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第一节
我国医疗保障制度走过了一条不断探索改革的道路。从20世纪50年代的公费、劳保医疗制度起，经1998年城镇职工基本医疗保险的设立以及之后的不断变革，目前我国已基本形成了全民医保体系，构建了世界上最大的医保网络，发挥着越来越重要的作用。
我国医疗保障制度在社会经济发展的不同阶段经历了不断完善与推进的过程，从公费、劳保医疗阶段进入社会医疗保险阶段，再到多层次医疗保障体系阶段，建立了基本实现人群全覆盖的全民医疗保障制度体系。其发展历程如表1-1所示。
表1-1 我国医疗保障制度的发展历程
（续）
这一阶段的主要特征是采取公费、劳保、合作医疗制度。新中国成立之初，我国经济发展水平较低，政府集中有限资源，主要是对城市居民包括机关事业单位和国有企业职工提供公费和劳保医疗，1951-1960年期间，我国城镇建立了公费和劳保医疗制度。但农村并没有建立相应的医疗保障制度；1956-1966年，城市医疗保障制度得以进一步发展规范，农村合作医疗制度的建设也取得初步进展；到20世纪60年代中期，我国已经建立起了以政府主导的覆盖绝大多数城镇居民和大部分农村居民的基本卫生服务体系，与当时的经济社会发展水平相适应，具有高覆盖、低水平的特征。
20世纪80年代以来，随着经济的发展和改革开放的深入，传统的医疗保障制度暴露出一系列的弊端，诸如费用负担沉重、医疗资源浪费、管理服务社会化程度低等。医疗保障制度变革势在必行。
1994年，国务院制定了医疗保险制度改革的实施方案，以江苏镇江和江西九江为试点城市开展“两江试点”。
1998年底出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，正式确立了我国城镇职工医疗保险制度，确定了我国基本医疗保险制度社会保险的基本模式，并在2000-2001年普遍启动实施职工基本医疗保险，建立社会统筹和个人账户相结合的医疗保险制度，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。城镇职工基本医疗保险的具体实施过程如图1-1所示。这一质的变化对后来建立城镇居民医保和新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）发挥了引领作用。
图1-1 我国城镇职工基本医疗保险的具体实施过程
2002年，中央提出在农村逐步建立新型农村合作医疗制度。这一阶段最大的成果是正式明确了我国的医疗保障由免费的福利型转向缴费型，并结束了农民没有社会保险的历史。
这一阶段的主要特征是统筹城乡、整合制度，建立全民医疗保障。1998-2006年间，虽然城镇职工基本医疗保险制度确立，但仅限于基本医疗保障。大病统筹机制缺乏、医疗资源配置不合理、医疗行为不规范等造成医疗服务成本高，费用支出难以控制。因此，新一轮医药卫生体制改革展开，目标是在2020年普遍建立比较健全的社会医疗保障体系。
自2006年起，新一轮医药卫生体制改革持续深入推进。2007年，城镇居民基本医疗保险制度全面推行。2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式公布，其后，《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》发布，提出建设基本医疗保障制度、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化和推进公立医院改革试点五项重点改革任务。2010年，国家通过了《中华人民共和国社会保险法》，标志着社会保险改革开始纳入法制化道路。
为了进一步扩大医疗保障范围，提高医疗保障水平，同时提高效率、控制成本，2012年8月，国家出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，旨在进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，最大限度减轻个人医疗费用负担，强调控制费用、提高效率，同时重视商业健康保险在多层次医疗保障体系中的作用。2016年，国务院发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，整合城镇居民医保和“新农合”两项制度。2018年，我国组建成立了国家医疗保障局，进一步加强了医疗保障体系的“顶层设计”，为加强管理、更好发挥医保体系的作用打下了坚实的基础。这一过程的主要节点如图1-2所示。
图1-2 我国多层次医疗保障体系构建进程
目前，我国医疗保障体系以城乡社会医疗救助体系为基础，城镇基本医疗保险制度（城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险）、新型农村合作医疗为主体、公务员医疗补助、企业补充医疗保险等为补充而构成。如图1-3所示。
图1-3 我国多层次医疗保障体系构成
在多层次医疗保障体系阶段，建设与完善医疗保障体系的各种政策密集出台，基本实现了全民参保，解决了从老到小、从城市到农村的“广覆盖”。随着经济实力的提升、人员管理经验的积累和丰富以及科技的进步，我国的医疗保障制度也日益有序高效运转。
商业健康保险是多层次医疗保障体系的重要组成部分，是由商业保险公司以人身为保障对象，收取保险费，建立保险基金，对被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失给付补偿的一个险种。随着人口老龄化程度的加深、医疗科学技术的进步、医疗保健需求层次的提高，各国的社会医疗保障支出都日益庞大，使得作为医疗保障制度重要补充的商业健康保险备受关注。商业健康保险有多种形态，主要分类如表1-2所示。
表1-2 商业健康保险的主要类型
建立多层次的医疗保障体系需要发挥商业保险的补充作用，我国从1982年恢复人身保险业务以来，商业健康保险市场经历了近四十年的发展历程。大致分为三个阶段，如表1-3所示。
表1-3 我国商业健康保险的发展历程
我国医疗保障体系进一步完善的重要途径是要实现对社会资源的有效整合和合理使用。通过商业健康保险的发展，有助于实现多方共赢，有助于构建更加有效的医疗保障体系，提升整个社会的健康保障能力。
目前，我国商业健康保险涵盖的内容非常广泛。2014年10月27日，国务院办公厅下发的《关于加快发展商业健康保险的若干意见》中指出，商业健康保险主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及相关的医疗意外保险、医疗责任保险等。我国商业健康保险的产品分类如表1-4所示。
表1-4 我国商业健康保险的产品分类
在我国商业健康保险发展过程中，其产品种类也日益丰富，覆盖范围不断扩大。但在实践中也存在着健康保险产品创新能力和有效供给不足的问题，主要表现在三个方面：一是市场细分不够，保险公司没有根据消费者不同年龄、不同性别和不同职业进行市场细分，针对性不强、二是险种结构严重失衡，主要集中于重大疾病保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类。从保费收入看，疾病保险占比过半，医疗保险次之，而长期护理保险所占份额还不足1%，失能收入损失险几乎是空白；三是健康保险产品的期限结构与消费者的需求结构不匹配，长期性的医疗保险供给严重不足。