下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
【接诊情景】
徐某，男，27岁。2016年9月8日初诊。
主诉： 咳嗽伴高热1周。
病史概述： 患者1周前因受凉开始全身疼痛，继之发热咳嗽，并逐渐加重，每天下午较重，去某医院检查，胸部CT示：双肺下叶炎症，左下肺著，心包少量积液。在社区卫生服务站服西药并静脉点滴，也服过几剂中药（具体药物不详），无明显疗效，1周来因发热不退，全身难受不适而无法工作，遂求治于中医。
刻诊： 面红，发热无恶寒，下午体温较高，最高39.9℃，咳嗽较频，咳痰而痰液较稀黏，难以咳出，咳甚时胸部闷，无喘息，上腹部轻度胀满不适，咽干咽痛，咽痒不适，口稍苦，口干不渴，头痛，头发蒙，高热服退热药后出大汗退热，旋即体温又升，平时正常出汗，心烦，身困乏力，纳可，二便可。舌暗边尖红，舌体胖大，边有齿痕，苔薄白腻，脉弦数，寸浮关尺沉。
六经辨证： 太阳少阳太阴合病。
病机： 枢机不利，郁热津伤，卫气津液滞表，营卫不和，胃虚水饮夹气上逆。
核心病机： 表里、三焦枢机不利，营卫不和而饮夹气逆。
治法： 和解表里，调和营卫，养胃补津，化饮降逆。
方药： 柴胡桂枝汤合桂枝加厚朴杏子汤。
【处方】
柴胡30g，前胡10g，黄芩15g，党参15g，炙甘草15g，姜半夏20g，桂枝15g，白芍15g，厚朴15g，炒苦杏仁20g，大枣6枚（自备，切开），生姜15g（自备，切片）。
4剂，日1剂，水煎分2次服。
【辨析思路与答疑解惑】
〔学生A〕 老师，这位患者为什么用柴胡桂枝汤合桂枝加厚朴杏子汤？
〔老师〕 用什么方子的前提是要先辨证，那就还按我们一直强调的六经辨证方法来辨。
从我们搜集的这位患者的症舌脉的证据中，先看看有没有表证：
头痛，发热，咳嗽，咳甚时胸闷，咽痛，汗出，舌红苔薄白，脉寸浮。为太阳中风证，病机为卫津聚表抗邪，营卫不和，表虚。
再看看有没有半表半里证：
面红，发热咳嗽下午较重，咽干咽痒不适，上腹轻度胀满，口稍苦口干，心烦。舌边尖红，舌体胖大边有齿痕，苔薄白腻，脉弦数关尺沉。为少阳病，枢机不利，上焦热扰津伤，中焦胃虚。
再看里证：
头发蒙，身困乏力，咳嗽咳痰，痰稀，上腹部轻度胀满不适，舌暗，舌体胖大边有齿痕，苔白腻，脉弦关尺沉。为太阴病，胃虚水饮内停上逆，气不化津血，津血不养。
这些辨证明晰以后，就可判断为太阳少阳太阴合病，实际上就是寒热错杂、虚实夹杂的厥阴病。
病机：枢机不利，少阳阳明热扰津伤，太阳卫气津液滞表，营卫不和，太阴胃虚水饮夹气上逆。
核心病机就是：表里、三焦枢机不利营卫不和而饮夹气逆。也就是表里、三焦气机不利，影响卫气津液趋表抗邪，中焦胃气虚不制下而饮夹气逆。
治法关键就是和解表里，调和营卫，养胃补津，化饮降逆。
方选柴胡桂枝汤、桂枝加厚朴杏子汤二方合用最切合病机。
这位患者现在还在发热，可以配合耳穴压贴治疗，就是在特定的耳穴上压贴王不留行籽，同时给予耳尖放血。不要小看这个耳穴压贴疗法，这是我们中医有效的传统治疗方法，疗效有时出乎意料。
【治疗情景】
用手指将耳尖、耳郭轻揉至充血，然后以75%酒精消毒，左手将耳郭折叠露出耳尖固定，右手持一次性无菌注射针对准耳尖处迅速点刺，深度为1～2mm，然后轻轻挤压针孔周围的耳郭，使其自然出血，放血8～10滴，用无菌棉签吸附血滴后再酒精消毒局部，以防感染。
耳尖放血后，患者诉咽痛明显减轻。
然后实施耳穴压贴疗法，以王不留行籽贴（每贴2粒）贴压耳穴，选穴：咽、喉、口、肺、气管、内分泌、神门、交感。
〔学生B〕 老师，耳穴还真是神奇，当时就见效。这个病用针刺耳穴，不用贴压，疗效是不是更好一些？
〔老师〕 耳穴疗法是我国古代流传下来的一种极具智慧而有效的传统疗法，人的耳朵实际上是一个全身的缩影，也就是体内各脏腑组织器官的全息图，与全身脏腑经络息息相关。
耳郭含有丰富的神经纤维，中医认为“有诸内必形诸外”，当人体某些脏腑功能失调发生疾病时，可在耳郭相应的部位出现“阳性反应”点，如压痛、变形、变色、结节、丘疹等反应，这些反应点就是“耳穴”的刺激点，用针刺或压贴等方法刺激耳郭上的这些穴位，就能治疗外感、内伤很多疾病。特别在缓解疼痛、退热等方面有时立竿见影。
我们从事中医的不仅要对经方医学理论有自信，因为这是“道”的层面；还要尽可能掌握一些实用的中医特色疗法，也就是“术”的层面，如耳针疗法等。这样就成为“道”“术”兼具的临床实战家，就可以多为患者解除痛苦。
但是要注意一点，耳针疗法，要以穴贴为主，除耳垂、耳尖放血外，尽量不要针刺耳郭上的穴位。因为耳郭主要由软骨组成，除耳垂外，有3/4～4/5的组织是通过弹性软骨来支撑耳郭的外形。与身体其他器官不同，耳郭皮下分布的血管与淋巴管都比较细小，血液循环相对比较差，所以如果发生感染，很容易形成软骨膜炎，造成软骨的液化和坏死，很难治愈，严重时需要将耳郭切除。这样一来，基本上意味着毁容，在当前医患关系这么紧张的环境下，是很难处理的，所以提醒大家当心一些。
因此，用耳穴治病，尽量选择压贴疗法，非必要就不要首选针刺。实际上，如果穴位压贴准确，疗效基本上和针刺一样，我在临床已经反复验证过。即使是压贴耳穴，也要严格按消毒程序来实施。压贴前用酒精消毒，以无菌棉签擦干后再贴。不宜用碘伏消毒，因为碘伏比较黏滑，胶布难以粘上贴紧。贴穴后一定要定期更换，一般3～5天更换一次。
〔学生C〕 我注意到老师一般很少用合方，这次为什么用到了合方？
〔老师〕 在临床上，我体会到用六经辨证，如果病机辨证准确，能用一首经方解决的问题，就尽量不用合方或滥加药。经方医学辨治要追求高层次，层次愈高用方愈精准，方药能直达病机靶点。
因为合方或加药不严谨会打乱经方作用的整体格局而影响疗效。但如果一个方子涵盖不了所有的证，可以根据方势合方以增强疗效。
什么叫方势呢？就是所合方的方子作用趋势与主方作用趋势基本相同，而不是互相掣肘，就像中药配伍单行、相须、相使、相杀、相畏、相恶、相反这“七情”一样，两方或三方相合，要对病机靶点起到相须或相使的作用。现在有医生见一个症状就合一个方，有时甚至合方3～4个，不论病机是否相合而凭想象合方，一合就是几十味药，这样也会影响疗效。
对于一个寒热错杂、虚实夹杂、表里同病者一定要据证抓主要病机，方势集中主要矛盾，针对主要病机用方才能提纲挈领，一方中的。如果不能全部照顾到所有的症状，可以酌情合方，最好只合一两个方，如果还涵盖不住症状，就要重新选方。
该案一诊辨为太阳少阳太阴合病。证属于太阳表证未解，又内陷少阳太阴，病机是太阳卫气（津液）滞表、少阳郁热津伤、太阴水饮夹气上逆，主方就用柴胡桂枝汤。
《伤寒论》146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”方证病机有表虚，津血凝滞在表，上焦郁热，胃虚，水饮上逆，与这个病的核心病机相合，所以主方就选柴胡桂枝汤。
柴胡桂枝汤为小阳旦汤和大阴旦汤合为一体的方子，临床上治疗范围非常广泛。小阳旦汤主要升阳开表，调和津血，发散外邪；大阴旦汤主要降浊通里，扶阴敷布津液，推陈致新。
柴胡桂枝汤的主治病机虽有太阴水饮上逆，但降逆气的力量并不是太强，这个患者所苦的主要症状就是咳嗽频繁，咳痰而痰黏难咳，咳嗽重时胸闷，说明不仅痰饮上逆较重，而且有气结于胸咽，所以就合上桂枝加厚朴杏子汤。
桂枝加厚朴杏子汤的方势与柴胡桂枝汤方势相须，除解表外，还可除胸中气结、降浊逆而助解表，加强降逆止咳祛痰的力度。
《伤寒论》第18条说“喘家作，桂枝汤，加厚朴杏子佳”，第43条亦说“太阳病下之微喘者，桂枝加厚朴杏子汤主之”，这个喘家的病机就是饮随气上逆。因为下后表证不解，入里而造成阳明上焦气结气逆而喘，所以方中桂枝汤解表调和营卫，再加上厚朴、杏仁除气结，降饮气上逆。
《本经》说厚朴：“味苦温。主中风，伤寒，头痛，寒热，惊悸气，血痹，死肌，去三虫。”厚朴不仅能主中风、伤寒、头痛、寒热而解表，更是能破气滞气结，降气夹水饮上逆，为什么呢？这从厚朴主“惊悸气”这句话可以看出来。惊悸气就是有气夹水饮上逆的病机，在桂枝加厚朴杏子汤中能加强化饮降逆气的功用。
《本经》说杏仁：“味甘温。主咳逆上气，雷鸣，喉痹下气，产乳，金创，寒心，贲豚。”杏仁可治疗奔豚气，说明它的降逆之力更强，是降逆气而治咳喘的一味好药。
所以说桂枝加厚朴杏子汤这个方子不论解表还是降逆，都能与柴胡桂枝汤相互加强作用，这就是方势相须。
〔学生D〕 老师，您之前说到的《别录》，这是哪个朝代的书？
〔老师〕 《别录》是《名医别录》的简称，约成书于汉末，作者不详，这部书也是经典，是秦汉以来医家用药经验汇集的古代药学著作，可以说能与《神农本草经》（简称《本经》）齐名，是《本经》的充实本，里面记载的内容除了充实《本经》里中药的药性药症功用主治等内容外，又补记了365种新的药物。
这本书原书已佚失。但在南北朝齐梁间医家陶弘景撰注的《本草经集注》中，不仅收载了《本经》中的365种药物，也辑录了《别录》中的365种药物，才使《别录》的基本内容保存了下来。所以说，陶弘景为《别录》流传下来是功不可没的。
《名医别录》是与《神农本草经》一样重要的药学著作，也是经方的用药基础，我们学经方，除了要熟读《本经》外，也要参看《别录》。
二诊（2016年9月10日）：
【接诊情景】
患者诉服2剂药后体温已降，最高38℃左右，咳嗽咳痰减轻，痰液已能咳出，痰多清稀，白痰黄痰夹杂，头蒙消失，头痛明显减轻，身困乏力减轻，胸闷腹胀消失。近两日因加班又受凉，出现轻度怕风怕冷，鼻塞流涕，面红，心烦，无汗，咽痛明显减轻，咽已不干，仍咽痒，口干不苦微渴。舌暗，舌边红，舌体胖大边有齿痕，薄白苔上微罩黄滑，脉弦数，寸浮微紧关滑尺沉。
六经辨证： 太阳太阴阳明合病。
病机： 卫（津）滞表（趋表抗邪的卫气津液留滞于表或闭束于表），营卫郁闭，阳明热扰津伤，胃虚水饮上逆。
核心病机： 外寒里饮兼夹郁热伤津。
治法： 辛温解表，清热布津，化饮降逆。
方药： 小青龙加石膏汤。
〔学生A〕 老师，这次开的方子和上次不一样呀？
〔老师〕 是的，大家看看，从我们这次搜集的这些舌脉症分析后得出诊断结论，患者六经辨证为太阳太阴阳明合病。
病机为太阳卫气（津液）滞表，营卫郁闭，阳明热扰津伤，太阴胃虚水饮上逆。核心病机为外寒里饮兼夹郁热伤津。
治法主要是辛温解表，清热布津，化饮降逆。
处方用小青龙加石膏汤正对核心病机。
继续予耳穴压贴配合治疗，选穴同前。
〔学生A〕 老师，这次用方为什么改为小青龙加石膏汤呢？
〔老师〕 这就是用方的圆机活法，证变机变方亦变。
患者经一诊治疗后不到4天，症状都有明显好转，但还有发热，咳嗽咳痰，这次是又有复感外邪，怕冷怕风无汗，证变了，病机也变了，六经辨证为太阳太阴阳明合病。病机主要为太阳卫气（津液）郁表、太阴胃虚水饮上逆，兼夹阳明里热，寒热错杂，所以用小青龙加石膏汤，外解表邪，内化寒饮，兼清阳明郁热。这是符合张仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的六经辨治法度的。
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》说：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”小青龙加石膏汤方证病机是外寒里饮兼夹里热，方中小青龙汤解表散寒、祛水饮降逆气，加石膏清阳明热而除烦，并辛能解表，这个表就是阳明中风外证，石膏味辛又主中风可以解表退高热。《本经》说石膏：“味辛微寒。主中风寒热，心下逆气惊喘，口干苦焦，不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。”这个方子是标本兼治，表里同治，很好用。
这也说明了太阴饮是会伴有阳明热的，生石膏在有饮的情况下是不避用的，人身生理为阴阳平和之体，病理则寒热互见，人生病时单纯的热证和单纯的寒证都是很少见的。
〔老师〕 给大家说个注意事项，凡给患者服用含有麻黄的方子，晚上该服的那一汁最好是在下午6点以前就服下，不要拖延到晚上睡前服用，这样是会影响患者睡眠的。麻黄服后有失眠的副作用，原因是麻黄有宣发卫气、开窍醒神的功能，卫气昼行于阳夜行于阴，卫气因宣发而不能入阴就难以入眠。
〔学生B〕 老师，原来我一直不明白患者吃了麻黄类的方子为什么睡不着觉，听了您的讲解，对我真的很有启发。
〔老师〕 通过对这位患者的治疗，我们应当能得到两点启示。
一是见病知源，辨证识机，随核心病机而治。
《伤寒论》第16条说：“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”
我认为，这12个字就是辨六经方证病机的核心。观其脉证，就是辨六经证候；知犯何逆，就是通过六经之证而察知证候病机；随证治之，就是方证病机相应而选方治之。
该案一诊辨为少阳太阳太阴合病。证乃太阳表证未解，又内陷少阳太阴，病机乃太阳卫气（津液）郁表、少阳郁热津伤、太阴水饮夹气上逆，用柴胡桂枝汤合桂枝加厚朴杏子汤以调达三焦，解表降饮气上逆。
二诊证变机亦变，六经辨为太阳太阴阳明合病。太阳卫气（津液）郁表、阳明里热、太阴水饮上逆，寒热错杂，用小青龙加石膏汤，外解表邪，内化寒饮，兼清阳明郁热。
因患者症舌脉已经变化了，证随机转，机随证变，证变机变方亦变，这就是遵循“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的六经病机辨治法度。
二是我们中医人不仅要对中医经典经方有自信，还要勤学苦练，尽可能多地掌握实用中医特色疗法，要成为中医的多面手，不仅会辨证开方药，也会用针灸、耳穴等中医特色疗法为患者解除痛苦，古代医家都是中医全才，如扁鹊、张仲景、孙思邈等古医圣贤除了会开汤药外，也都是针灸高手。
按： 10天后，患者微信反馈药后逐渐退热，咳嗽咳痰逐渐减轻，药服完后诸症基本消失，就是感觉身有乏力，嘱其停药饮食调养，避免受风寒感冒。
这种肺炎的治疗是比较难缠的，西医治疗一般都采取大剂量的抗生素联合静脉点滴才能控制住病情。而这个病例只用纯中医治疗，辨六经方证，谨守病机而用经方，再结合中医特色的耳穴贴压、放血疗法就比较快地控制住了病情，这说明不论是急性还是慢性病症，经方的疗效是确切的，也说明充分发挥中医特色的综合疗法是有巨大潜力的。