第1章
概论

近二十年来，孤独症的发病率呈上升趋势。首先，让我们来看一组数据。美国疾病控制中心2012年发表了一份广为流传的报告，其中引用截至2008年的统计数据显示出孤独症发展的近况：

1．每88个儿童中就有1个孤独症孩子，其发病率为11.3‰。这个数据标志着孤独症自2009年以来增长了23%，而自2007年以来增长了78%。

2．孤独症在男孩子中的发病率（每54个男孩子中就有1个孤独症孩子）是其在女孩子中的发病率（每252个女孩子中就有1个孤独症孩子）的5倍。

3．近年来，没有智力障碍（即智商高于70）的孤独症孩子有所增长。当然，在其他有智力障碍的孩子中，孤独症也有所增长。

4．越来越多的孩子在早期（例如3岁前）就得到孤独症的诊断，但大多数的孩子还是要到4岁时才得到诊断。

这些数据说明美国疾病控制中心的“认识孤独症讯号，从而尽早行动”项目的重要性。同时，他们也在带领制定健康人群的发展目标并支持美国儿科医生学会的关于每个孩子到2岁时要做有关初查的建议。因为早期筛选和诊断能够在孩子成长的关键时期使其更好地得到有关服务（参考：http://www.cdc.gov/Features/CountingAutism）。

那什么是孤独症？孤独症为大脑广泛性发展障碍，临床上表现为三大核心症状：社会交往质的障碍，语言发展质的障碍，单调刻板及无意义的游戏、玩耍。如，运用复杂的非言语行为（如眼神接触、面部表情、身体姿势和手势）进行社交互动明显受损。与同伴建立适当关系受损，不同年龄的表现形式不同，年龄小的个体可能很少或没有兴趣建立友谊，年龄大的个体可能有兴趣，但不理解社交的规则。他们自发地寻求与他人分享乐趣、兴趣和成就的能力受损。他们不关注其他的儿童，包括兄弟姐妹。他们学习说话时常常是不正常的模式（如音调单一，或独立运用语言有困难）。他们面临社交、沟通的挑战。社交的不足可能包括回避眼神的接触、与同伴互动的困难、奇怪的或不适当的游戏，表现出受限的、重复的、固着的行为模式。其中大约50%～75%的孤独症伴随不同程度的智力落后。可能有认知能力的发展不正常。尽管有些孤独症孩子智力达到平均水平或某些领域超过平均水平，但他们仍然有认知学习上的困难，并几乎永远都有社交上的困难。在《精神疾病诊断与统计手册（第四版）》（简称DSM-Ⅳ）中自闭谱系障碍包括：孤独症、雷特氏症（Rett Disorder）、阿斯伯格症、非典型广泛性发展障碍（PDD-NOS）和儿童崩解症（DSM-Ⅳ:65-67）。

随着研究的发展，对自闭谱系障碍的认识也发生了变化，如：出版于2013年的《精神疾病诊断与统计手册（第五版）》（简称DSM-Ⅴ）在诊断标准和分类上有所表现。

首先是在诊断标准上的变化。在DSM-Ⅴ中，ASD诊断必须全部满足以下四个的标准。

第一，在所有领域中的社会沟通和社会交往方面的持久性问题，这些问题不是由于发展的迟缓而导致。表现为以下三个方面：① 在社会情绪互动方面的迟缓；② 在社会交往中非语言沟通方面的迟缓；③ 在发展和维系社会关系方面的迟缓。

第二，在狭隘与刻板行为、兴趣及动作方面至少表现出下列问题的两个方面：① 刻板或者重复的言语、动作或使用物体；② 过分地拘泥于生活常规以及语言或者非语言的固定模式，或者过分拒绝变化；③ 过分狭隘和固定的兴趣，且这些兴趣在强度或者关注焦点方面反常；④ 对于感官刺激过多或者过少的反应，或者对于环境中的感性方面有反常的兴趣。

第三，症状必须在儿童早期出现（但开始时可能表现得不充分，直到社会需求超过了儿童能力时才会表现充分）

第四，症状同时限制和损害了儿童的日常功能活动。

概括起来说，根据DSM-Ⅴ对广泛性发展障碍（PDD）的诊断领域将从三个领域变为两个领域，即社交沟通和局限、重复的行为。

其次，在分类上的变化是：雷特氏症和其他病因学亚群将用其他的名字描述；PDD将被自闭谱系障碍取代；个别的诊断将被合并到单一的行为定义障碍（DSM-V,2013.）。

自闭谱系障碍给个体所带来的影响，或给这类个体生活、学习、工作所带来的障碍涉及多功能、多领域。为此，人们的研究也从多方位、多形式切入。

不同专业、不同领域的研究者有他们不同的观点和认识，对自闭谱系障碍人士的干预也由此派生出不同的理论、技术和方法。众多的理论和方法孰轻孰重？如何判断和界定？曾经莫衷一是。

针对此现象，全美孤独症中心（National Autism Center, NAC）2009年发表了一份名为“国家规范化报告”的文件。这份报告的目的是向家长、教育家以及其他专业人员提供对孤独症患者干预的有效性根据。其报告的特点是全面性和透明性。

全面性：系统地回顾了从1957年到2007年的关于孤独症干预的所有科研文献；根据年龄、诊断和干预目标分别表明有关的结果和数据。

透明性：提供关于科研文献具体的解释和分类界定的过程，其中也包括来自家长、专业人员和各领域专家的反馈。

在这里，可以引用一下该报告的概括性总结：

第一，这份报告的重点是有关孤独症的各种教育和行为干预的结果；

第二，报告所涵盖的孤独症患者年龄为0到22岁；

第三，报告分析的有关文献的总数为775篇符合入选标准的实证性论文；

第四，这些论文发表的时间为1957年到2007年；

第五，根据科研文献的数量、质量和研究成果的一致性，报告将各种干预分类为：第一层次即确认有效的干预，第二层次即发展中的干预，第三层次即无证据的干预，第四层次即无效或者有害的干预。

报告所根据的方法是：这份报告运用了卫生和心理学领域中的最佳实践指南的方法，同时听取了与孤独症有关的各领域专家的意见。它概括了所有可以发现的文献，然后通过具体的分析来决定文献的取舍。其后，报告根据以下的标准对每一篇文献进行评分：① 科研项目研究的设计；② 所得数据的质量；③ 有关干预实施的一致性；④ 确认被试为孤独症的诊断标准；⑤ 干预效果的持续时间、改善的技能、有关的环境；等。其评估结果如下。

“国家规范化报告”虽然从理论上设想有第四个层次即无效或有害的干预，但并没有具体列举被科学证明无效或有害的干预方法。报告作者的解释是，有职业道德的研究者一旦认识到某种干预无效或者有害，就不会去用其治疗或教育孤独症孩子，所以也无法从事有关的科学研究。因此，作为“元分析”的该报告，缺乏有关的文献来证伪这一类的干预。“国家规范化报告”还指出，第一层次中各种确认有效的干预方法，可以有不同的理论基础，但从统计上看，其中三分之二的有效干预都是完全以行为心理学作为其理论基础的。其余则为行为心理学与相关理论的综合。

全美孤独症中心的这份“国家规范化报告”，具有极大的权威性和指导性。例如，2012年美国密苏里州卫生部门制定的《自闭谱系：循证干预指南手册》，就以此报告作为基本依据。

回顾上述对各类干预方法的评估结果，结合我国目前孤独症干预领域的现状和笔者团队的实践，很有必要将科学的理论和方法介绍给我们的同行、家长和社会各领域关心孤独症事业的人士。接下来先对评估结果中的第一类——以科学为基础的实践中的应用行为分析（简称ABA）、分段回合教法（简称DTT）及关键性技能训练法（简称PRT）的基本概念、原理及它们之间的关联和区别做一个简单的介绍，之后将重点介绍关键性技能训练法（PRT）的特点及运用，也是本书的核心。 VOV1UZ1QUbVJiASxyfGpKTft++g6dCzwz1A2OrgHrofhFd7onGbJP7TLFNwCciwN