【简要病史】

患者，男，13岁，以 “三系减少原因待查，白血病？”收入院。全身皮肤无出血点及黄染，浅表淋巴结未触及肿大，口唇、眼结膜、甲床苍白；咽无充血，扁桃体无肿大；肝脾肋下未触及。

【相关检查】

血常　规： WBC 0.8 ×10 ⁹ /L，Hb 33g/L， RBC 1.55 ×10 ¹² /L， MCV 70.9 fl，MCH 21.5pg，MCHC 303g/L，RDW 30.8%，RET 0.2%，PLT 44×10 ⁹ /L。外周血血象检查：成熟红细胞异形性显著，易见靶形红细胞、泪滴形红细胞、角形红细胞、嗜碱性点彩红细胞，计数100个白细胞可见2个晚幼红细胞。生化检查：肝肾功能异常，TBIL 30.9μmol/L，DBIL 9.6μmol/L，IBIL 21.3μmol/L， LDH>3042U/L， a-一羟丁酸脱氢酶 （a-HBDH）>2777U/L， 铁 （ferrum， Fe）25.64μmol/L，未饱和铁结合力11.3μmol/L，总铁结合力36.94μmol/L。免疫检查：维生素B ₁₂ 83.5pmol/L，叶酸6.43nmol/L。骨髓检查：骨髓增生明显活跃，粒细胞系占41.5%，红细胞系占54.0%，粒∶红=0.77∶1。粒细胞系比例稍减低，易见巨幼变晚幼粒细胞、巨杆状核中性粒细胞、多分叶核中性粒细胞。红细胞系比例增高，各阶段细胞巨幼变明显。成熟红细胞大小不一，泪滴形红细胞、裂片形红细胞易见。细胞化学染色：外铁染色阳性 （2+～3+），内铁染色无环状铁粒幼红细胞，幼红细胞糖原染色阴性。血红蛋白电泳：HbA 96.7%，HbA ₂ 3.3%。地中海基因检测：β-地中海基因突变CD17杂合。

【典型图片】

外周血图片

骨髓片

【讨论】

甲：小细胞低色素性贫血诊断成立，红细胞系可见明显巨幼变，就细胞种类和形态学观察，尚不能排除MDS、MA，应加做铁染色、叶酸、维生素B ₁₂ 检测。

乙：该患者为少儿，血清胆红素增高，红细胞系增生明显活跃，红细胞系、粒细胞系可见明显巨幼变，小红细胞、嗜碱性点彩红细胞等多见，异形红细胞增多，MCV低，RDW增高，铁蛋白正常，内铁染色未见环形铁粒幼红细胞，不排除恶性贫血合并血红蛋白病，MDS暂不考虑，建议血红蛋白电泳检查及治疗后观察。

【分析】

β珠蛋白生成障碍性贫血 （β珠蛋白生成障碍性贫血）是由于β珠蛋白基因突变导致β珠蛋白链合成不足而引起的溶血性贫血。人类β珠蛋白基因位于11号染色体上，已知将近150种基因突变可导致β珠蛋白生成障碍性贫血，常见的β珠蛋白生成障碍性贫血基因突变种类有： βⅣS/Ⅱ-654 （C→T）突变、 βCD41/42 （-TCTT）移码突变、 βCD17 （A→T）无义突变和 β-28 （A→G）转录突变。临床上按其贫血严重程度分为轻型β珠蛋白生成障碍性贫血、中间型β珠蛋白生成障碍性贫血、重型β珠蛋白生成障碍性贫血。轻型β珠蛋白生成障碍性贫血为杂合子β珠蛋白生成障碍性贫血，多数患者没有任何症状，也无贫血；少数有轻度贫血，面色较差，常感疲乏无力，但生长发育正常，骨骼无畸形。轻型β珠蛋白生成障碍性贫血的确诊主要依靠血红蛋白电泳及基因检测。

形态学表现的小红细胞、低色素性红细胞、红细胞大小不等、红细胞形状不一、靶形红细胞增多是珠蛋白生成障碍性贫血的血液学特征，红细胞参数是珠蛋白生成障碍性贫血筛查诊断的病理学基础。以下情况可考虑做血红蛋白电泳筛查珠蛋白生成障碍性贫血：①排除了IDA的小细胞低色素性贫血；②慢性溶血性贫血；③药物诱导的溶血性贫血；④血液因素引起的红细胞增多症或发绀；⑤不明原因的胎儿水肿；⑥珠蛋白生成障碍性贫血的遗传咨询。

叶酸、维生素B ₁₂ 缺乏，引起细胞DNA合成障碍，导致骨髓和外周血细胞异常的贫血即巨幼细胞贫血。细胞核发育障碍，细胞分裂减慢，与胞浆的发育不同步，细胞体积增大，呈现形态与功能均不正常的巨幼改变，这种改变可涉及红细胞、粒细胞及巨核细胞三系，且细胞未发育到成熟就在骨髓内破坏，为无效生成。

本例患者为少年、男性、北方人，同时有叶酸、维生素B ₁₂ 明显减低且合并β-珠蛋白生成障碍性贫血基因突变，罕有报道。病例提示对于骨髓象和外周血不相一致或相互矛盾的时候 （本例外周血提示小细胞贫血、骨髓象提示巨幼细胞贫血）或者单一疾病不能解释所有现象时，需认真反复阅片 （本例外周血红细胞显著异形性是突破点），从而找到引起疾病的真实病因。

【诊断】

伴巨幼细胞贫血的珠蛋白生成障碍性贫血 （杂合子β珠蛋白生成障碍性贫血）。

作者：李洪文　审核：张宗新 EVJzz2PFV9Gug4UN5Qk0IW46lcgyTSuQhUX2p+oglIP7tdRGUKJJe0zVXwlg+fgL