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掌握 病毒性肝炎的病原学、临床表现与分型、实验室检查、诊断与鉴别诊断和慢性肝炎、重型肝炎的治疗。
熟悉 病毒性肝炎的流行病学、病理解剖与病理生理、预防。
了解 病毒性肝炎的发病机制、并发症、预后。
病毒性肝炎（viral hepatitis）是一种由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的全身性传染病。按病原学分类，目前已明确的有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒。各型病毒性肝炎临床症状相似，主要表现为乏力、食欲缺乏、厌油腻、肝大和肝功能异常，部分病例可出现黄疸。甲型和戊型肝炎多为急性感染，经粪-口途径传播，预后大多良好；乙型、丙型、丁型肝炎则易呈慢性感染，主要经血液、体液等途径接触传播，少数病例可发展为肝硬化、重型肝炎或肝细胞癌。
病毒性肝炎的病原种类较多，目前已确定的有甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒。庚型肝炎病毒、输血传播病毒和Sen病毒等是否能引起病毒性肝炎尚待进一步研究，亦不排除有未明肝炎病毒存在的可能。巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒、黄热病毒、严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）、冠状病毒等亦可引起肝脏炎症，但这类病毒所致的肝炎是全身感染的一部分，故不包括在“病毒性肝炎”范畴内。
是微小RNA病毒科嗜肝RNA病毒属，仅有HAV一个种。HAV呈球形，直径27～32nm，无包膜，由32个壳粒组成二十面立体对称颗粒。HAV基因组为单链线状RNA，全基因含7478个核苷酸。HAV可根据核苷酸序列的同源性分为7个基因型，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ型来自人类，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型来自猿猴。目前我国已分离的HAV均为Ⅰ型。在血清型方面，能感染人的血清型只有1个，因此，HAV只有1个抗原抗体系统。感染后早期可产生IgM抗体，持续8～12周，IgG抗体可长期存在。
许多灵长类动物对HAV易感，在多种人或猴细胞株中可以生长、复制和传代。目前体外培养主要用Alexander肝癌细胞、二倍体成纤维细胞、猴肾细胞和Vero细胞等，但生长复制缓慢。HAV滴度低，很少释放至细胞外，一般不引起细胞病变，经多次传代后致病性会大大减弱甚至消失，可制备HAV减毒活疫苗。
HAV对外界抵抗力较强，耐酸碱，室温可生存1周，干粪中25℃能存活30天，在毛蚶等贝壳类动物、污水、海水、泥土中能存活数月。对有机溶剂较为耐受，在4℃20%乙醚中放置24小时仍稳定。加热100℃1分钟、采用紫外线照射1分钟、余氯（15～25mg/L）15分钟或3%甲醛（25℃）5分钟均可将其灭活。
是嗜肝DNA病毒科正嗜肝DNA病毒属，该属包括土拨鼠肝炎病毒（woodchuck hepatitis virus，WHV）及地松鼠肝炎病毒（ground squirrel hepatitis virus，GSHV）。
1965年，美国国立卫生研究院的Baruch Samuel Blumberg在一位澳大利亚土著人的血清中发现一种特殊抗原，当时命名为“澳大利亚抗原（Australian antigen，Aa）”。他和同事们经进一步研究，认为Aa与急性病毒性肝炎之间有密切关系，可能通过输血传染，故又称之为“肝炎相关抗原（hepatitis-associated antigen，HAA）”。经大量的流行病学调查和研究，发现该抗原与乙型病毒性肝炎相关，1970年英国学者Dane等用电镜在HAA阳性的血清中发现了HBV颗粒（Dane颗粒），这种直径42nm的球形双层壳病毒颗粒，即是具有感染性的完整的HBV颗粒。比利时Rdevos等随后用电镜在慢性肝炎患者的肝组织中发现了直径约25nm的核心抗原颗粒。1972年瑞典学者Magnius和Espmark在HAA阳性血清中发现e抗原。1976年10月，世界卫生组织（WHO）病毒性肝炎专家委员会将Dane颗粒和HAA、e抗原、Dane颗粒核心抗原正式命名为乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg），乙型肝炎e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）、乙型肝炎核心抗原（hepatitis B core antigen，HBcAg）。1979年，Galibert等第一次测定出HBV全基因组序列，开始了从全基因组角度对HBV的研究。鉴于Baruch Samuel Blumberg在乙型肝炎病原学与传播方面的出色研究和贡献，他与在研究库鲁病（Kuru disease）病原和传播方面取得重要成就的Daniel Carleton Gajdusek共同获得了1976年诺贝尔生理学或医学奖。
①大球形颗粒是完整的HBV颗粒，又名Dane颗粒，直径42nm，由包膜与核心两部分组成，包膜内含HBsAg、糖蛋白和细胞脂质。Dane颗粒核心为病毒复制的主体，内含环状双链DNA、DNA聚合酶和核心抗原HBeAg；②小球形颗粒，直径22nm；③丝状颗粒，直径22nm，长100～1000nm。后两种均由HBsAg组成的空心包膜，无感染性。
HBV的抵抗力很强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂都能耐受。在血清中30～32℃可保存6个月，-20℃可保存15年。煮沸10分钟、65℃10小时或高压蒸汽消毒可被灭活，对0.2%苯扎溴铵、0.5%过氧乙酸、2%戊二醛、含氯制剂及环氧乙烷也敏感。
灵长类动物（如黑猩猩）是HBV较理想的易感动物模型。HBV体外培养结果尚不理想，但通过HBV-DNA转染获得的肝癌细胞株（如Hep 2.2.15）则可支持完整病毒的复制和病毒蛋白的分泌。
HBV 基因由不完全的环状双链DNA组成，长的为负链（L），短的为不完整的正链（S），呈半环状。负链有4个可读框（open reading frame，ORF），分别为 S、C、P、X 区。S 区又分为前 S1、前S2及S区，分别编码包膜上的前S1蛋白（Pre S1）、前 S2蛋白（Pre S2）及HBsAg。前S蛋白有很强的免疫原性，HBV的嗜肝性主要由前S蛋白与肝细胞受体之间的识别所介导。C区分为前C基因和C基因，编码HBeAg和HBcAg。前C基因第1896位核苷酸是最常发生变异的位点之一，变异后不能产生HBeAg，出现HBeAg阴性的前C区变异株。HBV-DNA前C区变异可能与重型肝炎发生有关，而HBV多聚酶基因中酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸（YMDD）序列中的核酸变异则与耐药有关。P区是最长的ORF，编码包括反转录酶、DNA聚合酶、RNA酶H等功能蛋白，参与HBV的复制。X区编码X抗原，激活多种调控基因，促进HBV或其他病毒的复制。另外，X抗原在原发性肝细胞癌的发生中可能起重要作用。 HBV 基因组结构见图2-1。
HBV进入肝细胞后立即开始复制过程，HBV-DNA进入细胞核形成闭合环状DNA（covalently closed circular DNA，cccDNA），以cccDNA为模板转录成前基因组mRNA，mRNA进入胞质作为模板合成负链DNA，再以负链DNA为模板合成正链DNA，两者形成完整的HBV-DNA。cccDNA半衰期较长，很难从体内彻底清除。
图2-1 HBV基因组结构
（1）HBsAg与抗HBs：
成人感染HBV最早1～2周，最迟11～12周，血中首先出现HBsAg。急性自限性HBV感染时，血中HBsAg大多持续1～6周，最长可达20周。在无症状携带者和慢性患者血中HBsAg可持续存在多年甚至终身。HBsAg本身只有抗原性并无传染性。在急性感染后期，HBsAg转阴后一段时间开始出现保护性抗HBs，并在6～12个月内逐步上升至高峰，可持续多年但滴度会逐步下降；小部分病例HB-sAg转阴后始终不产生抗HBs。抗HBs阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎恢复期、既往感染及乙肝疫苗接种后。
HBsAg分为10个亚型，主要是adr、adw、ayr和ayw。各地的亚型分布有所差异，我国长江以北地区以adr占优势，长江以南地区adr和adw混存。检查亚型有助于流行病学调查。
（2）PreS和抗PreS：
可在感染早期紧接着HBsAg出现，是HBV存在和复制的标志，两者持续阳性提示HBV复制和HBV持续感染。抗PreS1出现于潜伏期，抗PreS2出现于急性期，处于HBV复制的终止点前后，与HBV的清除有关。上述指标均未应用于临床。
（3）HBcAg与抗HBc：
HBcAg是HBV复制的标志，血液中HBcAg主要存在于Dane颗粒核心，肝组织中HBcAg主要存在于受感染的肝细胞核内，游离的HBcAg极少，用一般方法均不易检出。HBcAg有很强的免疫原性，几乎均可检出抗HBc。抗HBc IgM出现早，绝大多数出现在发病1周内，多在6个月内消失。抗HBc IgG出现较迟，可维持多年甚至终身。在HBV感染过程中，HBsAg已消失但抗HBs尚未出现，此时只能检出抗HBe和抗HBc，这个阶段称为“窗口期”。
（4）HBeAg与抗HBe：
HBeAg一般仅见于HBsAg阳性血清。急性HBV感染时HBeAg略晚于HBsAg在血中出现，在病变极期后消失，与HBV-DNA、DNA聚合酶（DNA P）密切相关，是HBV活动性复制和传染性强的标志。HBeAg持续存在预示慢性化，HBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换，常意味着机体由免疫耐受转为免疫激活，此时常有病变活动。抗HBe阳转后，病毒复制减少，传染性降低。
HBV-DNA和HBV-DNA P均存在于Dane颗粒核心内，是病毒复制的直接标志。定量检测HBV-DNA对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。HBV-DNA P有反转录酶活性，但检测受到限制。急、慢性乙型肝炎血清病毒学指标动态变化分别见图 2-2、图 2-3。
图2-2 急性乙型肝炎血清病毒学标志动态变化
图2-3 慢性乙型肝炎血清病毒学标志动态变化
为黄病毒科丙型肝炎病毒属，直径30～60nm，外有脂质外壳、囊膜和棘突结构，内有由核心蛋白和核酸组成的核衣壳。HCV对有机溶剂敏感，煮沸、紫外线等亦可使HCV灭活。血清经60℃10小时或1∶1000甲醛37℃6小时处理后，可使HCV传染性丧失。血制品中的HCV可用干热80℃72小时或加变性剂使之灭活。
猩猩和狨猴等对HCV易感，是目前最理想的动物模型。体外细胞培养尚无满意结果。
HCV基因组为单正链RNA，全长约9.4kb。基因组两侧分别为5′和3′非编码区，中间为ORF，编码区从 5′端到 3′端依次为核蛋白区（C）、包膜蛋白区（E 1 、E 2 /NS 1 ）和非结构蛋白区（NS 2 、NS 3 、NS 4 、NS 5 ）。5′非编码区内含核糖体进入位点，对HCV的复制和翻译起调控作用。
核蛋白富含碱性氨基酸，有线性表位，可作为包被抗原检测抗体。核蛋白与核酸结合组成核衣壳。包膜蛋白为病毒外壳主要成分，可能含有与肝细胞结合的表位，推测其可刺激机体产生保护性抗体。NS 3 基因区编码螺旋酶和蛋白酶，NS 3 蛋白具有强免疫原性，可刺激机体产生抗体，在临床诊断上有重要价值。NS 5 区编码依赖RNA的RNA聚合酶，在病毒复制中起重要作用。HCV基因组极易变异，同一病例存在着HCV准种特性，可使病毒逃避宿主免疫监视，引起感染持续化。不同区段变异程度差别很大，5′非编码区最保守，选择此区段核酸片段作为诊断HCV感染的聚合酶链反应（PCR）引物，其检出率最高。
目前，根据基因序列的差异将HCV分为6种不同的基因型和多种亚型，基因型和亚型分布具有明显地域性，我国大陆以1B、2a型为主，在南方以1B为主，由南到北2a型逐渐增多。
人感染HCV后可在肝组织或血液中检出HCV-RNA，在血液中检出抗HCV。HCV-RNA阳性是病毒感染和复制的直接标志，定量检测有助于了解病毒复制程度、抗病毒治疗选择和疗效评估。抗HCV不是保护性抗体，是HCV感染的标志。抗HCV-IgM在发病后即可检测到，一般持续1～3个月。如果抗HCV-IgM持续阳性，提示HCV持续复制，易转为慢性。
是一种缺陷病毒，必须有HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV）的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害。HDV定位于肝细胞核和细胞质内，在血液中由HBsAg包被形成直径35～37nm的球形颗粒。HDV基因组为单环状闭合负链RNA，长为1679bp血清或肝组织中检出HDV-RNA是诊断HDV感染的最直接依据。
目前，已知HDV只有一个血清型和一个抗原抗体系统。HDAg最早出现，然后分别是抗HD-IgM和抗HD-IgG，一般三者不会同时存在。抗HD不是保护性抗体。
黑猩猩和美洲土拨鼠、鸭等为易感动物。HDV可与HBV同时感染人体，但大多是在HBV感染的基础上重叠感染HDV。当HBV感染结束时，HDV感染亦随之结束。
为无包膜、二十面对称体圆球形颗粒，直径27～34nm。HEV基因组为单正链RNA，全长72～76kb，含3个部分重叠的ORF，ORF-1编码非结构蛋白，ORF-2编码核壳蛋白，ORF-3与ORF-2部分重叠，可能编码部分核壳蛋白。从世界各地分离出的HEV株核苷酸序列有很大差异，根据同源性可将HEV分为至少两个基因型，缅甸、中国同属一个型，墨西哥HEV属另一型。
HEAg主要定位于肝细胞质，血液中检测不到。抗HEV-IgM在发病初期产生，多持续3个月后阴转。因此，抗HEV-IgM阳性是近期HEV感染的标志。抗HEV-IgG持续时间差异较大，多数于发病后6～12个月转阴。戊型肝炎患者发病早期，粪便和血液中存在HEV，但持续时间不长。
HEV在碱性环境下较稳定，对高热、四氯化碳、氯化铯敏感。黑猩猩、多种猴类、家养乳猪等对HEV易感。
为急性期患者和隐性感染者。甲型肝炎病毒血症始于黄疸前2～3周，持续至黄疸出现为止，此期血液有传染性。粪便排毒期在起病前两周至血清丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）高峰期后1周，少数患者可延长至起病后30天。当血清抗HAV出现时，粪便排毒基本停止。戊型肝炎志愿者试验感染HEV后，28～45天（发病前9天至发病后8天）可从粪便中检出HEV，黄疸出现后4天粪便中开始出现HEV。
主要是急、慢性肝炎患者和病毒携带者。急性乙型肝炎患者在潜伏期末及急性期有传染性，慢性患者和病毒携带者作为传染源的意义更大。丙型肝炎患者血清抗HCV阳性时仍具有传染性，病毒携带者有更重要的传染源意义。急性感染HDV后，病毒血症可持续5～25天，此期传染性最大。
HAV和HEV主要由粪-口途径传播。水源、水生贝类（如毛蚶）或食物受粪便污染可致暴发流行，日常生活接触多为散在发病。HBV、HCV、HDV和HGV经含有病毒的血液或体液传播，如输血及应用血制品、注射、手术、针刺、剃刀、共用牙刷、血液透析、器官移植等均可传播。母婴传播也是重要的传播途径，包括宫内感染、围生期传播、分娩后传播。密切的生活接触、性接触等亦是感染的可能途径。
人类对各型肝炎病毒普遍易感。甲型肝炎在幼儿、学龄前儿童感染发病最多，随年龄增加隐性感染增多，感染后可产生持久免疫力，至成年时抗HAV-IgG的检出率达80%。乙型肝炎有地区性差异、性别差异（男性多于女性）和家族聚集现象，易感人群是抗HBs阴性者，以婴幼儿最为易感，青少年次之，随着年龄增长，发生HBV感染的概率逐渐减小。乙型肝炎的高危人群包括HBsAg阳性母亲的新生儿、HBsAg阳性者的家属、反复输血及血制品者（如血友病患者）、血液透析患者、多个性伴侣者、静脉药物依赖者、接触血液的医务人员等。人类对HCV普遍易感，其高危人群与乙型肝炎相似。抗HCV并非保护性抗体，感染后对不同株无保护性免疫。人类对HDV和HEV均普遍易感。
病毒性肝炎发病率与经济水平、卫生状况和习惯密切相关。据WHO报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中35亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌。我国是病毒性肝炎的高发区，HAV自然感染率约60%～80%；慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性患者约2000万例；HCV感染者约3000万例。甲型肝炎多流行于秋、冬季，戊型肝炎多发生于雨季或洪水后。乙型、丙型、丁型肝炎无明显季节性，以散发为主。
病毒性肝炎的发病机制尚未完全明了，目前认为：
HAV经口感染入体后，先在肠道黏膜增殖，后进入血流，引起短暂的病毒血症，约1周后定位于肝细胞复制，2周后由胆汁排出体外。HAV在肝内复制的同时，亦进入血液循环引起低浓度的病毒血症，一般持续7～10天。由于HAV大量增殖，使肝细胞轻微破坏，并通过一系列免疫反应导致肝细胞损伤。
HBV进入人体后迅速通过血流到达肝脏，除在肝细胞内复制外，还可在胰腺、胆管、脾、肾、淋巴结、骨髓等肝外组织复制。HBV并不直接导致肝细胞病变，肝细胞病变主要由细胞免疫反应所致，免疫反应攻击的靶抗原主要是HBcAg，效应细胞主要是特异性细胞毒性T淋巴细胞，人类白细胞抗原作为识别功能亦参与其中。其他靶抗原如HBsAg、肝细胞膜特异性脂蛋白、各种细胞因子、非T细胞亦可能起一定作用。机体免疫反应不同，导致临床表现各异。当机体处于免疫耐受状态时，如围生期获得HBV感染，由于小儿的免疫系统尚未成熟不发生免疫应答，多成为无症状携带者；当机体免疫功能正常时，多表现为急性肝炎经过，大部分患者可彻底清除HBV而痊愈，多见于成年人感染者；当机体处于免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反应产生、 HBV 基因突变逃避免疫清除等情况下，不能产生足够的具有保护作用的抗HBs和抗PreS而导致慢性肝炎；当机体处于超敏反应状态时，大量抗原-抗体复合物产生并激活补体系统，以及在肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、内毒素、微循环障碍等因素参与下，导致大量肝细胞坏死而发生重型肝炎。成人急性乙型肝炎恢复后长期携带HBsAg则可能与遗传因素有关。乙型肝炎的肝外器官和组织损伤（如伴发肾小球肾炎、关节炎等）可能是由免疫复合物沉积并激活补体所致。
HBV的变异与发病机制及临床关系密切，人体感染变异病毒与感染原型病毒（或称野毒）后所产生的免疫应答不同。不同的毒株可能引起不同的细胞病变，也可能不同程度地逃避宿主的免疫攻击，如许多急性重型乙型肝炎是由于A83变异毒株缺乏HBeAg的免疫调节所致。
目前研究认为，与HCV对肝细胞有直接杀伤作用以及同时发生的免疫应答、细胞凋亡等因素有关。HCV感染后易慢性化的原因可能与HCV的高度变异性、HCV对肝外细胞的泛嗜性以及HCV在血液中滴度低、免疫原性弱、免疫应答水平低下甚至产生免疫耐受等有关。
可能是病毒本身及其表达产物对肝细胞有直接作用，加之宿主免疫反应参与而造成肝细胞损伤。
病毒性肝炎的基本病理改变表现为弥散性肝细胞变性、坏死，不同程度的炎症细胞浸润，间质增生和肝细胞再生。肝外器官可有一定损害。
肝大，肝细胞气球样变和嗜酸性变，呈点、灶状坏死，门管区炎症细胞浸润，坏死区肝细胞增生，网状支架和胆小管结构正常。黄疸型有明显的肝细胞内胆汁淤积。
（1）病理诊断：
主要按炎症活动度进行分级（G）、按纤维化程度进行分期（S）（表2-1）。
（2）临床分型与病理表现的关系：
见表2-2。
（1）急性重型肝炎：
发病早期表现为肝脏无明显缩小，约一周后肝细胞呈大块坏死或亚大块坏死或桥接坏死，坏死肝细胞占2/3以上，网状纤维支架塌陷，残存肝细胞淤胆，周围有中性粒细胞浸润，无纤维组织增生，亦无明显的肝细胞再生，肝体积明显缩小，外观呈红色或黄绿色。
（2）亚急性重型肝炎：
肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于1/2。肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增生胶原纤维包绕，伴小胆管增生，淤胆明显。肝脏表面可见大小不等的小结节。
表2-1 慢性肝炎炎症活动度分级、纤维化程度分期标准
表2-2 慢性肝炎临床分型与病理表现的关系
（3）慢性重型肝炎：
在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，大部分病例尚可见桥接及碎屑状坏死。
①活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，假小叶边界不清；②静止性肝硬化：肝硬化结节内炎症轻，假小叶边界清楚。
除有轻度急性肝炎变化外，还有毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内胆色素滞留，门管区水肿和小胆管扩张，中性粒细胞浸润。
约10%携带者肝组织正常，被称为非活动性携带者；其余均为活动性携带者，表现为轻微病变或慢性肝炎甚至肝硬化病理改变。
以肝细胞性黄疸为主。肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍，胆小管壁上的肝细胞坏死导致管壁破裂使胆汁反流入血窦，肿胀的肝细胞和炎症细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成等均可导致淤胆。
发生因素是多方面的，目前认为，血氨和某些毒性物质，如短链脂肪酸、硫醇、某些有毒氨基酸（如色氨酸、甲硫氨酸、苯丙氨酸等）的贮积是主要原因。支链氨基酸/芳香氨基酸比例失调，芳香氨基酸显著升高，支链氨基酸减少，羟苯乙醇胺等假性神经递质透过血脑脊液屏障取代正常的神经递质，也都有可能导致肝性脑病。大量利尿引起的低钾和低钠血症、消化道大出血、高蛋白饮食、合并感染、使用镇静药、大量放腹水等都可诱发肝性脑病。
因肝功能衰竭，尚可发生出血、腹水、肝肾综合征、肝肺综合征等。
按病原学分为甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎、非甲～戊型肝炎（未定型）。按临床表现分为急性肝炎（包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎）、慢性肝炎（又分为轻、中、重三度）、重型肝炎（包括急性、亚急性、慢加急性、慢性四型）、淤胆型肝炎和肝炎肝硬化。
甲型肝炎2～6周，平均4周；乙型肝炎1～6个月，平均3个月；丙型肝炎2周至6个月，平均6周；丁型肝炎4～20周；戊型肝炎2～9周，平均6周。
各型肝炎病毒均可引起急性肝炎。
（1）急性黄疸型肝炎：
临床经过可分为三期：①黄疸前期：甲、戊型肝炎起病较急，可有发热伴畏寒，体温在38～39℃之间，一般不超过3日。乙、丙、丁型肝炎起病相对较缓，仅少数有发热。少数急性乙型肝炎患者有皮疹、关节痛等血清病样表现。此期主要症状有全身乏力、食欲缺乏、厌油腻、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、尿色加深等，肝功能改变主要为ALT升高。本期持续平均5～7日；②黄疸期：自觉症状好转，发热消退，尿黄加深，巩膜和皮肤出现黄染，1～3周内黄疸达高峰。部分患者可有一过性粪色变浅、皮肤瘙痒、心动徐缓等梗阻性黄疸表现。肝大，质软，边缘锐利，有压痛及叩痛。部分病例有轻度脾大。肝功能检查ALT和胆红素升高，尿胆红素阳性。本期持续2～6周；③恢复期：症状逐渐消失，黄疸消退，肝、脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。本期持续2周至4个月，平均1个月。总病程2～4个月。
（2）急性无黄疸型肝炎：
发病率远高于黄疸型。起病较缓慢，症状较轻，主要表现为全身乏力、食欲下降、恶心、腹胀、肝区痛、肝大、有轻压痛及叩痛等。恢复较快，病程大多在3个月内。有些病例无明显症状，易被忽视。急性丙型肝炎的临床表现一般较轻，症状不明显或很轻，无黄疸型占2/3以上。急性丁型肝炎与HBV感染同时发生时，其临床表现和急性乙型肝炎相似，大多数表现为黄疸型，有时可见双峰型ALT升高，预后良好，极少数可发展为重型肝炎。重叠感染者HBsAg充分装配，使HDV大量复制，因此病情常较重，病死率增高，ALT升高可达数月之久，部分可进展为重型肝炎，大多会向慢性化发展。戊型肝炎与甲型肝炎相似，但黄疸前期较长，症状较重，病程较长。晚期妊娠妇女、老年人和HBV慢性感染者患戊型肝炎时病情较重，容易发生肝衰竭，病死率较高。
仅见于乙、丙、丁型肝炎。急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HB-sAg携带史而因同一病原再次出现肝炎症状、体征或肝功能异常者。发病日期不明确或虽无肝炎病史，但根据肝组织病理学或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析符合慢性肝炎表现者。慢性肝炎临床上可分为：①轻度：临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项轻度异常；②中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间；③重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、食欲缺乏、腹胀、尿黄、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT和（或）天冬氨酸转氨酶（aspartate transaminase，AST）反复或持续升高，白蛋白（A）降低或白蛋白/球蛋白（A/G）比值异常，丙种球蛋白明显升高（表2-3）。
表2-3 慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标
所有肝炎病毒均可引起重型肝炎，国内以乙型肝炎最多，甲型、丙型少见，约占全部肝炎中的0.2%～0.5%，病死率高。重型肝炎发生的病因及诱因复杂，包括肝炎病毒重叠感染、机体免疫状况、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、精神刺激、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染、有其他合并症（如甲状腺功能亢进、糖尿病）等。
分类 根据病理组织学特征和病情发展速度，重型肝炎分为以下四类：
（1）急性重型肝炎（急性肝衰竭，acute liver failure，ALF）：又称暴发型肝炎（fulminant hepatitis），发病多有诱因。以急性黄疸型肝炎起病，病情发展迅猛，两周内出现极度乏力、严重消化道症状，并出现嗜睡、性格改变、烦躁不安、昏迷等神经、精神症状，体检可见扑翼样震颤及病理反射，肝性脑病在Ⅱ度以上（按四度划分）。黄疸急剧加深，胆酶分离，肝脏进行性缩小，有出血倾向，PTA＜40%，血氨升高，出现中毒性鼓肠、肝臭、急性肾衰竭（肝肾综合征）。有时即使黄疸很轻，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者，亦应考虑本病的诊断。本型病死率高，病程不超过三周。
（2）亚急性重型肝炎（亚急性肝衰竭，subacute liver failure，SALF）：又称亚急性肝坏死。以急性黄疸型肝炎起病，15日至26周出现极度乏力，消化道症状明显，明显腹胀，黄疸进行性加深，胆红素每天上升≥171μml/L或大于正常值10倍，肝性脑病Ⅱ度以上，腹水，有明显出血现象，PT显著延长及PTA＜40%。晚期可并发脑水肿、消化道出血、严重感染、肝肾综合征等。本型病程常超过3周至数月，容易转化为慢性肝炎或肝硬化。
（3）慢加急性（慢加亚急性）重型肝炎[慢加急性（慢加亚急性）肝衰竭，acute-on-chronic liver failure，ACLF]：是在慢性肝病基础上出现的急性或亚急性肝功能失代偿，临床表现同亚急性重型肝炎。
（4）慢性重型肝炎（慢性肝衰竭，chronic liver failure，CLF）：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。死亡原因多为消化道出血、感染等并发症。
分期 根据临床表现的严重程度，亚急性重型肝炎和慢加急性（慢加亚急性）重型肝炎分为以下三期：
（1）早期：①极度乏力、严重消化道症状；②黄疸进行性加深，胆红素每天上升≥17.1μmol/L或大于正常值10倍；③有出血倾向，PTA＜40%；④未出现肝性脑病或明显腹水。
（2）中期：早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下症状之一者：①出现Ⅱ度以上肝性脑病和（或）明显腹水；②有明显出血现象（出血点或瘀斑），且20%＜PTA≤30%。
（3）晚期：在中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下症状之一者：①有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；②出现Ⅲ度以上肝性脑病；③有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%。
起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状较轻，黄疸较深，持续3周以上，甚至持续数月或更长。表现为皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，ALT升高幅度低，中后期可正常。大多数患者可顺利恢复，但在慢性肝炎或肝硬化基础上发生的慢性淤胆型肝炎，则预后较差。
根据肝脏炎症情况分为活动性与静止性两型。慢性肝炎患者具有确定的门脉高压证据（如腹水、腹壁或食管静脉曲张），肝缩小质地变硬，脾大，门静脉、脾静脉增宽等，并可除外其他原因者，均可诊断肝炎肝硬化。肝纤维化则主要根据组织病理学做出诊断。
小儿黄疸型肝炎以甲型肝炎为主，一般起病较急，黄疸前期较短，消化道和呼吸道症状较明显，肝、脾大较显著，黄疸消退较快，病程较短。婴儿肝炎病情常较重，易发展为急性重型肝炎。因小儿免疫系统发育不成熟，感染HBV后易呈免疫耐受状态，多成为隐性感染或成为无症状HBV携带者。
老年肝炎黄疸较深且持续时间较长，淤胆型较多见，重型肝炎比例高，合并症较多，预后较差。
病情重，尤其以妊娠后期为严重，消化道症状较明显，产后大出血多见，重型肝炎比例高，病死率较高，可引起早产、死胎、胎儿畸形，如孕妇为HBV或HCV感染者，可垂直传播给胎儿。
肝内并发症多发生于HBV和HCV感染，主要有肝硬化、肝细胞癌、脂肪肝。肝外并发症包括胆道炎症、胰腺炎、胃炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、再生障碍性贫血、溶血性贫血、心肌炎、肾小球肾炎、肾小管性酸中毒、关节炎等。重型肝炎可发生肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征、肝肺综合征、感染等严重并发症。
急性肝炎初期白细胞总数正常或略高，黄疸期白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。重型肝炎时白细胞可升高，红细胞减少，血红蛋白下降。肝炎肝硬化伴脾功能亢进者可有血小板、红细胞、白细胞减少。肝细胞性黄疸时尿胆红素和尿胆原均阳性。重型肝炎尿中还可出现蛋白质、红细胞、白细胞或管型。
ALT是目前临床上反映肝细胞功能的最常用指标。ALT在肝细胞损伤时释放入血流，急性肝炎时ALT明显升高，黄疸出现后ALT开始下降。慢性肝炎ALT轻度或中度升高或反复异常。重型肝炎由于肝细胞大量坏死可出现ALT快速下降而胆红素不断升高的酶-胆分离现象，提示预后较差。AST升高与肝病严重程度呈正相关，当肝脏病变持久且较严重时，线粒体中AST释放入血流，其值可明显升高。急性肝炎以ALT升高为主，AST/ALT常小于1，病程中AST/ALT比值越高，则病情越重，预后越差。胆碱酯酶由肝细胞合成，其活性越低提示肝细胞损伤越重。γ-谷氨酰转肽酶（γ-glutamyltransferase，γ-GT）和碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）在胆管阻塞的情况下明显升高。
慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时出现白蛋白下降，γ球蛋白升高，A/G比例下降甚至倒置。血清蛋白电泳分析可检测A、G各成分的相对比值，起到相同的诊断作用。
急慢性黄疸型肝炎时血清胆红素升高，活动性肝硬化时亦可升高且消退缓慢，重型肝炎常超过171μmol/L。一般情况下，肝损程度与胆红素水平呈正相关。淤胆型肝炎结合胆红素明显升高。
PTA高低与肝损害程度成反比。PTA＜40%是诊断重型肝炎的重要依据，亦是判断重型肝炎预后的敏感指标。PTA越低，则病情越重，预后越差。
肝衰竭时清除氨的能力减退或丧失，导致血氨升高，常见于重型肝炎、肝性脑病患者。
重型肝炎时，常出现低钾、低钠、低氯、低钙、低镁等电解质紊乱以及低血糖、血浆胆固醇下降，血浆支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值下降或倒置。
Ⅲ型前胶原肽、Ⅳ型胶原、层粘连蛋白、透明质酸、脯氨酰羟化酶等，对诊断肝纤维化有一定参考价值，但缺乏特异性。
抗HAV-IgM在发病后数天即可阳性，3～6个月转阴，是早期诊断甲型肝炎最简单可靠的血清学标志。抗HAV-IgG属于保护性抗体，出现稍晚，于2～3个月达到高峰，持续多年或终身，单份血清抗HAV-IgG阳性表示既往HAV感染。如果急性期及恢复期双份血清抗HAV-IgG滴度有4倍以上增长，亦是诊断甲型肝炎的依据。用免疫电镜可从患者粪便中检出HAV颗粒。用核酸探针、聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）等方法可在急性期患者血清和粪便中检出HAV-RNA。
（1）HBsAg与抗HBs：
HBsAg在感染HBV两周后即可阳性。HBsAg阳性就可诊断HBV感染，HBsAg阴性不能排除HBV感染。抗HBs为保护性抗体，阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。
（2）HBeAg与抗HBe：
HBeAg与HBV-DNA相关性强，HBeAg阳性表示病毒复制活跃且有较强的传染性。抗HBe阳性是HBV感染时间较久，病毒复制较弱和传染性减低的指标，但也可能是由于前C区基因变异，不能形成HBeAg。
（3）HBcAg与抗HBc：
HBcAg主要存在于Dane颗粒的核心，常规方法不能从血清中检出，通常用二巯基乙醇及NP-40先裂解蛋白外壳，再进行检测。HBcAg阳性表示血清中存在Dane颗粒，HBV处于复制状态，有传染性。高滴度的抗HBc-IgG表示现症感染，常与HBsAg并存；低滴度的抗HBc-IgG提示过去感染，常与抗HBs并存。单一抗HBc-IgG阳性者可以是过去感染，亦可以是低水平感染。高滴度的抗HBc-IgM提示HBV的现症感染。
（4）HBV-DNA：
血液中HBV-DNA阳性表明有病毒复制和有传染性。检测方法包括分子杂交和PCR。HBV-DNA定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。用原位杂交或原位PCR方法可检测组织中HBV-DNA的存在及分布，对血清中HBV标志物阴性患者的诊断有较大意义。乙型肝炎特异性血清病毒学标志的意义见表2-4。
表2-4 乙型肝炎血清病毒学标志及其临床意义
HCV抗体不是保护性抗体，是HCV感染的标志。抗HCV-IgM阳性提示现症HCV感染，抗HCV-IgG阳性提示现症感染或既往感染。采用RT-PCR可检出血液中HCV-RNA，是病毒感染和复制的直接标志。
HDAg阳性是诊断急性HDV感染的直接证据。抗HDV-IgM阳性是现症感染的标志，高滴度抗HDV-IgG提示感染的持续存在，低滴度提示感染静止或终止。血清或肝组织中HDV-RNA是诊断HDV感染最直接的依据，可采用分子杂交和RT-PCR方法检测。
抗HEV-IgM阳性是近期HEV感染的标志。抗HEV-IgG滴度较高，或由阴性转为阳性，或由低滴度升为高滴度，或由高滴度降至低滴度甚至转阴，均可诊断为HEV感染。但少数戊型肝炎患者两者均可阴性。采用RT-PCR法在粪便和血液中检测到HEV-RNA，可明确诊断。
B型超声、CT、MRI有助于肝硬化、阻塞性黄疸、脂肪肝及肝内占位性病变的诊断。肝组织病理检查是明确诊断，衡量炎症活动度、纤维化程度及评估疗效的金标准。还可在肝组织中原位检测病毒抗原或核酸，以助确定病毒复制状态。
秋冬季节出现肝炎流行高峰，或出现食物和水型暴发流行，病前曾在流行区，或曾进食毛蚶等水产品及饮用污染水等有助于甲型肝炎和戊型肝炎的诊断。有与乙型、丙型肝炎患者密切接触史，家庭成员有HBV或HCV感染者，HBsAg阳性或HCV感染母亲所生婴儿，有注射、输血及血制品、血液透析等病史对乙型、丙型肝炎的诊断有重要价值。
（1）急性肝炎：
起病较急，常有畏寒、发热、头痛、乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐等急性感染或黄疸前期症状。肝大质偏软，ALT显著升高。黄疸型肝炎血清胆红素＞17.1μmol/L，尿胆红素阳性。有黄疸前期、黄疸期、恢复期三期经过，病程6个月以内。
（2）慢性肝炎：
病程超过半年或发病日期不明确而有慢性肝炎的症状、体征、实验室检查改变者。常有乏力、厌油、肝区不适等症状，可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝大质偏硬、脾大等体征。根据病情轻重、实验室指标改变综合评定轻、中、重三度。
（3）重型肝炎：
主要表现有：极度疲乏，严重消化道症状，如频繁呕吐、呃逆；黄疸迅速加深，出现酶-胆分离现象；肝脏进行性缩小；出血倾向，PTA＜40%，皮肤、黏膜出血；出现肝性脑病、肝肾综合征、腹水等严重并发症。急性黄疸型肝炎病情迅速恶化，两周内出现Ⅱ度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现者，为急性重型肝炎；15天至24周出现上述表现者为亚急性重型肝炎；在慢性肝炎基础上发生的急性或亚急性肝功能失代偿为慢加急性（慢加亚急性）重型肝炎；在肝硬化基础上发生的慢性肝功能失代偿为慢性重型肝炎。
（4）淤胆型肝炎：
起病类似急性黄疸型肝炎，但黄疸持续时间长，症状轻，有肝内淤胆的表现。
（5）肝炎肝硬化：
多有慢性肝炎病史以及乏力、腹胀、尿少、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水、胃底食管下段静脉曲张、白蛋白下降、A/G倒置等肝功能受损和门脉高压表现。
（1）甲型肝炎：
有急性肝炎临床表现，并具备下列任何一项均可确诊为甲型肝炎：抗HAV-IgM阳性；抗HAV-IgG急性期阴性，恢复期阳性；粪便中检出HAV颗粒或抗原或HAV-RNA。
（2）乙型肝炎：
有以下任何一项阳性，可诊断为现症HBV感染：①血清HBsAg；②血清HBV-DNA；③血清抗HBc-IgM；④肝组织HBcAg和（或）HBsAg，或HBV-DNA。是否为乙型肝炎或何种类型乙型肝炎取决于临床症状、体征、肝功能、肝组织学检查。
（3）丙型肝炎：
抗HCV阳性或HCV-RNA阳性，具备急、慢性肝炎临床表现，可诊断为丙型肝炎；若无任何症状和体征，肝功能和肝组织学正常者为无症状HCV携带者。
（4）丁型肝炎：
具备急、慢性肝炎临床表现，有现症HBV感染，同时血清HDAg或抗HD-IgM或高滴度抗HD-IgG或HDV-RNA阳性，或肝内HDAg或HDV-RNA阳性，可诊断为丁型肝炎。低滴度抗HD-IgG有可能为过去感染。不具备临床表现，仅血清HBsAg和HDV血清标志物阳性时，可诊断为无症状HDV携带者。
（5）戊型肝炎：
具备急性肝炎临床表现，同时血HEV-RNA阳性，或粪便HEV-RNA阳性或检出HEV颗粒，可确诊为戊型肝炎。抗HEV-IgG高滴度，或由阴性转为阳性，或由低滴度到高滴度，或由高滴度到低滴度甚至阴转，均可诊断为HEV感染。抗HEV-IgM阳性，可作为诊断参考，但须排除假阳性。
（1）溶血性黄疸：
常有药物或感染等诱因，表现为寒战、高热、腰痛、贫血、网织红细胞升高、血红蛋白尿。黄疸大多较轻，主要为非结合胆红素升高。治疗后（如应用激素）黄疸消退快。
（2）肝外梗阻性黄疸：
有原发病症状、体征，肝功能损害轻，以直接胆红素为主。影像学检查可见肝内外胆管扩张和局部占位性病变。
（1）其他感染性、中毒性肝炎：
巨细胞病毒、EB病毒、汉坦病毒等非肝炎病毒感染和伤寒沙门菌、立克次体、钩端螺旋体、血吸虫等感染后均可引起肝损害，根据原发病的临床特点和病原学、血清学检查结果进行鉴别。
（2）药物性、酒精性肝损害：
有使用肝损害药物或长期大量饮酒的历史，停药或停止酗酒后肝功能可逐渐恢复。肝炎病毒标志物检测阴性。
（3）自身免疫性肝炎：
主要有原发性胆汁性肝硬化和自身免疫性慢性活动性肝炎。前者主要累及肝内胆管，后者主要破坏肝细胞。诊断主要依靠自身抗体的检测和肝组织学检查。
（4）脂肪肝及妊娠急性脂肪肝：
脂肪肝大多继发于肝炎后或身体肥胖者。血中三酰甘油多增高，B超有较特异的表现。妊娠急性脂肪肝多以急性腹痛起病或并发急性胰腺炎，黄疸深，肝缩小，严重低血糖及低蛋白血症，尿胆红素阴性。
甲型肝炎预后良好，HBV感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。大龄儿童和成人患急性乙型肝炎大多可完全康复，只有少数转为慢性肝炎或病毒携带者，在围产期和婴幼儿时期感染HBV，则分别有90%和25%～30%将成为慢性HBV感染，这些感染者约25%最终死于重型肝炎、肝硬化或肝细胞癌。急性丙型肝炎半数以上转为慢性或病毒携带者，急性丁型肝炎重叠HBV感染时易转为慢性，老年人和妊娠晚期罹患戊型肝炎病死率较高。重型肝炎预后不良，其中慢性重型肝炎病死率最高；亚急性重型次之，存活者也多数转为慢性肝炎或肝炎后肝硬化。淤胆型肝炎急性者预后较好；活动性肝硬化预后不良。
目前，尚缺乏可靠的特效治疗方法。治疗时应根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待。肝炎的治疗原则均以足够的休息、营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏药物。
急性肝炎一般为自限性，多可完全康复。以一般治疗和对症支持治疗为主。急性期应隔离和卧床休息，症状明显改善可逐渐增加活动量，但要避免过劳。肝功能正常1～3个月后方可恢复工作。饮食宜清淡易消化，适当补充B族维生素和维生素C，摄入适量蛋白质（每日1～15g/kg），热量不足者应静脉补充葡萄糖和维生素，但不主张高糖和低脂肪饮食。辅以非特异性保肝药物及对症处理，药物不宜太多，以免加重肝脏负担。
急性肝炎一般不采用抗病毒治疗，但因急性丙型肝炎容易转为慢性，应强调早期给予抗病毒治疗，可选用干扰素（IFN）或长效干扰素，疗程为24周，可同时加用利巴韦林治疗。
治疗目标是最大限度地抑制病毒，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。根据患者具体情况采用综合性治疗方案，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。
活动期患者应静养休息，症状明显或病情较重者应强调卧床休息，以增加肝脏血流量。适当的高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物有利于肝脏修复，应避免高糖和过高热量膳食以防发生糖尿病和脂肪肝，避免饮酒。帮助患者树立信心，保持耐心和乐观的心态，切勿乱投医、乱用药，以免延误治疗和加重病情。
HBV所致的肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础。甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多不饱和卵磷脂制剂以及双环醇等，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用；丹参、门冬氨酸钾镁、腺苷甲硫氨酸等可分别通过改善微循环、疏通肝内微小胆管、促进胆红素运输等发挥退黄作用；肝内淤胆严重，症状较轻，其他药物无效，无禁忌证时可选用糖皮质激素。以上治疗可改善肝脏生化学指标，对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物。不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应。
胸腺肽α 1 、抗乙肝转移因子、特异性免疫核糖核酸、白细胞介素-2（IL-2）、左旋咪唑等具有一定免疫调节作用。
经IFN或核苷（酸）类似物抗病毒治疗后，可见肝组织纤维化甚至肝硬化有所减轻。因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。其他药物如丹参、冬虫夏草、鳖甲、当归、鸡血藤、黄芪、粉防己碱等，也具有一定的抗肝纤维化作用。
抗病毒治疗的目的是抑制病毒复制或消除病毒，减弱传染性，减轻肝组织病变，改善肝功能，减少或延缓肝硬化和肝细胞癌的发生，从而改善生活质量，延长存活时间。符合适应证者应尽可能给予抗病毒治疗。
一般适应证包括：①HBeAg阳性者，HBV-DNA≥10 5 拷贝/毫升（相当于20000IU/ml）；HBeAg阴性者，HBV-DNA≥10 4 拷贝/毫升（相当于 2000IU/ml）；②ALT≥2×ULN；如用IFN治疗，ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应＜2×ULN；③ALT＜2×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI≥4，或炎性坏死≥G2，或纤维化≥S2。
对持续HBV-DNA阳性、达不到上述治疗标准，但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：①对ALT大于ULN且年龄＞40岁者，也应考虑抗病毒治疗；②对ALT持续正常但年龄较大者（＞40岁），应密切随访，最好进行肝组织活检；如果肝组织学显示Knodell HAI≥4，或炎性坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗；③动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。
在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标。
有以下因素时干扰素治疗常可取得较好疗效：治疗前ALT水平较高；HBV-DNA＜2×10 8 拷贝/毫升（＜4×10 7 IU/ml）；非母婴传播；病程短；女性；肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；对治疗的依从性好；无HCV、HDV或HIV合并感染； HBV 基因A型；治疗12或24周时，血清HBV-DNA不能检出。其中治疗前ALT、HBV-DNA水平和HBV基因型，是预测疗效的重要因素。
（1）干扰素 α（interferon-α，IFN-α）：
①IFN-α治疗慢性乙型肝炎：我国已批准普通干扰素2a、2b、1b和聚乙二醇化干扰素（Peg-IFN）2a和2b用于治疗慢性乙型肝炎。IFN-α主要通过诱导宿主产生细胞因子抗病毒蛋白，在多个环节抑制病毒复制，还能增强和促进巨噬细胞、细胞毒性T细胞和自然杀伤细胞的活性。成年人每次3～5MU，每周3次，皮下或肌内注射，疗程4～6个月，根据病情可延长至1年。亦可采用诱导治疗，即治疗头15天至1个月每天注射一次，后改为每周3次，至疗程结束。Peg-IFN抗病毒效果优于普通干扰素。IFN的不良反应包括流感样综合征、一过性骨髓抑制、精神异常、诱发自身免疫性疾病，肾脏、心脏和视网膜病变，听力下降及间质性肺炎等。干扰素治疗的绝对禁忌证包括妊娠、精神病史（如严重抑郁症）、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒及吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病。相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压，治疗前中性粒细胞计数＜1.0×10 9 /L和（或）治疗前血小板计数＜50×10 9 /L，总胆红素＞51μmol/L特别是以非结合胆红素为主者；②IFN-α治疗丙型肝炎：适应证为血清HCV-RNA阳性和（或）抗HCV阳性伴ALT升高者，联合利巴韦林可提高疗效。治疗方案：IFN-α每次3MU或组合干扰素每次9～15μg，每周3次，或PEG-IFN每次180μg，每周1次，疗程4～6个月，无效者停药，有效者可继续治疗至12个月。疗程结束后随访6～12个月。利巴韦林每次0.5g，2次/日，疗程3～6个月。用药期间少数病例可发生溶血性贫血。孕妇禁用，用药期间及治疗结束后至少6个月应避孕。
（2）拉米夫定（lamivudine，LAM）：
是一种反转录酶抑制剂，具有较强的抑制HBV复制的作用，可竞争性抑制HBV DNA P，并参与到HBV-DNA合成过程中阻止新链合成，使HBV-DNA水平下降或阴转、改善肝组织病变。LAM虽然可抑制病毒复制，但不能清除细胞核内cccDNA，停药后cccDNA又启动病毒复制循环。长期使用后还可导致HBV发生YMDD变异而产生耐药性。适合治疗对象为慢性乙型肝炎患者，年龄大于12岁，ALT高于正常，胆红素低于50μmol/L，并有HBV活动性复制：①HBeAg阳性，HBV-DNA阳性；②HBeAg阴性，抗HBe阳性，HBV-DNA阳性者，考虑有前C区变异情况也适于治疗。有自身免疫性肝病，遗传性肝病，骨髓抑制，明显心、脑、神经、精神疾病和不稳定糖尿病患者不适合作为治疗对象。剂量为100mg/d，顿服，疗程至少1年，然后根据疗效来决定继续服药或停药。治疗1年无效者、治疗期间发生严重不良反应者、患者依从性差不能坚持服药者应停止治疗。停药后应随访观察6～12个月，每3～6个月复查 HBV-DNA、HBeAg、ALT、AST 等。
随LAM治疗时间延长，HBV耐药突变的发生率增高。部分病例在发生病毒耐药变异后会出现病情加重，少数甚至发生肝功能失代偿，部分停药后会出现HBV-DNA和ALT水平升高甚至肝功能失代偿，故对LAM的停药应慎重：疑有病毒变异时，ALT在正常上限5倍以内，HBV-DNA低于治疗前水平可继续使用LAM，并密切观察病情，加强保肝治疗；治疗超过6个月，ALT在正常上限5倍以内，但HBV-DNA高于治疗前水平或持续下降，可停用LAM或改用其他有效治疗。ALT大于正常上限5倍，或合并总胆红素等生化指标明显异常，出现肝脏失代偿迹象者，不宜轻易停药，应进行对症保肝治疗。
（3）阿德福韦酯（adefovir dipivoxil，ADV）：
ADV是阿德福韦的前体，在体内水解为阿德福韦发挥抗病毒作用，可明显抑制HBV-DNA复制。该药引起HBV耐药变异发生率要低于拉米夫定，适应证是肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎，尤其适合于需长期用药或已发生拉米夫定耐药者。较大剂量时有一定肾毒性。ADV联合拉米夫定，对于拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎能有效抑制HBV-DNA、促进ALT复常，且联合用药者对ADV的耐药发生率更低，对发生拉米夫定耐药的代偿期和失代偿期肝硬化患者，联合ADV治疗均有效。
（4）恩替卡韦（entecavir，ETV）：
是环戊酰鸟苷类似物，能有效抑制HBV-DNA复制，用药后在HBV-DNA下降、ALT复常、肝组织学改善等方面疗效优于拉米夫定，对初治患者耐药发生率低。但对LAM治疗失败患者使用ETV疗效较初治者降低，且病毒学突变发生率明显增高，应予以注意。
（5）其他核苷（酸）类似物：
尚有替比夫定（telbivudine，LDT）、替诺福韦酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF）也陆续用于临床抗HBV治疗。
应强调早期诊断和治疗，采取以支持和对症疗法为基础的综合性措施，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症。
患者应绝对卧床休息，密切观察病情，防止继发感染。控制蛋白质摄入，控制肠内氨的产生。进食不足者可静脉滴注10%～25%葡萄糖溶液。每日热量6699J（1600Cal）左右，液体量1500～2000ml。补充足量维生素B、C及K。输注新鲜血浆、白蛋白和免疫球蛋白以加强支持治疗。注意维持水、电解质及酸碱平衡。禁用对肝、肾有损害的药物。
肝细胞生长因子为小分子多肽类物质，能促进肝细胞DNA合成。用法为160～200mg/d，静脉滴注，疗程一个月或更长。
（1）肝性脑病：
低蛋白饮食、保持大便通畅、口服乳果糖、口服诺氟沙星、生理盐水清洁灌肠和酸性液体保留灌肠等措施可减少肠道氨的产生和吸收。静脉用乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、精氨酸、门冬氨酸钾镁有一定的降血氨作用。左旋多巴在大脑转变为多巴胺后可取代羟苯乙醇胺等假性神经递质，从而促进苏醒，但不宜与维生素B 6 同用。维持支链/芳香氨基酸平衡可用氨基酸制剂。有脑水肿表现者可用20%甘露醇和呋塞米，必要时可两者合用，但须注意水、电解质平衡。
（2）上消化道出血：
预防出血可使用组胺H 2 受体拮抗剂，如奥美拉唑、雷尼替丁、法莫替丁等；针对凝血功能减退，补充维生素K、C，输注凝血酶原复合物、新鲜血浆、浓缩血小板、纤维蛋白原等；应用普萘洛尔、垂体后叶素、生长抑素等降低门静脉压力。出血时可给予卡巴克络、酚磺乙胺，口服凝血酶、去甲肾上腺素或云南白药，必要时在内镜下直接止血或采用手术治疗。
（3）继发感染：
重型肝炎患者极易合并感染，感染多发生于呼吸道、腹腔、胆道、肠道、泌尿系等。应及早诊断并根据细菌培养结果及临床经验选择抗生素。严重感染可选用强效广谱抗生素，如头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、亚胺培南，或联合用药，但要注意二重感染的发生。有真菌感染时，可选用氟康唑。
（4）肝肾综合征：
避免肾损药物，避免引起血容量降低的各种因素，少尿时可给予白蛋白、新鲜血浆，也可同时试用多巴胺、酚妥拉明、呋塞米或托拉塞米等，大多不适宜透析治疗。
非生物型人工肝支持系统可清除患者血中毒性物质及补充生物活性物质，使血胆红素明显下降，凝血酶原活动度升高，对早期重型肝炎有较好疗效，对于晚期重型肝炎亦有助于争取时间让肝细胞再生或为肝移植作准备。生物型人工肝正在研究开发中。晚期肝硬化和肝衰竭患者可行肝移植手术，应用核苷类似物抗病毒药可明显降低移植肝的HBV再感染。
早期治疗同急性黄疸型肝炎，黄疸持续不退时，可加用泼尼松40～60mg/d口服或静脉滴注地塞米松10～20mg/d，两周后如血清胆红素显著下降，则逐步减量。亦可应用熊去氧胆酸、中药退黄治疗。
可参照慢性肝炎和重型肝炎治疗，有脾功能亢进或明显门静脉高压时可选用手术或介入治疗。
可照常工作，但应定期检查，随访观察，有条件时可做肝穿刺活检，以便进一步确诊和采取相关治疗。
对甲、戊型肝炎患者按肠道传染病隔离至起病后3周。乙型、丙型肝炎及病毒携带者按血液和密切接触隔离至病毒学指标阴性。慢性肝炎患者和病毒携带者不能从事食品加工、饮食服务、托幼保育等工作。对密切接触者按潜伏期进行检疫。严格筛选献血员，不合格者不得献血。
养成良好的个人卫生习惯，搞好环境卫生，加强粪便、水源管理，做好食品卫生、食具消毒等工作。
重点在于防止通过血液和体液传播。加强血液管理，保证血液、血制品和生物制品的安全生产与供应，严格掌握血液和血制品使用指征。医疗及预防用的注射器应实行“一人一针一管”，各种医疗器械及用具应实行“一人一用一消毒”。对血液、各种体液及其污染物品应严格消毒处理。洗漱、剃须用具专用，理发、美容、洗浴等用具应按规定进行消毒处理。严格执行餐具、食具消毒制度。
对婴幼儿、学龄前儿童及血抗HAV-IgG阴性者均可接种甲型肝炎减毒活疫苗以获得主动免疫，免疫期至少5年。对易感者尽早使用人丙种球蛋白预防注射以获得被动免疫，免疫期2～3个月。
计划接种乙型肝炎疫苗是我国预防和控制乙型肝炎流行的最关键措施，新生儿应进行普种，HBsAg、抗HBs阴性者均可接种，与HBV感染者密切接触者、医务工作者、同性恋者、药物依赖者等高危人群及从事托幼保育、食品加工、饮食服务等职业人群亦是主要的接种对象。对HBV慢性感染母亲的新生儿出生后应使用乙型肝炎疫苗和乙肝免疫球蛋白联合免疫，即生后立即注射乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗，生后1个月和6个月时分别再注射一次乙肝疫苗，保护率可达90%以上。意外暴露于HBV的易感者，应及早注射乙肝免疫球蛋白，保护期约3个月，必要时可重复注射。
对丙、丁、戊型肝炎目前尚缺乏特异性免疫预防制剂。
（陈永平）
1.病毒性肝炎是由甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病，部分乙型、丙型肝炎患者可发展为慢性肝炎、肝硬化甚至肝癌。甲型、戊型肝炎的传染源为急性期患者和隐性感染者，传播途径主要是经粪-口途径（消化道）传播。乙型、丙型、丁型肝炎的传染源主要是急、慢性肝炎患者和病毒携带者，经含有病毒的血液或体液传播，母婴传播、密切的生活接触也能感染。
2.HAV、HBV主要通过一系列免疫反应导致肝细胞损伤，HCV、HDV可能通过直接作用和免疫反应两方面引起肝细胞损伤。基本病变为弥散性肝细胞变性、坏死、炎症细胞浸润，间质增生、肝细胞再生。黄疸以肝细胞性黄疸为主。重型肝炎肝细胞大量坏死和淤胆，易发生肝功能衰竭和肝性脑病等。
3.临床表现分为急性肝炎（包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎）、慢性肝炎（又分为轻、中、重三度）、重型肝炎（包括急性、亚急性、慢加急性、慢性四型）、淤胆型肝炎和肝炎肝硬化。①急性肝炎黄疸型肝炎有明显消化道症状和黄疸；急性无黄疸型肝炎起病较缓慢，症状较轻，易被忽视；②慢性肝炎表现为乏力、食欲缺乏、腹胀、尿黄，肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大等，肝功能化验等异常；③重型肝炎病情发展迅猛，有严重消化道、神经精神症状和深度黄疸、出血、腹水等表现，病死率高；④淤胆型肝炎黄疸较深，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大；⑤肝炎肝硬化是在慢性肝炎基础上出现门脉高压表现，组织病理学检查有助于确诊。
4.肝组织病理检查是明确诊断，衡量炎症活动度、纤维化程度及评估疗效的金标准。
5.治疗原则以休息、营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏药物。
6.预防本病包括控制管理传染源、切断传播途径，最主要是通过疫苗接种和免疫球蛋白保护易感人群。
1.甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎的传染源和传播途径各有哪些？
2.如何诊断慢性乙型肝炎？
3.重型肝炎的诊断标准是什么？
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