一、思路

1.不孕定位，须查夫妇双方 人类的生殖生理是相当复杂的，它不仅与夫妇双方生殖系统的生理功能有关，还受到夫妻间性生活、心理、感情、方法等诸多因素的影响。不孕症不能单独责之女方，男子不育亦占相当比例。前贤早有论述，如唐·孙思邈《千金方》求子论云：“凡人无子，当为夫妻俱有五劳七伤，虚羸百病所致，故有绝嗣之患。”说明除生理缺陷外，男女双方均可因生理功能的异常和病理因素导致不孕不育。《灵枢·决气》指出：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”《妇科玉尺·求嗣》中引万全曰：“男子以精为主，女子以血为主，阳精溢泻而不竭，阴血时下而不衍，阴阳交畅，精血合凝，胚胎结而生育滋矣。”《女科正宗·广嗣总论》概括地指出：“男精壮而女经调，有子之道也。”上述可见，生殖的根本是以肾气、天癸、男精女血作为物质基础，男女双方在受孕和胚胎孕育过程中都起着不分主次、不可分割的重要作用，故不孕不育关系到男女双方，应将夫妇作为一个生殖单元加以检查，即夫妇同查。如果检查发现夫妇均有异常，则需夫妇同治。如检查排除男方因素，则不孕定位在女方。若排除女方因素，则不育定位在男方。

如一位沈姓女患者，年届三十有二，结婚三年，夫妇同居一地，从未避孕，一直未曾受孕。以往经期准，经水量、色均可，无腹痛，5天净。婚后月经稀发，常数月一行，经水量少，色暗红，夹少许内膜组织，无腹痛，无乳胀，腰酸，3～4天净。患者曾经市专科医院诊治，多次查性激素提示：雄激素偏高。予达英-35治疗3个月，停药后仍未见起色。后又至市三级中医院中药调理半年，月经仍见稀发。2009年11月2日于外院作性激素检查：促卵泡生成素（FSH）：4.1IU/L，促黄体生成素（LH）：6.6IU/L，泌乳素（PRL）：7.6μg/L，雌激素（E2）：512pmol/L，孕酮（P）：0.7nmol/L，雄激素（T）：2.7nmol/L↑。继而停止治疗。2010年3月4日经人介绍初次来诊，诉末次月经为2010年1月14日，月经已逾期半月余未行，现无胸腹胀，带下稀少，二便调，舌质淡红，苔薄，脉细。即于本院测尿妊娠实验：阴性。阴超：子宫内膜线厚度8.7mm；宫体及双侧卵巢未见明显异常团块回声，左右卵巢内见最大卵泡大小分别为5mm×7mm×8mm及8mm×8mm×9mm；盆腔内见少量积液，范围约9mm×10mm。投以补肾调肝，通养冲任之剂。用炒当归10g，熟地黄12g，炒川芎9g，柴胡6g，制香附10g，甘杞子12g，覆盆子10g，淫羊藿15g，石楠叶15g，紫石英（先煎）30g，紫河车粉5g（吞服），菟丝子10g，三棱9g，莪术9g。同时进行血液抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗透明带抗体的检测。2010年3月16日复诊时仍未见经行，届时月事已闭阻二月，未见蛋清样白带，无胸腹胀，夜寐欠安，易醒，舌质淡红，苔薄，脉细。查尿妊娠实验：阴性。2010年3月10日本院检查报告：抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗透明带抗体均阴性。治宗原意，继调冲任。前方加减出入，续服8剂。2010年4月6日来诊时诉：药后3月22日转经，经水量中，色红，无血块，无腹痛，轻微腰酸，7～8天净。近日面部痤疮减少，大便调，寐安，舌质淡红，苔薄，脉细。2010年3月29日又于外院复查性激素：T：2.0nmol/L，降至正常范围。治宗原法，根据月经周期的阴阳变化随证加减化裁。因患者工作较远，不能按时就诊，共服46剂中药后于2010年5月20日就诊：末次月经：3月22日，停经60天，因认为不可能受孕而未采取避孕措施。现感轻微腰酸，小腹微胀，舌质淡红，苔薄，脉细滑。检查尿HCG为阳性。次日查血β-HCG＞10000miu/mL，B超提示：宫内早孕，相当于6周左右，孕囊大小6mm×12mm×16mm，孕囊内未见明显胚芽回声，卵黄囊大小约3mm×3mm。

在女方初诊时，鉴于骆氏主张治疗不孕不育须夫妇同查同治的观点，了解其夫年届32岁，幼时曾有腮腺炎史及乙型肝炎史。故同时要求其夫作有关检查。2010年3月16日本院精液常规：量5mL，活率：0，计数：2mm×10 9 /L，活力：0，液化时间：55分钟，白细胞：2～5/Hp，PH值：7.1，卵磷脂小体：少许。肝功能：总胆红素22.9umol/L，余均正常。检查表明患者患有严重的少精症、死精症和精子液化过长现象，并伴有乙肝小三阳。患者主诉夫妻性生活正常。无烟酒嗜好习惯。平素时感乏力，劳则腰际酸痛，尿行尚畅，尿后偶有余沥，尿色偏黄，大便调，近日偶咳，痰少色黄，咯吐尚畅，舌质淡红，苔薄黄腻，脉细弦数。患者数症集于一身，肝肾同病，本虚标实。治宜肝肾同治，标本兼顾。予以柴胡6g，黄芩9g，茵陈30g，炒山栀10g，垂盆草30g，田基黄30g，车前子（包煎）30g，黄柏10g，炒当归10g，甘杞子12g，桑寄生12g，菟丝子10g，淫羊藿12g，粉萆薢15g，象贝10g，炒麦芽60g，红枣20g为基本方随证加减，并给予ATP片口服，每次40mg，每天3次。药后诸症好转，至其妻2010年5月20日发现已受孕时共服中药50剂。

以上病案收效甚快虽是特例，但说明如果不是夫妇同查同治，只责之于女方，单治女方，则受孕之事遥遥无望。正因为夫妇同查同治，才能找出不孕不育问题的症结，有利于提高疗效，缩短疗程。

2.中西结合，细审明辨而论治 女性不孕症不是一个独立的疾病，往往是许多妇科疾病导致的最终结果或后遗症，由于病因复杂，当应细审明辨而论治。当今新知迭出，目不暇接，《诗经》有云：“周虽旧邦，其命维新。”中医学虽为传统医学，其命亦在维新，骆氏主张师古不泥古，参西不离中，发扬中医特色，并结合现代医学的检测手段进行病因检查，将辨证与辨病相结合。中医辨证不外乎有肾虚、血虚、肝郁、痰湿、湿热、血瘀等，而西医检查常见有输卵管因素、排卵功能障碍、子宫因素、宫颈阴道因素、免疫因素及染色体异常等因素。但临床所见单一证型和单一因素较少，往往是多元复合出现。所以我们要将中医的四诊和西医的现代检测方法相结合，辨证与辨病相结合，细审明辨而论治。

3.调节情志，有助受孕 妇人以血为本，经乳孕产的生理活动均以血为用。七情内伤最易导致气血失调，从而引起妇科疾病。宋代陈素庵曰：“妇人经血不调，多因气郁所致。”《傅青主女科》更全面地论述了七情内伤作为病因，列有“郁结血崩”“多怒堕胎”“大怒小产”“气逆难产”“不孕”等证治。叶天士有“女子以肝为先天”之说。肝为藏血之脏，主疏泄，体阴而用阳，冲任为血海，肝经之脉与冲脉相连，肝气疏泄有序，冲任和谐，则月事正常。肝为刚脏，最易动荡，如遇情志激动，或所欲不遂，则抑郁不乐，肝郁气滞，疏泄失常，则冲任不能相资而致不孕。

七情内伤可引起妇科疾病，而疾病或脏腑功能失常导致的情志异常又可加重妇科疾病。临床上，尤其是求子心切的患者，常易气机不畅造成不孕，而不孕又使其焦急不宁，形成恶性循环。因此我们在临证时除了进行药物治疗外，更要以情胜情、怡悦开怀，调节情志。如情志调和，则气血流畅，冲任盈益有度，胎孕易成。所以对患者进行心理疏导乃为治疗不孕症之首务，也是中医“心身统一”观的具体体现。 emjL4ed1GHlvmeMddg3ZDHzougRZhR5Jv6LPU0cjIQNhNIQqrNYz8kMkZ5zEyyaN