阳明病主要分为阳明外证(热证)和阳明腑实证。
《伤寒论》第182条:“问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。”
阳明病的特征是里热实证而不恶寒,胃中干燥,大便难,但还有反映在机体外部的证候表现——身热。因为阳明为里热证,里热亢盛,内外充斥,故全身发热、恶热,热从里蒸腾于外而汗自出。
《伤寒论》176条:“伤寒脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。”
关于这条,自古以来,颇多争议。我们研读《伤寒论》,一定要深入到条文的意境,前后互参,解析一定要贴近张仲景思维和条文叙述习惯,现在谈谈我对这一条的思考。
有认为是“白通汤证”者,如《金匮玉函经》云:“伤寒脉浮滑,而表热里寒者,白通汤主之。”王叔和注语谓:“旧云白通汤,一云白虎汤,恐非。”近代医家陆渊雷《伤寒论今释》说:“原注谓《千金翼》作白通汤,疑《千金翼》乃《玉函经》之误。”
有认为是“表里俱热者”,如林亿在该条注曰:“臣亿等谨按:前篇云,热结在里,表里俱热者,白虎汤主之。”清代医家柯琴《伤寒来苏集》中说:“旧本作里有寒者误,此虽表里并言,而重在里热,所谓结热在里,表里似热者也。”
有认为是错简者,如程郊倩《伤寒论后条辨》说:“此处表里二字错简。”
有认为是脱漏误抄者,如林亿注曰:“此云脉浮滑,表有热,里有寒者,必表里之字差矣。”清代医家钱潢《伤寒溯源集》谓:“此条脉浮,则风邪在里,不应即用白虎汤。脉滑则实热在里,又不应云里有寒矣,而以白虎汤主之,其义未详。恐有舛误脱落。”
有认为此处“寒”字为“邪”字,如《医宗金鉴》中有王三阳云:“经文寒字当邪字讲,亦热也。”
上述种种争议,归其一点,都认为此条文“白虎汤主之”有误。
我认为,白虎汤证条文有三层含义:
一是教人注重天人相应的整体性与宏观性。
二是教人鉴别诊断。
三是教人分辨阳明证发生发展的不同阶段和层次。
(1)关于注重天人相应的整体性与宏观性
脉浮为表热,亦即外热,脉滑既主阳气有余之热,即身热,也主痰饮。176条“表有热”为阳明外证,即外有身热,指太阳表证已罢而病传阳明,阳明初起阶段,只表现为阳明外证,外恶热而尚未里热结实。“里有寒”是指里有水饮,饮本于寒,《伤寒》之“寒”多含“饮”之意,正如《伤寒论》139条用“寒分”代指水饮。
身大热怎么会有水饮呢?人身生理为阴阳平和之体,得病则寒热互见,基本上无纯阳纯阴证者。人素有饮,外大热,胃气津液趋外抗热邪,而里则是相对虚寒的。
天人相应,大自然的夏天,外热难当,地表热气蒸人,而地下水却是寒凉的,如夏天的井水是冰凉的。所以夏天气候虽热,人应饮温热之水而不宜大量饮冷水以防寒凉伤中,正所谓“春夏养阳”。而人身与大自然相通应,生理上人身夏天表热而里寒,病理上身大热而里寒饮。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中讲“脉浮而细滑,伤饮”,此“脉浮而细滑”与176条所述之“脉浮滑”基本相同,说明176条有里伤饮,即“里有寒”。
再者,《伤寒论》194条说:“阳明病,不能食名,攻其热必哕。所以然者,胃中虚冷故也,以其人本虚,攻其热必哕。”这说明,阳明热证原本有胃中虚冷的一面,即“里有寒”,所以不能攻其热,“这个攻,都指的大承气汤”(《胡希恕伤寒论讲座》),但不妨碍清法,可用白虎汤,白虎汤是清热而非攻热。
《伤寒论》169条说:“伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。”这里的“背微恶寒”,是胃中留饮所致。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说:“夫心下有留饮,其人背寒冷如手大。”背相对于胃部,胃有饮邪积聚日久(留饮),寒饮通过背部腧穴的反应,就有寒凉的感觉,这也佐证了白虎汤证是“里有寒”的。
(2)白虎汤证条文有鉴别意义
从《伤寒论》350条“伤寒脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之”分析来看,也可证明“脉滑”是白虎汤证之脉,但此条的“里有热”与176条的“里有寒”并不矛盾,是教人鉴别证候的,仲圣常用类似的行文方式教人以鉴别诊断。“脉滑而厥”,里热甚而外厥冷,是提示我们辨别真热假寒证的。“里有热”,指的是阳明外证而用白虎汤清热,而不是阳明里实证用承气汤攻热。
白虎汤证为阳明中风,外证(表有热)身大热而里并未大热结实,会有里虚停饮(里有寒),但并不影响用白虎汤以清阳明无形之热。
《神农本草经》(以下简称《本经》)说石膏:“味辛微寒,主中风寒热,心下逆气惊喘,口干,舌焦(有作“苦焦”),不能息,腹中坚痛,除邪鬼,产乳,金创。”明代医家缪希雍《本草经疏》说石膏:“《别录》除时气头痛身热,三焦大热,皮肤热,肠胃中膈气,解肌发汗,止消渴烦逆,腹胀暴气,喘息咽热者,以诸病皆由足阳明胃经邪热炽盛所致。惟喘息咽热,略兼手太阴病。此药能散阳明之邪热,降手太阴之痰热,故悉主之也。”由这些论述可知,石膏非大寒而是微寒,辛能解肌发散,以治阳明外证中风之热邪上逆外发与热邪结聚;寒能清热即收降阳热,并有消痰化饮之功。
《本经》说知母:“味苦寒。主消渴热中,除邪气,肢体浮肿,下水,补不足,益气。”知母味苦寒而质柔润,苦寒清热泻火,质润滋津润燥,邪热清又得润则津液得救,故知母不仅化水饮为津液,补不足益气,并在救津的同时还能清利水饮。所以知母与石膏相伍,清中有润,润中有散,清润之中又能利水而治疗“表有热,里有寒”之外热里饮,是为佳配。
炙甘草、粳米养胃气补津液,以防寒凉伤中,又可顾护中焦胃气。阳明外证之热即使里有寒饮并不惧用白虎汤。
(3)阳明证发生发展的不同阶段和层次
我认为,白虎汤证、白虎加人参汤证、承气汤证是阳明证的三个阶段和层次,白虎汤证是白虎加人参汤证和承气汤证的一个层次,即一个过渡证(阶段)。
白虎汤证是外有热,即“表有热”,里尚有或素有寒饮,并无“口渴”之象,到白虎加人参汤证时,已经有“口渴”之象。所以,《伤寒论》169条说:“伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。”白虎加人参汤证比白虎汤证之热又进一步,已经津伤而渴,但仍然有一定的寒饮,即“背微恶寒”。
《伤寒论》168条:“伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。”伤寒表证七八日,误吐误下,津液大伤,病传阳明,此时里热外蒸,口渴舌燥而烦,并因卫津不足以卫外而怕风。此“表里俱热”仍是阳明中风外证,未达阳明里热结实的程度,但此证之热已经伤津而渴,所以用白虎加人参汤,以人参之甘微寒清热补津止渴并除水饮。正如《伤寒论》170条所说:“伤寒脉浮,发热无汗,其表不解者,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。”此“脉浮”也与176条之“脉浮”一样,为阳明外证而非表证。
到了承气汤证阶段或层次,才是真正的表里俱热,大热无寒而津大伤。因伤寒误治,过度发汗、利小便、吐下而伤津,津大伤而里热结实,胃中津燥,申酉戌之时高热,谵语,汗多,烦躁,腹胀满或满痛,大便硬难。正如《伤寒论》179条所说:“正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥烦实,大便难是也。”此热燥烦满谵语大便实等症,亟须承气汤攻热而急下救津。
我在临床上所治阳明外证中风高热不恶寒、汗出,或伴头身疼痛等症者不少,用白虎汤,或白虎加人参汤,或白虎加桂枝汤,从不避里有轻度寒饮或素有寒饮者,疗效很好。
(1)白虎汤证
辨证要点: 身热,汗自出,不恶寒,反恶热。渴欲饮水,喜凉饮,或心烦,或背微恶寒,或表里俱热,舌上干燥而烦,欲饮水数升,舌质红或红绛,舌苔黄腻,脉滑数,或粗大有力,浮滑,洪滑等。
证候特征: 身热,恶热不恶寒,汗自出。
病机: 里热亢盛,有或无轻度寒饮。
核心病机: 热盛气壅。
治则: 辛寒清热(清法)。
方药: 白虎汤方(《伤寒论》第176条等),或白虎加人参汤方(《伤寒论》第168条等)。
白虎汤方:知母六两,石膏一斤(碎),甘草二两(炙),粳米六合。
煎服要点: 上四味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。
(2)白虎加人参汤证
辨证要点: 身热,汗自出,不恶寒,反恶热。渴欲饮水,喜凉饮,口干舌燥,或表里俱热,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升,舌质红或红绛,舌苔黄腻,脉滑数,或粗大有力、浮滑、洪滑等。
证候特征: 身热、恶热不恶寒,汗自出。
病机: 里热炽盛,热伤津液。
核心病机: 热盛气壅津伤。
治则: 辛寒清热生津(清法)。
方药: 白虎加人参汤方(《伤寒论》第168条等)。
知母六两,石膏一斤(碎),甘草二两(炙),人参二两,粳米六合。
煎服要点: 上五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。
服药禁忌: 伤寒脉浮,发热无汗,表不解者。里虚寒证如大便溏泄、脉微细或沉者。诸失血者。阳明里实证燥实内结,腹痛拒按者。
《伤寒论》第181条:说:“问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明,不更衣,内实,大便难者,此名阳明也。”本条主要论述太阳病误治转属阳明病的因果。由本条可知阳明里实病机为津液亏损,热实内结。
(1)大承气汤证
《伤寒论》208条:“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之;若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤……”
《伤寒论》209条:“阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤,不硬者不可与之。”
《伤寒论》215条:“阳明病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳,宜大承气汤下之。”
《伤寒论》217条:“汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也,须下之,过经乃可下之。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之则愈,宜大承气汤。”
《伤寒论》220条:“二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足
汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。”
《伤寒论》238条:“阳明病,下之,心中懊而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。”
《伤寒论》241条:“伤寒若吐、若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死,微者但发热谵语者,大承气汤主之,若一服利,止后服。”
辨证要点: 胃家实。不恶寒反恶热,日晡潮热,大便秘结,频转矢气,谵语,心中懊而烦,心烦不解或烦躁不安,脘腹痞满,腹满痛,或绕脐痛,拒按,按之硬,发热汗多,或手足濈然汗出,口咽干燥,口渴欲饮。
严重者发不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视。或喘冒不能卧(气喘而头昏目眩)。
或目中不了了(视物模糊),睛不和(眼球转动不灵活)。或里热实证之热厥、痉病,或发狂等。
或少阴病口燥咽干。或少阴病,自利清水,色纯青,心下痛。或少阴病六七日,腹胀不大便。
舌质红或红绛,舌苔黄燥有芒刺,或焦黑燥裂。脉滑数,或滑实,或沉实有力,或弦长,或短涩,或迟而有力(腑气因实热而壅结不通,脉道瘀滞)等。
证候特征: 热(里外热壅),痞(心下闷塞坚硬),满(胸胁脘腹胀满),燥(肠有燥屎,大便燥结不通),实(腹中硬满,疼痛拒按,大便不通,或下利清水而腹中硬满不减)。
病机: 燥实内结,热盛津伤。
核心病机: 热盛津伤,燥结气阻。
治则: 峻下热实,荡涤燥结,急下存津(下法)。
方药: 大承气汤方(《伤寒论》第208条等)。
大黄四两(酒洗),厚朴半斤(炙,去皮),枳实五枚(炙),芒硝三合。
煎服要点: 《伤寒论》大承气汤方后注:“上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一两沸,分温再服,得下,余勿服。”就是说先煎煮枳实和厚朴,后下大黄,最后下芒硝。因大黄、芒硝煎煮时间短,可以增强泻下作用。
宜饭后1~2小时服用。只可暂时应用,不可久服,大便通下即停服。
(2)小承气汤证
《伤寒论》208条:“若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。”
《伤寒论》213条:“阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服。”
《伤寒论》214条:“阳明病,谵语发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。”
《伤寒论》250条:“太阳病,若吐若下若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤和之愈。”
辨证要点: 胃中燥,大便硬。谵语,潮热或发热,恶热而不恶寒。口渴,口燥咽干,多汗,微烦,腹满或腹痛,小便数。舌质红或红绛,舌苔黄干。脉滑而疾等。
证候特征: 腹胀满或痛,大便硬。
病机: 热实内结,腑气不通。
核心病机: 热盛津伤,里实气结。
治则: 通腑泄热,除结消满(下法)。
方药: 小承气汤方(《伤寒论》第213条等)。
大黄四两,厚朴二两(炙,去皮),枳实三枚(大者,炙)。
煎服要点: 上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。初服汤当更衣,不尔者尽饮之,若更衣者,勿服之。
(3)调胃承气汤证
《伤寒论》29条:“若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤。”
《伤寒论》207条:“阳明病不吐不下心烦者,可与调胃承气汤。”
《伤寒论》248条:“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。”
《伤寒论》249条:“伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。”
辨证要点: 胃中燥实,心烦,腹胀满,大便不通。不恶寒,但发热,蒸蒸发热,汗出。
证候特征: 胃热心烦腹满,大便不通。
病机: 胃热内盛,腑实初结,气滞较轻。
核心病机: 胃热津伤,腑实微结。
治则: 泄热和胃,软坚润燥(下法)。
方药: 调胃承气汤方(《伤寒论》第207条等)。
甘草二两(炙),芒硝半升,大黄四两(清酒洗)。
煎服要点: 上三味,切,以水三升,煮二物至一升,去滓,内芒硝,更上微火一二沸,温顿服之,以调胃气。
(4)承气汤类方服药禁忌
腹微满,大便初头硬,后必溏者。大便干兼有恶寒无汗之表证者。三阴里虚寒证者。肠胃无热结者。胃满痛而喜温喜按者。脉虚弱、微细或脉沉迟无力者。年老体虚、慢性病、阳气亏虚等见大便燥结者。
特别注意: 应用承气汤类攻下的经方必须慎之又慎,谨防伤及正气,要牢记古训“伤寒下不厌迟”(清·杨璇《伤寒温疫条辨·卷四》)。