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阳明病主要分为阳明外证（热证）和阳明腑实证。
《伤寒论》第182条：“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”
阳明病的特征是里热实证而不恶寒，胃中干燥，大便难，但还有反映在机体外部的证候表现——身热。因为阳明为里热证，里热亢盛，内外充斥，故全身发热、恶热，热从里蒸腾于外而汗自出。
《伤寒论》176条：“伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”
关于这条，自古以来，颇多争议。我们研读《伤寒论》，一定要深入到条文的意境，前后互参，解析一定要贴近张仲景思维和条文叙述习惯，现在谈谈我对这一条的思考。
有认为是“白通汤证”者，如《金匮玉函经》云：“伤寒脉浮滑，而表热里寒者，白通汤主之。”王叔和注语谓：“旧云白通汤，一云白虎汤，恐非。”近代医家陆渊雷《伤寒论今释》说：“原注谓《千金翼》作白通汤，疑《千金翼》乃《玉函经》之误。”
有认为是“表里俱热者”，如林亿在该条注曰：“臣亿等谨按：前篇云，热结在里，表里俱热者，白虎汤主之。”清代医家柯琴《伤寒来苏集》中说：“旧本作里有寒者误，此虽表里并言，而重在里热，所谓结热在里，表里似热者也。”
有认为是错简者，如程郊倩《伤寒论后条辨》说：“此处表里二字错简。”
有认为是脱漏误抄者，如林亿注曰：“此云脉浮滑，表有热，里有寒者，必表里之字差矣。”清代医家钱潢《伤寒溯源集》谓：“此条脉浮，则风邪在里，不应即用白虎汤。脉滑则实热在里，又不应云里有寒矣，而以白虎汤主之，其义未详。恐有舛误脱落。”
有认为此处“寒”字为“邪”字，如《医宗金鉴》中有王三阳云：“经文寒字当邪字讲，亦热也。”
上述种种争议，归其一点，都认为此条文“白虎汤主之”有误。
我认为，白虎汤证条文有三层含义：
一是教人注重天人相应的整体性与宏观性。
二是教人鉴别诊断。
三是教人分辨阳明证发生发展的不同阶段和层次。
（1）关于注重天人相应的整体性与宏观性
脉浮为表热，亦即外热，脉滑既主阳气有余之热，即身热，也主痰饮。176条“表有热”为阳明外证，即外有身热，指太阳表证已罢而病传阳明，阳明初起阶段，只表现为阳明外证，外恶热而尚未里热结实。“里有寒”是指里有水饮，饮本于寒，《伤寒》之“寒”多含“饮”之意，正如《伤寒论》139条用“寒分”代指水饮。
身大热怎么会有水饮呢？人身生理为阴阳平和之体，得病则寒热互见，基本上无纯阳纯阴证者。人素有饮，外大热，胃气津液趋外抗热邪，而里则是相对虚寒的。
天人相应，大自然的夏天，外热难当，地表热气蒸人，而地下水却是寒凉的，如夏天的井水是冰凉的。所以夏天气候虽热，人应饮温热之水而不宜大量饮冷水以防寒凉伤中，正所谓“春夏养阳”。而人身与大自然相通应，生理上人身夏天表热而里寒，病理上身大热而里寒饮。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中讲“脉浮而细滑，伤饮”，此“脉浮而细滑”与176条所述之“脉浮滑”基本相同，说明176条有里伤饮，即“里有寒”。
再者，《伤寒论》194条说：“阳明病，不能食名，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也，以其人本虚，攻其热必哕。”这说明，阳明热证原本有胃中虚冷的一面，即“里有寒”，所以不能攻其热，“这个攻，都指的大承气汤”（《胡希恕伤寒论讲座》），但不妨碍清法，可用白虎汤，白虎汤是清热而非攻热。
《伤寒论》169条说：“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”这里的“背微恶寒”，是胃中留饮所致。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说：“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。”背相对于胃部，胃有饮邪积聚日久（留饮），寒饮通过背部腧穴的反应，就有寒凉的感觉，这也佐证了白虎汤证是“里有寒”的。
（2）白虎汤证条文有鉴别意义
从《伤寒论》350条“伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之”分析来看，也可证明“脉滑”是白虎汤证之脉，但此条的“里有热”与176条的“里有寒”并不矛盾，是教人鉴别证候的，仲圣常用类似的行文方式教人以鉴别诊断。“脉滑而厥”，里热甚而外厥冷，是提示我们辨别真热假寒证的。“里有热”，指的是阳明外证而用白虎汤清热，而不是阳明里实证用承气汤攻热。
白虎汤证为阳明中风，外证（表有热）身大热而里并未大热结实，会有里虚停饮（里有寒），但并不影响用白虎汤以清阳明无形之热。
《神农本草经》（以下简称《本经》）说石膏：“味辛微寒，主中风寒热，心下逆气惊喘，口干，舌焦（有作“苦焦”），不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。”明代医家缪希雍《本草经疏》说石膏：“《别录》除时气头痛身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中膈气，解肌发汗，止消渴烦逆，腹胀暴气，喘息咽热者，以诸病皆由足阳明胃经邪热炽盛所致。惟喘息咽热，略兼手太阴病。此药能散阳明之邪热，降手太阴之痰热，故悉主之也。”由这些论述可知，石膏非大寒而是微寒，辛能解肌发散，以治阳明外证中风之热邪上逆外发与热邪结聚；寒能清热即收降阳热，并有消痰化饮之功。
《本经》说知母：“味苦寒。主消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。”知母味苦寒而质柔润，苦寒清热泻火，质润滋津润燥，邪热清又得润则津液得救，故知母不仅化水饮为津液，补不足益气，并在救津的同时还能清利水饮。所以知母与石膏相伍，清中有润，润中有散，清润之中又能利水而治疗“表有热，里有寒”之外热里饮，是为佳配。
炙甘草、粳米养胃气补津液，以防寒凉伤中，又可顾护中焦胃气。阳明外证之热即使里有寒饮并不惧用白虎汤。
（3）阳明证发生发展的不同阶段和层次
我认为，白虎汤证、白虎加人参汤证、承气汤证是阳明证的三个阶段和层次，白虎汤证是白虎加人参汤证和承气汤证的一个层次，即一个过渡证（阶段）。
白虎汤证是外有热，即“表有热”，里尚有或素有寒饮，并无“口渴”之象，到白虎加人参汤证时，已经有“口渴”之象。所以，《伤寒论》169条说：“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”白虎加人参汤证比白虎汤证之热又进一步，已经津伤而渴，但仍然有一定的寒饮，即“背微恶寒”。
《伤寒论》168条：“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”伤寒表证七八日，误吐误下，津液大伤，病传阳明，此时里热外蒸，口渴舌燥而烦，并因卫津不足以卫外而怕风。此“表里俱热”仍是阳明中风外证，未达阳明里热结实的程度，但此证之热已经伤津而渴，所以用白虎加人参汤，以人参之甘微寒清热补津止渴并除水饮。正如《伤寒论》170条所说：“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。”此“脉浮”也与176条之“脉浮”一样，为阳明外证而非表证。
到了承气汤证阶段或层次，才是真正的表里俱热，大热无寒而津大伤。因伤寒误治，过度发汗、利小便、吐下而伤津，津大伤而里热结实，胃中津燥，申酉戌之时高热，谵语，汗多，烦躁，腹胀满或满痛，大便硬难。正如《伤寒论》179条所说：“正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”此热燥烦满谵语大便实等症，亟须承气汤攻热而急下救津。
我在临床上所治阳明外证中风高热不恶寒、汗出，或伴头身疼痛等症者不少，用白虎汤，或白虎加人参汤，或白虎加桂枝汤，从不避里有轻度寒饮或素有寒饮者，疗效很好。
（1）白虎汤证
辨证要点： 身热，汗自出，不恶寒，反恶热。渴欲饮水，喜凉饮，或心烦，或背微恶寒，或表里俱热，舌上干燥而烦，欲饮水数升，舌质红或红绛，舌苔黄腻，脉滑数，或粗大有力，浮滑，洪滑等。
证候特征： 身热，恶热不恶寒，汗自出。
病机： 里热亢盛，有或无轻度寒饮。
核心病机： 热盛气壅。
治则： 辛寒清热（清法）。
方药： 白虎汤方（《伤寒论》第176条等），或白虎加人参汤方（《伤寒论》第168条等）。
白虎汤方：知母六两，石膏一斤（碎），甘草二两（炙），粳米六合。
煎服要点： 上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
（2）白虎加人参汤证
辨证要点： 身热，汗自出，不恶寒，反恶热。渴欲饮水，喜凉饮，口干舌燥，或表里俱热，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升，舌质红或红绛，舌苔黄腻，脉滑数，或粗大有力、浮滑、洪滑等。
证候特征： 身热、恶热不恶寒，汗自出。
病机： 里热炽盛，热伤津液。
核心病机： 热盛气壅津伤。
治则： 辛寒清热生津（清法）。
方药： 白虎加人参汤方（《伤寒论》第168条等）。
知母六两，石膏一斤（碎），甘草二两（炙），人参二两，粳米六合。
煎服要点： 上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
服药禁忌： 伤寒脉浮，发热无汗，表不解者。里虚寒证如大便溏泄、脉微细或沉者。诸失血者。阳明里实证燥实内结，腹痛拒按者。
《伤寒论》第181条：说：“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”本条主要论述太阳病误治转属阳明病的因果。由本条可知阳明里实病机为津液亏损，热实内结。
（1）大承气汤证
《伤寒论》208条：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤……”
《伤寒论》209条：“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者不可与之。”
《伤寒论》215条：“阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。”
《伤寒论》217条：“汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下之，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。”
《伤寒论》220条：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足
汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”
《伤寒论》238条：“阳明病，下之，心中懊而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。”
《伤寒论》241条：“伤寒若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者但发热谵语者，大承气汤主之，若一服利，止后服。”
辨证要点： 胃家实。不恶寒反恶热，日晡潮热，大便秘结，频转矢气，谵语，心中懊而烦，心烦不解或烦躁不安，脘腹痞满，腹满痛，或绕脐痛，拒按，按之硬，发热汗多，或手足濈然汗出，口咽干燥，口渴欲饮。
严重者发不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视。或喘冒不能卧（气喘而头昏目眩）。
或目中不了了（视物模糊），睛不和（眼球转动不灵活）。或里热实证之热厥、痉病，或发狂等。
或少阴病口燥咽干。或少阴病，自利清水，色纯青，心下痛。或少阴病六七日，腹胀不大便。
舌质红或红绛，舌苔黄燥有芒刺，或焦黑燥裂。脉滑数，或滑实，或沉实有力，或弦长，或短涩，或迟而有力（腑气因实热而壅结不通，脉道瘀滞）等。
证候特征： 热（里外热壅），痞（心下闷塞坚硬），满（胸胁脘腹胀满），燥（肠有燥屎，大便燥结不通），实（腹中硬满，疼痛拒按，大便不通，或下利清水而腹中硬满不减）。
病机： 燥实内结，热盛津伤。
核心病机： 热盛津伤，燥结气阻。
治则： 峻下热实，荡涤燥结，急下存津（下法）。
方药： 大承气汤方（《伤寒论》第208条等）。
大黄四两（酒洗），厚朴半斤（炙，去皮），枳实五枚（炙），芒硝三合。
煎服要点： 《伤寒论》大承气汤方后注：“上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服。”就是说先煎煮枳实和厚朴，后下大黄，最后下芒硝。因大黄、芒硝煎煮时间短，可以增强泻下作用。
宜饭后1～2小时服用。只可暂时应用，不可久服，大便通下即停服。
（2）小承气汤证
《伤寒论》208条：“若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。”
《伤寒论》213条：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。”
《伤寒论》214条：“阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”
《伤寒论》250条：“太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。”
辨证要点： 胃中燥，大便硬。谵语，潮热或发热，恶热而不恶寒。口渴，口燥咽干，多汗，微烦，腹满或腹痛，小便数。舌质红或红绛，舌苔黄干。脉滑而疾等。
证候特征： 腹胀满或痛，大便硬。
病机： 热实内结，腑气不通。
核心病机： 热盛津伤，里实气结。
治则： 通腑泄热，除结消满（下法）。
方药： 小承气汤方（《伤寒论》第213条等）。
大黄四两，厚朴二两（炙，去皮），枳实三枚（大者，炙）。
煎服要点： 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者，勿服之。
（3）调胃承气汤证
《伤寒论》29条：“若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。”
《伤寒论》207条：“阳明病不吐不下心烦者，可与调胃承气汤。”
《伤寒论》248条：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”
《伤寒论》249条：“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。”
辨证要点： 胃中燥实，心烦，腹胀满，大便不通。不恶寒，但发热，蒸蒸发热，汗出。
证候特征： 胃热心烦腹满，大便不通。
病机： 胃热内盛，腑实初结，气滞较轻。
核心病机： 胃热津伤，腑实微结。
治则： 泄热和胃，软坚润燥（下法）。
方药： 调胃承气汤方（《伤寒论》第207条等）。
甘草二两（炙），芒硝半升，大黄四两（清酒洗）。
煎服要点： 上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。
（4）承气汤类方服药禁忌
腹微满，大便初头硬，后必溏者。大便干兼有恶寒无汗之表证者。三阴里虚寒证者。肠胃无热结者。胃满痛而喜温喜按者。脉虚弱、微细或脉沉迟无力者。年老体虚、慢性病、阳气亏虚等见大便燥结者。
特别注意： 应用承气汤类攻下的经方必须慎之又慎，谨防伤及正气，要牢记古训“伤寒下不厌迟”（清·杨璇《伤寒温疫条辨·卷四》）。