肺癌的放疗

（一）

在现代医学中，目前肺癌的治疗方式，可以大致分为4类：手术、放疗（包括传统光子放疗、新的质子放疗、重离子放疗等）、化疗药物、新型药物（包括靶向药物和免疫药物等）。

医生在选择不同治疗手段的时候，一般会考虑的问题：

1．风险和副作用。治疗会对患者的日常生活有何影响？

2．这种治疗方法的目的，是治愈还是减轻症状？

3．成功概率有多少？

4．患者的经济条件。一般新疗法比较贵，传统疗法价格较低。

5．本院以及自己在这种疗法方面是否有足够的经验？

放疗是使用放射线治疗肿瘤的一种方法。

在肺癌中，放疗应用非常广泛。无论是小细胞肺癌还是非小细胞肺癌，无论是早期肺癌还是晚期肺癌，医生都会考虑使用放疗。

具体什么情况下，肺癌治疗会用到放疗呢？

1．不能手术的早期肿瘤。手术是早期肺癌常见治疗方法，但有时由于肿瘤的体积或位置等原因不能手术切除，或者患者健康状态无法进行手术，或者患者拒绝手术，这些情况下，放疗就是常见的选择。

2．手术后，使用放疗（经常联合化疗），来消灭术后可能残存的癌细胞，降低复发率。

3．患者肿瘤太大，无法直接手术。使用术前放疗（经常联合化疗），使得肿瘤缩小，能方便后期手术。

4．针对性治疗转移病灶，如转移到脑或者肾上腺的肺癌。

5．减轻患者症状，包括疼痛、出血、咳嗽、吞咽障碍等。例如，当肿瘤堵塞气管时可以考虑使用近距离放射治疗。

很多人分不清楚放疗和化疗，其实两者从原理和适应证都截然不同。放疗和手术一样，属于局部治疗，当病灶范围或者个数有限的时候效果较好，但如果癌细胞广泛转移，光靠放疗就不行了，而需要化疗药物、靶向药物、免疫药物等系统性药物治疗方法。

（二）

放疗已经有100多年的历史。

1896年，德国物理学家伦琴描述了X射线，其能穿透人体组织、携带高能量这两个特性迅速引起医学界的关注，几个月以后，医生开始用X射线来检测癌症，3年以后，瑞典医生第一次用X射线治疗肿瘤，取得了不错的效果，这是放疗的开始。

由于放射线在杀伤肿瘤细胞的同时，也会对周围的健康细胞造成伤害，因此副作用比较明显。如果打算接受放疗，有必要了解可能出现的副作用。

放疗副作用的不同主要取决于放疗的部位，常见的副作用包括疲劳、恶心呕吐、食欲和体重下降，照射区内皮肤改变（比如红肿、水疱、脱皮），等等。这些副作用通常在治疗结束后会逐渐消失。

但无论如何，副作用是不好的，会限制放疗使用。因此现代放疗，越来越强调精准打击，新的技术发展能让肿瘤周围的正常组织受照射的剂量更低，这包括了调强放疗（intensity modulated radiation therapy, IMRT）、立体定向放疗（stereotactic body radiation therapy, SBRT）、伽马刀等。

另外，大家现在常听到的质子疗法也属于放疗，只不过使用了完全不同的放射源。质子治疗的最大优势是副作用相对较小，但劣势是价格非常昂贵，在很多时候性价比值得商榷。绝大多数肺癌患者没有必要使用质子疗法。

除了用大型仪器照射的“外部放疗”，前面说到，肺癌里有时会用到“近距离放射治疗”来减轻气管堵塞等症状。在实施这种治疗时，医生通常会将一个小的放射源放置到接近肿瘤的地方。由于放射源发出的射线射程短，因此肿瘤周围的正常组织受照剂量较低。

但无论什么形式，放疗的主要原理就是依靠高能量射线攻击癌细胞，破坏癌细胞内部分子，包括DNA，从而造成癌细胞死亡。

（三）

以前，科学家和医生都认为直接杀死癌细胞就是放疗的全部价值。如果放疗治愈了肿瘤，那一定是因为每个癌细胞都被照射死了。

在这种理念指导下，放疗用于局部肿瘤很多，而用于晚期转移癌症较少。因为如果全身多处有癌细胞，不可能把每个转移的肿瘤都照射一遍。而放疗有副作用，如果风险大于收益，就没必要做。

但随着大家对免疫系统和癌症关系的理解加深，研究越来越多，情况有了变化。

1999年，瑞士一位83岁的老妇人被查出晚期肾癌，肾上面肿瘤很大，有6cm，而且癌细胞已经转移到肺部和淋巴结，那里布满了转移癌细胞。由于她身体虚弱，而且有糖尿病、心脏病，无法手术。医生最后决定用立体定向放疗来攻击肾上面那个巨大肿瘤，只希望能提高生活质量。除此之外，患者没有接受任何其他治疗。

结果出现了奇怪现象。

放疗结束两年以后，老妇人还活着，肾上面肿瘤大小没有进展，还是6 cm左右，但惊人的是，肺部密密麻麻的转移肿瘤都消失了！

明明只针对肾上面的肿瘤进行了放疗，为什么肺部肿瘤会自己消失了？

这种神奇现象叫“放疗远端效应”：对转移的肿瘤，照射一个病灶，发现没有被照射的肿瘤也缩小了。

放疗远端效应的出现，颠覆了大家对放疗的认识。显然，放疗不仅能直接杀死癌细胞，还能引起某种全身性的变化。

这种变化，目前认为主要是对免疫系统的调节。

放疗调节免疫系统的机制很复杂，我们目前并不完全清楚。但重要的原理之一是，放疗杀死癌细胞的时候，会释放“危险信号”，从而激活免疫系统，让免疫细胞能更好地识别并清除残余的癌细胞。

换句话说，放疗可以是个局部“癌症疫苗”。

（四）

既然放疗对免疫系统有重要调节作用，那能否把放疗和免疫药物联用？

临床上正在积极尝试。

动物模型和一些临床案例都显示放疗，尤其是立体定向放疗能显著增加免疫疗法的效果。立体定向放疗是一种比较新的放疗技术，它用时更短，剂量更大，如果说传统放疗是小火慢炖，立体定向放疗就是大火爆炒。

立体定向放疗最初的优势是能降低对正常组织的副作用，但最近研究发现这种“大火爆炒”在激活免疫系统的能力上似乎也更强，一箭双雕。

短短几年，针对肺癌、黑色素瘤、前列腺癌等多项“放疗+免疫疗法”的临床试验已经在世界各地启动。我们期待它们的好消息。

总而言之，放疗是传统的癌症治疗手段之一，但老树也会发新芽。无论是它的操作方法、技术，还是理论都在迅速发展和进步。放疗不仅不会被新型治疗方法替代，反而极可能成为未来肺癌综合治疗中越来越不可或缺的重要组成部分！ uB8S0CQxwhqts0tJ/Gk4LcrSErtmPttbrD4Eqqcm5fvfJXA9XhP+RaM0gQlsYz3P