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第三节
我国从1999年开始就步入了老龄化社会，保障老有所依、老有所养成为日益突出的社会问题。最近几年人口老龄化有加速的趋势，如图2-4所示。2016年我国60岁以上的人口达到2.31亿，占总人口数的16.7%；预计到2025年60岁以上人口将达到3亿，占比21.23%，我国将迈入深度老龄化社会，成为超老年型国家；预测到2030年前后，我国老年人将占世界老年人口的四分之一。据统计，我国老龄人口累计消耗了超过70%的医疗基金，60岁以上老人人均年医疗费用超过6000元，75岁以上老人人均年医疗费用接近1万元。从商业健康保险的角度看，随着老年人口数量及比例的增长，其对健康的需求进一步释放，而当社会基本医疗保险无法满足其绝对数量不断增大、层次不断提升的需求时，老年群体将求助于商业健康保险，这为中国商业健康保险的发展提供了较为广阔的市场。大力发展商业健康保险可有助于解决家庭医疗费用问题、补充社保的不足。
图2-4 中国老龄化人口发展趋势图
注：根据2010-2016年《社会服务发展统计公报》及网络数据资源分析整理。
国际保险发展历史资料显示：人均GDP在2000至10000美元之间，保费增长率可以达到15%~20%。我国的人均GDP发展变化情况如图2-5所示，从图2-5中可以看出，我国从2006年开始，人均GDP就已经处于2000美元以上，2017年已经达到8836美元。保险行业的发展也随着人均GDP的增长，呈现出明显的阶段性特征。
第一个阶段（人均GDP达到3000-5000美元）：个人家庭稍微有钱以后，首先会买车，同时希望积累财富。因此对保险业而言，车险会快速增长，储蓄替代性的理财险产品也会出现较快增长。目前这个阶段已经结束了。
第二个阶段（人均GDP达到5000-10000美元）：随着家庭财富的进一步累积，保险消费者开始关注自身健康，看病问题会成为最突出的问题，因此健康保险快速增长，目前我国正处于这个阶段。
第三个阶段（人均GDP达到10000-15000美元）：未来看病问题解决之后，养老、财富传承的需求就会凸显，保险业将会迎来寿险浪潮，以养老和纯粹寿险为代表的真正意义上的保障产品，会获得快速的发展。
图2-5 中国1998-2017年人均GDP及增速
注：根据国家统计局公布数据整理。
科技对保险行业的冲击是全方位的、深远的，大到组织结构、公司形态乃至产业链，小到产品研发设计、营销、核保、理赔等保险业运营环节。科技与保险融合程度的加深推动了保险产品创新和运营效率的提高。其中，区块链、人工智能、大数据、云计算、基因检测和可穿戴设备等先进科技，对健康保险产品创新产生了深远影响。保险业应顺应时代潮流，在新形势下创造商业健康保险发展的新机会。
1. 区块链 （Block Chain）是一种全新的分布式的基础架构和计算范式，保证了数据安全。通常它可以分为公有区块链和私有区块链，目前公有区块链是发展最早也是最成熟的发展模式。区块链技术通过永久性储存所有参与者间的交易记录，能给保险行业带来信息数据的透明度。在健康险的商业生命周期里，中间有很多环节需要第三方参与者协助，信息会先在各个协助者中交换，最后再到达交易双方的手中。过长的信息传递时间导致健康险的交易过程效率低下，区块链技术可以很好地解决这个问题。
例如，健康医疗管理公司将区块链技术运用到自动化项目中，患者可以与医院、理疗复健中心和医药公司建立“智能合同”。所有合同参与者的交易信息会以“区块”形式打包储存，并与上一个“区块”的信息链接起来，形成“链条”状，随着时间的推移，所有的交易信息都能存储在这一条链上，形成可靠的记录。
2. 人工智能 （Artificial Intelligence，英文缩写为AI），它通过模拟人的意识和思维的信息过程，以拓展人类智能，可以分为计算智能、感知智能和认知智能，主要研究方向是智能机器人、语音识别、图像识别、生物识别、自动规划、专家系统等。
例如，2017年12月，好人生集团正式上线 “人工智能健康保险系统（健保云）”，其主要包含“智能快速核保、智能快速理赔、智能健康档案、智能风险测评、智能风险标签、智能健康干预、智能分诊预诊、智能用药检核”八大模块，为保险企业提供更优质成熟的“健康保险+健康管理”一体化服务。“健保云”的问世，标志着保险行业史上第一次有了基于人工智能技术的健康保险系统。
3. 云计算 （Cloud Computing），根据美国国家标准与技术研究院（NIST）的定义，云计算是一种按使用量付费的模式，这种模式提供可用的、便捷的、按需的网络访问进入可配置的计算资源共享池，云计算在数据存储、管理、编程等技术上进行了创新，以满足海量数据存取、高速吞吐的客户需求。
2018年1月29日，云计算开源产业联盟（OSCAR）在北京召开“可信云第九次发布会”，披露了可信云第九批评估结果，来自21家云服务商的32个云服务成功通过可信云第九批评估，通过率为38.9%。此次可信云新增加了五大重磅评估，即GPU云服务评估、风险管理能力评估、用户数据保护能力评估、云服务商信用评级以及政务云综合水平评估。我国的云计算市场逐步成熟，正在从大众市场走向行业市场，客户开始关注风险管理和企业信用等专项标准。
4. 大数据 （Big Data）是指规模大到在可承受的时间范围内，现有传统数据处理工具无法收集存储、管理分析的数据集合，有数据规模海量、价值密度低、动态流转、结构类型多样的特征。
保险公司内部有大量有价值的数据，主要数据包括：保险账号、身份证号、电话号码、职业、职位、收入、银行卡账号，还有被保险人的健康医疗数据、生活方式数据、体检数据等。因此，保险公司的大数据战略一般从整合自身数据开始，挖掘已有的交易数据和订单数据的个人属性、金融属性以及健康属性，将这些数据标签化，为给用户画像提供支持。通过出险客户的患病医疗文件数据，结合健康保险投保书的健康数据、非标准保险的核保体检等一系列数据，探索与重大疾病发生相关的关系，即预测患病的危险因素及各种疾病的发病率、病死率、致残率等。保险行业可以利用大数据分析改变行业定价方式，也可以用大数据来分析客户需求，开发产品、运营企业及管控定价风险。
5. 基因检测 （Gene Test）是通过血液、其他体液或细胞对DNA进行检测的技术。在复制被检测者的组织细胞后，通过特定设备对被检测者细胞中的DNA分子信息作检测，预知身体患疾病的风险。目前基因检测的方法主要有：荧光定量PCR、基因芯片、液态生物芯片与微流控技术等，基因检测可以诊断疾病，也可以用于疾病风险的预调。
例如，2016年6月15日，众安保险推出国内首款预防肠癌保险——“肠命百岁”。该保险由众安保险与诺辉健康合作开发，由诺辉健康提供肠癌早筛检测。根据检测的不同结果，众安保险会提供匹配的后续保障服务。针对阳性检测结果，众安保险提供3000元肠镜诊疗费用（包括肠镜检查相关的挂号费、诊疗费、麻醉费、病理检查费、药品费等），患者可通过肠镜手术摘除腺瘤、癌前病变或原位癌，消除隐患。针对阴性结果，众安保险将提供10万元保额的肠癌保险，一旦在1年内发生肠癌则获得充足治疗费用。最终形成一条“早筛检测+专业诊疗+保险保障”的完整闭环式疾病防护链。
6. 可穿戴设备 （Wearable Device）是利用软件支持信息交流的便携式设备，是物联网应用的重要组成部分。眼镜、手环和服装等一切可以传递信息的携带式载体都可以成为可穿戴设备，通过直接接触人体，反馈客户信息，以更好地进行客户管理。
例如，联合健康、安泰（Aetna）和信诺（Cigna）都借助健康追踪器等设备来和用户进行互动，并为佩戴这些设备的用户提供保费优惠；健康保险公司既能借助数据来提供更精准的定价和个性化的服务，也能从数据中预测风险走向，从而防范潜在风险。
由于健康保险自身涉及关系复杂）保险人、投保人、被保险人、医疗服务提供者）、风险类型多、风险控制难度大等特点，使之在定价、核保、理赔和风控等方面都有独特的要求，再加上随着社会的发展与变革，客户保险需求不断发生变化，要求健康保险不断改善其经营管理模式，实行专业化经营。
专业保险公司只有依托其专业技术优势和差异化竞争优势，才能保证保险公司在日益激烈的健康保险市场竞争中取胜，这也是健康保险发展的方向。商业健康保险应当基于自己在人才、技术和资金等方面优势，创新管理体制机制，打造保险、管理与服务一体化发展的研发、生产和销售平台。
商业健康保险的发展离不开对健康管理的关注和对健康产业链的开拓。随着健康管理的蓬勃发展，健康管理服务日益成为商业健康保险公司重要的服务项目。商业保险公司通过推行健康保险同疾病管理，尤其是慢病管理，采用与健康服务相结合的模式，通过检测、评估、干预等手段，实现控制风险、改善健康状况的服务，有效提高民众健康水平，降低医疗费用支出，同时有助于提升公司的核心竞争力和产品价值，增强客户的信赖度。
2013年9月发布的《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出，积极开发长期护理商业险以及与健康管理、养老等服务相关的商业健康保险产品。传统的商业保险与健康医疗、养老产业也在逐渐结合，新型的“大健康、大养老”的产业链正在逐步完善，立体式推进布局健康产业。保险公司可以通过与医疗机构、专业健康管理公司及社保机构的深度合作，以投资、兼并、合作等多种形式涉足健康产业的各个相关领域，打造涵盖健康保险、体检、健康咨询、疾病治疗和康复、护理等诸多领域的健康产业链，从而形成新的业务增长点。
阳光保险依靠自己的阳光融合医院将保险核心业务系统与医院管理系统连接起来，以加强运营和风险管理。构建理赔支付系统，实现医疗数据共享和医疗行为监控，根据医院不同的服务特点开发保险产品：如体检，眼科，骨科，心脏病，分层住院，母婴贵宾等，并根据不同群体实现差异化分工。同时，实行健康保险+健康管理模式，与多家大型互联网医疗公司、30多家健康管理供应商建立合作关系，把健康保险同健康管理紧密结合，如通过健康管理服务引入创新的个人税收优惠，为客户提供基因检测、疾病早期筛查、风险因素评估、远程医疗、医疗援助、慢性病管理、海外医疗等产品。改善支出控制，同时改善客户体验并改善健康状况。
2010年2月，卫生部等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》，鼓励社会资本进入医疗服务领域，包括商业保险资金。同年，中国保监会要求保险公司探索与医保合作的有效模式，鼓励保险公司投资医疗机构，与医药服务集团建立利益联盟或战略合作伙伴，实现产业优势互补，逐步建立全方位的健康风险管理体系。保险公司运用股权投资、商保合作、“健康保险+健康管理”等方式，设立医疗机构和参与公立医院改制。
目前国寿、平安、人保健康、泰康等保险公司根据各自的资源和经验进行“保险+医疗”模式的尝试，代表性保险公司主要是平安和泰康。其中，平安（见图2-6）以轻资产为主，通过建立数据运营平台，整合医疗资源，为客户提供健康医疗的服务，从而协助发展商业健康保险；泰康（见图2-7）以重资产为主，主要通过投资医院、养老院、诊所等，打造医养产业链。
图2-6 平安以轻资产构建“保险+医疗”健康管理平台及医疗服务平网
图2-7 泰康以重资产形式投资参股医院养老铸造“保险+医疗”产业链
国际经验表明，要建立高效的医疗保障体系，健康保险是不可或缺的重要组成部分。在世界各国，健康保险均在医疗保障体系的改革完善中扮演重要角色，通过政府购买或委托管理的模式，健康保险全面参与了基本医疗保障体系建设。我国从2012年以来，在社会保险服务中引入了市场机制，通过政府购买服务的方式，由商业保险机构经办城乡居民大病保险。通过这种方式，既满足了人民群众的需要，又有利于控制医疗费用的急剧上涨，商业保险和社会保险结合成为提升整个医疗保障体系运行效率的必然选择。
商业健康保险发展中一个突出的问题是逆选择和道德风险，医疗服务过程中也面临过度医疗增加医疗费用等问题。这些都会增加保险公司的赔付成本。因此，各国都通过建立保险公司与医疗服务机构之间“风险共担、利益共享”的合作机制，形成与医疗机构之间的利益联盟。通过“医”“保”合作，保险公司可以强化对医生和医院医疗行为的管控，缓解医疗费用的快速上涨，降低赔付率。同时，有助于优化健康保险产品发生率假设、赔付支出以及盈利模式，为单病种、慢性病等健康保险产品研发提供支持，另外，通过在保险公司与医院之间建立合作与制约机制，可以建立全方位的医疗风险控制网络，增强保险公司自身的风险控制能力。
2013年9月发布的《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出，推行医疗责任保险、医疗意外保险等多种形式的医疗执业保险。同时，要求建立商业保险公司与医疗、体检、护理等机构合作的机制，加强对医疗行为的监督和对医疗费用的控制，促进医疗服务行为规范化。健康保险公司通过开发医生责任保险险种，与医生的工作产生了有机的联系，从而可以影响临床路径和医院管理，实现对医疗费用的主动监控。随着健康产业链走向成熟，商业健康险在整个医疗健康产业链中起到重要的桥梁作用，对上游，整合产业链中的健康服务资源、医疗服务资源、药品和信息等环节，对下游，对接患者健康需求、提供整合式服务模式，相应地产生新型的商业模式。
互联网时代，移动互联、云计算、大数据等现代科技，极大地推动了健康保险经营模式的创新。2017年《健康保险管理办法（征求意见稿）》提出，“在充分保障客户隐私和数据安全的前提下，鼓励保险公司与医疗机构、基本医保部门等实现信息互联和数据共享”。保险公司在为客户提供健康风险保障的同时，通过互联网技术来整合医疗健康服务资源，扩展和延伸线上线下相结合的健康服务链，为客户提供更加精准、便捷和内容更加广泛的健康管理服务，有效地促进健康保险业务的发展。