第二节
他山之石：国外医疗保障制度模式剖析

通常，世界各国会基于本国政治经济、文化心理等多种因素，设计构建本国的医疗保障体系。目前，国际上的医疗保障制度模式大致上可以分为四种，即免费医疗模式、储蓄医保模式、社会互济模式和社商保双轨模式。各种主要模式的特点如表1-5所示。

由于商业健康保险扩大了医疗保险的覆盖面，增加了医疗保险的项目，提高了医疗保险的保障水平，可以形成社会医疗保险的必要补充。基于这些功能，商业健康保险在不同的医疗保障制度模式中都发挥着自己的作用，只不过呈现出的状态略有不同。

一、以英国为代表的免费医疗模式

英国于1948年最早实行国家医疗保险制度，是“福利制国家”的创始者。它的医疗保障体系由英国国民卫生服务体系（NHS）、社会医疗救助、商业健康保险三部分共同构建。其中NHS是主体保障，覆盖全体国民；商业健康保险和社会医疗救助是其补充和替代。

（一）国民卫生服务体系（NHS）

国民卫生服务体系（NHS） 的宗旨是根据病人的需求提供服务并确保人人享有免费的医疗服务。具有福利性特征，覆盖全民。它是社会医疗保险的一种特殊形式。其主要操作特点如图1-4所示。

（二）英国的商业健康保险

国民卫生服务体系（NHS）为英国国家卫生服务保障的主体，提供了99%的医疗保健服务。它的优点在于覆盖面广，公平性好；同时，由于实行政府统一管理，医疗信息和成本与效益透明度高。但由于政府承担大部分的医疗费用，财政支出压力大。另外，由于医疗卫生资源配置、医疗服务的价格缺乏市场的调节机制，造成医疗服务供给与需求之间的矛盾突出，效率比较低下。在此基础上，商业健康保险作为一种补充，从20世纪80年代以后逐步抢占市场，在积极参与英国医疗改革的过程中已不断发展壮大。

目前，英国拥有庞大的商业健康保险产业，主要险种包括收入损失保险、重大疾病保险、长期护理保险、私人医疗保险、健康基金计划和牙医保险等，提供了种类繁多的保险保障计划。同时，许多健康保险公司将保险保障、健康管理服务、医疗服务及其供应商等资源整合在同一平台下，并通过深化与NHS的合作或自办医疗机构等方式，增强了风险控制能力。总体而言，英国的国民卫生服务体系十分强大，覆盖广泛，被国际卫生组织评价为“全球最佳公用医疗服务系统”。因此，英国的商业健康保险在整个医疗保障体系中可以发挥作用的空间相对有限，往往局限于中高端市场和人群。

二、以新加坡为代表的储蓄医保模式

新加坡的储蓄医疗保险模式是全球成功的医保制度之一。1984年，新加坡政府制定了“保健储蓄计划”，在全国推行，实行强制储蓄型医疗社会保险；1990年推出“健保双全计划”；1993年又推出“保健储蓄基金方案”。新加坡通过这三项计划，构建了覆盖全民的医疗保险网络，保证每个国民都能获得基本的医疗服务。

（一）个人保健储蓄计划

1.保健储蓄计划是新加坡中央公积金制度的一个组成部分。中央公积金制度是新加坡社会保险制度的核心，即政府通过立法，强制所有雇主、雇员依法按工资收入的一定比例向中央公积金局缴纳公积金，由中央公积金局将公积金及每月的应付利息一并记入每个会员的个人账户，专户储存。会员所享受的社会保险待遇，就在其账户的公积金额度下支付。

2.作为全国性的、强制性的储蓄计划，参加个人保健储蓄的每个人都有自己的储蓄账户。按月缴费，缴费率为工资的6%~8%，缴纳金在雇主与雇员之间平等分摊；医疗储蓄金的缴纳有最高限额，防止过度利用卫生资源。同时还规定有最低累计额，保障年老时有足够的医疗开支；为了支持个人保健储蓄计划，新加坡政府给予医疗储蓄金免税的待遇，并按当时的平均利率计算利息。

3.医疗储蓄账户的支付按年度设置最高限额。只开支住院费用，不负责支付门诊费用。其中住C级病房补助80%，B2级病房补助65%（但新设的5床病房补助50%），B1级病房补助20%，A级病房全部自负。住院不仅包括公立医院，若经批准后也可住私立医院。在个人账户存款不足以支付时，自费补差或“透支”（以后连本带息补回）；账户所有者去世后，医疗储蓄余额以现金形式支付给其家属。

（二）健保双全计划

健保双全计划是一种大病保险制度，是个人保健储蓄计划的补充。这是一种适用于需长期治疗的严重疾病的医疗保险计划。从层次上来说，保健储蓄是纵向的个人自济，健保双全则是横向的社会共济；从性质上来说，保健储蓄是强制性的，健保双全是自愿参加的。除特殊声明外，个人保健储蓄的参加者自动成为健保双全的成员。

健保双全基金来源于保费，从个人医疗储蓄中扣除。每月只要付新币1~11元的投保费就可参加此计划。它的支付范围为超过一定限额的住院医疗费用和昂贵的门诊治疗费用。在医院账单超过报销起限开始支付。其中，健保双全保险支付80%，参保者自付20%，自付部分可以使用个人保健储蓄账户支付。每年支付医药费最高限额为新币2万元，一生中最高领取限额为新币7万元。如表1-6所示。

（三）保健储蓄基金方案

新加坡政府在实行“保健储蓄计划”和“健保双全计划”这两种医疗保险制度的同时，为了防止这两项制度还不足以支付医药费用的情况，另外采取了一项措施，即设立“保健储蓄基金”。保健储蓄基金是政府设立的捐赠基金，由政府拨款，为那些不能支付医疗费用的低收入群体提供保障。基金直接拨付给公立医院，由医院利用基金产生的利息收入支付低收入群体的各项住院费用。每家公立医院都设立医疗基金委员会审批和发放基金。

另外，新加坡在上述三项计划的基础之上，为了形成补充与配合，发挥商业医疗保险在管理、融资方面的优势，也鼓励商业医疗保险的发展。新加坡政府规定，保健储蓄账户的资金可以用来投保医疗保险，也可以用来支付商业医疗保险中的自付部分。

三、以德国为代表的社会互济模式

德国以养老保险、医疗保险、工伤保险和失业保险为核心构建起了完整的社会保险体系。法定医疗保险（社会医疗保险）是德国医疗保险的主干，由按区域和行业划分的1000多个疾病基金会组成，覆盖了约90%的人口。另外，由私人商业性保险机构承办的自愿医疗保险（私人健康保险）覆盖了约10%的人口。德国的法定医疗保险的主要特点可以概括为四个方面，如图1-5所示。

德国的商业健康保险十分完善成熟，发展水平很高。政府自1883年开始相继颁布了《疾病保险法》《意外伤害保险法》《伤残保险法》等一系列的相关法律，形成了良好规范的经营环境，促进了商业健康保险的发展。商业健康保险作为法定医疗保险的竞争者，发挥着重要作用，保障了公职人员、私营业主和高收入人群的医疗需求。具体而言，德国的商业健康保险有以下三个主要特点。

1.商业健康保险主要针对高收入雇员、自由职业者及政府官员等。原则上，政府官员均可参加商业健康保险，国家为其雇员承担部分保费，余额由个人缴纳。另外，法定医疗保险成员也可以作为投保人参加商业健康保险。德国约10%的人既参加了法定医疗保险，又投保了商业医疗保险作为补充。

2.商业健康保险必须与其他保险业务分业经营。经营健康险的公司不得经营寿险和财产险业务，反之亦然。由于严格的分业监管，经营健康险的公司在产品开发、核算定价、核保核赔、信息系统、数据统计和分析、经营流程等方面专业程度很高，积累了丰富经验。

3.德国商业健康保险产品丰富，保障全面。既有针对不参加法定医疗保险人群的替代型保险产品，也有针对已参加了法定医疗保险人群的补充型医疗保险产品。既有终生保障的产品，也有短期产品。保障内容覆盖广泛。

四、以美国为代表的社商保双轨模式

美国的医疗保障体系由公立医疗保险制度与商业保险两部分组成，只对老年人、残疾人、穷人、儿童、军人等特殊人群提供公共保险计划，而其他人的医疗保障完全由市场提供。从参保比例及资金规模看，商业健康保险均占多数，由雇主和个人购买的商业健康险是基本健康保障的核心。

（一）美国的公立医疗保险

美国的公立医疗保险制度是在1965年美国国会通过《社会保险法修正案》后逐步建立起来的，主要为一些特殊群体提供医疗保障服务，包括低收入人群的医疗救济计划（Medicaid）、老年人医疗保障计划（Medicare）、军人及家属医疗服务等。其经费来源主要是工资税、财政拨款、额外缴纳的保费等，由美国卫生部下属的联邦政府医疗照顾和医疗救助服务中心（CMS）统一监管。

（二）美国的商业健康保险

在美国医疗保障制度中，雇员的基本医疗保障需要通过商业健康保险的方式实现，同时政府一直通过税收优惠等政策鼓励和扶持商业健康保险的发展，因此，美国的商业健康保险十分发达，种类众多，覆盖面十分广泛。如综合保险，包括预防、初级医疗服务、二级医疗服务和三级医疗服务、康复医疗服务和出院后服务等；单项保险，如住院保险、日常门诊保险、手术保险、重大医疗事故保险、牙科医疗保险等。表1-7简要归纳了美国商业健康保险公司的主要种类。

在美国，雇员的医疗保险是由雇主向商业健康保险公司购买的，等级和付费方式等均由雇主决定，投保人只需要支付保费的小部分，福利较好的公司通常会全额支付雇员的保险费。美国政府规定企业用于雇员医疗保险的支出免征所得税和社会保险税。

由上述各国的医疗保障制度分析可以得出，无论是在哪种模式之下，商业健康保险在现代各国医疗保障体系中都占有一席之地，甚至发挥着举足轻重的重要功能，都是不可或缺的组成部分。在健康保障计划可以自由选择的美国，商业健康保险是其医疗保障体系中最主要的组成部分；在社会医疗保险制度完善的德国，商业健康保险是社会医疗保险的有力补充；即使是在免费医疗模式下的英国和储蓄医保模式下的新加坡，商业健康保险也日益受到重视。因此，只有构建商业健康保险与社会医疗保险有效衔接的医疗保障体系，充分发挥商业健康保险的功能，才有助于实现社会福利的最优化。 APIMHs9qgxOT4is8pcuyd6OC2FVfDsAIDZLUunGFqgHMCf2kDtzQyyOecuH+mB9c