二、评估

当患者不能准确处理加工环境中的信息时，应进行谵妄的评估。例如，你相识多年的患者不能认出你或叫出你的名字；看起来嗜睡或易激惹；回答问题时需要很长时间；需要反复重复同一个问题；言语散漫或不连贯；定向力障碍；出现幻视、幻听或妄想等。如果护士告诉你患者正在拔输液管或胃管，这个患者很可能出现了谵妄。对于终末期的癌症患者，应该将谵妄的评估纳入至常规的临床工作之中。

（一）病史

一旦发现谵妄，在积极治疗的同时，应仔细地回顾病史，进行躯体检查、实验室检查以及了解患者目前使用的药物，查找病因。

1.躯体状态：

病史、躯体检查和神经系统检查、术后应关注麻醉记录和生命体征、关注药物治疗的开始和终止时间。

2.精神检查：

精神状态检查，认知测验（如MMSE、画钟测验等）。

3.基本实验室检查：

血生化（电解质、血糖、肌酐、尿素氮、钙、镁、血清白蛋白、肝功等）、全血细胞计数、血氧饱和度/动脉血气分析、血药浓度（地高辛、茶碱、苯巴比妥、环孢素等）、尿液分析和尿培养、血清/尿的药物和酒精的筛查、心电图、胸片。

4.其他实验室检查：

脑电图、头颅CT或MRI检查、血生化（重金属筛查、叶酸和维生素B ₁₂ 水平、抗核抗体、HIV）。

（二）病因学

在癌症患者中，谵妄十分常见，病因通常为多因素的，近50%的患者无法明确病因。一般谵妄被认为与很多危险因素有关，如年龄超过80岁，既往存在痴呆，患有严重疾病，尤其是癌症晚期、感染、手术后，特别是心包切开或股骨颈骨折修复后，应用精神活性药物或者镇痛麻醉药，视觉损害、氮质血症、脱水、高热或体温过低等。常见原因如下：

1.感染：

发热等。

2.代谢紊乱：

低氧血症、高碳酸血症、高血糖症、低血糖症、电解质紊乱、肝肾功能损伤等。

3.癌症治疗：

化疗药（如异环磷酰胺、氨甲叶酸、胞嘧啶、阿拉伯糖苷）、生物疗法制剂（如白细胞介素2、α干扰素）、脑部放射等。

4.其他药物：

中枢神经系统抑制剂、皮质激素类药物、拟交感神经药物、副交感神经阻滞剂/抗胆碱能药物、阿片类镇痛剂、苯二氮䓬类药物、酒精或药物中毒等。

5.其他疾病：

未缓解的疼痛、副癌综合征、中风或癫痫发作后等。

阿片类药物与谵妄

阿片类药物的不良反应有谵妄或是不典型的谵妄。评估阿片类药物对于谵妄的影响常常由于混杂因素而难以评估，如感染、代谢障碍、脱水或药物不良反应。可以通过减少阿片类药物的剂量，或是换为另一种阿片类药物来改善谵妄。必须要强调的是除了调整阿片类药物外，还需要补水、控制症状，以及控制其他可能的原因。

（三）筛查工具

有几种筛查工具可以用来辅助谵妄的诊断：

最为常用的是简易精神状况检查（mini-mental state examination，MMSE）。MMSE简单且评分容易，但是它不能区分痴呆和谵妄，而且MMSE存在较高的假阴性率，尤其是针对局部脑外伤和轻度认知功能障碍者。文化程度和MMSE得分成正相关，即文化程度越低，MMSE得分越低。

谵妄量表（Delirium Scale，D-Scale）用于谵妄综合征的诊断和研究。该量表包括58个条目，13个分项，约需40分钟完成，可有效地进行认知、精神活动状态及情感状态的评分及总体评价。D-Scale的信效度迄今尚未进行评定，但有研究者提出该量表对谵妄的诊断并不具有特异性。

谵妄症状评定量表（Delirium Rating Scale，DRS）可用于对谵妄的筛查和严重程度分级。DRS包括10条，由检测者根据与患者的临床晤谈、精神检查、病史等提供的信息进行评分，该量表可能更适用于研究用途而非常规临床应用。谵妄床旁临床检查，具体见表3-1。