【概念】

凡具有泻下、通便、攻积、逐水等作用，主治里实证的方剂，称为泻下剂。本类方剂属于“八法”中的“下法”。《素问·阴阳应象大论》之“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内”等论述，为泻下剂的立论依据。

【适应证及分类】

泻下剂适用于治疗里实证。凡因实热积滞、冷积不化、燥屎内结、结痰停饮、瘀血内停、宿食不消、虫积所致之脘腹胀满、腹痛拒按、大便秘结或泄利、舌苔厚、脉沉实等里实证者，均可用泻下剂治疗。

由于里实证有热结、寒结、燥结、水结之别，正气有盛衰之异，泻下剂相应分为寒下剂、温下剂、润下剂、逐水剂和攻补兼施剂五类。

【使用注意事项】

泻下剂大多药力峻猛，易伤胃气，故应得效即止，慎勿过剂。服药期间应注意调理饮食，忌食油腻或不易消化的食物，以免重伤胃气。对年老体弱、孕妇、产妇或月经期、病后伤津或亡血者，均应慎用或禁用。若表证未解，里实未成，不可使用泻下剂。若表证未解，里实已成，可根据里实的轻重，或先解表后治里，或表里同治。若兼瘀血、虫积、痰浊，则宜配伍活血祛瘀药、驱虫药、化痰药治之。

第一节
寒下剂

寒下剂，适用于里热结实证。方如大承气汤、大陷胸汤等。

大承气汤

《伤寒论》

【组成】 大黄 酒洗，四两（12g） 厚朴 去皮，炙，半斤（24g） 枳实 炙，五枚（12g） 芒硝 三合（9g）

【用法】 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服（现代用法：水煎，先煎厚朴、枳实，后下大黄，芒硝溶服）。

【功用】 峻下热结。

【主治】

1.阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。

2.热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

3.里实热证之热厥、痉病或发狂等。

【证治机理】 阳明腑实证，由伤寒之邪内传阳明之腑，入里化热，或温病邪入胃肠，热盛灼津，燥屎乃成，邪热与燥屎互结成实所致。实热内结，腑气不通，故大便秘结不通、频转矢气、脘腹痞满胀痛；燥屎结聚肠中，则腹痛拒按，按之坚硬；胃肠浊热，上扰神明，故谵语；四肢皆禀气于阳明，阳明经气旺于申酉之时，热结于里，郁蒸于外，故日晡潮热、手足濈然汗出；舌苔黄燥或焦黑燥裂，脉沉实是热盛津伤，燥实内结之征。前人用“痞、满、燥、实”概括本方证的临床表现。所谓“痞”，即自觉胸脘闷塞不通，有压重感；“满”，是脘腹胀满，按之有抵抗感；“燥”，是肠中燥屎干结不下；“实”，是实热内结，腹痛拒按，大便不通，或下利清水而腹痛不减，以及潮热谵语，脉实等。至于“热结旁流”证，乃燥屎坚结，热迫津液从燥屎之旁流下所致。热厥、痉病、发狂等皆因实热内结，或气机阻滞，阳气受遏，不能外达于四肢所致；或热盛伤津劫液，筋脉失养而挛急；或胃肠浊热上扰心神，神明昏乱等所造成。证候表现虽然各异，然其病机则同，皆是热结里实所致。法当峻下热结，急下存阴，釜底抽薪。

【方解】 大黄苦寒泻热，攻积通便，荡涤肠胃邪热积滞，用为君药。芒硝咸苦而寒，泻热通便，润燥软坚，协大黄则峻下热结之力尤增，以为臣药。芒硝、大黄合用，既可苦寒泻下，又能软坚润燥，泻热推荡之力颇峻。积滞内阻，致使腑气不通，则内结之实热积滞恐难速下，故本方重用厚朴亦为君药，行气消胀除满。即柯琴在《伤寒来苏集》所谓：“由于气之不顺，故攻积之剂必用行气之药以主之……厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气。”臣以枳实下气开痞散结，助厚朴行气而除痞满。两者与大黄、芒硝相伍，泻热破气，推荡积滞，以成速泻热结之功。诚如方有执《伤寒论条辨》所云：“枳实，泄满也；厚朴，导滞也；芒硝，软坚也；大黄，荡热也。”本方以承顺胃气下行之意名曰“承气”，为治阳明腑实证之基础方，亦为体现峻下热结法之代表方。

热结旁流，治以大承气汤，是因“旁流”为现象，燥屎坚结才是本质，故用峻下，使热结得去，“旁流”可止，乃属“通因通用”之法。热厥之四肢厥冷为假象，里实热结是本质，故用寒下，使热结得下，气机宣畅，阳气敷布外达，而厥逆可回。这种用寒下之法治厥冷之证，亦称为“寒因寒用”。痉病和发狂也是实热内结所致，故治当寒下之法。

【配伍特点】 苦辛通降与咸寒合法，泻下与行气并重，相辅相成。

【使用注意】 原方煎药方法为先煎枳、朴，后下大黄，芒硝溶服。因大黄生用、后下则泻下之力峻，久煎则泻下之力缓。正如《伤寒来苏集·伤寒附翼》所云：“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”本方药力峻猛，易伤胃气，应中病即止，慎勿过剂。

【临床运用】 常用于急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、幽门梗阻，以及某些热性病过程中出现高热、神昏谵语、惊厥、发狂而见大便不通、苔黄脉实者。

【附方】

小承气汤 （《伤寒论》）　大黄 酒洗，四两（12g） 厚朴 去皮，炙，二两（6g） 枳实 炙，三枚大者（9g） 以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。功用：轻下热结。主治：阳明腑实轻证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。

调胃承气汤 （《伤寒论》）　大黄 去皮，清酒洗，四两（12g） 甘草 炙，二两（6g） 芒硝 半升（12g） 以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。功用：缓下热结。主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，舌苔黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。

【鉴别】 大承气汤、小承气汤、调胃承气汤合称“三承气汤”，是寒下法中的代表方剂。三方均以等量大黄（四两）泻热通便，主治阳明腑实之证。但各方组成的药味、剂量、煎服法不同，功用、主治同中有异。大承气汤以厚朴倍大黄，先煎枳实、厚朴，后下大黄，芒硝溶服，泻下与行气并重，其功峻下热结，主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明腑实重证；小承气汤不用芒硝，且厚朴用量较大承气汤减四分之三，枳实少二枚，更三味同煎，其功轻下热结，主治痞、满、实为主的阳明腑实轻证；调胃承气汤仅用大黄、芒硝，不用枳实、厚朴，加甘缓之炙甘草，大黄与炙甘草同煎，后纳芒硝，其功缓下热结，主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证。调胃承气汤服法尤有妙意，对于胃热偏盛、燥实不盛者，“少与调胃承气汤”意取缓下泻热、调胃和中；对于胃热燥实者，则一剂顿服，旨在清泻燥热、承顺胃气。可见，同一方剂的不同服法，可影响方中药物之药力，从而使其功用、主治亦有所变化。

【实验研究】 大承气汤能增强胃肠道运动功能，增加肠血流量，降低肠黏膜通透性［周鹃，耿耘。大承气汤防治内毒素血症的研究概况。时珍国医国药，2009，20（9）：2127］。

【方歌】 大承气汤用芒硝，大黄枳实厚朴饶，救阴泻热功偏擅，急下阳明有数条。

大陷胸汤

《伤寒论》

【组成】 大黄 去皮，六两（10g） 芒硝 一升（10g） 甘遂 一钱匕（1g）

【用法】 上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一二沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服（现代用法：水煎，溶芒硝，冲甘遂末服）。

【功用】 泻热逐水。

【主治】 大结胸证。心下疼痛，拒按，按之硬，或从心下至少腹硬满疼痛，痛不可近。伴见短气烦躁，大便秘结，日晡潮热，舌上燥而渴，脉沉紧有力。

【证治机理】 证乃热邪与水饮搏结于胸腹所致。水热内结，气不得通，轻则但见心下硬满而痛，甚则从心下至少腹硬满而痛不可近；水热壅盛、升降被阻，故见短气烦躁；腑气不通，故大便秘结；邪热与水饮互结，津液不得上承，故舌燥口渴；此时燥热已累及阳明，故“日晡小有潮热”。因邪盛而正不虚，故脉沉紧，按之有力。本证水热内结，故当泻热逐水。

【方解】 甘遂善攻逐水饮，泻热破结为君药。《珍珠囊》言其“水结胸中，非此不能除”。大黄、芒硝荡涤肠胃，泻热破积，润燥软坚，为臣佐之用。本方为治水热互结证之基础方。

【配伍特点】 寒下峻逐并用，前后分消，药简效宏。

【使用注意】 煎服时，先煎大黄，继纳芒硝，冲服甘遂。本方药力峻猛，中病即止，谨勿过剂，防止伤正；体弱者慎用本方。

【临床运用】 常用于急性胰腺炎、急性肠梗阻、肝脓疡、渗出性胸膜炎、胆囊炎、胆石症等证属水热互结者。

【附方】大陷胸丸 （《伤寒论》）　大黄 半斤（15g） 葶苈子 熬，半升（9g） 芒硝 半升（9g） 杏仁 去皮尖，熬黑，半升（9g） 上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下；如不下，更服，取下为效。功用：泻热逐水。主治：结胸证。胸中硬满而痛，项强如柔痉状。

【鉴别】 大陷胸丸与大陷胸汤同属泻热逐水之剂，均治水热互结之结胸证。但大陷胸汤证以从心下至少腹硬满而痛不可近为主；大陷胸丸证邪结部位偏上，其证以胸中硬满而痛，项强如柔痉状为主，故在大陷胸汤基础上加葶苈子、杏仁以泻肺逐水，并作丸剂，用白蜜煎服，取缓攻之意。

【方歌】 大陷胸汤用硝黄，甘遂一克效力强，擅治热实结胸证，泻热逐水效专长。

第二节
温下剂

温下剂，适用于里寒积滞实证。方如大黄附子汤、温脾汤、三物备急丸等。

大黄附子汤

《金匮要略》

【组成】 大黄 三两（9g） 附子炮 ，三枚（12g） 细辛 二两（3g）

【用法】 以水五升，煮取二升，分温三服。若强人煮取二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服（现代用法：水煎服）。

【功用】 温里散寒，通便止痛。

【主治】 寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，畏寒肢冷，舌苔白腻，脉弦紧。

【证治机理】 证为里寒积滞内结，腑气不通，阳气不运所致。阴寒凝滞，冷积内结，腑气不通，故见腹痛便秘、胁下偏痛；积滞留阻，气机被郁，故发热；阳气不能布达四肢，则畏寒肢冷；舌苔白腻，脉弦紧为寒实之征。阴寒非温不散，积滞非下不除，故其治宜温通寒凝以开闭结，通下大便以除积滞，温里散寒以治腹痛。

【方解】 重用附子辛热以温散寒凝，大黄苦寒泻下通便、荡涤积滞，二药相配，温下以攻逐寒积，共为君药。细辛辛温宣通，散寒止痛，助附子温里散寒，是为臣药。大黄性味虽属苦寒，但配伍附子、细辛之辛散大热之品，则寒性被制而泻下之功犹存，为制性存用之法。三味协力，共成温散寒凝、苦辛通降之剂，合成温下之功。本方是温下法之代表方，也是治疗寒积里实证之基础方。

【配伍特点】 苦寒辛热合法，相反相成，共成温下之法。

【临床运用】 常用于急性阑尾炎、急性肠梗阻、睾丸肿痛、胆绞痛、胆囊术后综合征、慢性痢疾、尿毒症等证属寒积里实者。

【实验研究】 大黄附子汤具有增强肠蠕动及排便的作用；有明显的拮抗脑垂体后叶素引起的心肌缺血和心率减慢的作用［梁晓夏，张保国。大黄附子汤现代药效学研究与临床运用。中成药，2008，30（11）：1670］。

【方歌】 大黄附子细辛汤，散寒通便止痛良，寒积里实服此方，邪去正安腹通畅。

温脾汤

《备急千金要方·卷十三》

【组成】 当归　干姜 各三两（各9g） 附子　人参　芒硝 各二两（各6g） 大黄 五两（15g） 甘草 二两（6g）

【用法】 上七味， 咀，以水七升，煮取三升，分服，日三（现代用法：水煎服）。

【功用】 攻下寒积，温补脾阳。

【主治】 阳虚寒积腹痛证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。

【证治机理】 证因脾阳不足，阴寒内盛，寒邪积滞阻于肠中所致。寒实冷积阻于肠间，腑气不通，故便秘腹痛、绕脐不止；脾阳不足，四末失于温煦，则手足不温；脉沉弦而迟，是阴盛里实之征。本方证虽属寒积便秘，但脾阳亦有不足。若纯用攻下，必更伤中阳；若单用温补，则寒积难去，唯攻逐寒积与温补脾阳并用，方为两全之策。

【方解】 附子配大黄为君，用附子之大辛大热温壮脾阳、解散寒凝，配大黄泻下已成之冷积，二药相配温下以攻逐寒积。芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积；干姜温中助阳，助附子温中散寒，均为臣药。人参、当归为佐，益气养血，使下不伤正。甘草既助人参益气，又可调和诸药为使。本方为治阳虚寒积证之常用方。

【配伍特点】 辛热甘温咸寒合法，寓补于攻，温下相成。

【临床运用】 常用于急性单纯性肠梗阻或不完全性肠梗阻等证属脾阳不足，冷积内阻者。

【附方】温脾汤 （《备急千金要方·卷十五》）　附子 大者，一枚（12g） 干姜 二两（6g） 人参 二两（6g） 大黄 四两（12g） 甘草 二两（6g） 上五味， 咀，以水八升，煮取二升半，分三服。功用：攻下寒积，温补脾阳。主治：下痢赤白，连年不止以及霍乱，脾胃冷积不消，手足欠温，苔白不渴，脉沉弦而迟。

【鉴别】 温脾汤二方皆含有附子、大黄，均有温下之功。但“卷十五方”较“卷十三方”少芒硝、当归，大黄仅用四两，附子用量大于干姜。该方所治为久利赤白，虽有寒积，但其证大便自利，故只用大黄，并减其用量，同时重用附子，意在温阳为主；“卷十三方”治证为大便不通、脐腹绞痛，以寒积为主，故芒硝、大黄同用，且干姜用量大于附子。两方虽皆为温下寒积之剂，但其证同中有异，故处方用药、用量皆有所不同。

本方与大黄附子汤同属温下剂，主治寒积便秘。本方是由脾阳不足，中气虚寒，而致冷积内停，证属虚中夹实，故方中配以干姜、人参、甘草以顾护中阳；大黄附子汤为寒积里实证，证实无虚，故配细辛辛温宣通以助附子散寒止痛。

【实验研究】 温脾汤能延缓慢性肾衰竭进展的分子机制，包括减轻系膜增殖及细胞因子表达，抑制核转录因子、内皮依赖性舒张因子、氧自由基活性，促进细胞凋亡，调节脂质、蛋白质代谢，改善血液流变学等［万毅刚。温脾汤延缓慢性肾衰竭进展的机制。中国中药杂志，2006，31（17）：1473］。

【方歌】 温脾参附与干姜，甘草当归硝大黄，寒热并行治寒积，脐腹绞结痛非常。

三物备急丸

《金匮要略》

【组成】 大黄 一两（30g） 干姜 一两（30g） 巴豆 去皮、心，熬，外研如脂，一两（30g）

【用法】 先捣大黄、干姜为末，研巴豆内中，合治一千杵，用为散，蜜和丸亦佳，密器中贮之，勿令泄。用时以暖水苦酒服大豆许三四丸，或不下，捧头起，灌令下咽，须臾当差；如未差，更与三丸，当腹中鸣，即吐下，便差；若口噤，亦须折齿灌之（现代用法：为丸剂，成人每服0.6～1.5g，用米汤或温开水送下；若口噤不开者，鼻饲法给药）。

【功用】 攻下寒积。

【主治】 寒实腹痛。猝然心腹胀痛，痛如锥刺，气急口噤，大便不通。

【证治机理】 证因暴食饮冷，寒邪积滞阻于胃肠，气机壅滞不通所致。病势急暴，病情甚重。寒实积滞，阻滞肠胃，气机痞塞不通，则猝然心腹胀痛、痛如锥刺；气机壅滞，阴阳之气不得顺接，则气急口噤甚或暴厥；寒积停滞，则大便不通。本证因发病暴急，非用大辛大热之味不能开结散寒，非用急攻峻下之品不能去其积滞，治当急下寒积、温里通便。

【方解】 巴豆辛热峻下，“开窍宣滞，去脏腑沉寒”（《本草从新》），为君药。干姜辛温，温中兼能散结，助巴豆辛热峻下，攻逐肠胃冷积，为臣药。佐以大黄，荡涤胃肠积滞，推陈致新。其苦寒之性，既为巴豆、干姜辛热所制，又能监制巴豆辛热之毒，乃相反相成之伍，《本草纲目》言巴豆得大黄则“泻人反缓”。本方为治寒实冷积，暴急腹痛之代表方。

【配伍特点】 纳苦寒泻下于辛热峻下之中，相反相成，共成温下峻剂。

【使用注意】 本方重在攻除冷积，服药后或吐或泻，是邪去之象，故方后云“当腹中鸣，即吐下便差”。若服药后不下，或下之不快，可服热粥以助药力。巴豆毒性较大，对胃肠刺激较强，当依据病情轻重选择剂量。孕妇、年老体弱者，均当慎用。若服用本方后泻下较剧烈，可食冷粥止泻。

【临床运用】 常用于急性肠梗阻、术后肠麻痹、严重胃肠功能障碍、急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性腹膜炎、胆总管结石等证属寒实冷积而暴急腹痛者。

【方歌】 三物备急巴豆研，干姜大黄炼蜜丸，猝然腹痛因寒积，速投此方急救先。

第三节
润下剂

润下剂，适用于肠燥津亏，大便秘结证。方如麻子仁丸、济川煎等。

麻子仁丸（脾约丸）

《伤寒论》

【组成】 麻子仁 二升（20g） 芍药 半斤（9g） 枳实 炙，半斤（9g） 大黄 去皮，一斤（12g） 厚朴 炙，去皮，一尺（9g） 杏仁 去皮尖，熬，别作脂，一升（10g）

【用法】 上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度（现代用法：上药为末，炼蜜为丸，每次9g，每日1～2次，温开水送服；亦可作汤剂，水煎服）。

【功用】 润肠泄热，行气通便。

【主治】 脾约证。大便干结，小便频数，脘腹胀满，舌红苔黄，脉数。

【证治机理】 证因胃肠燥热，脾津不足，肠道失于濡润所致。《伤寒论》称之为“脾约”。《伤寒明理论》曰：“脾主为胃行其津液者也，今胃强脾弱，约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰其脾为约。”胃有燥热，脾受约束，故大便干结，小便频数。燥屎内结，腑气不通，则脘腹胀痛。舌红苔黄，脉数皆为胃肠燥热之象。根据“燥者润之”“留者攻之”的原则，治当润肠泻热、行气通便。

【方解】 重用麻子仁性味甘平，质润多脂，功能润肠通便，为君药。杏仁上肃肺气，下润大肠；白芍养血敛阴，缓急止痛为臣。大黄、枳实、厚朴即小承气汤，以轻下热结，除胃肠燥热为佐。蜂蜜甘缓，既助麻子仁润肠通便，又可缓和小承气汤攻下之力，以为佐使。本方为治脾约证之常用方。

【配伍特点】 纳泻下于润下之中，泻而不峻，下不伤正。

【使用注意】 虽为润肠缓下之剂，但含有攻下破滞之品，故年老体虚、津亏血少者不宜常服，孕妇慎用。

【临床运用】 常用于虚人及老人肠燥便秘、习惯性便秘、产后便秘、痔疮术后便秘等证属胃肠燥热者。

【附方】

黄芪汤 （《太平惠民和剂局方》）　绵黄芪　陈皮 去白，各半两（各15g） 上为细末，每服三钱（9g），用大麻仁一合烂研，以水投，取浆一盏，滤去滓，于银器内煎，候有乳起，即入白蜜一大匙，再煮令沸，调药末，空心、食前服。秘甚者，不过两服愈。常服即无秘涩之患，此药不冷不燥。功用：润肠益气通便。主治：年高老人，大便秘涩。

润肠丸 （《脾胃论》）　大黄 去皮 当归梢　羌活 各五钱（各15g） 桃仁 汤浸，去皮、尖一两（30g） 麻子仁 去皮取仁，一两二钱五分（37.5g） 上除麻仁另研如泥外，捣罗为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大，每服五十丸，空心服，白汤送下。功用：润肠通便，活血祛风。主治：饮食劳倦，风结血结，大便秘涩，或干燥闭塞不通，全不思食。

【鉴别】 黄芪汤、润肠丸与麻子仁丸均是润肠通便之剂。黄芪汤以麻子仁与黄芪配伍，润燥兼以益气，又用陈皮缓行胃气，意在行气不破气，适于气虚肠燥之大便秘结；润肠丸以当归、桃仁、麻子仁等养血润肠通便药为主，配伍大黄、羌活等泻下活血祛风药组方，主治风邪入于大肠与血燥而结所致的风结、血结之证；麻子仁丸是以润肠药配伍小承气汤组成，润下之中兼能泻热导滞，适用于胃肠燥热、津液不足之脾约便秘。

【方歌】 麻仁丸用小承气，杏芍麻仁治便秘，胃热津亏解便难，润肠通便脾约济。

五仁丸

《世医得效方》

【组成】 桃仁　杏仁 麸皮炒，去皮尖，各一两（各15g） 松子仁 一钱二分半（9g） 柏子仁 半两（5g） 郁李仁 炒，一钱（5g） 陈皮 另研末，四两（15g）

【用法】 将五仁别研为膏，再入陈皮末研匀，炼蜜为丸，如梧桐子大，每服五十丸，空心米饮送下（现代用法：五仁研为膏，陈皮为末，炼蜜为丸，每服9g，每日1～2次，温开水送服；亦可作汤剂，水煎服）。

【功用】 润肠通便。

【主治】 津枯便秘。大便干燥，艰涩难出，以及年老或产后血虚便秘。

【证治机理】 证为素体阴虚，或年老体衰，津液日亏，或产后失血，血虚津少，均可导致津枯肠燥，大肠传导失司，大便艰难。此时不宜用峻药攻逐，只需润肠通便。

【方解】 用质润多脂之杏仁为君，以滋肠燥，且降肺气以通大肠。以桃仁为臣，取其润燥滑肠，以助杏仁之力。柏子仁性质润滑，润肺治虚秘；郁李仁质润性降，润滑肠道，专治肠胃燥热，大便秘结；松子仁润五脏，治虚秘；陈皮理气行滞，共为佐药。炼蜜为丸，更能助其润下之功。本方为治津枯肠燥便秘之常用方。

【配伍特点】 主以质润，润中寓行，肠肺同调。

【使用注意】 方中桃仁、郁李仁均能活血，故孕妇慎用。

【临床运用】 常用于痔疮便秘、习惯性便秘等证属津枯肠燥者。

【方歌】 五仁柏子杏仁桃，松子陈皮郁李饶，炼蜜为丸米饮下，润肠通便效力高。

济川煎

《景岳全书》

【组成】 当归 三至五钱（9～15g） 牛膝 二钱（6g） 肉苁蓉 酒洗去咸，二至三钱（6～9g） 泽泻 一钱半（4.5g） 升麻 五分至七分或一钱（1.5～3g） 枳壳 一钱（3g）

【用法】 水一盅半，煎七分，食前服（现代用法：水煎服）。

【功用】 温肾益精，润肠通便。

【主治】 肾虚便秘证。大便秘结，小便清长，腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。

【证治机理】 证因肾虚开合失司所致。肾主五液，司开合。肾阳不足，气化无力，津液不布，故小便清长；肠失濡润，传导不利，故大便不通；肾虚精亏，故腰膝酸软；清窍失养，则头目眩晕；肾阳亏损，故舌淡苔白、脉象沉迟。肾虚开合失司，浊气不降，肠道失润，治当温肾益精、润肠通便。

【方解】 肉苁蓉味甘咸性温，功能温肾益精，暖腰润肠，为君药。当归补血润燥，润肠通便；牛膝补益肝肾，壮腰膝，性善下行，共为臣药。枳壳下气宽肠而助通便；泽泻渗利小便而泄肾浊；妙用升麻以升清阳，清阳升则浊阴自降，相反相成，以助通便之效，以上共为佐药。方名“济川”，意在资助河川以行舟车。本方为治肾虚便秘之常用方。

【配伍特点】 寓润下于温补之中，寄升清于降浊之内，为寓通于补之剂。

【临床运用】 常用于习惯性便秘、老年便秘、产后便秘等证属肾虚者。

【附方】半硫丸 （《太平惠民和剂局方》）　半夏 汤浸七次，焙干，为细末 硫黄 明净好者，研令极细，用柳木槌子杀过，上等分 以生姜自然汁同熬，入干蒸饼末搅和匀，入臼内杵数百下，丸如梧桐子大。每服空心，温酒或生姜汤下十五丸至二十丸，妇人醋汤下。功用：温肾祛寒，通阳泄浊。主治：老年虚冷便秘，或阳虚寒湿久泄。小便清长，面色青白，手足不温，腹中冷痛，或腰脊冷重，舌淡苔白，脉沉迟。

【鉴别】 本方与济川煎皆可治疗阳虚便秘。本方治证阳虚较重，便秘或腹泻伴见面色青白、手足不温、腹中冷痛等；济川煎所治为肾阳虚衰，精津不足之证，主要表现为大便秘结伴见腰膝酸软等。

【实验研究】 济川煎能增强老龄大鼠胃肠蠕动，其机制可能与促进肠道胃动素、P物质的释放，降低肠道生长抑素水平有关［车彦忠。济川煎对老龄大鼠胃肠蠕动的影响及相关机制研究。中国实验方剂学杂志，2007，13（11）：44］。

【方歌】 济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从，肾虚精亏肠中燥，寓通于补法堪宗。

第四节
逐水剂

逐水剂，适用于水饮壅盛之实证。方如十枣汤、禹功散等。

十枣汤

《伤寒论》

【组成】 芫花 熬 甘遂　大戟 各等分（各2g）

【用法】 三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕（2g），羸人服半钱（1g），温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养（现代用法：三药等分为末，每次0.5～1g，以大枣10枚煎汤送服，每日1次，清晨空腹服用，得快利后，食糜粥以养护脾胃）。

【功用】 攻逐水饮。

【主治】

1.悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞鞕，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔白滑，脉沉弦。

2.水肿。一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利，脉沉实。

【证治机理】 证因水饮壅盛于里，停滞胸腹，或泛溢肌肤所致，为水邪壅盛之实证。水饮停于胸胁，气机阻滞，则胸胁作痛，甚或胸背掣痛不得息；水饮上迫于肺，肺气不利，则咳唾短气，引胸胁疼痛；水气犯胃，胃失和降，则干呕、心下痞鞕；水饮上扰清阳，则头痛目眩；若水饮壅盛，泛溢肌肤，则一身悉肿；水阻气滞，饮邪不得下泄，则腹胀、二便不利；弦主饮，沉主里，饮邪结聚在里，故脉沉弦。此证水饮壅盛，邪实病急，治当攻逐水饮，使水邪速下。

【方解】 甘遂、大戟、芫花三味皆为攻逐水饮峻烈之品，其中甘遂善行经隧水湿，大戟善泻脏腑之水邪，芫花善消胸胁伏饮痰癖。三药峻烈，各有专攻，合而用之，则经隧脏腑胸胁积水皆能攻逐，逐水之力甚强。但三药皆为有毒之品，易伤人体正气，故方中配伍甘温质润之大枣，缓解三药之峻烈，消减三药之毒性，顾护脾胃，培土制水，祛邪不伤正气。本方峻下逐水，却以“十枣”命名，彰显攻邪勿忘扶正之旨，正如《医方论》所言：“仲景以十枣命名，全赖大枣之甘缓，以救脾胃，方成节制之师也。”本方为体现峻下逐水法之代表方。

【配伍特点】 主以峻下逐水，佐以甘缓补中。

【使用注意】 本方服法乃“三药”为散，枣汤送服，“平旦”空腹服之；从小剂量始，据证递加；“得快下利后”，停后服，“糜粥自养”。因其逐水之力峻猛，只宜暂用，不可久服；年老体弱慎用，孕妇忌服。

【临床运用】 常用于渗出性胸膜炎、结核性胸膜炎、胸腔积液、肝硬化腹水、肾炎水肿及晚期血吸虫病所致的腹水等证属水饮壅实，正气不虚者。

【附方】

舟车丸（《太平圣惠方》录自《袖珍方》）　黑丑 头末，四两（120g） 甘遂 面裹煮 芫花　大戟 俱醋炒，各一两（各30g） 大黄 二两（60g） 青皮　陈皮　木香　槟榔 各五钱（各15g） 轻粉 一钱（3g） 上为末，水糊丸，如小豆大，空心温水下，初服五丸，日三服，以快利为度。功用：行气逐水。主治：水热内壅，气机阻滞证。水肿水胀，口渴，气粗，腹坚，二便秘涩，脉沉数有力。

控涎丹 （又名妙应丸、子龙丸，《三因极一病证方论》）　甘遂 去心 紫大戟 去皮 白芥子 各等分 上为末，煮糊丸如梧子大，晒干，食后临卧，淡姜汤或熟水下五七丸至十丸（2～3g）。如痰猛气实，加数丸不妨。功用：祛痰逐饮。主治：痰涎伏在胸膈上下，忽然胸背、手脚、颈项、腰胯隐痛不可忍，连筋骨，牵引钓痛，坐卧不宁，走易不定，或令头痛不可举，或神志昏倦多睡，或饮食无味，痰唾稠黏，夜间喉中痰鸣，多流涎唾，手脚重，腿冷痹。

甘遂半夏汤 （《金匮要略》）　甘遂 大者三枚（2g） 半夏 十二枚（5g，以水一升，煮取半升，去滓） 芍药 五枚（10g） 甘草 炙，如指大一枚（3g） 上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。功用：化痰逐饮。主治：留饮脉伏，其人欲自利，利后虽觉轻快，但心下仍然坚满者。

【鉴别】 十枣汤、舟车丸、控涎丹、甘遂半夏汤皆为逐水之剂。十枣汤为攻逐水饮之通用剂，尤善治悬饮；舟车丸即十枣汤去大枣以减缓扶正之力，加诸多破气之品如青皮、陈皮、木香、槟榔，尤重加大黄、黑丑、轻粉，其逐水之力峻猛，并有泄热通便，行气除满之功，适用于水肿实证且病情急重者，此乃逐水与行气相配，前后二阴并行，故称“舟车”；控涎丹即十枣汤去芫花、大枣，加白芥子，其逐水之力较十枣汤略缓，且增祛痰之力，尤能祛皮里膜外之痰，故主治多种伏痰之证；甘遂半夏汤只用甘遂加半夏、芍药、甘草，半夏和胃化痰，且方中甘遂与甘草为伍，可谓相反相成，激发药力，独具匠心，主治留饮心下坚满。

【实验研究】 十枣汤可延长恶性腹水模型小鼠生存期并能减少其腹水的产生，提高小鼠生存质量［李航森，肖曼丽。十枣汤对抑制小鼠艾氏腹水的实验研究。中医药临床杂志，2012，24（8）：771-772］。

【方歌】 十枣逐水效堪夸，大戟甘遂与芫花，悬饮内停胸胁痛，大腹肿满用无差。

禹功散

《儒门事亲》

【组成】 黑牵牛 头末，四两（12g） 茴香 炒，一两（3g） 或加木香一两（3g）

【用法】 上为细末，以生姜自然汁调一、二钱（3～6g），临卧服（现代用法：水煎服）。

【功用】 逐水通便，行气消肿。

【主治】 阳水。遍身浮肿，腹胀喘满，大便秘结，小便不利，脉沉有力。

【证治机理】 《丹溪心法》曰：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水。”本方所治系由水湿之邪泛溢肌肤，气机不利，水气聚结所致。水湿之邪浸渍肌肤，壅阻不行，故遍身浮肿；水气内聚脏腑，故大便秘结、小便不利；壅遏经脉，则脉沉有力。治宜逐水行气。

【方解】 黑牵牛苦寒，其性降泄，《本草从新》言其“利大小便，逐水消痰”，为君药。臣以茴香辛温，行气止痛，与牵牛同用，可增其逐水之功而无寒凝之弊。用法中加姜汁调服以行水而和胃。方名“禹功”，喻其功用如同大禹治水，功效卓著。本方为治水湿泛溢阳水之常用方。

【配伍特点】 逐水通便之中，佐以辛散行气之法，方简药专。

【临床运用】 常用于肝硬化腹水、肾炎水肿、睾丸鞘膜积液等证属水湿内聚者。

【附方】 导水丸（《儒门事亲》）　大黄 二两（6g） 黄芩 二两（6g） 滑石 四两（12g） 黑牵牛 另取头末，四两（12g） 上为细末，滴水丸如梧桐子大。每服五十丸（6g），或加至百丸（12g），临卧温水下。功用：攻下逐水。主治：水肿。遍身浮肿，二便不利，口渴，溲赤，脉数。或湿热腰痛，痰湿流注身痛。

【鉴别】 导水丸与禹功散，均以牵牛子为方中君药，主治水湿壅盛之水肿，见有二便不利者。导水丸配伍滑石、大黄，其通利二便之力较强，且有黄芩清热之功，主治水肿湿热之证；禹功散配伍少量茴香，逐水之力专，且能行气止痛，主治水肿实证属水气内聚者。

【方歌】 《儒门事亲》禹功散，牵牛茴香一同研，行气逐水又通便，姜汁调下阳水痊。

第五节
攻补兼施剂

攻补兼施剂，适用于里实正虚之大便秘结证。方如黄龙汤、增液承气汤等。

黄龙汤

《伤寒六书》

【组成】 大黄 （9g） 芒硝 （6g） 枳实 （9g） 厚朴 （9g） 甘草 （3g） 人参 （9g） 当归 （6g） （原著本方无用量）

【用法】 水二盅，姜三片，枣子二枚，煎之后，再入桔梗一撮，热沸为度（现代用法：上药加桔梗3g，生姜3片，大枣2枚，水煎，芒硝溶服）。

【功用】 攻下热结，益气养血。

【主治】 阳明腑实，气血不足证。自利清水，色纯青，或大便秘结，脘腹胀满，腹痛拒按，身热口渴，神倦少气，谵语甚或循衣撮空，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。

【证治机理】 本方原治热结旁流而兼气血两虚证，后世用治温疫病应下失下，邪实而又气血两虚，或素体气血亏损而致里热腑实之证。证因邪热与燥屎内结，腑气不通，气血不足所致。伤寒之邪化热，或温热病邪传里，邪热与肠中糟粕互结，腑气不通，故见大便秘结、脘腹胀满、腹痛拒按；里热炽盛，故身热；热盛伤津，故口渴；舌苔焦黄或焦黑，乃里热腑实之征。下利清水，色纯青，即所谓“热结旁流”之证。气血两伤，故见神倦少气、脉虚；余如神昏谵语、肢厥、循衣撮空等皆为热结于里，上扰神明之危重证候。此时，不攻则不能去其实，不补则无以救其虚。故治宜攻下热结，益气养血。

【方解】 大黄、厚朴为君，芒硝、枳实为臣，君臣相伍，泻热通便，峻下热结，荡涤胃肠实热积滞，急下以存阴。佐以人参、当归益气养血，使下不伤正。肺与大肠相表里，故佐入桔梗开宣肺气，宣通肠腑，有助于燥屎下行，且与性降之大承气汤相配，有升有降，使气机升降复常，寓“欲降先升”之妙。生姜、大枣和胃调中，扶其胃气，甘草和中调药，用为佐使。方名“黄龙”者，是喻本方之功效，取龙能兴云致雨以润燥土之意。本方为治阳明腑实，气血不足证之代表方。

【配伍特点】 峻下热结与补益气血并用，攻补兼施，攻下为主。

【临床运用】 常用于伤寒、副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、老年性肠梗阻等证属阳明腑实，气血不足者。

【附方】新加黄龙汤 （《温病条辨》）　细生地 五钱（15g） 生甘草 二钱（6g） 人参 另煎，一钱五分（4.5g） 生大黄 三钱（9g） 芒硝 一钱（3g） 玄参 五钱（15g） 麦冬连心，五 钱（15g） 当归一 钱五分（4.5g） 海参 洗，二条（2条） 姜汁 六匙（6匙） 水八杯，煮取三杯。先用一杯，冲参汁五分、姜汁二匙，顿服之。如腹中有响声，或转矢气者，为欲便也；候一二时不便，再如前法服一杯；候二十四刻，不便，再服第三杯。如服一杯即得便，止后服，酌服益胃汤（沙参、麦冬、细生地、玉竹、冰糖）一剂，余参或可加入。功用：泻热通便，滋阴益气。主治：热结里实，气阴不足证。大便秘结，腹中胀满而鞕，神疲少气，口干咽燥，唇裂舌焦，苔焦黄或焦黑燥裂，脉沉细。

【鉴别】 黄龙汤与新加黄龙汤均为攻补兼施之剂。黄龙汤用大承气汤攻下热结，配伍人参、当归、甘草益气养血，攻下之力较峻，主治阳明热结较甚而兼气血不足者；新加黄龙汤取调胃承气汤缓下热结，配伍玄参、麦冬、生地黄、海参滋阴增液，人参、当归益气养血，攻下之力较缓，而滋阴增液之力较强，主治阳明温病、热结里实而兼气阴不足者。

【实验研究】 黄龙汤能使动物排便速度增快，次数增加，便稀且不成形；能明显促进动物在体肠的推进运动；能增加动物离体回肠蠕动作用，对离体十二指肠及结肠则显示其明显的抑制作用，且这种作用能被乙酰胆碱（ACh）短暂拮抗［李祥华，王文英，马凤英，等。黄龙汤对动物肠运动的影响。时珍国医国药，2003，14（6）：326-328］。

【方歌】 黄龙枳朴并硝黄，参归甘桔枣生姜，阳明腑实气血弱，攻补兼施效力强。

增液承气汤

《温病条辨》

【组成】 玄参 一两（30g） 麦冬 连心，八钱（24g） 细生地 八钱（24g） 大黄 三钱（9g） 芒硝 一钱 五分（4.5g）

【用法】 水八杯，煮取三杯，先服一杯，不知，再服（现代用法：水煎服，芒硝溶服）。

【功用】 滋阴增液，泄热通便。

【主治】 阳明温病，热结阴亏证。燥屎不行，或下之不通，脘腹胀满，口干唇燥，舌红苔黄，脉细数。

【证治机理】 证由温病热邪入里，燥屎内结，阴津亏损所致。热结阳明，加之阴津亏损，则燥屎内结，脘腹胀满；津亏便秘乃“无水舟停”，仅用泻药攻下，下之不通；邪热在里，津液受伤，则口干唇燥；舌红、苔黄，乃热结于内之象；热结伤阴，则脉象细数。治当滋阴增液与泻热通便并行。

【方解】 重用咸寒濡润之玄参为君，滋阴清热，润燥通便。以甘寒滋润之生地黄、麦冬为臣，滋阴增液，润肠通便。三药并用为增液汤，其各药用量偏重，突出滋养阴津，“增水行舟”之意，《温病条辨》谓其“以补药之体，作泻药之用”。大黄、芒硝为佐，泻热通便，软坚润燥，以攻逐阳明热结。本方为增液汤加大黄、芒硝而成，故名增液承气汤，为治热结阴亏、肠燥便秘证之常用方。

【配伍特点】 重用甘寒，佐以苦寒，寓攻下于增水行舟之中，攻补兼施。

【使用注意】 津液不足、无水舟停者，《温病条辨》主张先服增液汤；不下者，再服增液承气汤。方中玄参、生地黄、麦冬用量宜重，否则难达“增水行舟”之功。本方虽攻补兼施，但毕竟有大黄、芒硝克伐之品，不宜久服，中病即止。

【临床运用】 常用于习惯性便秘、痔疮所致便秘等证属热结阴亏者。

【附方】增液汤 （《温病条辨》）　玄参 一两（30g） 麦冬 连心，八钱（24g） 细生地 八钱（24g） 水八杯，煮取三杯，口干则与饮令尽。不便，再作服。功用：增液润燥。主治：阳明温病，津亏肠燥便秘证。大便秘结，口渴，舌干红，脉细数或沉而无力。

【鉴别】 增液汤、增液承气汤均为“增水行舟”之剂。但增液汤纯用增液之品，以补药之体作泻药之用，无耗气伤津之虞，以润为下，适用于单纯津亏便秘证；增液承气汤在增液汤基础上加大黄、芒硝，其泻下之力更强。润下合方，适用于津亏便秘，热结较重者。

【方歌】 增液承气玄地冬，加入硝黄效力增，热结阴亏大便秘，增水行舟肠腑通。

【思考题】

1.结合大承气汤的主治证候，分析其药物配伍意义。方中何药为君？为什么？

2.分析大承气汤、小承气汤、调胃承气汤主治病证、功用、用药、用量、煎服法、配伍原理的异同点。

3.结合药物配伍，分析大承气汤与大陷胸汤的功用、主治异同。

4.比较《备急千金要方》卷十三与卷十五两首温脾汤在组成、主治及配伍方面之异同。

5.十枣汤为攻逐水饮方剂，为何要配伍甘温补益之大枣？

6.以黄龙汤与增液承气汤为例，说明攻补兼施剂的立法依据、适应病证及组方要点。

7.增液汤、增液承气汤均属“增水行舟”之剂，临床如何区别应用？ SlZScxyq5A032eBmA4dZXUgvMe8EkngBGHPV79zxv0jmztaon1tqTy0+HhsOPLDK