4 脑梗死
——不同分型带来不同预后

在临床工作中，常有患者会问：“都是脑梗死，为什么有人只是手有点笨，我却越治越重，现在都拿不起勺子了？”

前面我们谈到了将阻塞的血管尽快再通是多么重要，接下来将向大家介绍脑梗死的病因分型。请不要小看这个病因分型，它不仅决定了脑梗死的治疗方案，还对脑梗死的预后有着莫大的影响。

首先，到底什么是“梗死”？虽然“脑梗死”这个词已经被反复提及，但是什么才是梗死呢？

在病理学上，梗死的定义就是指由任何原因出现的血流中断，导致局部组织缺血性坏死。因此我们所说的脑梗死病因分型，其实就是去深入分析究竟是什么原因引起的局部脑组织血流供应不足。

神经学巨匠路易斯·开普兰教授曾经做过一个非常形象的比喻，他把人脑的供血系统比作楼房的供水系统。如果某个房间的水龙头打开后水量不足，那么问题可能出在以下三种情况下：

1.管道系统生锈严重，导致管道内部狭窄，引起水量不足。这就好比血管本身的动脉粥样硬化，粥样硬化斑块在血管内部造成了血管狭窄，引起局部脑组织供血不足。

2.供水系统的水泵压力不足。好比心脏泵血出了问题了，导致脑血流减少。

3.供水水箱中存在大量杂质，这些杂质随着水流进入管道，导致了管道的阻塞。这就像一些心脏内有血栓的患者，血栓随着心脏泵血脱离心脏，进入脑血管，引起了脑血管的阻塞。

医生会根据供血减少的原因去进行治疗。如果动脉粥样硬化是导致脑血流供应不足的主要原因，治疗方案就是延缓粥样硬化，必要时将局部狭窄最严重的血管强行再通，比如手术介入治疗。如果是心脏泵血功能出现问题，当然是要首先治疗心脏疾病。而如果是来自心脏的血栓导致脑血管阻塞，治疗则是尽量避免心脏内出现血栓，尽量阻止血栓的脱落。以上就是开普兰教授对脑梗死病因的深入理解，同时也是病因分型的雏形。

随着全世界对脑梗死病因研究的逐渐深入，病因分型也在逐步完善当中。目前我国各大医院普遍在应用“中国缺血性卒中（CISS）分型”作为脑梗死的病因分型原则。

CISS分型的最主要突破在于将血管因素进一步分成了大血管的动脉粥样硬化与小血管的病变，这就加强了病因分型对疾病的预后及治疗的指导意义。在此，笔者就不针对CISS分型做更详细的介绍了，仅附图一张，供大家参考。

曾经有患者好奇过，“为什么同样是患脑梗死，怎么他就越来越好转，我怎么就越来越重呢？”“ 为 什 么 我俩都吃着药预防脑梗死再发，他就没事，我怎么还会反复得脑梗死呢？”

那么到底为什么同样是得了脑梗死，情况却千差万别呢？这还是要从病因分型说起。

试想一下，一个小血管病变的人，即使治疗完全没有起到作用，最差的结果就是与该病变血管相关的脑组织坏死。病变的血管越小，影响到的脑组织就越少，发生的症状也就越轻。就好比一棵大树，只是一段小树枝出现了问题，最多只会引起一小片树叶的枯萎。

而一旦发生大血管病变，该血管及其发出的所有小血管全部会缺血，导致非常多的脑组织病变坏死，症状当然也要严重得多。所以，同样是血管病变，大血管病变的人病情进展肯定会比较快。

此外，大血管病变的脑梗死患者一旦出现病情波动，很容易合并新的血管供血不足，导致病情进一步加重、反复，且复发率较高。

那么最终如何确定病变血管的位置呢？首先，临床症状上会有所不同，大血管病变往往症状重，病情容易迅速进展。其次，可通过磁共振血管成像、颅内外血管超声等检查，直接了解病因和病位，帮助医生更好地判断病情、调整治疗方案。

心源性卒中是脑梗死的另一大类型。心脏里由于各种原因形成了栓子，栓子脱落后顺着由心脏发出的主动脉流进颅外血管，如椎动脉、颈内动脉颅外段，再流进颅内血管，如基底动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、大脑中动脉，最终堵塞血管，导致脑梗死。

对于栓子来自心脏（心脏里面长的血栓又脱落）的心源性脑梗死患者来说，往往初始症状较重，即症状一出现就达到最高峰。

这是因为心脏里面产生的血栓相对较大，一旦脱落很容易阻塞大血管，如颈内动脉、大脑中动脉等。

对于医生来说，病因的判断是治疗的指路牌，而对患者来说更是预后的风向标。 fsdaoiQFJLCR4rBctD9Olo8UGPNyv0ezjXWd3ugg2P8AzQ2jQelqvR2Mutj13Bc/