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一、输卵管炎性不孕症
输卵管炎性不孕症多因盆腔慢性炎症导致输卵管粘连、积水、僵硬、扭曲或闭塞，使输卵管丧失其传送精子、卵子及受精卵的功能，或造成精卵结合障碍而发为不孕症。中医古籍中虽然没有“输卵管炎性不孕症”这一病名，但有许多关于子宫、输卵管的描述。提及女性生殖系统解剖的有《格致余论》云：“阴阳交媾，胎孕乃凝所藏之处，名曰子宫，一系在下，上有两歧，一达于左，一达于右”。《素问·奇病论》曰“胞络者系于肾”。古籍条文中所谓“两歧”“胞络”对应的就是现代解剖学的输卵管。从症状的描述上，“输卵管炎性不孕症”可对应见于“无子”“全不产”“断绪”“带下病”“妇人腹痛”“癥瘕”等篇章。
据WHO统计，各国不孕症的发生率一般在5%～15%，其中输卵管阻塞性疾病所致的不孕约占女性不孕症的30% ［2］ 。输卵管阻塞为女性不孕的常见因素，且存在逐年上升的趋势。导致输卵管阻塞的病因有很多，包括先天性因素（如输卵管先天发育异常）和后天性因素（如输卵管炎症、结核、子宫内膜异位、手术后损伤粘连等），其中输卵管炎症是首要致病因素。随着人类现代社会生活方式的改变，性传播疾病及妇女宫腔操作机会增多，容易引起生殖道局部感染与损伤，从而增加了病原体经生殖道上行至盆腔感染的机会。盆腔感染累及输卵管时会引起输卵管黏膜炎，重者引起输卵管黏膜粘连，导致输卵管管腔狭窄和闭塞，影响自然受孕。国内外研究证实，沙眼衣原体、解脲支原体是引起盆腔感染导致不孕的重要病原体。沙眼衣原体及解脲支原体感染病情隐匿，常常无明显临床症状，容易被患者忽视而未能及时诊疗，导致感染传播和反复迁延至慢性感染，最终造成输卵管炎性不孕。
其次子宫内膜异位病灶内出血和纤维化使输卵管扭曲、变形或闭塞或蠕动减弱，并造成输卵管、卵巢与周围组织粘连，影响卵子的排出、摄取及孕卵运行，从而影响受孕。异位病灶造成的盆腔体液和细胞免疫因素的改变，也影响输卵管的生理功能。子宫内膜异位患者中不孕率远高于正常妇女，可达30%～50%。
综合既往的文献研究及多年临床经验，我们认为在“输卵管炎性不孕症”这一疾病的发展过程中，输卵管梗阻实际上是多种致病因素引起的并发症。基于输卵管炎性不孕症病因病机的复杂情况，其临床治疗方法也丰富多样，各有优劣。目前临床主要的治疗方法包括抗炎治疗、宫腔加压通液治疗、内窥镜治疗、辅助生殖技术、介入再通治疗及中医药治疗等。单纯抗炎治疗或宫腔加压通液治疗对于炎症粘连或瘢痕形成的输卵管闭塞难以取得满意的效果。腹腔镜、宫腔镜等内窥镜治疗能较好地恢复输卵管的形态，但存在风险高、技术复杂、费用昂贵等不足，而且在术后输卵管功能恢复方面疗效不确切。辅助生育技术可以提高宫内妊娠率，但是操作难度大、费用高，且成功率较低，存在多胎妊娠或卵巢过度刺激征等并发症。介入再通术操作方便、创伤小、价格便宜且再通成功率高，但由于盆腔感染的持续存在，再通的输卵管会再次闭塞，以致影响正常受孕，减低了治疗后的宫内妊娠率。这是输卵管炎性不孕症治疗上亟需解决的重大难题。
在继承传统中医古代名家辨证理论精髓的基础上，现代中医各家融合输卵管炎性不孕症的现代研究成果，将辨证与辨病相结合，总结了独到的理论见解和丰富的临床经验。中医药综合治疗输卵管炎性不孕症相对安全、有效，费用相对低廉，能减少手术给患者带来的痛苦，且愈后在无再次感染及手术创伤的情况下复发率几乎为零，从而减轻了患者的心理负担，减少了患者愈后心因性不孕的因素产生。
中医无本病名，因它最终导致不孕，故属“不孕”范畴。从症状、体征、辅助检查，结合病史分析，本病因情志抑郁，肝失条达，疏泄失常，气机不利致胞脉瘀阻；或因房室纵欲，频繁人流，腹部手术等致血不归经而瘀血内停；或因经期，手术不洁，湿热之邪入侵、与瘀血搏结而使胞脉阻滞；或脾肾阳虚，清浊升降失司，痰浊水湿，占据血室致痰瘀互结于冲任胞脉而形成不孕。其中血瘀是其主要病机，病位在胞脉。据骆氏妇科长期临床经验，将本病中医证型主要归纳为以下3类。①寒凝瘀痰互结型：小腹胀痛有冷感，腰骶酸胀或冷痛不适，带下量多，色白质稀；或伴形寒肢冷，经期腹痛加重；或见月经延后、量少、色紫暗，舌质淡暗，苔白厚或滑腻，脉沉弦或弦紧。②湿热瘀结型：小腹胀痛或刺痛，痛处固定，腰骶胀痛，带下量多、色黄味臭；或伴神疲乏力或四肢倦重，经期腹痛加重，月经量多或伴经期延长；或见阴道不规则出血，小便黄，大便干燥或溏而不爽，舌质红或暗红，见边尖瘀点或瘀斑，苔黄腻或白腻，脉弦滑或弦涩。③肾虚血瘀型：小腹坠胀疼痛，腰脊酸痛，膝软乏力，白带量多质稀，或头晕耳鸣，或月经后期、量少，舌黯，脉弦细或沉弦。
骆氏中医妇科在治疗输卵管炎性不孕症方面经验独到，重视瘀血理论与血液循环障碍的病因病理学说相结合，尤其以湿热瘀结为主的输卵管阻塞、慢性盆腔炎、盆腔积液，不仅用清热利湿解毒法来控制炎症，而且还加入活血化瘀、化痰软坚、虫类通络之品，重建其生理功能。骆氏从祛邪、扶正两个角度治疗输卵管炎性不孕症。祛邪注重运用化痰破瘀软坚之法，善用虫类灵动通络之品；扶正重视补肾益气，攻补兼施之法，以达行其瘀、通其络之目的。
骆氏妇科采用中药内服（骆氏松达汤加减：黄芪、当归、丹参、川芎、地龙、夏枯草、皂角刺、冰球子、穿山甲、蜈蚣、甘草、红枣）联合外治法（骆氏腹敷方腹部穴位敷贴离子导入）治疗本病。利用中药的四气五味的特性拟定骆氏Ⅰ（寒凝瘀痰互结型）、Ⅱ（湿热瘀结型）、Ⅲ（肾虚血瘀型）号腹部敷贴方，并通过中药离子导入仪作用于神阙、气海、关元、阿是穴及八髎穴等，将有效成分离子透过穴位、皮肤、黏膜导入人体，使药物直达病所。发挥“从外治内，内外同治”的作用。研究表明，通过局部用药使药物渗入和穿透直达病处，治疗局部炎症，并通过促进胞宫及胞脉的血液循环，改善组织血供，利于炎症吸收和粘连松解，改善和恢复输卵管生理功能，从而增加受孕概率。
骆氏认为，因“津血同源”，痰饮与瘀血则是津、血不归正化的病理产物，痰和瘀在病理上关系密切，常由痰生瘀或由瘀生痰，痰瘀互结，互为因果。本病须痰瘀同治，故在处方中以当归、丹参、川芎活血的同时，加用山慈姑、夏枯草、皂角刺等化痰软坚散结之品以助化瘀之力。这是骆氏妇科“津血同源，痰瘀同治”学术思想的临床具体应用。
根据清代名医叶天士“久病入络”学说，结合临床经验总结，骆氏认为，本病乃为胞脉瘀阻之证，病久致瘀，宿邪难攻，故必重用活血化瘀之品，善用虫类灵动之药。方中重用活血行气化瘀散结之当归、丹参、川芎、莪术、三棱，及穿山甲、蜈蚣、地龙等虫类灵动走窜通络药物。《衷中参西录》中描述道：“穿山甲，味淡性平，气腥而窜，其走窜之性，无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝血聚之病皆能开之。”“蜈蚣，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡血凝血聚之处皆能开之”。现代药理研究证明，活血化瘀中药能改善盆腔局部的血液循环和组织营养，促进炎性病灶的吸收，有利于输卵管及其周围组织粘连的松解，还能改善输卵管管腔的纤维化，促进损伤内膜的再生，提高输卵管运送卵子和精子的功能，同时还能改善受精环境，增加子宫对孕卵的容受性，从而提高临床妊娠率 ［4］ 。
输卵管炎性不孕症，病程大多较长，因“久病必虚，久病多虚”，故往往虚实夹杂。骆氏认为，治疗输卵管炎性疾病，必求其本，宗其“宿邪缓攻”之旨。故立法处方，整体考虑，综合分析，标本兼顾，注重正气。骆氏松达汤以活血化瘀通络之品为主药，方中使用黄芪，一则取其补中益气固护正气之效，二则根据“气行则血行，气为血之帅”的理论，意在补气以行气，有利于瘀血积聚之消散。全方以达祛其邪，扶其正，标本兼治的目的。
4.典型医案
病案一： 周某，33岁，1999年8月29日初诊。
患者结婚两年半未孕，以往月经期尚准，偶有后期而至，经前一周余乳房胀痛明显，经行量中，时感经行不爽，经色深红，少许血块，少腹胀而不适，5～6天净。末次月经8月13日，三月前曾于市三级专科医院作子宫、输卵管造影（HSG）检查显示：双侧输卵管通而极不畅。B超显示：右侧附件囊肿可能。来诊时仅感轻度乳胀，舌质淡红，苔薄，脉弦细。证属肝郁气滞，痰气互结，瘀阻胞脉，两精难遇而不孕。治宜疏肝理气，化痰破瘀，软坚散结通络。
自拟方：柴胡6g，郁金12g，川楝子10g，橘叶10g，炒当归10g，三七粉2g（吞服），三棱10g，莪术10g，穿山甲粉6g（吞服），地龙10g，夏枯草15g，冰球子10g，皂角刺15g，炙甘草6g。7剂。
另：大黄
虫丸3g，每日2次用温水吞服；骆氏腹敷Ⅰ号方，每周2次，每次25分钟。
9月6日二诊：用药7剂后复诊，诉本月经前乳房胀痛明显减轻，余无其他不适，前方加入鹿角片9g（先煎），益母草15g续服，10剂。
9月19日三诊：9月13日经行，量中，经行尚畅，色深红，质稠黏，有少许膜样组织排出，无小腹胀痛，五天经净，现无不适。继以原基本方随症加减，调治五月半。2000年2月13日月经后未作HSG复查，因避孕失败而停经，尿HCG阳性。孕四旬余作B超显示：宫内早孕（排除宫外孕），并予以中药补肾健脾安胎至孕3月，同年11月18日剖宫术产一健康男婴。
按语：
输卵管阻塞一证，因其病因不一，我们应病证结合，治病求本。本案主要由肝郁气滞，痰气互结，阻滞气血运行不畅，以致瘀血内停，痰瘀交阻于胞脉，精卵不遇而致不孕。血瘀痰阻是其主要病机，病位在胞脉。《女科经论》指出：“夫痃癖症瘕，不外气之所聚，血之所凝，故治法不过破血行气。”故方用柴胡、郁金、川楝子、橘叶疏肝理气，三棱与三七、穿山甲、地龙均入厥阴经，三棱破血祛瘀作用较强，又有行气止痛作用，三七散瘀止血、活血定痛，具有双向调节作用，能行能守能攻能补，止血而不留瘀，活血无出血之虞，与三棱、莪术结伴而用，既能增强活血破瘀之功，又不至于破瘀太过，耗伤气血；穿山甲活血祛瘀攻坚散结，与地龙干同用共奏活血通络攻坚散结之效。大黄
虫丸其
虫、水蛭、虻虫、蛴螬逐瘀消坚，破瘀通络；桃仁、干漆、大黄攻瘀荡邪；黄芩、杏仁清热滑利；地黄、白芍滋血和营养阴，甘草解毒调和诸药，全方具有逐积消坚，祛瘀生新之效，更达“宿邪缓攻”之计，“标本兼顾”之意。
病案二： 陆某，女，36岁，1999年2月12日初诊。
患者结婚九年未孕，形体颇丰，月经稀发，2～3个月一行，经水量偏少，色深红，质稠黏，3～4天净。平素带下绵绵，质黏，无明显气秽，神疲乏力。曾于市专科医院诊治，HSG诊断：双侧输卵管阻塞并给予输卵管通液治疗3～4次未效。经人介绍，来诊求治。末次月经1998年12月23日，经行情况如前述。现带下色白，量中质黏，余无特殊，舌质淡胖，苔白微腻，脉弦带滑。尿HCG阴性。
证属：脾肾阳虚，痰瘀互结冲任胞脉。
治宜：健脾补肾调冲，化痰破瘀软坚通络。
自拟方：党参15g，生黄芪15g，苍白术各10g，制香附10g，陈胆星12g，姜半夏10g，茯苓12g，菟丝子10g，鹿角片9g（先煎），当归10g，炒川芎9g，元红花5g，穿山甲粉6g（吞服），蜈蚣2条，地龙干10g，京三棱10g，蓬莪术10g。7剂。
另：大黄
虫丸，每次3g，每天2次；骆氏腹敷Ⅲ号方，每周2次，每次25分钟。
1999年2月18日二诊：带下已少，感小腹微胀，余无不适，尿HCG阴性。舌质淡红，苔薄微腻，脉弦滑。因经期已近，治宜加重活血通经，化痰软坚之品。
自拟方：苍白术各10g，制香附10g，陈胆星12g，姜半夏10g，茯苓12g，当归10g，炒川芎9g，元红花5g，益母草30g，留行子30g，海藻12g，昆布12g，皂角刺10g，地龙10g，京三棱10g，蓬莪术10g，穿山甲粉6g（吞服），蜈蚣2条。7剂。
另：骆氏腹敷Ⅰ号方，每周2次，每次25分钟。
1999年2月25日三诊：患者诉服药3剂见月经来潮，量较前增多，色深红，夹小血块，无腹痛，现经量已少将净。
笔者根据月经周期的演变与辨证、辨病相结合进行调治，次月月经周期即正常，经中药治疗近1年。复查HSG显示双侧输卵管通畅，嘱患者停止避孕，相隔2月，末次月经2000年1月7日后受孕。2000年10月10日剖宫术顺利产下一健康女婴，体重3.3kg。
按语： 在不孕症之中，输卵管炎性不孕已成为不孕原因的首位。我们骆氏妇科结合“病”的特点，研究“证”的变化，立法处方，从“瘀”从“痰”论治，重用活血化瘀之品合化痰软坚之药，病证结合，标本兼顾，以达行其瘀，通其络，助其孕之目的。本例患者素体脾肾阳虚、痰湿内阻、正气不足、本虚标实，日久气血瘀滞，痹阻胞络，故用党参、黄芪、苍白术、茯苓、菟丝子、鹿角片健脾补肾；当归、红花、川芎、三棱、莪术等活血化瘀，地龙、穿山甲、蜈蚣虫类药物通络搜剔，胆南星、半夏软坚散结，黄芪、制香附益气行气之味，活血化瘀疏气有利于气血畅行。气血流畅，瘀化痛蠲，符合“通则不痛”之意。骆氏根据其月经周期调经法在上方做适当调整，用意调经与通管同治，分清主次随症斟酌，病祛经调，任通冲盛始能受孕。
病案三： 薛某，女，28岁，已婚，初诊日期：2004年4月10日。
患者结婚5年未孕，月经先期1周余，经水量中，色红，夹血块，两少腹胀痛为甚，4～5天净。屡治未孕。2004年3月外院HSG：双输卵管阻塞，伞端粘连。B超提示：右卵巢旁混合性囊块，巧克力囊肿可能，左侧附件未见明显异常。来诊后测：CA-125：56.3U/mL（偏高），EMAb：阳性，ASAb：阳性。平素易乏力，纳可，寐安，二便畅，舌质暗红，苔薄，脉细涩。
证属：痰瘀互结，风邪内扰。
治宜：活血化瘀化痰通络，疏风消抗。
给予骆氏松达汤加减：当归10g，生黄芪15g，柴胡6g，夏枯草30g，海藻12g，海带12g，冰球子10g，穿山甲粉（吞服）6g，地龙10g，血竭3g，生山楂12g，皂角刺15g，徐长卿30g，炒延胡索12g，京三棱10g，三七粉（吞服）3g，红枣20g。
并根据月经周期变化而作阴阳气血的调节。经中药治疗后月经期准，量中色红，少腹胀痛消失。用药3个月后复查血液CA-125：25.7U/mL（降至正常），EMAb及ASAb均转阴。2004年9月13日复查HSG：子宫腔充盈完整，未见明显异常。双输卵管呈线状充盈，形态柔软，自然，双侧造影剂弥散性较好。双输卵管通畅。2004年12月12日末次月经后受孕。2005年9月13日足月剖宫术产一健康女婴，体重3.45kg。
按语：
本病案为输卵管阻塞性不孕合并卵巢EMT，同时伴有EMAb及AsAb阳性，病位在胞脉胞络，骆氏认为，治疗输卵管炎性不孕，必求其本，宗其“宿邪缓攻”之旨。重用活血化瘀之品，必用虫类灵动之药，并主张辨病与辨证相结合，攻补兼施，标本兼顾之法，以达行其瘀，通其络之目的，擅用大黄
虫丸、三棱与三七配对巧用，以达“宿邪缓攻”“标本兼顾”之意。
方中当归、黄芪具有免疫的双向调节作用；徐长卿既入血分，又有祛风解毒、活血化瘀作用，具有广泛的抗免疫作用；三棱与三七、山甲、地龙均入厥阴经，三棱破血祛瘀作用较强，又有行气止痛作用，三七散瘀止血活血定痛，具有双向调节作用，能行能守能攻能补，止血而不留瘀，活血无出血之虞。二药结对同用，既能增强活血破瘀之功，又不至于破瘀太过，耗伤气血。穿山甲活血祛瘀攻坚散结，与地龙干同用，共奏活血通络、攻坚散结之效。
病案四： 张某，27岁，2015年4月初诊。
患者结婚两年未孕，月经欠规律，30～50日一至，经水量中，色红，夹血块，两少腹隐隐胀痛，4～5天净。男方精液常规正常范围。2014年5月外院HSG：双输卵管通而极不畅，次月该院行双侧输卵管SSG术，术后诊断：双输卵管通畅。术后予以西药促排治疗半年，有优势卵泡且排出，仍未受孕，遂慕名前来诊治。查AsAb、EMAb、ACA、ANA、AOAb均为阴性，TORCH全套：正常，衣原体、支原体、淋球菌培养：阴性。患者来诊时已行输卵管SSG术一年，考虑输卵管再次阻塞的可能性大，嘱患者再次行HSG示：双输卵管通而极不畅。给予骆氏松达汤加减：生黄芪15g，当归10g，丹参30g，川芎9g，石见穿30g，路路通12g，皂角刺15g，冰球子10g，地龙10g，穿山甲6g（吞服），蜈蚣2条，菟丝子10g，紫石英（先煎）30g，石楠叶12g，石菖蒲12g，并根据月经周期变化而做阴阳气血的调节，并予以骆氏腹敷Ⅲ号方，每周2～3次，经治疗三月后月经期准，量中色红，少腹胀痛消失。2016年3月本院复查HSG示：双输卵管通畅。并于2016年5月末次月经后受孕，停经40余天做B超提示：宫内早孕。随访患者顺产一健康女婴。
按语： 本病案为输卵管阻塞行再通术后引起的输卵管再次阻塞造成的不孕症，加之患者月经时有愆期，当属肾虚痰瘀阻滞胞脉，治宜补肾化瘀消痰通络。方中重用活血化瘀通络之品，辅以补肾调经之品。内外同治，攻补兼施，经调络通，得以种子。
病案五 ：钟某，女，31岁，2013年7月5日初诊。
患者LMP：2013年4月24日，6月6日松江妇保医院门诊测尿HCG：阳性，6月10日因右下腹疼痛伴阴道出血于松江妇保急诊查阴超：①宫腔内未见明显孕囊；②右卵巢旁见中低回声47mm×23mm×21mm；③盆腔积液23mm×49mm。血β-HCG315.8IU/L，拟“异位妊娠”收入住院，并完善相关检查，予以MTX肌注2次，复查血β-HCG持续下降。7月5日复查血β-HCG52 IU/L，B超：①右卵巢旁见中等回声54mm×36mm×23mm，边际尚清内部血流短条状；②盆腔积液28mm×50mm。遂至我科要求会诊，该患者既往月经正常，有2次人流史。现仍有少量咖啡色阴血，偶有小腹隐痛及腰酸，舌质偏红，苔薄腻，脉细小弦滑。
证属：胎瘀阻滞胞络。
治宜：活血化瘀，杀胚驱浊通络。
异孕方：柴胡6g，郁金9g，当归10g，丹参30g，川芎9g，薏苡仁30g，生蒲黄（包煎）10g，五灵脂10g，水蛭3g，土鳖虫6g，三棱9g，莪术9g，穿山甲粉（吞服）6g。加川楝子10g，延胡索12g，路路通10g，石见穿30g。
配合大黄
虫丸口服，并予以骆氏腹敷Ⅰ号方腹部穴位敷贴加中药离子导入治疗。
7月12日二诊：药后阴血稍有增多，夹血块，偶有小腹隐痛腰酸，7月8日松江妇保复查血β-HCG：49.98IU/L，上方加夏枯草30g，冰球子10g。7剂续服。
7月19日三诊：阴血18日止，现无腹痛，偶有腰酸，7月15日松妇保复查血β-HCG：13.25IU/L，阴超：①内膜5mm；②ROV囊性结构58×41×62mm，紧贴ROV混合块34×14×35mm；③盆腔积液34×59mm。予以骆氏松达汤加川楝子10g，留行子30g，石见穿30g，路路通9g，三棱9g，莪术9g，14剂。配合大黄
虫丸口服，并予以骆氏腹敷Ⅰ号方腹部穴位敷贴加中药离子导入治疗。
8月2日四诊：7月29日松江妇保检查血β-HCG：4.36IU/L，阴超：①内膜10mm；②ROV无回声区56mm×52mm×39mm，紧贴ROV混合块27mm×26mm×16mm。现无明显不适，予以骆氏松达汤加川楝子10g，留行子30g，石见穿30g，路路通9g，三棱9g，莪术9g，红花5g，益母草30g。14剂。
8月16日五诊：药后8月15日转经，时值第二天经水量中，色红夹血块，伴小腹隐痛腰酸，予以骆氏松达汤去生黄芪15g，加川楝子10g，留行子30g，石见穿30g，路路通9g，益母草30g。7剂。
此后根据月经周期予以骆氏松达汤随证加减配合大黄
虫丸口服及骆氏腹敷治疗，2013年10月31日经净后本院复查阴超：①内膜5mm；②双侧附件未见异常。续以前法治疗，12月3日松江妇保检查HSG示：①右侧输卵管通而稍欠畅；②左侧输卵管通畅。随访患者于2014年5月末次月经后受孕，已育一子。
按语： 随着现代社会生活方式的改变，妇女宫腔操作机会增多，容易引起生殖道局部感染与损伤，从而增加了病原体经生殖道上行至盆腔感染的机会。盆腔感染累及输卵管时会引起输卵管黏膜炎，重者引起输卵管黏膜粘连，导致输卵管管腔狭窄和闭塞，进而导致异位妊娠的发生。骆氏中医妇科与松江妇幼保健医院合作多年，中西医结合治疗明显提高了异位妊娠患者保守治疗的成功率，免除了患者的手术之苦，更能为此后输卵管复通的治疗打下基础。待异位妊娠包块消失后，采用中药口服结合骆氏腹敷内外同治，疗效显著。中医药综合治疗输卵管炎性不孕症相对安全、有效，能减少手术给患者带来的痛苦，且愈后在无再次感染及手术创伤的情况下复发率几乎为零，从而减轻了患者的心理负担，减少了患者愈后心因性不孕的因素产生。
参考文献
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