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第二节
厥阴独使系三阴 阴阳气血治在通

一、厥阴病本证主方

1.阴阳气血营卫失和(或水火失调)证(寒热错杂证)——乌梅丸方脉证、病机、治则和方药

《伤寒论》第338条说:“伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔。今病者静,而复时烦者,此为脏寒。蛔上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出。其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。”该条是详细论述厥阴病本证的证治。方证病机为上热下寒,寒热错杂,虚实夹杂,阴阳气血营卫失和,水火失调。

辨证要点: 上热下寒症状特征:消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则呕吐,下之利不止。溏便久利,厥热往复,口淡不渴或口苦口渴,心烦,胸闷或心慌,失眠,下利或便秘,呕吐,腹满或腹痛,畏寒肢冷,乏力,手足逆冷,全身皮肤冷,风寒痹痛,心中躁乱不宁,时烦厥,口腔溃疡(口伤烂赤),胸胁烦满,胃腹冷痛,脉弦短而迟,或脉沉细微弱,或洪数沉取无力,某些症状夜间3~5点定时加重等。

证候特征: 气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则呕吐,手足逆冷,久利。

病机: 表里同病,阴阳气血升降失和,上热下寒,营弱卫(津)虚,营瘀,胃虚饮逆。寒热错杂兼见少阴表里证,寒象为主。

治则: 清上温下,调和阴阳营卫,调达气血,清热生津,温胃养津,化饮降逆,温通血脉。

方药: 乌梅丸方(《伤寒论》第338条)。

乌梅三百枚,细辛六两,干姜十两,黄连十六两,当归四两,附子六两(炮,去皮),蜀椒四两(出汗,即微火炒蜀椒至油质渗出),桂枝六两(去皮),人参六两,黄柏六两。

煎服要点: 上十味,异捣筛(药物分别捣碎,筛出细末),合治之,以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大。先食(进食之前)饮服十丸,日三服,稍加至二十丸。

服药禁忌: 禁生冷、滑物、臭食等。

经方组方单元(方元): 乌梅丸方中暗含《伤寒论》中5个经方的方药及方义:四逆汤(干姜、附子),大建中汤(蜀椒、人参、干姜),当归四逆汤(细辛、桂枝、当归),黄连汤(黄连、桂枝、干姜、人参),干姜芩连人参汤(干姜、黄连、人参)。

这个方寒热药并用,有温阳通脉,清上温下,清热除烦,燥湿止利,化饮降逆,益气补津等诸多功效,寒热表里气血同治和通治,是治疗厥阴病本证的代表方,凡正虚邪亦不盛,上热下寒,寒热错杂,虚实互见,寒饮、气机上逆之证都可用乌梅丸来辨治。

2.阴阳不相顺接(或水火离绝)证(真寒假热证)——通脉四逆汤证脉证、病机、治则和方药

《伤寒论》317条:“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面赤色,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止,脉不出者,通脉四逆汤主之。”

辨证要点:

表证者,手足厥冷或四肢冷痛麻木、青紫,或酸软无力,怕冷畏寒,以胸背腰膝部为甚;里证者,或腹痛,或干呕或呕吐,或咽痛,或头眩,腹痛,烦躁不安,嗜睡,少气懒言,食谷不化,下利清谷。

舌脉体征:畏冷,面色赤,大汗淋漓,舌质淡胖,或紫暗,舌苔白或苔白水滑,脉微欲绝,或脉细涩,或者浮弱,或沉迟细弱。

证候特征: 烦躁,嗜睡,少气懒言,手足厥逆(四逆),阴阳离绝。

病机: 阳衰阴盛,真阳浮越,真寒假热,阴阳不通(阴阳不相顺接)。

治则: 破阴回阳,宣通内外。

方药:通脉四逆汤方(《伤寒论》第317条)。

甘草二两(炙),附子大者一枚(生用,去皮,破八片),干姜三两(强人可四两)。

临证加减: 面色赤者,加葱九茎;腹中痛者,去葱,加芍药二两;呕者,加生姜二两;咽痛者,去芍药,加桔梗一两;利止脉不出者,去桔梗,加人参二两。病皆与方相应者,乃服之。

煎服要点: 上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服,其脉即出者愈。

3.营血不相顺接(津血虚寒)证——当归四逆加吴茱萸生姜汤证脉证、病机、治则和方药

《伤寒论》351条:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”

《伤寒论》352条:“若其人内有久寒者,当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。”

辨证要点:

表证者,手足发凉或四肢冷痛麻木、青紫,或酸软无力,头部发凉疼痛,或身冷,口唇紫绀,恶寒恶风发热,鼻鸣,鼻塞流清涕。里证者,痛经,月经延期,带下清稀色白,腹部寒痛,眩晕,吐涎沫,口淡不渴,但欲寐。

舌脉体征: 畏冷,口唇淡白,面部无华,舌质淡,或暗淡,舌苔薄白,脉微而涩,或浮,或沉迟细弱。

证候特征: 手足厥寒(四逆),手足发凉或四肢冷痛麻木。

病机: 营血不通或虚少,寒凝表里经脉脏腑(营血不相顺接)。

治则: 温表寒,通血脉,温通营卫气血。

方药: 当归四逆加吴茱萸生姜汤方(《伤寒论》第352条)。

当归三两,芍药三两,甘草二两(炙),通草二两,桂枝(三两),细辛三两,生姜半斤(切),吴茱萸二升,大枣二十五枚(擘)。

煎服要点: 上九味,以水六升,清酒六升和,煮取五升,去滓,温分五服。

服药禁忌: 禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

二、厥阴病类证主方

1.厥阴中风证条文析义

《伤寒论》第327条说:“厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈。”

厥阴中风为半表半里的阴证,脉应当是以沉迟细弱,或沉弦为主,脉一旦见到微浮,就是正胜而邪退的征兆,病由阴出阳,阳气趋于来复,这就是要好了。如果没有出现微浮,说明疾病仍然维持原状。

这一条引出一个厥阴中风的概念。

《伤寒论》第147条说:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”

这个柴胡桂枝干姜汤证,就是厥阴中风的典型证。

《金匮要略·疟病脉证并治》中说的“柴胡桂姜汤(即柴胡桂枝干姜汤)治疟寒多微有热,或但寒不热”,也是厥阴中风证。

伤寒五六日,是由表传入半表半里的时候,经汗后,又用下法,这种误治后不仅表邪不解,而且邪热内陷入于少阳阳明,汗后泻下,耗损津液,又伤里气,里有太阴寒饮,是寒热错杂的厥阴病。

汗下之后,表邪内陷中上两焦少阳病位,不仅可见往来寒热,胸胁苦满,心烦等半表半里的证候,还因少阳、阳明、太阴寒饮与热夹杂互结,有欲实之邪微结于胸胁的胸胁满微结之证。但这只是微有所结,不像阳明水热与瘀血痰水互结胸腹所致之结胸证一样的结实特甚。

汗下伤及里气,里虚会有太阴虚寒水饮,气不化水饮为津液,津液不足则口渴。气不化水饮为津液,及汗下伤津液都可致小便不利。胃中无停饮而不呕。

太阳中风表证不解和阳明之热上蒸上焦头部皆可致使头汗出。

寒热错杂,邪入少阳则往来寒热。少阳邪热阻于中上焦半表半里的部位,扰心则心烦;再者,阳明热伤津液,津不养心,心神不宁亦烦。

因为柴胡桂枝干姜汤证是少阳太阳太阴合病证,这三经病都有参与,所以很多症状的病机都是三病共有的。

柴胡桂枝干姜汤方证病机为枢机不利,表里不和,阴阳不通,水热微结,中虚津亏,寒热错杂。全方有调和枢机,解表清里,温中散结,清热养津,降逆除满等多重功效,所以这个方子临证用途最为广泛,用好了,疗效不可小觑。

方中虽有少阳之邪,但不呕就不用半夏、生姜。

2.柴胡桂枝干姜汤证脉证、病机、治则和方药

辨证要点:

少阳中风柴胡证部分主症:胸胁或心下满微结,往来寒热,寒多微有热,或但寒不热,恶风或恶寒,四肢厥冷,心烦,口苦,咽干,目眩,耳鸣,不欲食。

中风证:恶风、微恶寒发热或无热,汗出,手足不温或四肢厥冷,或头痛,身痛,咽痛,肢节烦痛。

太阴虚寒水饮证:如腹满,食不下,腹痛,下利,小便不利,头晕,心悸。

阳明证:口渴,但头汗出,大便微干。

太阴虚寒水饮与少阳、阳明水热互结:胸胁或心下满微结。

舌脉体征:舌淡红或暗红,苔白厚腻,脉沉弦。

证候特征: 半表半里证偏于寒多微有热,或但寒不热,见四肢厥冷,口苦,或咽干口干,胸胁或心下满微结,汗出或但头汗出,心烦。

病机: 枢机不利,表里不和,阴阳不通,水热微结,中虚津亏,寒热错杂。

阴阳营卫不和(中风证)。

核心病机: 三焦不利(上焦郁热津虚;中焦胃虚寒水饮,或寒热互结于胸胁或心下;下焦虚寒泄泻,或阳明微结)。

治则: 调和枢机,调和阴阳寒热,解表清里,温化水饮,清热养津,温中散结,降逆除满。

方药: 柴胡桂枝干姜汤方(《伤寒论》第147条)。

柴胡半斤,桂枝三两(去皮),干姜二两,栝蒌根四两,黄芩三两,牡蛎二两(熬,即现在的煅),炙甘草二两(炙)。

煎服要点: 上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煮取三升,温服一升,日三服,初服微烦,复服汗出便愈。

服药禁忌: 禁生冷、滑物、臭食,以及证见热多微有寒,或但热不寒等。 rv6Mi3dBPRbtlkr7zFWw0eQ/1NIMhhCVck4E3ppmpHyzUpCHn6NIPCzeYuhtBR0a

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