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第三节
医疗保障体系的设计构建是个世界级的难题，迄今为止，没有公认完美的医疗保障制度，历史悠久如欧洲各国，经济强盛如美国，多年来一直在完善改进，仍有不尽如人意之处。各种制度都有其优缺点和局限性，需充分考虑发展水平、医疗资源和文化传统、价值取向等多方面因素。
经过近七十年的发展，我国的医疗保障制度取得了重大的成就。但不容回避的是，当前的医疗保障体系仍存在一些突出问题。如医保制度存在板块化、碎片化和分割化，公平性较差，管理和运行效率不高等。另外，人口老龄化的社会结构和疾病谱的变化、新兴医疗技术手段与国民健康理念的发展等也都对医保体系提出了新要求，医疗保障制度面临着新的挑战。为此，国家在新一轮医改中提出了如下措施：
《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》中指出：目前“医疗卫生服务体系碎片化，政府对医疗卫生资源配置的宏观管理能力不强，资源配置需要进一步优化。” 以往药品及医疗机构服务的定价权在发改委；新农合药品目录在卫计委，药品的招标采购也大多以卫计委牵头的部门为主导；医保机构被动支付，无力引导药价和医疗服务行为。这不仅不利于统筹层面的提高和医保基金的运行，而且管理成本较高，风险较大。
为了解决上述问题，国家组建了国家医疗保障局，进行了“四权归一”的资源整合（见图1-6）。实现了医保管理职能由一个机构统筹，在药品招标（议价）、医院控费、监管等方面统一发力，从而充分发挥医保杠杆作用，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，即对药品的使用方（医疗机构）、支付方（医疗保障体系）和生产提供方（医药生产流通企业）进行联动式改革，保障病有所医。
图1-6 “四权归一”实现资源整合
国家医疗保障局的主要职责是：拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策，规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。同时，为提高医保资金的征管效率，将基本医疗保险费、生育保险费交由税务部门统一征收。
筹资机制是建立医疗保险制度的基础，也是保障其得以正常运行的关键环节（其筹集渠道的主要构成如图1-7所示）。
图1-7 医疗保险基金主要筹集渠道
目前，我国医保制度已逐步建立了以三大基本医保为主体的多层次医疗保障体系，但还不得不面对保障层次较低、患者经济负担仍然较重、抗风险能力薄弱的客观现实。同时，对医保基金而言，医保并轨的影响既有减负因素，又有增负因素。但减负因素相对短期，而增负因素相对长期。上述这些因素如果再叠加人口结构的变化，从长期上来看，就可能给医保基金带来更大压力。因此，采取多种途径缓解公共财政压力、健全完善合理的医疗保险筹资机制刻不容缓。而发展商业健康保险就是其中一条可探索的路径。
近年来人口老龄程度加剧、医疗卫生费用和居民可支配收入的快速增长，个人对健康管理需求的不断提高，也给我国商业健康保险市场带来发展机遇。大力发展商业健康保险，不仅有助于构造多层次、多样化的医疗保障体系，也有助于缓解财政压力。商保和医保相结合构建的多层次医疗保障体系，既有利于降低重大疾病患者的医疗费用负担，确保患者的基本医疗服务需求，也有利于促进医疗保险制度健康运行。
随着医保广覆盖的实现和新一轮医改的推进，支付压力加大，可以预见医保控费将更加严格。通过医保支付方式改革，规范诊疗行为，从源头进行控费将成为重要指向，在未来较长的一段时间内，医保支付会是以医疗机构为主体实施总额控制，按项目付费、单病种付费或按疾病诊断相关分组（DRGs）方式付费等多种方式并行的体系。未来，从对医疗机构的监管还将逐步延伸到对医生的医保监管。在药品的医保支付方面，将每隔两年对医保目录（支付标准）进行一次调整，以省为单位进行药品支付价的改革尝试，医保支付价按药品通用名为准进行支付。
DRGs方式（Diagnosis Related Groups，“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系）广泛应用于美国、法国、德国、澳大利亚以及北欧和部分亚洲国家。从国外实践看，是相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法，它既兼顾了政府、医院、患者等多方利益，又达到了医疗质量与费用的合理平衡，对控制医疗费用的增长起到了很大的作用。
2016年4月21日，国务院印发了《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，要求进一步深化医保支付方式改革，系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式；2017年6月又发布了《进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提出从2017年起，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。目前，已在北京等部分省市的试点医疗机构对部分病种进行了尝试，并取得了良好的效果。
医保支付无论按单病种付费或还是按DRGs方式付费，临床路径都是很重要的依据。
由于医疗服务行业本身专业性强、资源配置不合理及服务信息不对称等因素，医疗服务行业不能完全由市场机制来调节。同时在医疗服务过程中，医患双方的地位不平等，医疗服务提供方具有相对主导权。因此，提高医疗资源的利用效率、控制医疗费用的关键，在于对医疗机构的服务行为进行有效的监督和管理。
通过充分发挥医疗保险体系的功能以及发展商业健康保险，可以引导医疗机构，规范医疗行为，理顺医疗资源和医疗需求之间的关系，实现两者的平衡。比如通过预警、巡查、诊疗干预、费用审核等专业技术手段，可以对医疗服务进行引导监督，同时也可以提高医疗资源利用效率；再如，通过对不同级别医院的起付标准和报销比例等进行差别规定，引导参保人根据需要就近就医，既缓解了重点医院就医压力大的问题，又在一定程度上解决了基层医疗机构病源不足、资源闲置的问题。
近几年来，我国相继出台了《中国保险业发展“十三五”规划纲要》《“十三五”卫生与健康规划》《关于支持社会力量多样化医疗服务的意见》等若干重要文件，大力推进商业健康保险的发展，提出了一系列相应的工作举措，对商业健康保险更加关注，通过合理的机制设计，鼓励商业健康保险与现有社会医疗保险制度积极对接，进一步扩大医疗保障范围、提高国家医疗保障水平，同时，也可以促进医疗市场的效率与公平，满足多层次、多元化的医疗服务需求。
另外，随着云计算、物联网、大数据等技术的快速发展，为促进健康管理、社会医疗保险和商业健康保险的发展提供了强大的技术支撑，也给商业健康保险带来了巨大的发展空间，必将推动健康管理和医疗与健康保险服务模式发生深刻转变。