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第四节
重症支气管哮喘

支气管哮喘是由多种细胞,特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性呼吸道炎症,引起反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽等症状,多在夜间或凌晨发生,常伴有广泛而多变的通气受限,可部分自然缓解或经治疗缓解,还伴有呼吸道对多种刺激因子反应性的增高。中医属于哮病范畴。

哮喘病名由元代朱震亨首次提出,并一直沿用至今。早在西汉时期,《黄帝内经》即已有哮喘症状的描述,虽未对哮与喘作出区分,但医家们已观察到哮喘急性表现时是跟痰、火、风、寒及水饮病邪相关,而缓解时则与气虚、阴虚一类虚证相连。真正意义上的区分是明代李梴所为,在其著作《医学入门》中提到“呼吸气促者为喘,喉中有响声者谓之哮”,此前的医家因没有做出分别,常易与其他肺系疾病相混淆,如肺胀、喘证、痰饮等。因此,需要强调应对哮病和喘证作出区别,哮病是一类与季节有关或因诱因而发的反复发作性疾病,正如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》所言“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之”,它是以气促喘满发作时可闻及喉中哮鸣声为主症;而喘证是一类以气短难言,甚则张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧的呼吸困难类疾病,是属于多种疾病的一个症状。

一、“风哮”理论

历代医家对于哮喘的证治多是从“痰”论治,认为“宿痰伏肺”是哮喘的主因,在《丹溪心法·哮喘》中提到“治哮必薄滋味,专主于痰”,而《景岳全书·杂证谟·喘促》也提出“喘有夙根,遇寒即发,或遇劳即发者,亦名哮喘”。但晁恩祥教授在临床观察发现,不少患者哮病发作时多接触了过敏因素,如接触或吸入花粉、烟尘、刺激性气味、螨虫、动物、毛屑等引发,此类患者“痰”象并不明显,“风”象却很突出,且从痰论治效果并不好,晁老依据中医学基本理论、哮病发病特点及临床表现,由此提出了此类哮病应称为“风哮”。其理论根据源于《黄帝内经》风性“善行而数变”、风为“百病之长”之说,且发作时符合“风盛则挛急”,“其性轻扬”的特性。晁老认为,风性轻扬,易侵于上,哮喘发作时常先有鼻咽发痒、喷嚏、鼻塞、流涕、胸闷等先兆症状,而后气道挛急,其发病迅速,时发时止,具有反复发作的特点,可知此与风邪致病的性质相符合。因此,他认为风邪是哮病,亦即现在的支气管哮喘发病的重要因素之一。

二、风邪致哮的病机

所谓“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,痰是哮病的主要病理因素,若肺不能布散津液,脾不能运输精微,肾不能蒸化水液,则津液易聚而成痰,或伏藏于肺,或上犯清窍,可阻气机,可化浊气,变生他病。哮喘反复发作的特点,历代医家的观点认为是内有旧病,邪气未除,伏藏于内,又其症状发作诱因常不明显,所以“痰邪”致病成为主导思想。

晁恩祥教授在继承前人治疗哮病经验的基础上,根据临床观察和中医对哮病症状学的分析,认为痰只是一部分患者的主因,风邪致病也是一个重要因素,有的患者表现为遇外邪受风寒、风热的因素而发;也有患者表现为突发咳嗽或哮喘,早期还常有喷嚏、鼻咽部痒感。哮病常可出现突发突止,反映了风邪犯肺、气道挛急,表现少痰而有风的特点。正如《症因脉治·痰症论》所云:“风痰之因,外感风邪,袭人肌表,束其内郁之火,不得发泄,外邪传内,内外熏蒸。”风邪作为哮喘发病的主要因素之一,亦可以认为是始动因素,两者相搏,阻于气道,肺气上不得宣发,下不能肃降,所谓“风盛则挛急”,风邪愈盛,则气道挛急越明显,肺管不利则发而为哮病。

综上所述,风邪犯肺,气道挛急是哮病发作的重要病机,由于外受风寒、风热之邪,或因吸入花粉、尘埃等物,或因感染、感冒影响气道,使之反应性增强出现气道挛急不畅,呼吸困难,通气障碍,常使哮喘加重。痰只是其中的病理因素之一,风盛挛急或痰气搏结是其机理,无论是风邪或风寒邪气导致肺气失宣,气机不畅,气道挛急,抑或痰液壅塞气道,伏痰引动,狭窄挛急皆是其病机。

三、风哮的证候特点

以风邪为主的哮病,其临床特点具有发作突发突止的表现,常有过敏的症状,如闻及刺激性气味、吸入花粉或食入易诱发过敏的食物或药物,患者常表现出突发咽痒、鼻痒、流清涕、打喷嚏或喉中水鸡声的特点,常发作剧烈,伴有胸闷气促,呼吸不畅的急症。除风邪之外,若无其他邪气夹杂,则患者常观察不了明显的“痰”象,其咳痰甚少或无,若有痰,亦是难咳且黏。临床中追问患者家族史的过程,或多或少都可以找到家族成员表现过敏的疾病,如荨麻疹、湿疹,甚或家族内本就有哮喘成员。哮喘的发作具有季节性,常于冬春之际发作明显,尤其是春天,一者春天在五行中属木,万物生发,二者春天属六气中的风,草木在春天尤多见盛开的花,而此时虚邪贼风易乘春天回暖之机侵及肌表脏腑,所以在春季,哮喘的人群发作比较常见。“风为百病之长”,六淫中,风邪易夹寒、夹热等并侵于人体变生他病,因此若是发为哮病,则又可能出现其余兼夹证。但晁恩祥教授特别提出风邪致哮的这种特征是专门针对于哮喘过敏而作的表现,不论外风也好,内风也罢,皆可因此而发。至于虚者,则大多为哮喘久病,反复发作可致肺、脾、肾虚,导致哮喘,久病伤络致血瘀、口唇紫黯等。因此哮喘久病之人,其正气必有所受损,反复发作在后期可由实转虚。

四、支气管哮喘急性发作治疗原则

中医治疗疾病讲究整体观及辨证论治,注重个体情况,所谓“急则治其标,缓则治其本”,诚如朱震亨所言“凡久喘之症,未发宜扶正气为主,即发用攻邪气为急”,哮喘急性发作期首先应控制其症状发作,祛除病邪,防止病情加重,待病情稳定,再根据病情轻重进行扶正,以保证或维持患者正常的生活和工作状况,并避免长期服药带来的不良反应。晁恩祥教授凭借自己的临床经验,总结记录了他治疗哮喘的八法,分别是疏风宣肺,通窍宣表,代表方是苍耳子散加味;疏风宣肺,解痉平喘,代表方是黄龙疏喘汤;温肺散寒,化痰平喘,代表方是小青龙汤加减;清热宣肺,化痰定喘,代表方是定喘汤加味;涤痰利窍,降气化痰,代表方是三子养亲汤加味;调理肺肾,纳气平喘,代表方是参蛤散加味;益肺固表,健脾化痰,代表方是六君子汤合玉屏风散加减;调补肺肾,纳气平喘,代表方是自拟调补肺肾方。其中针对风哮的最重要的治法是疏风宣肺,解痉平喘法。

风哮的根本治疗原则是疏风解痉法。晁老根据风邪致病的特点,依其多年的临床症状学观察及反复验证,独自创立了“疏风宣肺、缓急解痉、降气平喘”之法,专为哮喘患者急性发作时表现的“风邪犯肺,气道挛急”的病机而设。疏风解痉法起源于旧时医家以祛风之法治疗哮喘,清代蒋宝素在《问斋医案》指出“哮喘发,发时以散风为主”,此法中疏风是治本,解痉是治标。通过祛风,可使风邪外达,肺气通利,风邪外泄,不再与痰搏结于内,则痰去络通而喘自平。根据此法,晁老创制了具有祛风解痉、宣肺化痰平喘作用的黄龙疏喘汤,药物组成有麻黄、杏仁、地龙、蝉衣、僵蚕、白果、紫苏子、苏叶、白芍、石菖蒲、五味子。

方中麻黄辛温,善于疏风散寒、宣肺平喘,《本草备要》认为麻黄治“痰哮气喘”,药理研究表明,麻黄中含有麻黄碱、伪麻黄碱等各种生物碱及挥发油、鞣质等,对支气管平滑肌有明显的松弛作用,且具有作用持久的特点。地龙咸寒泄降,息风解痉定喘,药理研究证实,从广地龙中提取的一种含氮的有效成分(次黄嘌呤),对大鼠及家兔肺灌注具有明显的支气管舒张作用,并能对抗组织胺及毛果云香碱引起的支气管收缩;静脉注射用于豚鼠可提高对组织胺的耐受性。从地龙拮抗组织胺作用明显的水溶酸性部分分离的琥珀酸,将其用于临床有宽胸祛痰的作用。麻黄与地龙相配伍,一宣一降,相得益彰,皆是治风哮的要药。紫苏子辛温,善下气消痰,《药品化义》谓其“味辛气香主散,降而且散,故专利郁痰。咳逆则气升,喘急则肺胀,以此下气定喘”。麻黄合紫苏子、苏叶可增强祛风平喘的能力,联合白果、杏仁、五味子,既可起到降气平喘之功,又可对风邪壅盛,气道痉挛而致的咳嗽加以控制收敛,《神农本草经》记载五味子“主益气,咳逆上气”。酸收的五味子、白芍与辛散的麻黄、紫苏子相配伍,不单不产生敛邪之弊,而且可制约麻黄等的辛散之性。蝉蜕性味甘寒、体轻性浮,能入肺经,合地龙、僵蚕共起祛风止痉之效。石菖蒲在《本草从新》中记载:“辛苦而温,芳香而散”具有开窍,豁痰、理气、活血的功能,《神农本草经》记载用它治“咳逆上气”,药理研究证实,其所含的α-细辛醚有平喘作用,能对抗组织胺引起的支气管收缩,并能镇咳,与麻黄、地龙相伍,可增加化痰作用。诸药合用,辛温宣肺,通窍降气平喘,使风散挛消,肺气得以宣降,哮喘自平。

黄龙疏喘汤经过多年的临床验证,其疗效是明确且显著的。实验室检查结果表明,祛风解痉法能改善肺功能,降低易感性,降低呼吸道阻力,并能改善微循环。有研究表明,黄龙疏喘汤可以拮抗过敏介质,抑制抗原-抗体免疫反应,通过抑制抗体的产生,并拮抗组织胺等作用来达到免疫调节作用。同时,黄龙疏喘汤对于痰液的排出也是有促进作用,可能是促使气管、支气管分泌物增多、稀释痰液达到排出的效果。

五、哮喘缓解期当以调补肺肾为法

缓解期,哮喘患者的气道仍处于高反应状态,易复发,正如《素问·评热病论》云:“邪之所凑,其气必虚”,晁恩祥教授认为风邪承袭气道,反复引发哮喘的关键在于正气不足。所谓“虚邪贼风,与其身形,两虚相得,乃客其形”。肺主气,肾主纳气,肺的呼吸功能需要肾的纳气作用来协助,故有“肺为气之主,肾为气之根”之说,因此认为哮病正气不足的主要责之于肺肾两脏,缓解期辅助正气,防病急发也应当从调补肺肾入手。同时,晁老也指出无论哮喘患者是久病还是新发,亦不论有无肺肾虚损证候,缓解期都应该注重调补肺肾。肾气充盛,吸入之气方能经肺之肃降而下纳于肾,调补肺肾方的处方组成,主要针对虚喘肺肾两虚的主要病机,补肾为治本之举,因肺为气之主,脾为生痰之源,故补肾之时,必须补脾益肺。方药常是研末成粉,制成蜜丸,以利于患者久服。

六、针对咳、痰、喘的用药经验

1.咳

依咳嗽声的轻重及所属寒热虚实情况治之。干咳少痰,当是津液不足或久病伤阴,需用养阴润肺,药用麦冬、沙参、炙枇杷叶等。有痰而咳者,当用化痰止咳,药用橘红、半夏、百部、紫苏子。痰热咳嗽当清肺化痰止咳,药用黄芩、鱼腥草、知母、贝母、黛蛤散等。风寒咳嗽当以温肺散寒止咳,药如麻黄、杏仁、前胡、细辛、百部等。咳声低微者当以益肺补气止咳,药如太子参、西洋参、黄精、山萸肉、紫菀等。

2.痰

痰的颜色、痰量、质地、黏稠度均可反映病邪或病情所属的性质。寒痰者,痰色白,痰量少而稀薄、黏稠度较小,难以咯出,应当用温肺化痰药,如白芥子、麻黄、紫苏子、半夏、茯苓等。热痰者,痰色黄浓而厚,质地稠厚,黏稠度较大,常伴有腥臭味,应当用清肺化痰药,如黄芩、鱼腥草、竹沥水、川贝等。湿痰者,痰量较多,痰色偏白,易于咯出,黏稠度低,质地如唾沫状,当用燥湿化痰药,如半夏、橘红、莱菔子、茯苓等。脾虚生痰者,当以健脾化痰,药用白术、茯苓、陈皮、半夏等。浊痰当以降浊化痰,药用海浮石、郁金、黛蛤散等。燥痰者当以润燥化痰,药如麦冬、沙参、川贝等。

3.喘

当视喘息状及寒热虚实之辨证而给药。寒喘应予温肺散寒平喘,药如麻黄、细辛等。热喘当以清肺平喘,药如黄芩、鱼腥草、地龙等。痰喘当以祛痰平喘,药如石菖蒲、紫苏子、莱菔子、白芥子等。若是风邪壅盛,喘促胸满者,当以疏风解痉平喘,药如麻黄、蝉衣、地龙等。肺虚喘息当敛肺平喘,药如五味子、白果、蛤蚧、冬虫夏草等。肾虚喘息当以补肾纳气平喘,药如山萸肉、淫羊藿、蛤蚧、冬虫夏草等。气虚喘息当补气平喘,药如黄芪、人参、西洋参、黄精等。过敏性哮喘当以脱敏平喘,药用苏叶、蝉衣、僵蚕、地龙等。

中医治疗哮喘同样是注重个体化、整体观进行辨证论治,但同时也不应只拘泥于中医治疗方式。现代西医学对于哮喘的防治,晁恩祥教授认为我们应该取其精华,去其糟粕,去结合中西医两种治疗方式的长处,尤其是重症患者,或患者的哮喘症状呈持续状态者,我们应尽力采用两种方法的长处,不可固执己见,强调制订长期计划,依病情给予阶梯化治疗。除此之外,哮喘的治疗不单是医生的责任,患者及其家属也应该掌握更多的医学知识,重视科普,重视缓解期的调治,利用中医治未病的有利之机强化体质,减缓或防治哮喘的复发。 555rD8yqrmtFJcBp5bwRIK/ALvkwaBFU/pTrvR4Y5gW7x4IZHybkIprUr0ryE9Yb

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