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掌握 病毒感染性腹泻的流行病学、临床表现、治疗原则。
熟悉 病毒感染性腹泻的病原学及预防。
了解 病毒感染性腹泻的发病机制与病理解剖。
病毒感染性腹泻（viral infectious diarrhea）又称病毒性胃肠炎（viral gastroenteritis），是由肠道内病毒感染所引起的，以呕吐、腹泻水样便为主要临床特征的一组急性肠道传染病。可发生在各年龄组，临床上还可伴有发热、恶心、厌食等中毒症状，病程自限。有多种病毒可引起胃肠炎，其中最常见的是轮状病毒和诺罗病毒，其次为肠腺病毒等。
轮状病毒（ Rotavirus ）、诺罗病毒（ Norovirus ）和肠腺病毒（ Entertadenovirus ，EAV）是病毒感染性腹泻最常见的病原体，其他引起病毒性腹泻的病毒还有星状病毒、嵌杯病毒、柯萨奇病毒和冠状病毒等。
人类轮状病毒为双股RNA病毒，属于呼肠病毒科，球形，直径约70～75nm，有双层衣壳，内壳为22～24个从内向外壳呈放射状排列结构，电镜下完整病毒颗粒如车轮状，故称为轮状病毒。
轮状病毒基因组由11个双链RNA片段组成，轮状病毒基因的变异性和多型性。轮状病毒的基因组11个片段的核苷酸序列已确定，分别是3个核心蛋白、1个内衣壳蛋白、2个外衣壳蛋白和5个非结构蛋白。轮状病毒的第1、2、3及第6基因片段分别编码核蛋白VP 1 、VP 2 、VP 3 和内壳蛋白VP 6 ，第4和第9基因片段编码主要外壳蛋白的VP 4 和VP 7 。VP 4 和VP 7 决定人轮状病毒的血清型，VP 4 决定的血清型为P型，至少有20个血清型，各型之间无交叉免疫保护作用。VP 7 决定的血清型为G型，现已证实G型至少有14个血清型。
根据基因结构和特异性，可以将人和动物轮状病毒分为A～G 7个组和2个亚群。A组主要引起婴幼儿腹泻，人类主要感染该组病毒。B组为成人腹泻轮状病毒，还包括猪、牛、羊、大鼠的轮状病毒，该型迄今仅限于中国内地流行。C组仅在个别人中发现，但主要流于猪中，目前还不能确定其重要性。D～G组仅与动物疾病有关。
1973年由澳大利亚学者Bishop首先从腹泻患儿十二指肠上皮细胞中发现，1978年中国学者也从腹泻患者中分离出该病毒。血清型G型中以G 1 ～G 4 型最多见。内壳蛋白VP 6 能刺激机体产生相应抗体，这种抗体可用于诊断但无中和病毒的作用。VP 4 和VP 7 是轮状病毒主要中和抗原，能刺激机体产生相应抗体。抗VP 4 抗体为中和抗体，但作用很弱，而抗VP 7 抗体则为较强的保护性抗体。
1984年由我国学者洪涛首先从成人腹泻患者粪便中发现，形态与A组轮状病毒完全一样，称为成人腹泻轮状病毒。VP 4 结构蛋白与A组和C组同源性分别为18%和19%，VP 7 与A组同源性为28%，与C组无同源性。VP 6 与A组和C组同源性分别为16.2%和17.2%。A、B两组之间血清学无交叉反应。
1980年由 Saif等首先发现。VP 4 、VP 6 和VP 7 与A组相比同源性分别为34.5%、42%和＜30%。A、C两组在VP 6 蛋白上存在一个共同的抗原位点。
婴幼儿轮状病毒在外界环境中比较稳定，在粪便中可存活数天或数周，耐酸、耐碱、耐乙醚，56℃1小时可使其灭活。用胰酶处理可增强其感染性。
1968年，美国俄亥俄州诺沃克地区的学校内发生了急性胃肠炎暴发流行。1972年用免疫电镜从这些患者粪便标本中找到了病毒颗粒，命名为诺沃克病毒，是诺罗病毒的原型代表株，分类上归于嵌杯病毒科（ Calicivirdae ）。诺罗病毒是一组被证实能引起人类胃肠炎的病毒，其形态相似但抗原性略异。2002年8月第八届国际病毒命名委员会定名为诺罗病毒。诺罗病毒为单链RNA病毒，呈球形，直径25～35nm。无包膜，在宿主细胞核中复制。
诺罗病毒对各种理化因子有较强的抵抗力，耐乙醚、耐酸、耐热。在pH 2.7的环境中可存活3小时。冷冻数年仍具有活性。60℃30分钟不能灭活，但煮沸后病毒失活。4℃时能耐受20%乙醚24小时。含氯10mg/L 30分钟才能灭活。
根据红细胞凝集特性将腺病毒分为A～F 6个亚群，F组的40型、41型和30型可侵袭小肠而引起腹泻，故称肠腺病毒。肠腺病毒是继轮状病毒后无论是发达国家还是发展中国家引起婴幼儿病毒性胃肠炎的第二个重要病原体。肠腺病毒是双链线形DNA病毒，长约34kb，核心有衣壳，无脂性包膜。
肠腺病毒对酸、碱及温度的耐受能力较强，在室温、pH 6.0～9.5的条件下，可保持其最强感染力，在56℃环境下经2～5分钟即灭活。腺病毒由于不含脂质对脂溶剂如胆盐等也有较强的抵抗力，可在肠道中存活。对紫外线和甲醛敏感。
病毒性腹泻的传染源有人和动物，传播途径以粪-口传播和人-人的接触感染为主。人普遍易感，是引起旅行者腹泻和各年龄段病毒性胃肠炎患者的主要病原。
为被感染的人和动物。患者或隐性感染者。患者急性期粪便中有大量病毒颗粒，腹泻第3～4天粪便中仍排出大量病毒，病后持续排毒4～8天，极少数可长达18～42天。患病婴儿的母亲带病毒率高达70%。
主要为粪-口途径传播，也有通过水源污染或呼吸道传播的可能性。成人轮状病毒胃肠炎常呈水型暴发流行，家庭密切接制也是传播的一种方式，轮状病毒是造成医院内感染的重要病原体。
A组轮状病毒主要感染婴幼儿，最高发病年龄为6～24个月龄，6个月龄以下婴儿由于有来自母体的抗体而较少发病。新生儿和成人也可感染。B组轮状病毒主要感染青壮年，以20～40岁人群最多。健康人群抗体阳性率为20%～30%。C组轮状病毒主要感染儿童，成人偶有发病。有再次感染而发病的报道，不同血清型的病毒之间缺乏交叉免疫反应。
A组轮状病毒感染呈世界性分布，全年均可发病。在温带和亚热带地区以秋冬季为多见，在热带地区无明显季节性。是发达国家住院婴幼儿急性感染性腹泻的主要原因，是发展中国家婴幼儿秋冬季腹泻的主要原因。B组轮状病毒感染主要发生在中国，以暴发性流行为主，有明显季节性，多发生于4～7月份。C组轮状病毒感染多为散发，偶有小规模流行。
隐性感染者和患者，主要是患者。感染后粪便排毒时间短暂，病后3～4天内从粪便排出病毒，其传染性持续到症状消失后2天。
主要为粪-口途径传播。可散发，也可暴发。散发病例为人-人的接触感染。暴发流行常由于食物和水的污染所造成，如供水系统、食物和游泳池污染均可引起暴发流行。每次暴发流行的时间约为1～2周。贝壳类生物通过过滤聚集病毒成为特殊的危险因素。
普遍易感，但发病者以成人和大龄儿童多见。诺罗病毒抗体无明显保护性作用，故本病可反复感染。
流行地区广泛，全年发病，秋、冬季流行较多，常出现暴发流行。诺罗病毒引起的腹泻占急性非细菌性腹泻的1/3以上。
患者和隐性感染者是主要传染源，粪便中可持续排毒10～14天，通常是在腹泻停止前2天至停止后5天。无症状的病毒携带者也可传染本病，传染性与有症状者相同。
以粪-口传播和人-人的接触传播为主，部分患者也可能由呼吸道传播而感染，水及食物传播未见报道。
绝大多数患儿在2岁以下，患病高峰年龄为6～12个月。成人很少发病，感染后可获得一定的免疫力，持续时间尚不清楚。儿童期感染后可获得长久免疫力。
呈世界性分布，全年均可发病，夏、秋季发病率较高。以散发和地方性流行为主，暴发流行少见，暴发流行时38%儿童被感染，但约50%无症状。我国肠腺病毒腹泻患病率仅次于轮状病毒感染，是院内病毒性腹泻的第二大致病原。
病毒性腹泻的发生机制与细菌引起腹泻发生机制有所不同。有些病毒具有肠毒素样作用，使肠黏膜细胞内腺苷酸环化酶（adenylate cyclase）被激活，提高环腺苷酸（cAMP）水平，导致肠黏膜对水电解质的过度分泌。
轮状病毒侵入人体后主要侵犯小肠，通过轮状病毒外壳蛋白VP 4 与肠黏膜绒毛上皮细胞上的轮状病毒受体结合而进入上皮细胞。在上皮细胞胞质内增殖，使小肠绒毛上皮细胞受到破坏、脱落，使正常肠黏膜上存在的绒毛酶如乳糖酶、麦芽糖酶、蔗糖酶减少，导致吸收功能障碍和降低双糖向其他单糖转化，不被吸收消化的双糖在肠腔内积聚造成肠腔内高渗透压，使水分移入肠腔，导致渗透性腹泻和呕吐。此外，A组轮状病毒第10基因编码的非结构蛋白NSP 4 还具有细菌内毒素样作用，可引起细胞内Ca 2+ 水平升高，促使小肠黏膜cAMP水平上升导致腹泻发生。当小肠绒毛上皮细胞受到破坏、脱落后，隐窝底部的立方上皮细胞上移，替代已脱落的绒毛上皮细胞。由于来自隐窝底部的细胞功能不成熟，仍处于高分泌、低吸收状态，结果导致肠液滞留，使腹泻时间延长。此外，乳糖移到结肠被细菌分解后，进一步提高肠腔内渗透压，使症状加重。大量的吐泻，丟失水和电解质，导致脱水、酸中毒和电解质紊乱。
目前认为，肠上皮刷状缘带有乳糖酶，是轮状病毒受体，可使病毒脱外衣壳进入上皮细胞。婴儿肠黏膜上皮细胞含大量乳糖酶，易感染轮状病毒。随年龄增长，此酶量减少，易感性下降。因此，A组轮状病毒主要感染婴幼儿。但某些人种乳糖酶不随年龄增长而发生变化，在这些人群中，成人也易发生轮状病毒感染。
本病为可逆性病理改变，黏膜常保持完整性。绒毛缩短，微绒毛不规整，严重者出现空泡甚至坏死。上皮细胞变为方形或不整齐形，病变的上皮细胞内质网池膨胀，含有病毒颗粒，线粒体肿胀和变稀疏。固有层有单核细胞浸润。
诺罗病毒主要侵袭空肠上段，为可逆性病变。空肠黏膜保持完整，肠黏膜上皮细胞绒毛变宽、变短，尖端变钝，细胞质内线粒体肿胀，形成空胞，未见细胞坏死。肠固有层有单核细胞浸润。病变可在1～2周左右完全恢复。小肠刷状缘碱性磷酸酶水平明显下降，出现空肠对脂肪、D-木糖和乳糖等双糖的一过性吸收障碍，引起肠腔内渗透压上升，液体进入肠道，引起腹泻和呕吐症状。未发现空肠腺苷酸环化酶活性改变。肠黏膜上皮细胞内酶活性异常致使胃的排空时间延长，加重恶心和呕吐等临床症状。
肠腺病毒主要感染空肠和回肠。病毒感染肠黏膜上皮细胞后，肠黏膜绒毛变短变小，病毒在感染的细胞核内形成包涵体，导致细胞变性、溶解，小肠吸收功能障碍而引起渗透性腹泻。小肠固有层内可见单核细胞浸润，隐窝肥大。
不同病毒引起腹泻的临床表现十分相似，无明显特征性，故临床上难以区分。
婴幼儿潜伏期1～3天，成人潜伏期约2～3天。临床类型呈多样性，从亚临床感染、轻型腹泻至严重的脱水，甚至死亡。6～24个月龄小儿症状重，而较大儿童或成人多为轻型或亚临床感染。临床特征为起病急，有恶心、呕吐、腹泻、厌食或腹部不适等症状，多数先吐后泻。粪便多为水样或黄绿色稀便，无黏液，无脓血，成人轮状病毒胃肠炎可出现米汤样粪便，无里急后重。可伴肌痛、头痛、低热和发冷。半数患儿在腹泻出现前有咳嗽、流涕等上呼吸道症状，严重者有支气管炎或肺炎表现。腹泻每天10余次左右，重者可达数十次，严重病例可发生脱水、酸中毒和电解质紊乱。一般呕吐与发热持续2天左右消失，普通患者症状轻微，多数患者腹泻持续3～5天，病程1周左右。少数患者持续1～2周，个别长达数月。免疫缺陷患者可发生慢性症状性腹泻。接受免疫抑制剂治疗、体弱及老年人的症状重。少数患者可出现肠套叠、直肠出血、溶血尿毒综合征，儿童患者可出现Reye综合征。严重脱水患者未能及时治疗导致循环衰竭和多器官功能衰竭是本病主要死因。
潜伏期24～48小时。起病急，以腹泻、腹痛、恶心、呕吐为主要症状，轻重不等。腹泻为黄色稀水便或水样便，每天10多次。有时腹痛呈绞痛，可伴有低热、头痛、发冷、食欲缺乏、乏力、肌痛等。一般持续1～3天自愈。成人以腹泻为主。儿童患者先出现呕吐，然后出现腹泻。体弱及老年人病情较重。
潜伏期为3～10天，平均7天。发病者多为5岁以下儿童。临床表现与轮状病毒胃肠炎相似，但病情较轻，病程较长。腹泻每天3～30次，多为10多次，粪便稀水样，伴呕吐。偶有低热。部分患者同时可有鼻炎、咽炎或气管炎等呼吸道感染症状。部分患者因腹泻、呕吐导致脱水，严重者因严重的失水和电解质紊乱而死亡。发热通常持续2～3天而恢复正常。少数患者腹泻延至3～4周。极少数患儿成为慢性腹泻，以致引起营养不良，影响正常发育。
外周血白细胞总数多为正常，少数可稍升高。
粪便外观多为黄色水样。无脓细胞及红细胞，有时可有少量白细胞。
根据病毒的生物学特征以及排毒时间可从粪便中检出致病的病毒颗粒，但诺罗病毒常因病毒量少而难以发现。
检测粪便中特异性病毒抗原，如轮状病毒、肠腺病毒、诺罗病毒、嵌杯病毒和星状病毒。
聚合酶链反应（PCR）或反转录PCR（RT-PCR）可以特异性地检测出粪便病毒DNA或RNA，具有很高的敏感性。
从粪便中提取的病毒RNA进行聚丙烯酰胺凝胶电泳（PAGE），可根据A、B、C三组轮状病毒11个基因片段特殊分布图进行分析和判断，来进行轮状病毒感染诊断。将从粪便中提取的病毒DNA进行限制性内切酶消化、凝胶电泳，以独特的酶切图谱进行肠腺病毒型鉴定。
无致病菌生长。
应用病毒特异性抗原检测患者发病初期和恢复期双份血清的特异性抗体，若抗体效价呈4倍以上增高有诊断意义。血清特异性抗体通常在感染后第3周达峰值，延续至第6周，随后抗体水平下降。轮状病毒感染以IgA抗体检测价值大。
根据流行病学特点、临床表现及实验室检查诊断该病。在流行季节，特别是在我国秋、冬季节，患者突然出现呕吐、腹泻、腹痛等临床症状或住院患者中突然发生原因不明的腹泻，病程短暂，往往有集体发病的特征，而末梢血白细胞无明显变化，便常规检查仅发现少量白细胞时应怀疑本病。但确诊需经电镜找到病毒颗粒，或检出粪便中特异性抗原，或血清检出特异性抗，抗体效价呈4倍以上增高有诊断意义。
与大肠埃希菌、沙门菌引起的细菌感染性腹泻以及隐孢子虫等寄生虫性腹泻相鉴別，与其他病毒性腹泻的鉴别依赖于特异性检查。实验室的特异性病原学检测对鉴别不同病因及确定诊断有重要意义。
无特异性治疗，主要是针对腹泻和脱水的对症和支持治疗。重症患者需纠正酸中毒和电解质紊乱。由于该病多数病情轻，病程较短而自限。3%～10%的腹泻婴幼儿患者因脱水严重而需住院治疗。
轻度脱水及电解质平衡失调可以口服等渗液或WHO推荐的口服补液盐（ORS），补液治疗是WHO推荐的首选治疗。米汤加ORS液治疗婴儿脱水很有益。但高渗性脱水应稀释1倍后再用，脱水纠正后应立即停服。对有意识障碍的婴幼儿不宜口服液体，以防止液体吸入气道，应尽快静脉补液。慢性病毒性腹泻，尤其是轮状病毒引起的婴儿腹泻时，可以喂含轮状病毒抗体的牛奶或母奶。严重脱水及电解质紊乱应静脉补液，特别要注意当缺钾时应补给钾离子，酸中毒时加碳酸氢钠予以纠正。情况改善后改为口服。
WHO推荐蒙脱石散剂用做腹泻的辅助治疗，尤其在治疗轮状病毒腹泻疗效显著，不良反应小，常规口服给药。吐泻较重者，可予以止泻剂及镇静剂。有明显的痉挛性腹痛者，可口服山莨菪碱（654-2）或次水杨酸铋剂以减轻症状。
由于小肠受损害，其吸收功能下降，故饮食以清淡及含丰富水分为宜。吐泻频繁者禁食8～12小时，然后逐步恢复正常饮食。可应用肠黏膜保护剂。
对病毒性腹泻患者应消毒隔离，积极治疗。对密切接触者及疑诊患者施行严密的观察。
是预防该病的最重要而有效的措施。重视食品、饮水及个人卫生，加强粪便管理和水源保护。注意手的卫生。加强对海产品的卫生监督及海关检疫。保持良好的个人卫生习惯，不吃生冷变质食物，保证海鲜食品的加工、食用符合卫生要求。
迄今为止，仅轮状病毒疫苗获准临床应用，主要用于6～12个月龄的婴幼儿。其有效率达80%以上。免疫功能低下以及急性胃肠炎者为接种禁忌证。
人乳在一定程度上可以保护严重的轮状病毒性腹泻患儿。经牛轮状病毒免疫后的牝牛的牛奶中含有IgA及IgG抗体，用此种牛奶喂养婴儿也有一定的保护作用。
（丁洋）
1.病毒感染性腹泻最常见的病原体是轮状病毒、诺罗病毒和肠腺病毒。
2.病毒感染性腹泻主要的传播途径以粪-口传播。
3.病毒感染性腹泻主要的临床表现是呕吐、腹泻水样便。
4.病毒感染性腹泻主要是针对腹泻和脱水的对症和支持治疗。轻度脱水及电解质平衡失调可以口服等渗液或WHO推荐的口服补液盐（ORS），补液治疗是WHO推荐的首选治疗。严重脱水及电解质紊乱应静脉补液，酸中毒时加碳酸氢钠予以纠正，情况改善后改为口服。WHO推荐蒙脱石散剂用做腹泻的辅助治疗，尤其在治疗轮状病毒腹泻疗效显著。
1.病毒感染性腹泻最常见的病原体有哪些？
2.婴幼儿和成人的轮状病毒感染性腹泻的临床表现的差异。
3.诺罗病毒感染性腹泻的临床表现。
4.病毒感染性腹泻的便常规的特点。
5.病毒感染性腹泻的治疗原则。