某在建大楼着火，其可能的火灾过程为：电线发生了短路，引燃了电线附近大量的可燃装饰材料，但报警器和灭火系统并未运作，导致火势蔓延迅猛，最终吞噬了整个大楼。

根据对大楼失火问题的详细分析，得出大楼失火原因分析的示意图和因果分析图，如图3.4和图3.5所示。

在绘制因果分析图时有以下几个注意事项。

（1）绘图方向和箭头方向不能搞错，是从上而下，“问题（结果）”在上方，箭头从“原因”指向结果。

（2）在分析过程中，通过区分内因和条件来拓展思路，持续、深入地进行分析。例如第一层，导致“大楼失火”的原因，“电线燃烧－有害”这个有害因素一定是直接原因即内因，传统的因果分析基本到此为止不再横向拓展了，但事实上如果没有“靠近电线存在－易燃材料”“火情监测失灵”这两个条件，只“电线燃烧－有害”也不一定会酿成灾难。其实电线燃烧的风险是永远客观存在的，与其分析如何不让电线燃烧，还不如控制令其燃烧的条件，如使电线与易燃物分离，或加强火情监控等，这样可能更容易抑制灾难的发生。

（3）对原因的描述尽量使用规范描述。

（4）一定要分析到得到终止条件才能停止分析。如图3.5所示，最底层的根本原因中，“工人责任心－不足”“用户存在－调温需求”“缺乏通风条件”“物业维修费用不足”和“系统存在定期检测需求”属于“确实不能继续找到下一层的原因”的情况；“垃圾管理机制－缺乏”“电线材料存在－成本限制”“传感器寿命－不足”属于达到“制度／法规／权利／成本等极限”的情况；“气候变化过度”“存在温室效应”属于“达到自然现象”的情况。

（5）关于问题薄弱点的选取。从图3.5所示根本原因中选为问题薄弱点的有两个：“垃圾管理机制－缺乏”和“缺乏通风条件”，之所以选择这两个是因为可以对它们进行干预和控制。而其他很多根本原因，例如“电线材料存在－成本限制”等属于达到“制度／法规／权利／成本等极限”的情况，“气候变化过度”“存在温室效应”等属于“达到自然现象”的情况，都很难对其进行干预。我们也试图选择“传感器寿命－不足”作为问题薄弱点，后来发现因为成本等原因，大规模替换传感器不现实，于是就退而求其次，向上一层，选择了“传感器报警－不稳定”，而改善传感器的报警机制是一个可行的选择。问题薄弱点一般选3～5个就够了，不宜太多，也不能太少。 utPuEIe+E3fMyZMdGHxzxTnQgGkbrkpeKPC1K3FmhsAeGnagJ1xeJSNbVbLbyqPO