下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
掌握 肾综合征出血热的流行病学、临床表现、并发症、实验室检查、诊断、治疗。
熟悉 肾综合征出血热的病原学、鉴别诊断、预防。
了解 肾综合征出血热的发病机制与病理解剖、病理生理。
肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS）又称流行性出血热，由汉坦病毒属（ Hanta-viruses ，HV）中的各型病毒引起的，是以鼠类为主要传染源一种自然疫源性疾病。本病的基本病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害，临床上以发热、充血出血、低血压休克和肾损害为主要表现。典型病例病程呈五期经过，广泛流行于亚欧等国，我国是高发区。
HV属于布尼亚病毒科（ Bunyaviridae ），为负性单链的RNA病毒，呈圆形或卵圆形，平均直径120nm。有双层包膜，外膜有纤突。HV基因RNA可分为大（L）、中（M）、小（S）3个片段，分别编码聚合酶、膜蛋白G1、G2和核衣壳蛋白。
核衣壳蛋白是病毒主要的结构蛋白之一，它包裹着病毒的各基因片段，G1和G2糖蛋白构成病毒的包膜。核衣壳蛋白有稳定的抗原决定簇和较强的免疫原性，宿主感染后核衣壳蛋白抗体出现最早，在病畜的第2～3天即能检出，有利于早期诊断。一般认为，核衣壳蛋白中含补体结合抗原，而不含中和抗原。膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原，前者能诱导机体产生具有保护作用的中和抗体，后者可引起低pH依赖性细胞融合，对病毒颗粒吸附于感染宿主的细胞表面及随后病毒脱衣壳进入胞质起重要作用。
由于抗原结构的不同，HV至少有20个以上血清型。不同鼠类携带不同血清型，临床表现轻重程度也不一致。其中Ⅰ型汉滩病毒、Ⅱ型汉城病毒、Ⅲ型普马拉病毒、Ⅳ型希望山病毒是经过WHO认定的，引起人类HFRS者为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和多布拉伐-贝尔格莱德病毒，我国所流行的主要是Ⅰ型和Ⅱ型。由于病毒型不同，引起人类疾病的临床症状轻重有所不同，其中Ⅰ型较重、Ⅱ型次之、Ⅲ型多为轻型。
HV不耐热和酸，37℃以上、pH 5.0以下易被灭活，56℃30分钟或100℃1分钟可被灭活。对紫外线、酒精和碘酒等消毒剂敏感。
主要的宿主动物是啮齿类，其他动物包括猫、狗、犬、兔等。我国以黑线姬鼠、褐家鼠为主要的宿主动物和传染源，林区以大林姬鼠为主。患者病程早期血液和尿液中携带病毒，但作为传染源意义不大。
鼠类携带病毒的排泄物，如尿、粪、唾液等污染尘埃后形成的气溶胶而被感染。
进食被鼠类携带病毒的排泄物所污染的食物可经口腔和胃肠道黏膜感染。
被鼠咬伤或破损伤口接触带病毒的鼠类排泄物或血液后导致感染。
孕妇感染本病后，病毒可经胎盘感染胎儿。
我国从恙螨和柏氏禽刺螨中分离到汉坦病毒，但其传播作用尚有待进一步证实。
人普遍易感，本病隐性感染率为3.5%～4.3%。
主要分布在亚洲，其次是欧洲和非洲，美洲病例较少。我国疫情最重，除新疆维吾尔自治区和青海省外，均有病例报告。
四季均可发病，但有明显高峰季节。姬鼠传播者以11月至次年1月为高峰，5～7月为小高峰；家鼠传播者以3～5月为高峰。混合型疫区冬、春季均出现流行高峰；大林姬鼠传播者以夏季为流行高峰。本病非高峰季节发病较过去明显增多，并呈现出老疫区轻患者较多，新疫区重患者较多的特点。
本病发病有一定周期性，黑线姬鼠为主要传染源的疫区，一般相隔数年有一次较大流行。以家鼠、黄鼠为传染源的疫区周期性尚不明确。实验用老鼠也有感染实验室人员的疫情发生，不受季节的影响。
发病主要集中在男性青壮年农民和工人发病较高。
肾综合征出血热的发病机制至今尚未完全阐明，HV进入人体后随血液达到全身，通过位于血小板、内皮细胞和巨噬细胞表面的β 3 整合素介导进入血管内皮细胞内以及骨髓、肝、脾、肺、肾和淋巴结等组织，进一步增殖后再释放入血引起病毒血症。一方面病毒能直接破坏感染细胞功能和结构，另一方面病毒感染诱发人体的免疫应答和各种细胞因子的释放，导致机体组织损伤。由于HV对人体呈泛嗜性感染，能引起多器官损害。
临床上患者均有病毒血症，且有相应的中毒症状，不同血清型的病毒所引起临床症状轻重不同；在肾综合征出血热患者几乎所有脏器组织中均能检测HV的抗原，尤其是肾综合征出血热基本病变部位血管内皮细胞中，而且有抗原分布的细胞往往发生病变；体外培养的正常人骨髓细胞和血管内皮细胞，感染HV后出现细胞膜和细胞器的损害。
（1）免疫复合物引起的损伤（Ⅲ型变态反应）：
本病患者早期血清补体下降，血液循环中存在特异性免疫复合物。近年来发现用免疫组化方法证明患者皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小管和肾间质血管均有特异性免疫复合物沉积，同时有补体裂解片段，故认为免疫复合物是本病血管和肾脏损害的主要原因。
（2）其他免疫反应
1）变态反应：
①本病早期特异性IgE抗体升高，其上升水平与肥大细胞脱颗粒阳性率呈正相关，提示存在Ⅰ型变态反应有关；②患者血小板存在免疫复合物，电镜观察肾组织除颗粒状IgG沉着外，肾小管基底膜存在线状IgG沉积，提示临床上血小板的减少和肾小管的损害与Ⅱ型变态反应有关；③电镜观察发现淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞，认为病毒可以通过细胞毒T细胞的介导损伤机体细胞，提示存在Ⅳ型变态反应。
2）细胞免疫反应：
肾综合征出血热患者急性期外周血CD8 + 细胞明显增高，CD4/CD8比值下降或倒置，抑制性T细胞（Ts）功能低下，细胞毒T淋巴细胞（CTL）明显升高，且重型患者比轻、中型显著增加，CTL的功能为分泌细胞毒素诱导细胞凋亡以及直接杀死表面具有抗原的靶细胞导致靶细胞的损伤，说明CTL在灭活病毒的同时，也大量损伤了感染HV的靶细胞。
3）各种细胞因子和介质的作用：
HV能诱发机体的巨噬细胞和淋巴细胞等释放各种细胞因子和介质，引起临床症状和组织损害。如白细胞介素1（IL-1）和肿瘤坏死因子（TNF）能引起发热，一定量的TNF和γ干扰素是血管渗透性升高的重要因素，能引起休克和器官功能衰竭。此外，血浆内皮素、血栓β 2 、血管紧张素Ⅱ等的升高能显著减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾功能衰竭的发生。
病程的3～7天常出现的低血压休克称为原发性休克，少尿期以后发生的休克称为继发性休克。原发性休克发生的原因主要是由于病毒及免疫反应使全身小血管及毛细血管广泛受损，加上血管活性物质的作用，导致血管扩张、通透性增加，血浆外渗导致血容量下降。由于血液浓缩和黏稠度升高，促进弥散性血管内凝血（DIC），导致血液循环淤滞，血流受阻，因而使有效循环血量进一步降低。继发性休克的原因主要是大出血、继发感染、多尿期水与电解质补充不足，导致有效循环血量不足。
血管壁的损伤、肝素类物质增加、血小板减少及功能障碍和DIC所致的凝血机制异常原因。
肾血流障碍、肾小球和肾小管基底膜免疫损伤、肾间质水肿和出血、肾小球微血栓形成和缺血性坏死、肾素和血管紧张素的激活以及肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞。
本病病理变化以小血管和肾脏病变最明显，其次为心、肝、脑等脏器。
小血管（包括小动脉、小静脉和毛细血管）内皮细胞肿胀、变性和坏死。管壁不规则收缩和扩张，最终呈纤维素样坏死和崩解，管腔内有微血栓形成。
由于小血管病变和血浆外渗，使周围组织水肿和出血，肉眼可见肾脂肪囊水肿、出血。肾皮质苍白，肾髓质极度充血并有出血和水肿。镜检肾小球充血，基膜增厚，肾近曲小管变性和肾小管受压而变窄或闭塞，肾间质炎性反应轻，主要为淋巴细胞和单核细胞浸润。
右心房内膜下大片状出血，心肌纤维有不同程度的变性、坏死，部分可断裂。
脑腺垂体显著充血、出血和凝固性坏死，后叶无明显的变化。肾上腺皮质和髓质充血、出血，可见皮质坏死以及微血栓。后腹膜和纵隔有胶冻样水肿，因毛细血管静脉端压力增高和血管通透性增加，大量血浆渗漏所致。肝肿大，可出现肝细胞变性、灶性坏死和融合坏死灶。脾肿大，脾髓质充血、细胞增生、脾小体受压萎缩。脑实质水肿和出血，神经细胞变性、胶质细胞增生。
潜伏期4～46天，一般为7～14天，以两周多见。典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的五期经过，轻症患者可出现越期，重型患者可有前三期互相重叠现象。
主要表现为发热、全身中毒症状、毛细血管损伤和肾损害。患者多急起发热，有畏寒，体温波动在39～40℃，以弛张热型为主，少数稽留热或不规则热。热程多为3～7天，少数可达10天以上。一般体温越高，热程约长，则病情越重。轻型患者常于热退后病情减轻，重型患者热退后病情反而加重。
全身中毒症状表现为全身肌肉关节酸痛、头痛、腰痛和眼眶痛。头痛、腰痛和眼眶痛，一般称之为“三痛”。患者多有胃肠症状，如食欲缺乏、恶心、呕吐或腹痛、腹泻等，可因剧烈腹痛、腹部压痛及反跳痛而误诊为急腹症，亦可因腹泻或黏液血便误诊为菌痢和肠炎。重症患者可出现嗜睡、烦躁、谵妄及抽搐等神经精神症状，此类患者多数发展为重型。
毛细血管损害表现为充血、出血和渗出现象。颜面、颈部、上胸部皮肤显著充血、潮红，压之可褪色，临床上一般称之为“三红”，重者呈醉酒貌。眼结膜、软腭及咽部黏膜充血。皮肤出血点分布在腋下、胸背部，呈条索样、搔抓样瘀点。黏膜出血见常见于软腭针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。少数患者可有鼻出血、咯血、黑便及血尿。如在病程的4～6天，腰、臀部或注射部位出现大片的瘀斑和腔道大出血可能为DIC所致，是重症表现。渗出水肿征为眼睑、球结膜、颜面水肿，部分患者出现腹水。一般渗出水肿越重，病情越重。
肾脏损害主要表现为蛋白尿和管型尿等。
一般发生于病程的第4～6天，迟者8～9天出现。多数患者在发热末期或退热同时伴血压下降，少数在热退后发生。轻型患者发可不发生低血压或休克。本期持续时间数小时至6天以上，一般为1～3天。其持续的时间的长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。血压开始下降时四肢尚温暖，随后出现面色苍白、四肢厥冷、发绀、脉搏细弱甚至不能触及，尿量减少。可出现烦躁、谵妄甚至神志不清。少数顽固性休克患者可有DIC、ARDS、脑水肿和急性肾衰竭发生。
一般发生于病程的第5～8天，持续短则1天，长者10余天，一般为2～5天。常继低血压休克期而出现，亦可与低血压休克期重叠或发热期直接进入本期。与低血压休克期重叠的少尿应和肾前性少尿相鉴别。24小时尿量少于400ml者为少尿，少于50ml者为无尿。有些患者无明显的少尿而存在氮质血症，称为无少尿型肾功能不全，这是肾小球受损而肾小管受损不严重所致。
少尿期的临床表现为尿毒症、酸中毒、水和电解质紊乱等，严重患者可出现高血容量综合征和肺水肿。临床表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀和腹泻，常有顽固性呃逆并出现头晕、头痛、嗜睡甚至昏迷、抽搐。一些患者出血现象加重，可有皮肤、黏膜及各种腔道出血。酸中毒表现为呼吸增快或Kussmaul深大呼吸。水钠潴留，使组织水肿加重，可出现腹水和高血容量综合征，表现为烦躁不安、颜面肿胀、呼吸困难、体表静脉充盈、收缩压增高、脉压增大、脉搏洪大、心率加快等。电解质紊乱主要表现为高钾血症、低钠血症、低钙血症，少数可以出现低钾血症和高镁血症。高血钾和低血钾均能引起心律失常，低血钠表现为头昏、倦怠，严重者可有视力模糊和脑水肿。低血钙可引起手足抽搐。本期的病情轻重与少尿持续的时间和氮质血症的高低相平行，若BUN每天上升21mmol/L以上为高分解型肾功能衰竭，预后较差。
此期为新生的肾小管吸收功能尚未完善，加上尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿作用，使尿量明显增加。多数患者少尿期后进入此期，少数患者在发热期或低血压期转入多尿期。一般发生于病程的第9～14天，持续时间短则1天，长者可达数月之久。根据尿量和氮质血症情况可分以下三期：
每日尿量由400ml增加至2000ml，此期虽尿量增加，肾小管功能尚未恢复，血尿素氮及肌酐仍异常或继续升高，症状加重。不少患者因并发症而死于此期。
每日尿量超过2000m l，氮质血症未见改善，症状仍重。
尿量每日超过3000m l，并不断增加，一般为4000～8000m l，可多达15 000ml以上。此时氮质血症及临床症状均逐渐好转，此期若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克和离子紊乱。
经多尿期后，尿量逐渐恢复为2000ml，精神、食欲基本恢复，体力也逐渐恢复。少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状。
临床类型 根据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害的严重程度，临床上可分为以下五型：
体温39℃以下，中毒症状轻，除出血点外无其他出血现象，肾脏损害轻，无休克和少尿。
体温39～40℃，中毒症状较重，有明显球结膜水肿，病程中收缩压低于90mmHg或脉压小于30mmHg，有明显出血和少尿期，尿蛋白（+++）。
体温40℃以上，中毒症状及渗出征严重，可出现中毒性精神症状，并有皮肤瘀斑和腔道出血，休克和肾损害严重，少尿持续5天以内或无尿2天以内。
在重型基础上出现以下之一情况者：难治性休克；重要脏器出血；少尿超出5天或无尿2天以上，血尿素氮超过42.84mmol/L；出现心力衰竭、肺水肿，有脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经系统并发症；严重继发感染。
发热38℃以下，皮肤黏膜可有散在出血点，尿蛋白（±），血、尿特异性抗原或抗体阳性。
常见腔道大出血，包括消化道出血、大咯血、颅内出血、腹腔出血或肾破裂出血，严重者可引起继发性休克甚至死亡。
包括由HV侵犯中枢神经引起脑炎和脑膜炎，脑水肿、高血压脑病和颅内出血等。
由于肺毛细血管损伤、通透性增高使肺间质大量渗液，此外，肺内微小血管的血栓形成和肺泡表面活性物质生成减少均能促进ARDS。表现呼吸急促、发绀，肺部可闻及支气管呼吸音和干湿啰音，X线表现为双侧斑点状或片状阴影，呈毛玻璃样。动脉氧分压降低至60mmHg以下，常见于休克期和少尿期。
肺毛细血管受损，肺泡内有大量渗液。亦可由高血容量或心肌受损所致。
包括继发性感染、自发性肾破裂、心肌损害和肝损害等。
病程第3天后白细胞计数逐渐升高，可达（15～30）×10 9 /L，少数重型患者可达（50～100）×10 9 /L，早期中性粒细胞增多，核左移，有中毒颗粒。重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。病程第4～5天后，淋巴细胞增多，并出现较多的异型淋巴细胞。从发热后期开始至低血压休克期，由于血浆外渗、血液浓缩，血红蛋白和红细胞数均升高。血小板从病程第2天起开始减少，并可见异型血小板。
病程第2天可出现尿蛋白，第4～6天尿蛋白常达（+++～++++），突然出现大量尿蛋白对诊断很有帮助。部分病例尿中出现膜状物，为大量尿蛋白、红细胞和脱落上皮相混合的凝聚物。显微镜检可见红细胞、白细胞和管型。此外，尿沉渣中可发现巨大的融合细胞，这是HV的包膜糖蛋白在酸性条件下引起泌尿系脱落细胞的融合，能检出HV抗原。
血尿素氮和肌酐在低血压休克期、少数患者在发热后期开始升高，移行期末达高峰，多尿后期开始下降。发热期以呼吸性碱中毒多见，休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主。血钠、氯、钙在本病各期中多数降低，而磷、镁等则增高。血钾在发热期和休克期处于低水平，少尿期升高，多尿期又降低。肝功能检查可见转氨酶升高、胆红素升高。
发热期血小板开始减少，其黏附、凝聚和释放功能降低。若出现DIC，血小板常减少至50×10 9 /L以下，DIC的高凝期出现凝血时间缩短，消耗性低凝期则纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长和凝血酶时间延长，进入纤溶亢进期则出现纤维蛋白降解产物升高。
早期患者的血清及外周血中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞和尿沉渣细胞均可检出HV抗原。在病程第2日即能检出特异性IgM抗体，1∶20为阳性，有早期诊断意义。IgG 1∶40为阳性，1周后滴度上升4倍有诊断价值。
将发热期患者的血清、血细胞和尿液等接种Vero-E6细胞或A549细胞中可分离HV。
应用巢式RT-PCR方法可以检出HV的RNA，敏感性较高，具有诊断价值。
心电图可出现各种心律失常和心肌受损表现。高钾血症时出现T波高尖，低钾血症时出现U波等。部分患者眼压增高，脑水肿患者可以出现视乳头水肿。约30%患者胸部X线检查有肺水肿表现，约20%患者出现胸腔积液和胸膜反应。
包括发病季节，病前两个月内进入疫区并有与鼠类或其他宿主动物接触史。
早期的三种主要表现和病程的五期经过，前者为发热中毒症状、充血出血、外渗征和肾脏损害。患者热退后症状反而加重。典型病例有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。不典型者可出现越期或前三期之间重叠。
白细胞计数增高，血红蛋白和红细胞增高，异型淋巴细胞，血小板减少。尿蛋白大量出现和尿有膜样物有助于诊断。血清、血细胞和尿中检出HV抗原和血清特异性IgM抗体阳性可以确诊。特异性IgG抗体需双份血清效价升高4倍以上有诊断意义。RT-PCR检测HV的RNA有助于早期和非典型患者的快速诊断。
发热期应与上呼吸道感染、败血症、急性胃肠炎和细菌性痢疾等鉴别。休克期应与其他感染性休克鉴别。少尿期应与急性肾炎及其他原因引起的急性肾功衰竭相鉴别。出血明显者需与消化性溃疡出血、血小板减少性紫癜和其他原因所致DIC鉴别。以ARDS为主要表现者应注意与其他原因引起者鉴别。腹痛为主者应与外科急腹症相鉴别。
男患，27岁，农民。因发热、头痛、腰痛、鼻出血5天入院。20天前参加秋收（当地鼠害比较严重），5天前突发高热、头痛、腰痛。血压70/40mmHg，体温40℃。面色潮红，球结膜充血水肿，双腋下呈抓痕样出血点，双肾区叩痛明显。实验室检查：WBC 20×10 9 /L，Hb 180g/L。尿蛋白（+++），RBC 20个/HP，可见各种管型。
问题：根据上述病情应首先考虑何诊断？为明确诊断需做哪些检查？
本病预后与临床类型、治疗迟早及措施正确与否有关。近年来通过早期诊断和改进治疗措施，病死率由10%下降为3%～5%。
治疗原则是“三早一就”（早发现、早休息、早治疗和就近治疗）和把好“三关”（休克、出血和肾功能不全）。本病治疗以综合疗法，早期应用抗病毒治疗，中晚期则针对病理生理进行对症治疗。
治疗原则：抗病毒、减轻外渗，改善中毒症状和预防DIC。
发热期患者，可用利巴韦林1g/L加入10%葡萄糖液500ml中静脉滴注，持续3～5天，抑制病毒，减轻病情和缩短病程。
应早期卧床休息，为降低血管通透性，可给予路丁、维生素C等，每日输注平衡盐液和葡萄糖盐水1000ml左右。高热、大汗或呕吐、腹泻者可适当增加。
高热以物理降温为主，忌用强烈发汗退热药，以防大汗而进一步丧失血容量。中毒症状重者可给予地塞米松5～10mg静滴。呕吐频繁者给予甲氧氯普胺10mg肌内注射。
给予低分子右旋糖酐或丹参注射液静脉滴注，以降低血液黏滞性。高热、中毒症状和渗出征严重者，应定期检查凝血时间，处于高凝状态时给予小剂量肝素抗凝，一般0.5～1m l/kg，每6～12小时1次缓慢静脉注射。
治疗原则：积极补充血容量，注意纠正酸中毒和改善微循环。
宜早期、快速和适量，争取4小时内血压稳定。液体应晶胶结合，以平衡盐为主。切忌单纯输入葡萄糖液。平衡盐液所含电解质、酸碱度和渗透压与人体细胞外液相似。临床上对休克较重的患者，常用双渗平衡盐液能达到快速补充血容量的目的。胶体溶液常用低分子右旋糖酐、甘露醇、血浆和白蛋白。低分子右旋糖酐每天输入量不宜超过1000ml，否则易引起出血。由于本期存在血液浓缩，故不宜用全血。补充血容量期间应密切观察血压变化，血压正常后输液仍需维持24小时以上。
主要用5%碳酸氢钠溶液，可根据二氧化碳结合力分次补充或每次60～100m l，根据病情每日给予1～4次。
经补液、纠酸后，血红蛋白已恢复正常，但血压仍不稳定者可应用血管活性药物如多巴胺静脉滴注。山莨菪碱具有扩张微血管、解除血管痉挛作用，同时亦可用地塞米松10～20mg静脉滴注。
治疗原则：“稳、促、导、透”，即稳定机体内环境，促进利尿，导泻和透析治疗。
由于部分患者少尿期与休克期重叠，因此少尿早期需与休克所致肾前性少尿相鉴别，若尿比重＞1.20，尿钠＜40mmol/L，尿尿素氮与血尿素氮之比＞10∶1，应考虑肾前性少尿。可静脉滴注电解质溶液500～1000ml，并观察尿量是否增加，也可用20%甘露醇100～125ml静脉注射，观察3小时，若尿量少于100ml，则为肾实质损害所致少尿，应严格控制输入量。每日补液量为前一天尿量和呕吐量加500～700ml。纠正酸中毒应根据二氧化碳结合力检测结果，用5%碳酸氢钠溶液纠正。给予高碳水化合物、高维生素和低蛋白饮食以减少蛋白质分解，控制氮质血症，不能进食者每日输入葡萄糖200～300g，必要时可加入适量胰岛素。
本病少尿原因之一是肾间质水肿压迫肾小管，因此少尿初期可应用20%甘露醇125ml静脉注射，以减轻肾间质水肿，用后利尿效果明显者可重复一次，但效果不明显，应停止应用。常用利尿药物为呋塞米，可从小量开始，逐步加大剂量至每次100～300mg，静脉注射。效果不明显时可适当加大剂量，4～6小时重复一次。亦可应用血管扩张剂，如酚妥拉明10mg或山莨菪碱10～20mg静脉滴注，每日2～3次。
为防止高血容量综合征和高钾血症，可以进行导泻。常用甘露醇25g，亦可用50%硫酸镁40ml或大黄10～30g煎水，每日2～3次口服。消化道出血时不宜采用。
可应用血液透析或腹膜透析。透析疗法的适应证：少尿持续4天以上或无尿24小时以上，或出现下列情况者：①明显氮质血症，血BUN＞28.56mmol/L，有严重尿毒症表现者；②高分解状态，每天BUN升高＞7.14mmol/L；③血钾＞6mmol/L，心电图有高耸T波的高钾表现；④高血容量综合征。
治疗原则：移行期和多尿早期的治疗同少尿期，多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防治继发感染。
给予半流质和含钾食物，水分补充以口服为主，不能进食者可以静脉输液。
由于免疫功能下降，易发生呼吸系统和泌尿系统等感染。若发生感染应及时诊断和治疗，忌用对肾脏有毒性作用的抗生素。
治疗原则：补充营养，注意休息，逐步恢复工作。出院后应休息1～2个月。定期复查肾功能、血压和垂体功能，如有异常应及时治疗。
应注意病因治疗，如为DIC消耗性低凝血期，宜补充凝血因子和血小板。如为DIC纤溶亢进期，可应用6-氨基己酸或羧基苄氨静脉滴注。肝素类物质增高所致出血，可用鱼精蛋白或甲苯胺蓝静脉注射。
出现抽搐时应用地西泮或异戊巴比妥钠静脉注射。脑水肿或颅内出血所致的颅内高压应用甘露醇快速静脉滴注。
应停止或控制输液，吸氧，镇静，应用毛花苷C强心，扩血管和利尿药物。还可以进行导泻或透析治疗。
可应用大剂量肾上腺皮质激素如地塞米松20～30mg，每8小时一次，静脉注射，此外应限制入液量和进行高频通气，或用呼吸机进行人工终末正压呼吸。
外科手术治疗。
做好防鼠灭鼠工作是预防本病的关键。做好鼠密度、鼠带病毒率、易感人群监测工作。
搞好食品卫生和个人卫生，防止鼠类及其排泄物接触和污染食物，不用手接触鼠类及其排泄物，动物实验时要防止鼠咬伤。
国内已成功研制沙鼠肾原代细胞Ⅰ型汉滩病毒、Ⅱ型汉城病毒和双价（Ⅰ型和Ⅱ型混合）疫苗，地鼠肾原代细胞Ⅱ型灭活疫苗及鼠脑纯化Ⅰ型灭活疫苗。有发热、严重疾病和过敏者禁用。88%～94%能产生中和抗体，但持续3～6月后明显下降，1年后需加强注射。
（丁洋）
1.肾综合征出血热是由HV引起以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病，通过呼吸道、消化道、接触等感染。
2.肾综合征出血热是由病毒的直接作用和免疫反应的作用引起组织损害。基本病理变化是全身广泛的小血管、毛细血管损害。
3.临床典型病例具有发热中毒症状，充血出血、外渗症状和肾脏损害三大主症和发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过。早期典型表现为：①急起发热、畏寒，伴有头痛、腰痛和眼眶痛（即“三痛”）；②毛细血管损害表现为充血、出血和渗出现象，重者呈醉酒貌，有颜面、颈部、上胸部皮肤显著充血、潮红（即“三红”）；皮肤有条索样、搔抓样出血点；③渗出体征为眼睑、球结膜、颜面水肿，部分患者出现腹水；④多有恶心、呕吐或腹痛腹泻等胃肠症状；⑤肾脏损害主要表现为蛋白尿和管型尿等。随病程进展，患者可发生低血压休克、少尿、多尿，经休息和有效治疗进入恢复期。轻症可出现越期，重者可有前三期互相重叠现象。
4.诊断主要依靠典型临床症状和体征，实验室检查，结合流行病学史进行。白细胞计数增高，血液浓缩，异型淋巴细胞出现，血小板减少，尿蛋白大量出现和尿有膜样物有助于临床诊断。血清、血细胞和尿中检出HV抗原和血清特异性IgM抗体阳性可以确诊。
5.本病的治疗原则是“三早一就”（早期发现、早期休息、早期治疗和就近治疗）和把好“三关”（休克、出血和肾功能不全）。
6.预防本病关键是做好防鼠灭鼠工作；同时应注意切断传播途径，防止鼠类及其排泄物接触和污染，防螨虫叮咬；目前已有HV疫苗用于保护易感人群。
1.肾综合征出血热发生休克、出血和急性肾功能不全的机制是什么？
2.肾综合征出血热病程分为哪几期？发热期的临床表现是什么？
3.肾综合征出血热的并发症有哪些？
4.肾综合征出血热的各期治疗原则是什么？