出汗，昏迷、颈项强直、瞳孔缩小、血压骤降等脑膜脑炎表现。还可发生消化道大出血和出血性休克。此型病情凶险，进展迅速，多于24小时内因中枢性呼吸衰竭或出血性休克而死亡。本型罕见，但病死率很高。
以急性血管内溶血最为常见，发生率约1%，多见于葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏的患者。其他并发症包括精神异常、尿毒症、心肌炎、肝肾综合征、急性脊髓炎、吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre syndrome，GBS）和眼部病变等。
在登革热流行区，夏秋雨季，发生大量高热病例时，应警惕本病的发生和流行。
起病急、高热、全身骨骼关节和肌肉疼痛、明显乏力、皮疹、出血、淋巴结肿大、束臂试验阳性。
白细胞总数减少，发病第2天开始下降，第4～5天降至最低点，可低至2×10 9 /L。中性粒细胞减少，血小板可减少。部分病例有蛋白尿和红细胞尿，丙氨酸转氨酶可升高。脑型病例脑脊液压力升高，白细胞和蛋白质正常或稍增加，氯化物和糖正常。
单份血清补体结合试验滴度超过1/32，红细胞凝集抑制试验滴度超过1/1280有诊断意义。双份血清，恢复期抗体滴度比急性期升高4倍以上者，可以确诊。IgM抗体捕捉酶联免疫吸附试验法检测特异性IgM抗体有助于登革热的早期诊断。
将急性期患者血清接种于乳鼠脑内6/36细胞系可分离病毒。
检测急性期血清，其敏感性高于病毒分离，可作为早期快速诊断和血清型鉴定，技术要求较高。
与流行性感冒、麻疹、猩红热、钩端螺旋体病、肾综合征出血热等鉴别。
登革热通常预后良好，病死率低，约3/10 000。病死病例大多数属于重型登革热主要死亡原因是中枢性呼吸衰竭。
登革热为自限性疾病，尚无有效的抗病毒药物，主要采取支持及对症治疗。
急性期应卧床休息，流质或半流质饮食。防蚊隔离至完全退热。重型病例应加强护理，注意口腔和皮肤清洁，保持大便通畅。
高热时先用物理降温，慎用止痛退热药，以防在G-6-PD缺乏患者中诱发急性血管内溶血。高热不退及严重毒血症状者，可短期小剂量使用肾上腺皮质激素，如口服泼尼松5mg，每日3次。出汗多，呕吐或腹泻时，应及时补充液体和电解质，不滥用静脉补液，以避免诱发脑水肿。有出血倾向者，可选用卡巴克洛、酚磺乙胺、维生素C及K等止血药物；出血量大者，可输新鲜全血或血小板；严重上消化道出血者，可口服冰盐水或去甲肾上腺素，静脉给予奥美拉唑。脑型病例应及早使用脱水药物如甘露醇，同时静脉滴注地塞米松、降温、吸氧、控制补液量。呼吸中枢抑制者应及时使用人工呼吸机。
在地方性流行区或可能流行地区要做好登革热疫情监测预报工作，早发现，早诊断，及时隔离治疗。同时尽快进行特异性实验室检查，识别轻型患者。加强国境卫生检疫。
防蚊灭蚊是预防本病的根本措施。改善卫生环境，消除伊蚊孳生地。喷洒杀蚊剂消灭成蚊。
登革热的免疫接种制剂尚在研制中。
登革出血热（dengue hemorrhagic fever），登革热的一种严重类型，起病类似典型登革热，发病2～5天后病情突然加重，多器官出血、休克，血液浓缩，血小板减少，白细胞增多，肝肿大。多见于儿童，病死率高。
1950年在泰国首先发现登革出血热，在东南亚、太平洋岛屿及加勒比海地区等地区均有流行。
四型登革病毒均可引起登革出血热，以Ⅱ型为最常见。我国1985年首次发生的登革出血热就是由Ⅱ型登革病毒所引起。
登革出血热多发生于登革热地方性流行区，外来人很少发生。可能是由于当地居民的血液中存有促进性抗体之故。登革出血热在东南亚好发于1～4儿童，在我国海南省则以15～30岁患者占多数。
登革出血热发病机制尚未完全阐明。机体感染登革病毒后可产生特异性抗体，婴儿可通过胎盘获得抗体，这些抗体具有弱的中和作用和强的促进作用，故称为促进性抗体。它可促进登革病毒与单核细胞或吞噬细胞表面的Fc受体结合，是这些细胞释放活性因子，导致血管通透性增加、血浆蛋白外渗、血液浓缩和凝血系统被激活等一系列病理生理改变，引起出血、休克和心、脑、肺、肝脏等组织器官损伤及弥散性血管内凝血（DIC），加重休克，并与血小板减少一起导致各系统的出血。
主要病理变化为全身毛细血管内皮损伤，导致血管通透性增加、血浆外渗、血液浓缩从而引起出血和水肿。皮下、心肌、心内膜、肺、消化道水肿和出血；脑组织炎症、水肿和单核-吞噬细胞系统增生；肝细胞变性、坏死，汇管区淋巴细胞、浆细胞浸润。
潜伏期同登革热，临床上可分为较轻的无休克的登革出血热及较重的登革休克综合征两型。
前驱期第2～5天，具有典型登革热临床表现。在发热过程中或热退后，病情突然加重，表现为皮肤变冷、脉速、烦躁或昏睡、出汗、瘀斑、肝大，束臂试验阳性，严重者可有消化道或其他器官出血。部分病例脉压进行性下降，若治疗不及时或不当，即进入休克，可于4～6小时内死亡。仅有出血者为登革出血热，同时有休克者为登革休克综合征。
血液白细胞总数和中性粒细胞均增加，血小板减少，可低至10×10 9 /L以下。血液浓缩，血细胞比容增加。凝血因子减少，补体水平下降，纤维蛋白降解物升高，血浆蛋白降低，血清转氨酶升高，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原下降。血清学检查和病毒分离同登革热。
登革出血热的诊断标准：①有典型登革热临床表现；②多器官较大量出血；③肝大。具备其中2～3项，同时血小板在10×10 9 /L以下，血细胞比容增加20%以上者，为登革出血热。同时伴有休克者，称为登革休克综合征。
本病须与黄疸出血型钩端螺旋体病、败血症、肾综合征出血热等鉴别。
病死率为1%～5%，登革休克综合征预后不良。
以支持、对症治疗为主，注意维持水、电解质及酸碱平衡。休克病例应尽快输液以扩充血容量，可加用血浆或血浆替代品，但不宜输全血，以免加重血液浓缩。严重出血者，可输新鲜全血或血小板。中毒症状严重及休克病例，可用肾上腺皮质激素静脉滴注。发生DIC者按DIC治疗。
同登革热。
（丁洋）
1.登革热是由伊蚊传播登革病毒导致的急性传染病。患者和隐性感染者是主要传染源，埃及伊蚊和白纹伊蚊是本病的主要传播媒介。
2.临床上又分为典型、轻型和重型。典型临床特征为突起发热、头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，疲乏，皮疹，淋巴结肿大及白细胞、血小板减少，束臂试验阳性。重型患者出现严重精神神经症状、大量出汗、血压骤降，还可发生大出血和休克，可因中枢性呼吸衰竭或出血性休克而死亡。
3.实验室检查血白细胞显著减少，血小板可减少，血清学检查、RTPCR、病毒分离有助于诊断。
4.登革热预防的重点在于消灭伊蚊。
1.登革热是如何传播的？其病理变化有哪些？
2.试述典型登革热的临床表现。