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第四节
准确应用四逆散 辨证察机最关键

四逆散是《伤寒论》经典名方,对此方的理解众说纷纭,莫衷一是。学习经方医学提升疗效的前提,是在解读条文时前后合参,尽量契合仲圣思维,深入思考条文内涵和方证病机。对于四逆散,只要正确理解条文含义与方证病机,就能准确运用并拓宽临证应用范围。现将自己的思考和应用方法解析如下:

一、四逆散方证

《伤寒论》318条:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”

四逆散方

甘草(炙)枳实(破,水渍,炙干)柴胡 芍药

上四味,各十分,捣筛,白饮和服方寸匕,日三服。咳者,加五味子、干姜各五分,并主下利;悸者,加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;腹中痛者,加附子一枚,炮令坼(注:裂开);泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕,内汤中,煮取一升半,分温再服。

二、四逆散条文解析

1.“少阴病,四逆”的含义

张仲景在“四逆”前冠以“少阴病”,是有阴证、阳证鉴别意义的,并不是说四逆散就是“少阴病”方,而是告诫我们见到“四逆”时不可只考虑少阴证,应与少阳或阳明证做鉴别。仲圣常以此行文方式教医者学会鉴别,依据如下:

一是本条列于《伤寒论》317条“通脉四逆汤”证之后,有鉴别深义。

《伤寒论》317条:“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆……通脉四逆汤主之。”此“手足厥逆”就是“四逆”,为里真寒外假热所致阴盛格阳、阴阳气不相顺接而津血不达四末的“四逆”。

二是《伤寒论》还有三条承气汤证条文,被后世称为“少阴三急下证”。此三条也常被随文衍义地解读,认为是少阴病,或少阴热化证等。试想,少阴病多见于素体虚弱或慢性虚损证中,津血虚衰,正气极弱,基本上不会热化到正气强、邪气盛实的阳明里实证阶段。

《伤寒论》320条:“少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。”

《伤寒论》321条:“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。”

《伤寒论》322条:“少阴病,六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。”

此三条虽列于少阴病篇,同样具有鉴别意义。仲圣是要我们明辨阴阳,识别寒热真假。因为阳明里实闭阻气机,阳气不达四末,也会出现类似少阴病的四逆等症;或热盛津伤,燥屎内结于里,气机闭阻,欲排不能,逼迫浊水从燥屎旁下流,会出现类似少阴病的口渴、下利等症。阳明病里实热证有“身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也”的真热假寒证;少阴里虚寒证有“少阴病……五六日自利而渴者,属少阴也”的阳虚寒盛,水饮不化津液证。

三是少阴病属于三阴证,津血亏虚,机能沉衰,辨治法度是不能汗、吐、下的,如《伤寒论》285条所说:“少阴病,脉沉细数,病为在里,不可发汗。”

《伤寒论》285条说:“少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也;阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之。”

少阴病治疗原则是温法,如《伤寒论》323条所说:“少阴病脉沉者急温之,宜四逆汤。”

四逆散的方药组成是以寒凉微通下为主,功在清散郁火、破结通滞,是不能用于少阴病的。由此可知,“四逆”“手足厥冷”“手足寒”,虽为少阴病主症,但不唯出现在阴寒证的少阴病中,也可以出现在少阳病、少阳阳明合病及寒热错杂的厥阴病中。少阳气机内郁不达和阳明气滞不通,也会出现因气机郁遏而(阳气)津液不达四末所致的手足逆冷。

2.条文症状及病机解析

血弱气尽腠理开,邪气因入于少阳、阳明,郁滞在表里之间,或郁滞于三焦,致使中上焦气机结滞不通,津液不得下,亦不能四达,胃虚不和而不制下,下焦水饮逆乱,就会出现与少阴病类似症状的“四逆”及其或然证。

气机结滞,上焦郁热伤津,或胃虚水饮上逆则“咳”。

气机结滞,上焦热扰心神,或水饮上逆则“悸”。

气机结滞,上焦津不得下,中焦胃气不和不制,下焦气化不行则“小便不利”。

气机结滞,上焦津不得下,中焦胃津虚而不制,下焦水饮逆乱则“腹中痛”。

气机结滞,上焦津不得下,中焦胃气虚而不制,下焦水饮下趋则“泄利下重”。

三、四逆散基本方义与功能

1.四逆散配伍要点

四逆散属柴胡类方,为少阳阳明合病方,功能介乎于大、小柴胡汤之间。

柴胡入少阳,通表透里,功在清散郁火,祛寒热邪气,推陈致新。《本经》谓:“柴胡,味苦平。主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。”

枳实入阳明,通补兼施,功在行气破积,除寒热结,通畅气机。《本经》谓:“枳实,味苦寒。主大风在皮肤中,如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五脏,益气轻身。”

芍药入阳明,水火并治,功在祛郁热,通结滞,敷布津液,除血痹,利尿化饮。《本经》曰:“芍药,味苦平。主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气。”

枳实芍药相伍为枳实芍药散方证,功在破血行气利水,祛积聚,通结滞,止腹痛。

炙甘草入六经,调和阴阳,功在养胃补津,解郁热。《本经》谓:“甘草,味甘平。主五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创,解毒。”芍药甘草相伍,除血痹,通结滞,养胃气,输布津液。

柴胡、枳壳、芍药、甘草四味药,配伍严谨而圆融,其配伍特点为:阴阳相合,升降相因,通补兼施,虚实同疗,水火并治,气血同调,是为千古绝配。其功能为:破郁积、通结滞而调气机,上清郁火而下推陈致新,外助卫津而内除血痹,中养胃气而兼入血分。

2.四逆散功能定位

表里上下:破郁积通结滞而调气机——柴胡解表邪、清郁火、除里结、推陈致新而疏调气机。

气血水火:气血同调,水火并治——枳实芍药散,行气消满,破血通滞,清热利水。

通清补兼施:除气结,通三焦,养胃气,清虚热又兼入血分——枳实芍药散合芍药甘草汤,和胃补津养营,清虚热,除血痹,止痛。

四、四逆散方证病机与主治证(症)

六经(病)辨证: 少阳病,少阳阳明合病,阳明里结轻证,气和水火错杂之厥阴病。

核心病机: 表里和(或)三焦之间火郁而气滞、气结。

基本病机: 三焦气机郁结不通,上焦火郁,中焦胃气不和(胃虚),下焦水饮上逆,水热互结,或里结轻症。证候具备核心病机和(或)基本病机二三项即可应用四逆散。

主症: 四逆(阳郁不达四末),口苦,咽干,目眩,胸胁苦满,心烦或郁闷,或易怒。

表里三焦兼证: 头目两侧痛,眼眶痛,皮肤瘙痒症,湿疹,咽痒,干咳,心悸,失眠,厥证(实证之气厥、痰厥),口干,口渴,耳聋,耳鸣,心悸,心烦,乳房胀满或疼痛,上腹胀满,喜呕,默默不欲饮食。咳嗽,心悸,喘息,腹痛,大便溏黏(湿热泻),或溏泄下重(湿阻气机),大便干或微结,肛门灼热,小便不利等。

舌象、脉象: 舌质红,舌苔薄黄或薄黄腻微干,脉弦数,或沉弦而有力。

五、四逆散加味(《伤寒论》原方所附注加味)

(1)咳嗽,或下利等症,病机为胃虚,水饮上逆,或水饮下趋者,可加五味子、干姜,以温中化饮降逆。《本经》谓干姜:“味辛温,主胸满,咳逆上气,温中,止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良,久服去臭气,通神明。”《本经》谓五味子:“味酸温。主益气,咳逆上气,劳伤羸瘦,补不足,强阴,益男子精。”

(2)心悸,胸闷,咳嗽,喘息,咽痛不适等症,病机为饮气上逆者,可加桂枝补中益气,和营卫,降逆气,去结气。桂枝与甘草相伍为桂枝甘草汤,解表温中、降逆定悸。《本经》谓桂枝:“味辛温。主上气咳逆,结气,喉痹,吐吸,利关节,补中益气。”

(3)小便频数,或艰涩而痛,余沥不尽,或癃闭等症,病机为气机结滞,气化不利者,加茯苓化气利水。《本经》谓茯苓:“味甘平。主胸胁逆气,忧恚惊邪,恐悸,心下结痛,寒热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。”

(4)腹痛,胃痛,胁痛等症,病机为气机郁滞,伴虚寒或实寒者,酌加炮附子温阳祛寒通络。《本经》谓附子:“味辛温。主风寒咳逆邪气,温中,金创,破癥坚积聚,血瘕,寒温,踒(《御览》作“痿”)躄拘挛,膝痛,不能行步。”

(5)胸闷不舒,泄利下重,少腹疼痛或坠胀,痔疮等症,病机为气机结滞,痰浊留滞者,加薤白通阳散结祛浊,下气行滞。薤白能上宣胸中之阳以开胸痹,下除阴寒之结以泄气滞。《本经》谓薤白:“气味辛苦温滑无毒,主治金疮溃败。”《别录》谓薤白:“味苦,无毒。除寒热,去水气,温中,散结。”

六、四逆散辨证五大眼目

1.气郁

易于生气、郁闷或发怒者,如经常处于压力过大、郁闷、焦虑状态,或发病诱因为生气、郁闷、焦虑、压力过大,遇紧张即心慌或加重等。

2.气滞气结

骤然气血阻滞,如胸胁部捩伤,手、足急性扭伤,落枕、气胸,胸闷胸痛,气短(通气汤),腹胀满,因大怒、生气阳郁不达而手足冰凉等。

3.气逆乱

病证有急发倾向者,如病证有全身或局部有阵阵气窜感,或跳痛、急痛、窜痛,或惊厥、气厥,或一阵阵剧烈干咳(咳时憋得面红颈粗),或少痰,或急剧喘息(气夹水饮上逆),或骤然急头痛(气火上冲),或急腹痛(气机阻滞或气夹水饮逆乱)等。

4.气机不利(阴阳气机交汇时段)

如中午12点左右,或夜间12点左右发病者,多咳嗽,眩晕,胸胁痛,头痛,失眠(失眠多由气郁所致,气郁则阴阳交通道路阻滞)等。

5.半边(半身)肢体走窜痛或麻木

肢体走窜麻木或疼痛,或半边(半身)躯干和/或肢体发凉等感觉异常,或半边(半身)身体出汗等。

七、四逆散用法

依据病情新久轻重及体质状况,可研末为散,以大米汤水或稀面汤水送服;亦可以散为汤煎服,煎服时最好以米汤水或清稀的白面汤煎煮,以助养胃气津液,因原方为“白饮和服”。 kZWqbxQpD7hQZ5C+K2w3VL4fXqfee8u4LmVUCVHOWjIiZokYWiuGDUazVVcGpbyH

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