下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
外耳道真菌病（otomycosis），又称为真菌性外耳道炎，是由真菌侵犯外耳道导致的炎性疾病。病变大多数情况下局限于外耳道，部分也可累及鼓膜。外耳道真菌病的临床症状主要为耳痒、耳漏及听力下降。真菌大多数具有特征性的表现，如灰白色、灰黄色、灰黑色的粉末状、颗粒状、片状分泌物，更有部分呈现出典型的真菌孢子及真菌丝。某些类型的真菌感染还可能以“痂皮”等非典型形式出现。
真菌属于条件致病菌。正常人的外耳道耵聍可产生低酸性的pH值环境，可抑制真菌的生长。如果耳内进水或不适当的用药，导致外耳道pH值升高，则有利于真菌繁殖。游泳、挖耳等引起外耳道炎以及中耳炎的脓液浸泡，均可导致外耳道分泌物的堆积和刺激，引起继发性真菌感染。近80%的外耳道真菌病患者均诉有频繁的挖耳行为。全身慢性疾病、免疫功能低下、长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂、抗生素的滥用均可诱发外耳道真菌感染。此外，头颈部放疗史、佩戴助听器、过敏、应激也与外耳道真菌感染有一定关系。
自然界中可导致真菌病的病原菌约200种。在我科门诊2013年10月至2014年12月经外耳道分泌物真菌培养确诊为外耳道真菌病的85名患者总共106耳，土曲霉菌感染占32%，未分类曲霉菌占20%，非白色念珠菌及黑曲霉菌各占18%，黄曲霉菌占7%，短帚霉菌占5%。
不同的真菌种类感染导致的局部组织病理学变化不尽相同。如曲霉菌感染一般不侵犯骨质，无组织破坏。念珠菌感染早期以渗出为主，晚期为肉芽肿性炎症。芽生菌、放线菌是化脓和肉芽肿性炎改变。毛霉菌可侵入血管，引起血栓形成，组织梗死，导致坏死和白细胞浸润。
外耳道真菌病可独立存在（单纯型），也可伴发或继发于其他外耳疾病（复杂型），而后者常常是导致临床上所谓的“难治性真菌病”或“复发性真菌病”。常见的伴发病变包括慢性化脓性中耳炎、肉芽性鼓膜炎、上鼓室内陷袋、鼓膜膨胀不全、分泌性中耳炎等，发病率高达55%。上鼓室内陷袋、鼓膜膨胀不全、分泌性中耳炎等原发病引起耳闷塞感或耳鸣等不适，患者常常不自觉通过挖耳行为试图缓解症状，从而因不洁的器械或不当操作致外耳道损伤而继发真菌感染。此外长期反复发作的外耳道真菌病会引起鼓膜上皮缺失，肉芽形成，甚至鼓膜穿孔、中耳感染，中耳炎的形成、耳漏的增加会加重真菌感染的程度，导致疾病反复迁延不愈。
外耳道奇痒是外耳道真菌病最主要的症状。真菌大量繁殖形成团块阻塞外耳道导致耳闷、耳痛、听力下降、耳鸣甚至眩晕。真菌刺激可以导致外耳道分泌物增多。如病变范围较大，可有局部疼痛。部分真菌引起的病理变化以化脓和肉芽肿为主时，严重可导致坏死性外耳道炎甚至面瘫。有些真菌感染可导致低至中等程度发热。外耳道真菌病常合并肉芽性鼓膜炎，或继发于慢性化脓性中耳炎，可发现相应体征。部分外耳道真菌感染可无症状。
我们的临床研究结果还显示：外耳道真菌病的发病率与年龄及性别无明显相关；双耳真菌病比单耳真菌病发病率高；50%的外耳道真菌病患者除耳痒外，至少还有一种其他症状，最常见的伴随症状为耳漏、耳闷等症状，伴有听力下降的低于10%，详见表5-1。
表5-1 64例外耳道真菌病患者除耳痒之外的伴随症状分析
相对于传统耳科检查手段，耳内镜对外耳道真菌病的诊断更为直观而精准，借助耳内镜清晰放大的图像可以辨认不同外耳道真菌的病变特征并且可以初步鉴定菌种，从而有利于抗真菌药物的选择。
不同种类真菌在耳内镜下常可呈现不同特征：土曲霉菌及未分类曲霉菌表现为黄褐色湿性分泌物或者痂皮，表面覆有密集点状霉点（图5-10、图5-11）；黑曲霉菌表现为灰白色湿性分泌物，表面覆有绒毛状霉菌团（图5-12）；黄曲霉菌表现为黄色干痂，表面覆有密集点状霉点（图5-12）；非白色念珠菌表现为大量白色湿性分泌物，表面可有绒毛状霉菌（图5-13）；短帚霉菌表现为类似耵聍干痂上散布白色粉末状霉菌样物（图5-13）。最常见的曲霉菌感染表现见表5-2。在熟练掌握不同真菌的表型后，耳内镜下诊断与分泌物真菌培养结果的吻合率可超过90%。外耳道真菌病的确诊需行外耳道分泌物涂片检查或真菌培养，少数病例需经过组织活检证实。
图5-10 土曲霉菌典型表现
图5-11 未分类曲霉菌典型表现
图5-12 黑曲霉菌（a和b）及黄曲霉菌典型表现（c）
图5-13 非白色念珠菌（a）及短帚霉菌典型表现（b和c）
表5-2 曲霉菌在外耳道的表现特点分析
耳内镜下清除外耳道真菌较传统方法更加彻底，可以利用吸管、钩针等显微器械将真菌与外耳道皮肤之间分离，在清除分泌物及痂皮的同时，保证真菌底部基质去除（图5-14）。分离至外耳道前下壁与鼓膜连接处时，由于鼓膜与外耳道底约成45°～50°角，加上外耳道肿胀，角度可能更小，痂皮至此容易断裂，此时钩针较难将此处痂皮剥除，可将一次性使用无菌冲洗针头连接吸引管，将针头前段折成特定角度，尽量将真菌痂皮吸引剥除（图5-15）。
图5-14 耳内镜下清除外耳道真菌
a.用钩针、吸管等显微器械将真菌与外耳道皮肤之间分离；b.采用吸管仔细从外耳道及鼓膜表面分离真菌，清除可见真菌后在外耳道局部涂抹雷锁辛（主要成分有间苯二酚、硼酸、液化苯酚）；c.耳内镜下治疗一周后外耳道真菌基本消失
图5-15 将无菌冲洗针头
将真菌及其他分泌物彻底清除后，耳内镜下将抗真菌药物涂抹在受累外耳道及鼓膜表面，其优点在于使药物分布均匀。很多外耳道真菌病反复发作的原因在于局部抗真菌药物无法作用在某些隐匿部位。而在耳内镜指引下，外耳道几乎不存在药物作用的死角，从而大大提高了治愈率（图5-14）。
注意事项：清除真菌痂皮后需要注意评估外耳道、鼓膜及鼓室情况，部分外耳道真菌病可合并其他中外耳病变，需要同时治疗伴发病，同时，外耳道真菌病治疗后需定期复诊，动态观察治疗效果，部分并发疾病在外耳道真菌病控制后可自愈，而真菌迁延不愈往往是中外耳伴发疾病未得到有效控制所致。下面列举外耳道真菌病较为常见的伴发疾病：
清除真菌痂皮后可见鼓膜穿孔、鼓室内湿润或者积脓、鼓膜上皮缺失、肉芽增生（图5-16～图5-19）。这种情况下需考虑是否合并中耳细菌感染，需去脓液行细菌培养，确诊后需同时抗真菌及抗细菌治疗，其中在耳内镜辅助下进行抗生素鼓室内冲洗有利于干耳（图5-16、图5-17）。多数鼓膜病变（上皮缺失、肉芽增生）在真菌控制后可自愈（图5-18、图5-19）。
图5-16 外耳道真菌病合并鼓膜穿孔
a.右外耳道可见白色膜样物并可见鼓膜紧张部穿孔，鼓室内潮湿；b.分泌物真菌培养显示非白色念珠菌，清除真菌后行鼓室内抗生素冲洗；c.清除真菌、局部使用抗真菌药物并使用抗生素滴耳液后一周，外耳道真菌消失，耳漏停止
图5-17 外耳道真菌感染合并慢性中耳炎
a.白色丝样物及黄色颗粒样物是诊断的重要提示，分泌物真菌培养显示土曲霉菌；b.清除外耳道真菌并行雷锁辛局部治疗3天后，真菌基本消失（b）
图5-18 外耳道真菌病合并肉芽性鼓膜炎
a.右外耳道及鼓膜表面可见黄白色颗粒及粉末样物及黏稠分泌物；b.分泌物真菌培养显示土曲霉菌。清除真菌后见鼓膜表面多发性上皮缺损，呈现肉芽性鼓膜炎的表现
图5-19 外耳道真菌病合并鼓膜中央型小穿孔
a.外耳道可见白色颗粒样真菌及脓性分泌物；b.分泌物真菌培养显示未分类曲霉菌。清除真菌及分泌物后发现左鼓膜中央型小穿孔
相应伴发病耳内镜下表现见本书相应章节。上述疾病导致患者挖耳行为是外耳道真菌病的诱因，这类疾病应注意病因治疗，选择包括咽鼓管球囊扩张术在内的方法进行病因治疗能较有效的改善症状，从而去除外耳道真菌病的诱因，减少复发概率。需要注意的是，上述疾病的治疗需要在外耳道真菌病控制后进行。
外耳道真菌病合并外耳道细菌感染的比例约为18%，主要为革兰氏阳性菌及铜绿假单胞菌。表现为彻底清除真菌后运用抗真菌药物仍有脓性分泌物，此时可考虑诊断性局部应用抗细菌药物（图5-20）。
图5-20 真菌性外耳道炎的治疗
a.右外耳道可见黄白色颗粒状分泌物；b.分泌物真菌培养显示土曲霉菌，彻底清除真菌后局部应用雷锁辛或制霉菌素甘油，两周后复查仍可见黄白色分泌物；c.耳内镜下局部联合应用雷琐辛和氧氟沙星两周后，外耳道真菌及分泌物基本消失，无复发
此外，中耳乳突手术后术腔上皮由于自洁功能减弱，或是由于患者经常使用不洁器械清洁耳道，容易导致真菌感染。乳突根治术后定期复查，清洁术腔，并适当预防使用一些抗真菌药物，可有效减少真菌感染（图5-21）。
图5-21 术后乳突腔真菌感染
a.右乳突根治术后术腔可见白色颗粒样物；b.分泌物真菌培养显示未分类曲霉菌。耳内镜下彻底清除真菌并局部应用雷琐辛后一周，真菌消失
[1]周梓昭，杨海弟，郑亿庆，等．60例门诊外耳道炎分泌物真菌培养结果和治疗效果分析[J]．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，29（10）：899-902.
[2] Ho H C，Hsiao S H，Lee C Y，et al. Treatment of refractory Aspergillus otomycosis with voriconazole：case series and review[J]. J Laryngol Otol，2014，128（6）：547-551.
[3] Jia X，Liang Q，Chi F，et al. Otomycosis in Shanghai：aetiology，clinical features and therapy[J]. Mycoses，2012，55（5）：404-409.
[4] Vennewald I，Klemm E. Otomycosis：Diagnosis and treatment[J]. Clin Dermatol，2010，28（2）：202-211.
[5] Alarid-Coronel J，Celis-Aguilar E，Escobar-Aispuro L. Otomycosis in immunocompetent patients：Clinical and mycological features. Our experience with 40 cases[J]. Clin Otolaryngol，2017，2018，43（1）：373-377.
[6] Herasym K，Bonaparte J P，Kilty S. A comparison of Locacorten-Vioform and clotrimazole in otomycosis：A systematic review and one-way meta-analysis[J]. Laryngoscope，2016，126（6）：1411-1419.
[7] Anwar K，Gohar M S. Otomycosis：clinical features，predisposing factors and treatment implications[J]. Pak J Med Sci，2014，30（3）：564-567.
（郑亿庆 熊 浩）