第五节
腹泻

一、原因

腹泻（diarrhea）是指由于肠黏膜的分泌旺盛与吸收障碍、肠蠕动过快，致排便频率增加，粪质稀薄并含有异常成分。腹泻会直接影响病人生活质量，导致脱水、电解质紊乱和营养不良等严重后果。常见腹泻包括：

（一）感染性腹泻

1.细菌

细菌性腹泻的常见病原体有志贺菌、鼠伤寒沙门菌、鸟胞内分枝杆菌、沙门菌等。

2.真菌

主要有酵母菌、隐球菌和白色念珠菌等。由于艾滋病病人免疫功能严重受损，对真菌处于高度易感状态，一旦感染往往危及生命。

3.病毒

主要是巨细胞病毒（CMV），其次为单纯疱疹病毒（HSV）。腺病毒也可能是艾滋病病人腹泻的病原之一。

4.寄生虫

由原虫引起的腹泻在艾滋病病人中最为常见。其中隐孢子是检出率最高的原虫。蓝氏贾第鞭毛虫、溶组织阿米巴、圆线虫也可引起腹泻。

5.其他病原

如梅毒螺旋体、支原体和衣原体。

在感染HIV的男男同性性接触者中，腹泻最常见，称为“男同性恋肠综合征”。研究表明，这是因“肛-口”性活动时，感染细菌或寄生虫所致。

（二）非感染性腹泻

1.肿瘤

艾滋病后期有卡波西肉瘤或非霍奇金淋巴瘤，因胃肠道受累发生病变而引起腹泻。

2.药物

抗病毒治疗药物，如克立芝；或针对感染的某些药物如四环素和氨苄西林（氨苄青霉素）等。

3.艾滋病肠病（AIDS enteropathy）

指的是HIV感染者腹泻病原体阴性的腹泻，其原因是多方面的，如肠道细菌过量生长、肠黏膜轻微受损、血管活性肠肽释放和肠吸收功能障碍等。

二、临床表现

腹泻主要表现为进食后，食物未经完全消化、吸收即被排出体外，排便次数＞3次/天或明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，每日排粪量超过200g或粪便中含有未消化食物或脓血。如果仅有排便次数增加，而粪便成形，不应称为腹泻。通常认为，病程持续3～10天为急性腹泻，病程持续大于30天为慢性腹泻。

三、护理评估

1.基本情况

腹泻发生的时间、病因或诱因、病程长短。

2.粪便状况

包括大便的性状、次数、量、气味和颜色。

3.伴随症状

有无里急后重、恶心呕吐、发热等；有无口渴、疲乏无力等失水表现；有无精神紧张、焦虑不安等心理因素。

4.饮食情况

不洁饮食史，饮食不当，如摄入过多、过油、生冷、腐败变质、被污染的食物，频繁更换新食品等。

5.不良刺激

受凉、过热、情绪不佳或过分紧张等。

6.体格检查

①生命体征（每4小时测量体温、脉搏和血压1次）、神志、尿量、皮肤弹性等，注意病人有无电解质紊乱、酸碱失衡、血容量减少；②营养状况：慢性腹泻时应注意病人有无消瘦、贫血的体征，观察皮肤黏膜的温、湿度和弹性；③腹部体征：有无腹痛及疼痛的部位，有无腹胀、腹部包块、压痛，肠鸣音有无异常；④肛周皮肤：有无因排便频繁及粪便刺激，引起肛周皮肤糜烂。

7.用药史

了解病人使用抗病毒药物的情况，引起腹部不适、腹泻的药物以克力芝（LPV/r）为多见。

8.关注实验室辅助检查

艾滋病腹泻病人一般白细胞总数正常或稍高，中性粒细胞升高或伴核左移。

四、护理措施

（一）对因处理

1.遵医嘱给予病人抗致病病原体的药物以及止泻药物。

2.敦促病人按时按量服用抗病毒药物，促进免疫力恢复。

3.对于药物克立芝相关的腹泻，可遵医嘱给予病人燕麦麸片，可起到一定效果。同时建议药物与食物同服，以减少由于药物引起的腹泻症状。对于其他抗病毒药物引起的腹泻，可口服谷氨酰胺或内酰胺-谷氨酰胺减轻腹泻，并可以增加血中抗病毒药物的浓度。

（二）饮食护理

1.保障营养　应少量多餐，给予低脂肪、低乳糖、低纤维、少渣，易消化食物。

2.补充维生素　注意复合维生素B和维生素C的补充。

3.对腹泻病人的饮食调护　急性腹泻者暂禁食，使肠道完全休息；腹泻较轻的病人可以按时进食，但在发病初期宜给清淡流质饮食，当排便次数减少后改为低脂流质饮食或低脂少渣、细软易消化的半流质饮食。

4.注意卫生习惯和饮食习惯　不饮生水，不食腐败变质食物和不洁瓜菜、水果，不暴饮、暴食和酗酒。

5.部分人进食鱼、虾、乳类等食品后会出现过敏反应，表现为腹痛、腹泻或皮肤荨麻疹，如果病人出现过此种过敏现象，应戒食此类食品，避免再度发生。

6.避免饮用咖啡，以减轻肠蠕动，禁用牛奶、蔗糖等易产气的流质饮食。

（三）肛周护理

排便频繁时，粪便的刺激可导致肛周皮肤损伤，引起糜烂及感染。排便后应用温水清洗肛周，保持清洁干燥。对于确认无开放性伤口的病人，局部可涂抹无菌凡士林或抗生素软膏，以保护肛周皮肤或促进损伤处愈合。如果肛周有开放性伤口，需要及时与医生联系采取必要的措施，防止感染。

（四）补充水和电解质

按医嘱补液，及时补充钾、钙、镁等电解质。脱水者可口服补液盐（ORS液），必要时静脉补充水分和营养，以防失水过多而脱水。一般原则是少量多次口服。以丢多少补多少为宜，若病人水样大便增多，大便丢失液体量超过摄入量或喝下即呕吐者，或服后不能维持体重、血液浓缩不能改善者，应改用静脉补液。

脱水补液原则：

①根据脱水程度的轻重，确定补液总量；②根据脱水性质，有无酸中毒及低血钾等，确定补液种类；③补液时，采用先快后慢，先浓后淡，先盐后糖，见尿补钾的原则进行。补液总量应按规定速度补完；④补液应包括3个组成部分：累积损失、继续损失和生理需要量；⑤重度脱水、低血容量性休克和严重酸中毒，首先要扩容纠酸，继而继续补充累积损失、异常及继续生理丢失量。待血循环和肾功能恢复后，机体自身就能调节；⑥纠正脱水过程中，注意补钾。

（五）药物管理

熟悉病人所用的药物名称、给药时间、给药方法、副作用等，密切观察药物副作用。对于使用激素的病人，应注意观察消化道出血倾向，及时发现和处理，防止应激性溃疡发生。对于可能因抗病毒药物应用引起且持续两个月以上的腹泻，应考虑更换抗病毒治疗方案。

（六）保证正确的标本采集

采集病人大便标本时，要注意方法正确，水样便采样1～3ml，成形便采样指甲大小的粪量，亦可用直肠棉拭或使用采便管由肛门插入直肠内3～5cm处采取。

（七）避免外界刺激

避免腹部按摩、压迫和腹压增高等机械性刺激，减少肠蠕动。避免冷刺激，注意病人腹部的保暖，病人在明确腹痛原因，确认未有胃肠出血的情况下，可用热水袋保暖。

（八）心理护理

腹泻病人常产生焦虑、恐惧、失望的心理状态，长期情绪低落会给疾病的康复带来不利，护士应了解病人的心理状况，积极主动关心病人，认真、耐心倾听病人的诉说，了解病人的苦闷、烦恼，给予安慰和鼓励。

五、护理流程图

护理流程图见图3-6。