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《灵枢·大惑论》载：“黄帝曰：病而不得卧者，何气使然？岐伯曰：卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”此论可为不寐（失眠）病的总纲。阳气满，不能入于阴，这是不寐的根本病机。
此外，《黄帝内经·灵枢》还认为，外邪袭扰也是不寐的原因。“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷；不得入于阴，阴虚故目不瞑。”《素问·逆调论》还说：“胃不和则卧不安”“阴虚故目不瞑。”这是中医对不寐病因的重要观点。
古时中医对不寐就有深刻的认识，汉代张仲景的著作中记载“黄连阿胶汤”“酸枣仁汤”治疗不寐，至今仍有重要的临床价值。
明代张景岳较全面地总结了不寐的病因、病机、辨证施治，曰：“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。”《医宗必读》将不寐的原因概括为：“一曰气盛，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和。”
《医效秘传》分析：“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也。心藏神，大汗后则阳气虚，故不眠。心主血，大下后则阴气弱，故不眠，热病邪热盛，神不精，故不眠。新瘥后，阴气未复，故不眠。”吴塘《温病条辨》论述最精：“阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。”并图解阴阳出入的机制，甚为明了。
不寐的根本道理在于阳主动、阴主静，白天阳气出于营阴，阳盛而阴衰，故寤。夜晚阳气入于营阴，阴盛阳衰，故寐。然而，根据我40余年行医治疗不寐的经验，其深层次的机制还要复杂得多，以下做一个基本的阐述。
睡眠的根本机制正如前贤所论，但是，这里要涉及多脏腑功能的合作，涉及某些脏气的盛衰，以及外邪对脏器功能的干扰。
心主神明，睡眠之关键要点以脏腑而论在心。睡眠所涉及脏腑，其主在心，其次为肝、肾、胆、脾、胃、小肠。其中睡眠的枢机还在于各脏腑功能的相互配合，这一点也很重要。例如心肝相濡、心肾相交、水火相济、气血相合、心胆相应等。其中我要强调的是心肝相濡，这一点前人很少提及，但是，临证却最多最常见。
再者，睡眠不但关乎阴，还关乎阳，以阴为主，以阳为辅。以气机为枢纽，以相互配合为主基调。譬如，假令全部以白天阳气盛则寤，那么如何解释中午的午睡？还有，有的人任何时候倒卧即能睡，身体又无病，如何解释？
1.从心的角度谈失眠
心主神，神足则能睡。心主血，血能养神，心血充足则能睡。这一点应无异议。当然，阴主寐，心阴为睡眠主中之主。心气充满，心阴血充足，自然能睡。再者，心，阳脏也，人中午心气最旺，所以，能午睡者，心气、心血、心阴、心阳俱旺也。此为阳中之阴。
所以中医治疗不寐，临证多从调心的功能着手，多能见效。滋心阴、补心血，为治疗不寐最常见之法。心阴血不足，症见失眠、怔忡、惊悸、健忘、盗汗、心烦、舌红、脉细数，治疗用天王补心丹一类。单纯的心气不足，脉象左寸细弱无力，舌胖大，症见失眠、胆怯、惶惶不安、若睡若醒、心悸、气短、乏力等，治疗用柏子养心丸之类。外邪扰于心，譬如热扰心神，症见失眠、心烦、口舌生疮、小便黄、舌红、苔黄、脉数，用朱砂安神丸有效。痰火扰心，心神不宁，也可以导致失眠，症见失眠、心烦、神志不清、胸闷、痰多，治疗用黄连温胆汤之类。
关于心引起的失眠还要谈到心包。《内经》说，心包乃臣使之官，喜乐出焉，对心包功能的论述并不完善。其实心包的功能主要是清心热、凉心血，还有部分泻心气和升肝阳功能。心包代心受邪，心包有热肯定会引起失眠。治疗热入心包的失眠，取心包经的大陵穴针刺即能治愈。但是应该强调，心包无热者不应随意针刺大陵（按摩也不可以），无心火而泻心火有害无益，因为心包经并不能补益心的阴气。
2.从肝的角度谈失眠
我认为影响睡眠的脏器除了心以外就属肝。这乃是临床实践而得。
《内经》说：“故人卧，血归于肝。”肝之病，肝阴虚、肝血不足、肝血瘀滞，均是影响睡眠的病机。
肝与心是相生关系，肝为心之母。木旺能生火，肝气足能养心。肝阴血不足，不能养心，则心也受影响。此外，肝主谋虑，与思维活动息息相关，也主要由肝阴血来完成。肝阴血不足，可以直接导致失眠，也可以间接导致心阴不足与心血不足，引发睡眠障碍。
强调一下，肝阴虚的脉象未必细数，往往是左关浮而无力，尤其是重按若无，这是肝阴不足的典型脉象。此外，舌象两边红，中间常有裂痕，这也是肝阴虚的典型舌象。临证只要见到此脉此舌，即可断为肝阴不足。
肝阴不足的症状，除了失眠，常见视物模糊、头中隐痛、健忘、耳鸣、脑力衰退（不能久用脑，稍微用久则脑中昏乱）、性情急躁、头部轰热、目中红丝满布、小便尿急、头发早白等。还有一个最显著的特点，就是肝阴虚失眠多在夜间1时至3时醒，醒后很难再入睡。因为这个时间段是丑时，为肝经所主时间。治疗此证我多用自拟“安卧汤”。
肝阴虚阳亢型多见于高血压患者，症状为脉左关弦劲（未必数），舌红、失眠、头痛、眩晕甚、急躁易怒，且伴有肥胖。治疗用镇肝熄风汤，加女贞子、首乌藤。
肝血不足，脉多左关弦细，舌淡，症状有目视不明、心烦、失眠、睡时极易惊醒、四肢麻木、口唇淡白、健忘、心悸、头痛、头发早白等。治疗以四物汤为主，酌加制何首乌、女贞子、砂仁。用砂仁者，在于防止滋补阴血药物滋腻碍胃；用何首乌、女贞子者，在于乙癸同源，水能涵木。
肝血瘀滞型失眠，此类症型在临床中常见，其症状颇为复杂。左关脉弦涩，这是典型的脉象。舌的两边青紫或有瘀斑。应当指出的是，肝血瘀在阳分，瘀血之轻型，表现的症状不是失眠，而是多眠，头脑不清醒而昏睡。
瘀血进一步深入阴分，瘀血重型，患者失眠，而且相当严重，只能睡一两个小时，或者彻夜不眠。伴有其他症状如头痛头涨，有如戴帽感或者感到头部被绳索勒住，且目转不灵、思维迟缓、计算能力减慢、反应迟钝、严重健忘、手足四肢麻木、颈部转动不灵、心路狭窄、精神抑郁、面部僵板、脾气急躁易怒，或抑郁、不爱说话、不与旁人交流、两胁胀满、吞咽咳呛等。而更严重的是，一般的安眠药对其他症型的失眠有效，对这种类型的失眠基本无效。又由于这种类型的失眠难以辨认，治疗多南辕北辙，没有效果。所以，这种失眠患者处于巨大的痛苦之中。
清代医家王清任所制的血府逐瘀汤对这种失眠有效。但是，由于现代种植中药效果退化，需要在原方基础上加大药量，并且还要加用其他的活血药以增强药力，如乳香、没药、水蛭之类。
关于肝瘀血（脑瘀血）导致多眠与失眠的病机，我认为从阳入于阴则寐的道理来讲，在肝瘀血的轻证阶段，由于瘀血属于阴，而睡眠也属于阴，阳气易郁而不出，故多眠。由于瘀血逐步加重，病情由阳分转入更深一步的阴分，瘀血阻于阴中，阳气在外，受瘀血阻碍而不能入于阴中，故失眠。也就是说，肝瘀血（脑瘀血，脑动脉硬化）可以表现出两种状态，其病情轻者可以表现为多眠；其病情重者可以表现为失眠，而且失眠的程度很严重。当然，这只是我个人推测，这方面的复杂病机有待于进一步探讨。
应当说，对瘀血失眠的病机探讨有较大的意义。王清任首创血府逐瘀汤治疗失眠，但他没有说明瘀血瘀在何脏何腑。而且，瘀血引发的不仅是失眠，早期往往是多眠，重者才引发失眠，而且非常严重。其病位在肝，西医学常认为是脑功能受损所致（多是外伤造成脑部瘀血或者脑动脉硬化之类）。
再讲一种类型，肝气沉郁，肝气不升，脑缺荣养，也能造成失眠，而且失眠比较严重。这个类型是我偶然遇到的。曾经遇到几位肝气不升的患者，头沉、头晕、脖颈不舒，最主要的是脉象左关沉郁，重按至骨方得。这种类型几乎不见于前人的著述之中。这种失眠的治疗在于升举肝气，兼之安神，以柴胡、黄芪、葛根、川芎为君，辅之以当归、茯神、酸枣仁、远志之类养血安神药。这一类的失眠类型应当引起充分的重视。
3.从肾的角度谈失眠
最常见的是心肾不交，肾阴虚型。睡眠属于阴，少阴肾脏为阴脏，故睡眠与肾的关系是密切的。一天的时令，早为肝，午为心，晚为肺，夜为肾。水火应相济，阴阳当相交，人体功能才能正常。
如果肾阴虚，阴液不足，不能上济于心，滋养心阴，时间长了必心阴无源而虚弱，引发失眠。症见脉细数、舌质红而少苔、失眠、耳鸣、腰酸、腿软、头晕、头痛、心悸、怔忡、盗汗、精力衰退、健忘、精神易于亢奋、男子早泄遗精、女子月经不调或经血过多。若患者处于更年期，症状会更加严重。治疗用左归丸合天王补心丹之类，或酌加交泰丸交通心肾。
4.从胆腑的角度谈失眠
因为胆主少阳枢机，关乎阴阳升降。再者，胆为奇恒之府，主决断。胆经络于头部，胆与人的思维和睡眠关系甚为紧密。
在临床中我观察到，凡是胆气旺者（其脉左关充实有力），其人多胆大有主见，善决断，而且特别能睡，不管什么时候，倒卧即可睡着，鼾声多响亮。
临床因胆引发失眠的症型，大约有心胆虚弱型、胆热痰扰型及胆经瘀滞型。
心胆虚弱型，心气和胆气都虚弱不足，心主神，胆主决断。症见脉软弱无力，左脉尤甚，舌淡苔白，极端胆小、易惊易恐、惴惴不安、惊悸健忘，且睡时极易惊醒，或噩梦不断，常被惊醒，口苦咽干，两胁隐痛，疑心重，常处于惶惶不可终日之中。治疗常用安神定志丸。
胆热痰扰型，临床并不鲜见。症见脉滑数、舌红苔腻、失眠、惊悸、口苦、咽干、胸闷、痰多，且轻者惊恐不安，重者精神恍惚，易患精神分裂症，脾气大，动辄谩骂，言语狂妄。治疗用黄连温胆汤、涤痰汤之类。
胆经瘀滞型，此类失眠不鲜见。胆经瘀滞失眠最显著的特点是夜半而醒，时间多在夜间12时左右，这是因为子时胆经主令，一般过了丑时还能睡些。此外，伴随症状有口苦、咽干、便干、头痛、脾气暴躁、易怒、两胁胀满、右肩疼痛，右腰胆的对应部沉重，腿痛、腰痛。治疗用血府逐瘀汤或者通窍活血汤。
还要说明一点，诸脏腑有热，多能影响睡眠，使睡眠减少。但是，胆是个例外，虽然也有胆热痰扰型失眠，但在某些时候有热反而多眠。嗜睡症有一种类型就是胆热，但睡眠往往是昏睡。
5.从脾脏的角度谈失眠
脾为土脏，主静，人静则能睡。脾为生化之源，气血由此滋生，人气血旺盛才能安睡。脾与心息息相关，脾生血能濡润心血，临床多见心脾不足而失眠者。心脾血虚失眠的症状为脉软而无力，舌质淡、胖大有齿痕，失眠、健忘，面色无华，口唇淡白，消瘦，饮食减少，气短乏力，易惊易恐，多梦。治疗此类失眠用归脾汤。
6.从胃腑的角度谈失眠
《内经》早已说明“胃不和则卧不安”。因胃中食滞，气不和顺，扰动其他脏腑，引发失眠。治疗用著名的半夏秫米汤。
7.从小肠的角度谈失眠
小肠与心互为表里，小肠热盛，循经上扰于心，导致心阴不足，也可引发失眠。症见脉数、舌红苔黄、小便黄、失眠、口舌溃烂、心烦、健忘、身热、口渴、面红。治疗用导赤散合天王补心丹。
还要谈到一点，诸脏之虚，尤其是心、脾、肝、胆、肾，假令气虚，虽不阴虚，亦可引起失眠。从根本上说，阴血也需要脏气的滋养和维系。
失眠的机制未发现者还有很多，有待于更深入的探查。