二、手掌

手掌呈四边形，是腕和手指的过渡区。

（一）浅层结构

1.皮肤

厚而坚韧，缺乏弹性，无毛囊与皮脂腺，但有丰富的汗腺。

2.浅筋膜

鱼际处较疏松，掌心部非常致密，有许多与掌面垂直的纤维束穿行，浅面连于皮肤，深面附于掌腱膜，并将浅筋膜分隔成无数小格，浅血管、淋巴管及皮神经行于其内 （图1-2-13） 。由于纤维束把皮肤与掌腱膜紧密连在一起，所以皮肤的移动性不大，有助于把握工具，便于劳动。然而，当浅筋膜内有炎症时，脓液多局限，较难向四周蔓延，切开排脓时，须将纤维束切断才能引流通畅。手掌手术切口，一般应与掌纹平行，减少瘢痕挛缩，保证手的功能。

A.实物标本　B.铸型标本

1.尺神经掌皮支　2.正中神经掌皮支　3.桡神经浅支　4.掌短肌

尺神经掌皮支：

沿尺神经前方下降至手掌，穿深筋膜浅出，分布于小鱼际皮肤。

正中神经掌皮支：

在屈肌支持带上缘处自正中神经分出，经屈肌支持带的表面穿出深筋膜，分布于手掌中部及鱼际的皮肤。

桡神经浅支：

在其跨过伸肌支持带后分为4～5条指背神经，其中第1指背神经支配鱼际外侧皮肤。

掌短肌：

属于退化的皮肌，位于小鱼际近侧部的浅筋膜内，对浅筋膜有固定作用，并可保护其深面的尺神经和尺血管。

3.深筋膜和掌腱膜

手掌深筋膜在两侧部均较薄弱，覆盖于大、小鱼际表面。中间部特别坚厚，有掌长肌腱纤维增强，特称为掌腱膜 （图1-2-14） 。掌腱膜实际系深筋膜与掌长肌的腱纤维互相交织共同构成。掌腱膜形如三角形，尖向近侧与掌长肌腱相续，底向远侧形成四束纵行纤维趋向掌指关节，称为掌腱膜纵束或腱前束，牢固附着于第2～5指的屈肌腱纤维鞘及掌指关节侧副韧带上，以保护深面的肌腱和血管神经。此外，掌腱膜并借垂直纤维与皮肤相连，在皮纹处更为明显，手指背伸时这些纤维束紧张。

A.实物标本　B.示意图

1.掌长肌腱　2.正中神经掌皮支　3.尺神经浅皮支　4.掌腱膜　5.纵束　6.横束　7.掌浅横韧带　8.小鱼际　9.掌短肌　10.鱼际

在近掌骨头平面，掌腱膜纵束间有横束相连，称掌腱膜横束；稍远侧于掌指关节平面，另有一些较浅的横纤维附着于指屈肌腱鞘上，可增强对掌骨的固定，称为掌浅横韧带。再远侧，于指间皱襞皮下，有些横纤维连接于2～5指指蹼间隙中，为指蹼韧带，它们可以延入手指，覆盖指动脉神经，并被皮系韧带所增强。指蹼韧带可增强指间皮肤皱襞，当一指伸直时，可限制邻指过度屈曲，或当一指屈曲时限制邻指过度伸展。

在掌浅横韧带近侧与掌腱膜纵束间，有三个间隙被脂肪所充满，剔除脂肪后可显露至手指的动脉神经。掌腱膜挛缩症（Dupuytren挛缩症）系掌腱膜部分或全部纤维增生、肥厚和短缩所引起的掌指间关节和近侧指骨间关节屈曲挛缩。手掌皮肤变得粗厚，出现皱褶。严重者可累及深部结构继发挛缩。

（二）中层结构

1.骨筋膜鞘

从掌腱膜的外侧缘发出一纤维组织隔，经鱼际肌和示指屈肌腱之间向深部深入，附于第1掌骨，此纤维隔称为掌外侧肌间隔。从掌腱膜的内侧缘发出一纤维组织隔，经小鱼际和小指屈肌腱之间走向深部，附于第5掌骨，此纤维隔称为掌内侧肌间隔。故手掌就形成了外侧、中间和内侧3个骨筋膜格 （图1-2-15） 。

A.实物标本　B.模式图

外侧格：

又称鱼际格，由鱼际筋膜、掌外侧肌间隔和第1掌骨围成。内含拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌、拇长屈肌腱及其腱鞘，以及至拇指的血管、神经等。

中间格：

由掌腱膜、掌内、外侧肌间隔，骨间掌侧筋膜及拇收肌筋膜共同围成。其内有指浅、深屈肌腱，蚓状肌、屈肌总腱鞘、掌浅弓、指血管和神经等。

内侧格：

又称小鱼际格，由小鱼际筋膜、掌内侧肌间隔和第5掌骨围成。其内有小指展肌、小指短屈肌、小指对掌肌和至小指的血管、神经等。

此外，在中间格的后方外侧半还有拇收肌鞘，由拇收肌筋膜、骨间掌侧筋膜、第1掌骨和第3掌骨共同围成，该鞘包绕拇收肌。拇收肌与骨间掌侧筋膜之间的腔隙，称为拇收肌后隙。

2.筋膜间隙

位于掌中间格深部，内有疏松结缔组织，包括外侧的鱼际间隙和内侧的掌中间隙。两间隙被掌中隔分开。掌中隔是连结于掌腱膜与骨间掌侧筋膜之间的纤维组织隔，包绕示指屈肌腱和第1蚓状肌后，附着于第3掌骨，将手掌筋膜间隙分隔为掌中间隙和鱼际间隙 （图1-2-16） 。

A.投影　B.筋膜间隙横断面（模式图）

（1）掌中间隙：

位于掌中间格尺侧半的深方。前界自桡侧起，依次为第3～5指屈肌腱、第2～4蚓状肌；后界为掌中隔后部，第3、第4掌骨，骨间肌及其前面的骨间掌侧筋膜；内侧界为内侧肌间隔，外侧界为掌中隔。掌中间隙向远侧沿第2～4蚓状肌管与第2～4指蹼间隙相通，进而可通向手背。掌中间隙的近侧达屈肌总腱鞘的深面，可经腕管与前臂屈肌后间隙相交通。此间隙感染时，可经上述渠道蔓延。

（2）鱼际间隙：

位于掌中间格桡侧半深方。前界为掌中隔前部、示指屈肌腱、第1蚓状肌；后界为拇收肌筋膜；外侧界为外侧肌间隔；内侧界为掌中隔后部。鱼际间隙向远端经第1蚓状肌管通向示指背侧，其近端为盲端。

3.手掌面腱滑液鞘（图1-2-17）

1.指屈肌总腱鞘　2.拇长屈肌腱鞘　3.指腱滑液鞘　4.第1蚓状肌

当肌腱行于韧带下方或通过骨纤维性管时有腱滑液鞘包裹，以减少摩擦和便于肌腱的活动。腱滑液鞘为密闭的双层套筒状结构，分为脏、壁两层，脏层紧贴于腱上，壁层衬于周围结构的内面，两层潜在间隙中充有少许滑液，两层并以滑膜皱襞相连，滑膜皱襞宽者为腱系膜，窄者称为腱纽，其中有血管神经通过。手掌面有屈肌总腱鞘（又称尺侧滑液囊）和拇长屈肌腱鞘（又称桡侧滑液囊）。滑液囊及指屈肌腱鞘的常出现变异 （图1-2-18） 。

（1）屈肌总腱鞘：

又称为尺侧滑液囊，包裹指浅、深屈肌腱，大部分居腕管内。囊近端达屈肌支持带上方两横指，远端与拇指外展时的尺侧缘平齐。远端尺侧较恒定地与小指滑液鞘相通（占80%～90%），断面观时，此囊深入于指浅、深屈肌腱中间，尺缘相通，桡缘分离，形如E字形。尺神经行于尺侧囊浅面，切开囊时应避免损伤尺神经。

（2）拇长屈肌腱鞘：

又称为桡侧滑液囊，居外侧，包裹拇长屈肌腱，近端亦达屈肌支持带上方两横指，远端恒定地与拇指滑液鞘相通。内侧因与尺侧囊相贴，当一囊化脓时易穿破至另一囊。此时，拇指和小指可互为感染。正中神经行于桡、尺二囊间的浅面，其返支则行于桡侧囊的前外方，切开此囊时避免损伤返支。

（3）指腱滑液鞘：

包裹各指的指屈肌腱，附着于指骨两侧并被指纤维鞘所覆盖。近端达掌远纹或掌指关节，远端止于各指远节指骨底。手指的血管神经行于指腱滑液鞘的掌面两侧，指腱滑液鞘切开时宜贴指骨两侧缘进行。

4.手内在肌

手内在肌有外侧群、中间群、内侧群 （图1-2-19） 。

1.拇短展肌　2.拇短屈肌　3.拇对掌肌　4.拇收肌横头　5.小指展肌　6.小指短屈肌　7.小指对掌　8.蚓状肌　9.正中神经　10.尺神经

（1）外侧群（图1-2-20）

A.拇短展肌　B.拇短屈肌　C.拇对掌肌　D.拇收肌

1）拇短展肌：

起自屈肌支持带、舟骨结节和掌长肌腱，79%还起自拇长屈肌腱。肌纤维越过掌指关节，止于拇指近节指骨底桡侧、外侧籽骨及关节囊、拇指指背腱膜。外展拇指。

2）拇短屈肌：

浅头起自屈肌支持带远缘、桡侧腕屈肌腱鞘和大多角骨结节，止于拇指近节指骨底桡侧、外侧籽骨及指背腱膜，外侧常和拇对掌肌融合。深头出现率为85%，与拇收肌斜头同起，与浅头同止，两头之间夹有拇长屈肌腱。屈拇指掌指关节。

3）拇对掌肌：

位于拇短展肌深面。起于屈肌支持带、大多角骨结节及腕掌关节处，肌纤维斜向外下方，止于第1掌骨桡侧的全长，直至掌骨头。拇指对掌。

4）拇收肌：

位于拇指尺侧，拇短屈肌和拇长屈肌腱的深面。有斜头和横头。前者起自头状骨、第3掌骨颈至底之间；后者起自头状骨并覆盖头状骨及小多角骨的韧带，两头肌束集中成一短腱止于拇指近节指骨底和掌板。内收和屈曲拇指，轻度屈掌指关节及伸指骨间关节。

（2）中间群

1）蚓状肌：

位于掌中部，掌腱膜深面，相应指深屈肌腱桡侧。形如蚯蚓状，肌纤维向指端方向移行为肌腱，绕过示指、中指、环指和小指掌指关节的桡侧到指背，居血管神经束的深面和掌深横韧带浅面，并包于由掌腱膜形成的蚓状肌管至于指，分别移行于示指、中指、环指和小指指背腱膜的桡侧直达近侧指骨间关节平面。此肌收缩时，屈示指、中指、环指和小指的掌指关节，伸远侧指骨间关节 （图1-2-21） 。

A.实物标本　B.模式图

1.第1蚓状肌　2.第2蚓状肌　3.第3蚓状肌　4.第4蚓状肌

第1蚓状肌呈单羽状，起自示指指深屈肌腱桡侧，最为恒定，起端有附加头者占2.3%。第2蚓状肌亦呈单羽状，起自中指指深屈肌腱桡侧，但变异较多。以双羽状起自示指和中指指深屈肌腱者占23.1%。第3蚓状肌多为双羽，起自相邻两指指深屈肌腱，以单羽状起自环指指深屈肌腱者占4.17%，止腱分裂，分别止于相邻两指指背腱膜者占27.8%。第4蚓状肌多呈双羽状，起自相邻两指指深屈肌腱，以单羽状肌起自小指指深屈肌腱或有附加头者占13.6%，止腱分裂，分别止于相邻指背腱膜者占22.7%。

2）骨间肌：

骨间肌分为骨间掌侧肌和骨间背侧肌 （图1-2-22） 。前者为手指的内收肌，后者为其外展肌。所谓内收与外展是以中指为轴心，向中指靠拢的动作称为内收，离开中指的动作称为外展。由于拇指有独立的内收与外展肌，故无骨间肌配备，小指有独立的外展肌，故也无骨间背侧肌。

A.骨间背侧肌（实物标本）　B.骨间背侧肌（模式图）　C.骨间掌侧肌（模式图）

1.第1骨间背侧肌　2.第2骨间背侧肌　3.第3骨间背侧肌　4.第4骨间背侧肌　5.第1骨间掌侧肌　6.第2骨间掌侧肌

骨间掌侧肌：

共3块，均为单头，位于指深屈肌腱和蚓状肌的深面，居第2～5掌骨间隙的掌侧。第1～3骨间掌侧肌分别起自第2、第4、第5掌骨体靠近中指的一侧，经掌深横韧带背侧，止于示指、环指和小指近节指骨底的背侧，参与指背腱膜的形成。收缩时，内收示指、中指和环指，屈掌指关节、伸近节指骨间关节。

骨间背侧肌：

共4块，皆为双头，位第2～5掌骨间隙的背侧。起于两掌骨间相邻掌骨体上，经掌深横韧带背侧，分别止于示指桡侧、中指两侧、环指尺侧的近节指骨底，并参与指背腱膜的形成。收缩时，外展示指、中指（桡、尺偏）和环指，协助屈掌指关节、伸指骨间关节。

（3）内侧群

1）小指展肌：

位于小鱼际近侧皮下脂肪组织内，居掌腱膜尺侧，起自豌豆骨，止于小指近节指骨底尺侧及指背腱膜 （图1-2-23） 。屈及外展小指关节。

2）小指短屈肌：

位于小指展肌桡侧，起自钩骨钩和腕横韧带，止于小指近节指骨底面的尺侧及指背腱膜。有时缺如。该肌与小指展肌之间有尺动脉和尺神经深支通过 （图1-2-23） 。有屈小指掌指关节和外展小指的作用。

3）小指对掌肌：

位于上述两肌深面。起自钩骨钩及屈肌支持带，肌纤维斜向内下方，止于第5掌骨尺侧缘的全长 （图1-2-23） 。收缩时可向拇指方向牵引第5掌骨产生对掌，并有使第5掌骨向前，使掌凹增深的作用。

5.血管

手的血液供应主要直接来自桡、尺动脉的分支，彼此吻合成掌浅弓和掌深弓。前臂的骨间前动脉和骨间后动脉参与腕部动脉网的构成。个别个体尚存在较发达的正中动脉，分布于掌部近侧或参与掌浅弓的构成。

（1）掌浅弓：

位于掌腱膜及掌短肌的深面，小指短屈肌、指掌侧总神经、指屈肌腱和蚓状肌的浅面，弓的凸侧指向手指。其体表投影线大致在掌中线中点向豌豆骨桡侧所作的弧线上。

掌浅弓是以尺动脉的终支与桡动脉掌浅支等动脉吻合构成 （图1-2-24） 。掌浅弓的中部外径为2.2mm。根据与尺动脉终支吻合的动脉来源将掌浅弓分为四种类型：尺动脉型（占51.72%），尺动脉终支构成，桡动脉不参与；桡尺动脉型（占37.31%）尺动脉终支与桡动脉掌浅支；正中尺动脉型（占4.51%），尺动脉终支与正中动脉；桡尺正中动脉型（占0.96%），尺动脉终支、桡动掌浅支与正中动脉 （图1-2-25） 。

A.实物标本　B.铸型标本

1.尺动脉终支　2.桡动脉掌浅支　3.掌浅弓　4.指掌侧总动脉　5.小指尺掌侧动脉　6.指掌侧总神经　7.蚓状肌　8.指掌侧固有动脉

A.尺动脉型　B.桡尺动脉型　C.正中尺动脉型

（注：尚有1.0%为桡正中动脉）

掌浅弓的凸侧常发出3条指掌侧总动脉和小指尺掌侧动脉，凹侧发出数条小返支至腕部参与腕掌网的构成。掌浅弓及其分支均有同名静脉伴行。

指掌侧总动脉：

出现率几乎100%，各动脉起始处外径为1.2～1.5mm。指掌侧总动脉发出后与指掌侧总神经伴行，沿第2～4掌骨间隙及相应的蚓状肌表面下行，约至掌指关节附近，接收掌心动脉和来自掌背动脉的穿支，在距指蹼缘1.2cm处各分为两支指掌侧固有动脉。

小指尺掌侧动脉：

发自掌浅弓凸侧的尺侧缘，沿小鱼际肌表面下降，分布于小指尺侧缘。

（2）掌深弓：

位于指深、浅屈肌腱，蚓状肌，拇短屈肌浅头和小指短屈肌与骨间肌之间，横位于第1掌骨间隙基底至第5掌骨基底间。弓的体表投影相当于第1掌骨间隙近端至钩骨的连线。掌深弓有同名静脉伴行。

掌深弓以桡动脉的终支为主组成，弓的中部外径为2.0mm。根据桡动脉终支是否与其他动脉吻合而将掌深弓分为完全型和不完全型两种 （图1-2-26） 。①完全型：占95%，由桡动脉终支与尺动脉掌深支或其他分支吻合而成，其中桡动脉终支与尺动脉上或下掌深支吻合形成的弓占55%，与第3指掌侧总动脉或小指尺掌侧动脉的分支吻合所形成的弓占30%，与其他不恒定分支吻合形成的弓占10%。②不完全型：占5%，桡动脉终支向内走行不与其他分支吻合。实际上桡动脉终支与周围其他分支有广泛的吻合，只是吻合支较小而已。终支可成为穿支穿过第4掌骨间隙形成第4掌背动脉，也可在第4掌骨间隙处终止。

A.实物标本　B.铸型标本

1.掌深弓　2.掌浅弓　3.桡动脉掌浅支　4.桡动脉终支　5.尺动脉掌深支　6.尺动脉终支　7.拇主要动脉　8.指掌侧总动脉　9.指掌侧固有动脉　10.小指尺掌侧动脉

掌深弓的凸侧向手指发出3支掌心动脉，弓的凹侧向腕部发出2～4支返支参加腕掌侧网，弓的背侧向手背发出3支穿支。

6.神经

手掌面有尺神经、正中神经及其分支分布 （图1-2-27，图1-2-28） 。

1.尺神经　2.豌豆骨　3.尺动脉　4.尺神经浅支　5.尺神经深支　6.指掌侧总神经　7.指掌侧固有神经　8.尺动脉掌深支　9.掌深弓　10.外侧支　11.内侧支　12.返支　13.小指展肌　14.小指短屈肌　15.小指对掌肌　16.蚓状肌　17.拇收肌（横头）　18.拇收肌（斜头）　19.骨间肌

1.拇短展肌　2.拇短屈肌浅头　3.小指展肌　4.小指短屈肌　5.掌浅弓　6.指掌侧总动脉　7.正中神经　8.尺神经　9.指掌侧总神经　10.指掌侧固有神经　11.指长屈肌腱　12.蚓状肌　13.正中神经返支

（1）尺神经：

主干经屈肌支持带的浅面，紧贴豌豆骨的桡侧与尺动脉之间下行，再经掌短肌的深面至手掌。尺神经至豌豆骨的外下方分为浅、深两支。①尺神经浅支：行于尺动脉内侧，发出分支至掌短肌，并在该肌深面分为指掌侧固有神经和指掌侧总神经。指掌侧固有神经分布于小指掌面尺侧缘；指掌侧总神经至指蹼间隙处，分为两条指掌侧固有神经，分布于小指、环指相对缘的皮肤 （图1-2-27A） 。②尺神经深支：与尺动脉掌深支伴行，穿经小鱼际肌起始处后，伴行于掌深弓，发出分支至小鱼际诸肌，所有骨间肌，第3、第4蚓状肌和拇收肌。深支经豌豆骨与钩骨间的一段位置表浅，易受损伤。损伤后，因拇收肌、骨间肌和小指展肌瘫痪，使各手指不能内收和外展，表现为“爪形手” （图1-2-27B） 。

（2）正中神经：

经腕管进入手掌，行于掌浅弓的深面（略偏桡侧）、屈肌腱浅面，通常行于腕管之后立即分为两支 （图1-2-29） 。①外侧支：较小，此支先发一返支，再分成3支指掌侧固有神经，分别分布于拇指两侧、示指桡侧掌面皮肤。返支约在屈肌支持带下缘处发出，勾绕拇短屈肌内侧缘向近侧走行，分支支配拇短屈肌、拇短展肌和拇对掌肌。正中神经返支的表面定位是大鱼际内侧缘的中点，相当于腕掌横纹下方约2.5cm处。手术时不能随意在此做切口，以免损伤神经引起拇指功能部分丧失。②内侧支：较大，立即分为2条指掌侧总神经。与同名血管伴行，至指蹼间隙处，在同名动脉分支的近侧分为两支指掌侧固有神经，分布于第2～4指相对缘皮肤。正中神经还发出肌支支配第1、第2蚓状肌。