第三节
疼痛

一、原因

疼痛是临床上最常见的症状之一，它包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉，以及机体对伤害性刺激的痛反应。痛觉可作为机体受到伤害的一种警告，能引起机体一系列防御性保护反应。但另一方面，疼痛作为报警也有其局限性（如癌症等出现疼痛时，已为时太晚）。而某些长期的剧烈疼痛，已成为对机体的一种难以忍受的折磨。

在艾滋病的病程中，疼痛是一个不可评估、不可识别和难以治疗的问题，几乎无处不在，至少80%病程伴有疼痛。而疼痛也是降低病人生活质量的重要因素之一，因此，加强对疼痛的护理是艾滋病护理中不可或缺的重要部分。

（一）神经性疼痛

随着疾病的进展，会出现与HIV感染本身有关的神经病变，如远端对称性多发性神经病、炎性脱髓鞘性多发神经病。而长期使用某些具有神经毒性的抗病毒药物，也会产生外周神经病变。

（二）机会性感染

全身各个部位的机会性感染均可能引发疼痛。例如，口腔念珠菌感染是口腔内疼痛的常见原因；食管念珠菌感染会导致吞咽困难和吞咽痛；肺孢子虫病可引起胸痛；隐球菌中枢神经系统感染可造成头痛；胃肠道机会性感染可造成腹痛；水痘－带状疱疹病毒感染对病人神经系统的急慢性损害会造成病人长期而严重的疼痛。

（三）其他

HIV感染者因紧张、焦虑或鼻窦炎也可造成头痛；艾滋病病人可能由于长期卧床出现神经压迫，或由于合并感染梅毒会提早出现神经梅毒的表现，从而造成疼痛。

二、临床表现

神经性疼痛主要表现为持续痛和诱发痛，伴有感觉或运动功能异常。各种机会性感染所造成的各个部位的疼痛，如头痛、腹痛、胸痛等，随着疾病的好转会逐渐减退，但水痘－带状疱疹病毒感染，在皮损结痂以后受累皮节的疼痛仍持续3个月以上，有的甚至长达数年。由肺孢子虫病引起的胸痛表现为深吸气时胸骨后烧灼感，伴有咳嗽和呼吸困难，通过镜检，在支气管黏膜上可见典型的白斑；头痛病人常合并乏力、局灶性神经体征及进行性痴呆，不同的感染源引起的头痛其头颅CT会有不同的表现。

三、护理评估

（一）评估内容

（1）病人年龄、性别、疾病基本情况；

（2）疼痛的部位、性质与强度、有无牵涉痛等；

（3）诱发或加重疼痛的因素；

（4）疼痛时有无伴随症状，如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等；

（5）询问疼痛史和疾病史，如脑部疾病、腹部化脓性感染、心脏病史等；

（6）检查疼痛部位有无红、肿、热，有无外伤，有无颈、锁骨上、腋窝淋巴结肿大，有无活动受限、关节功能障碍等；

（7）评估病人精神心理状态，有无紧张、焦虑、睡眠障碍等；

（8）用药史，是否曾使用止痛药及用药后的效果；

（9）评估腹部有无包块、压痛、反跳痛；

（10）病人的沟通、理解能力，对疼痛的自我描述。

疼痛评估不仅应在病人静息状态时，还应评估深呼吸时、咳嗽时、下地行走时，以及康复锻炼时的疼痛和对睡眠的影响程度等。

（二）评估工具

根据病人的理解和表达能力，选择合适的疼痛程度评估工具。对于成年病人主要使用数字等级评定量表（NRS）（图3-3）；对于交流困难的病人，如儿童（3～5岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的病人，运用面部表情量表（Wong-Baker faces pain rating scale）进行评估（图3-4）。

（三）评估流程

1.病人入院8小时内首次疼痛评估，此后每日至少进行2次评估，或根据医嘱进行评估，并记录在“疼痛评估表”中。此后每日查房时对病人进行常规疼痛评估。

2.当病人疼痛评分≥3分时，护士需将评估结果报告医生，由医生决定治疗措施。

3.对于疼痛评估≥5分的病人，护士应在医生给予镇痛治疗后每4小时对病人进行一次评估，直至疼痛评分＜5分。特殊情况时，遵医嘱增加疼痛评估频次。

4.对于进行镇痛治疗的病人，在治疗后应进行追踪评估（静脉或肌肉注射后30分钟或者口服止痛药后1小时），记录评估结果。病人有镇痛不满意主诉疼痛时，护士应及时进行进一步评估，立即报告医生，并记录在“疼痛评估表”中。

四、护理措施

（一）疼痛处理原则

根据世界卫生组织（WHO）的疼痛阶梯，通过在药物剂量和种类上的改变来处理程度不同的疼痛，确保对疼痛的有效控制。

1.轻度到中度疼痛

使用对乙酰氨基酚、阿司匹林或其他非甾体类消炎药，同时对相关症状做好症状护理能够加强止痛效果。

2.疼痛持续或加重

可以在第一步药物的基础上使用（不是代替）阿片类止痛剂。如可卡因或氢可酮等药物。

3.疼痛仍然持续不减，或者比开始时程度加重

需要对一、二梯度的药物加量。或者使用效果较强的阿片制剂（如吗啡、氢吗啡酮、芬太尼或左啡诺等）。

（二）疼痛护理

1.根据疼痛部位协助病人采取舒适体位。

2.创造利于休息的环境，病房光线柔和、温湿度适宜、保持安静。

3.头痛的病人应注意观察呼吸节律、瞳孔、血压的变化以及神志状况。同时，测量体温，如有发热，应及时采取相应的护理措施。

4.胸痛的病人要注意观察病人呼吸形态。

5.口腔溃疡病人避免食用对口腔黏膜有刺激的食物，食后用漱口液漱口，指导病人每日3次口腔护理。

6.嘱病人避免咖啡因和酒精。

7.遵医嘱采用三阶梯式给药方案，并密切观察药物的效果及副作用，及时评估和反馈，保证医生可以根据不同个体采用适合的给药方案。

8.对轻度疼痛的病人，可采用非药物止痛的方法，如冷热疗法、推拿刺激法可在短期内减少疼痛。

9.心理护理　耐心倾听病人对疼痛的描述，肯定疼痛的影响，运用安慰、鼓励、解释、积极暗示等方式与病人交谈，鼓励家属参与，共同建立一个良性的情感支持系统。在病情允许下，可通过聊天、读报、听音乐等分散注意力以减轻疼痛。鼓励病人多与家人和朋友接触，满足个人需要。

（三）健康教育

为病人和家属做好健康教育，内容应包括：

1.疼痛的基本知识。

2.鼓励病人及家属积极配合医务人员评估疼痛情况，了解并接受医务人员推荐的止痛方法。

3.说明疼痛可被治疗，止痛药要按时按量使用，不可擅自停药或增、减用药量。

4.告知病人及家属疼痛的非药物治疗和避免疼痛的方法，包括听音乐、分散注意力等放松技巧。

5.治疗剂量下阿片类药物“成瘾”非常罕见，必要时可不需顾虑长期及重复用药。

6.为使用阿片类止痛药物的病人讲解不良反应，如便秘、恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制等，及处理方法：①便秘：多喝水，多吃蔬菜和水果，适当活动，保持每天大便习惯，如果2天无大便或大便干结，及早使用缓泻剂；②头晕、恶心、呕吐是服用阿片类药物的初期反应，3～5天会耐受，症状也将消失，可按医嘱合用止吐药；③皮肤瘙痒：能忍受者可不予药物处理，嘱病人不可抓挠以防皮肤损伤，不能忍受者需要更换药物或改变镇痛方法；④尿潴留：先诱导病人自主排尿，无效者可留置导尿；⑤呼吸抑制：勿把缓释药片压碎、咀嚼服用，初次使用阿片类药物者要从小剂量开始，逐渐增量，老年人或肝肾功能不良者剂量减量。

五、护理流程图

护理流程图见图3-5。