【简要病史】

患者，男，57岁，3天前出现头晕及乏力不适，休息后可缓解，无其他明显不适。

【相关检查】

血常规：WBC 6.0×10 ⁹ /L，RBC 1.71×10 ¹² /L，Hb 57g/L，MCV 104.6fl，网织红细胞 （reticulocyte，RET）11.3%，PLT 117×10 ⁹ /L。生化检查：肝肾功能：总蛋白 （totalProtein，TP）65.3g/L，白蛋白 （albumin，Alb）39.9g/L，　总胆红素 （total bilirubin，TBIL）29.3μmol/L，　直接胆红素 （conjugated bilirubin，DBIL）9.1μmol/L，　丙氨酸转氨酶 （alanine aminotransferase，ALT）11U/L，谷草转氨酶（aspartate transaminase， AST）9U/L， 尿酸 （uric acid， UA）390μmol/L， 血尿素氮 （blood urea nitrogen， BUN）5.70mmol/L， 肌酐 （creatinine， Grea）49.0μmol/L， 碱性磷酸酶 （alkaline phosphatase，ALP）38U/L，乳酸脱氢酶 （lactate dehydrogenase，LDH）422IU/L。铁蛋白1061ng/ml，叶酸10.1ng/ml：维生素B ₁₂ 241.5ng/m l。肿瘤标志物、自身抗体谱、甲状腺功能、肝炎全套、尿粪常规检查无明显异常。骨髓检查：骨髓增生活跃，粒细胞系增生活跃，以中幼粒细胞及其以下阶段细胞增生为主；红细胞系增生明显活跃，以晚幼红细胞增生为主，幼红细胞形态无明显异常，成熟红细胞大小不一，易见球形红细胞。成熟淋巴细胞、成熟单核细胞比例无明显异常，全片可见巨核细胞103个，产板巨核细胞59个，产血小板功能良好。

【典型图片】

外周血图片、骨髓片

骨髓细胞化学染色图片

【讨论】

甲：患者贫血，红细胞平均体积增大，骨髓红细胞系增生明显活跃，叶酸稍减低，维生素B ₁₂ 正常，幼红细胞未见到明显巨幼变，外周血有较多球形红细胞，考虑溶血性贫血。

乙：RET高，胆红素高，幼红细胞增生旺盛；而内铁染色减少，考虑混合性贫血？

丙：幼红细胞增生旺盛，胆红素高，RET高，外周血易见到球形红细胞，自身免疫性溶血性贫血需考虑，建议Coombs检测。

【分析】

该患者外周血象仅红细胞系贫血异常，白细胞、血小板正常，网织红细胞比例明显增高，外周血象易见球形红细胞，黄疸指数增高。骨髓红细胞系增生明显活跃，幼红细胞病态造血未见，铁染色示内铁染色减低，粒红两系未见明显病态造血，虽没有溶血性贫血实验室检查，该病例仍首先考虑自身免疫性溶血性贫血 （autoimmune hemolytic anemia，AIHA），提醒临床医生后，经补做溶血性贫血全套检查，显示直接Coombs试验-C3d与间接Coombs试验-IgG阳性，证实为自身免疫性溶血性贫血。

AIHA系体内免疫功能调节紊乱，产生自身抗体和 （或）补体吸附于红细胞表面，通过抗原抗体反应加速红细胞破坏而引起的一种溶血性贫血。自身免疫性溶血性贫血根据抗体作用于红细胞膜所需的最适温度，可分为温抗体型和冷抗体型：

温抗体IgG致敏的红细胞主要由巨噬细胞上的Fc受体 （FcR）识别、结合，进一步被吞噬，一部分致敏红细胞被吞噬时发生膜损伤，部分细胞膜丢失，红细胞变为球形，变形能力降低，渗透性增加，最终在脾或肝中被破坏；此外，抗体依赖的细胞毒作用 （ADCC）也可引起红细胞破坏；红细胞上还吸附有补体C3，而肝脏Kupffer细胞上有C3b的受体，因此当红细胞上存在IgG和 （或）C3时，脾将摄取吸附有IgG的红细胞，肝将扣押带有C3的红细胞，故双重阳性型溶血最重，单纯吸附IgG者次之，单纯C3型溶血最轻。若包被有C3b的红细胞在肝内未被吞噬，C3b可逐渐降解为C3d，吸附有C3d的红细胞寿命正常。IgG型红细胞抗体分为四个亚型：IgG1、IgG2、IgG3、IgG4。

冷抗体所致溶血中的所有冷凝集素都是IgM，多数情况下IgM活化补体停留在C3b阶段，通过肝脏时被其中Kupffer细胞上的C3b受体识别并清除，发生的溶血仍属于血管外溶血；通常红细胞上有高浓度的C3b时才能使红细胞被破坏，而大部分C3b被降解为C3d而失活，因此冷凝集素综合征患者的溶血通常不严重，只有IgM抗体滴度很高时才可能出现严重的溶血，但这种情况较罕见。

【诊断】

伴外周血球形红细胞明显增多的自身免疫性溶血性贫血。

作者：王文剑　审核：庄顺红 kT0/R62ta5ppqtglEWdkmx93UOLyFG4U5INqPHEGhycDoAA3dKmuoP0zInoYD/UL