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患者，男，78岁，2月前无明显诱因下出现下肢乏力摔倒，随后症状逐渐加重，出现浑身乏力。15天前出现发热，最高39℃，于当地医院输液治疗后好转。3天前当地医院体检，发现血象异常，拟“贫血待查”收住入院。查体：贫血貌，双侧颈部可及多发小淋巴结，米粒大小，质软，表面光滑，活动度可；右侧腋下可及一颗黄豆大小肿大的淋巴结，质韧，表面光滑，活动度可，无压痛；余浅表淋巴结未及明显肿大。颈静脉怒张，肝脾肋下未触及。
血常规： WBC 1.78×10 9 /L，Hb 56g/L， MCV 93.8fl， MCH 31.5pg，PLT 119×10 9 /L，N#0.51×10 9 /L（镜检：L 44%，M 6%，E 1%，分叶核粒细胞15%，杆状核粒细胞2%，中幼粒细胞2%，幼稚细胞30%）。第一次流式细胞免疫分型：原始B淋巴细胞群约占非红细胞系的60.87%（CD19dim、CD34+，CD10+，CD22+，CD66c+，CD58+，CD200+，CD123+，cyCD22+）。因流式细胞分析结果跟组化POX结果看上去不一致，故重做了POX和SB染色，结果同前。第二次流式细胞免疫分型（外周血）：原始 B淋巴细胞群约占35.3%，表达 CD34、HLA-DR、CD38、CD10、CD19、CD12、3Cy79a，弱表达CyMPO，极弱表达CD13、CD36。粒细胞群约占13.4%，表达CD15、CD13、CD11b、CD64、CD16。提示：急性B淋巴细胞性白血病 （commom B-ALL or pre B-ALL）首先考虑，不排除B淋巴/髓系双表型白血病可能。染色体分析：46，XY，[3]。融合基因： BCR-ABL 、 PML-RARA 、 AML1-ETO 融合基因阴性。骨髓活检：有核细胞增生极度活跃，脂肪细胞接近消失，细胞中等大小或偏大，核大、卵圆形或不规则，染色质细颗粒状，部分可见核仁，胞浆少到中等量，免疫组化示：CD10+，MPO&PAX-5&CD79a弱+，TDT&CD34部分+，CD3&CD20&CD7&CD117阴性。红细胞系增生受抑，巨核细胞散在分布。考虑为混合表型 （B/髓系）急性白血病。
图2-92 原始细胞， ×1000
图2-93 原始细胞， ×1000
图2-94 POX部分阳性， ×1000
图2-95 SB染色部分阳性， ×1000
图2-96 α-NAE部分阳性， ×1000
甲：该病例形态像淋巴细胞系，但是POX阳性率较高，要考虑混合细胞性白血病。
乙：从骨髓和血片观察像淋巴瘤。最终还是需要流式细胞免疫分型来确诊。
结合患者骨髓病理学及免疫学分型，临床诊断：急性混合细胞白血病 （acute mixed lineage leukemia，MAL）（B淋巴/髓系双表型）（B/MY）。诊断此类白血病有赖于免疫表型分型，流式细胞术是确定诊断的首选方法。形态学：很多病例呈现双形性原始细胞组群，一种类似原始淋巴细胞，另一种类似原粒细胞，但有些病例没有不同的形态特征，患者一般不呈现明显的粒细胞系成熟迹象。此病例从形态学上还是符合以上特征的。一般认为B/髓系白血病是一种预后不良的白血病，此患者入院后白细胞一直呈上升趋势，两周内白细胞从1.0×10 9 /L上升到18×10 9 /L。实际工作中如病人外周血细胞数少，不呈明显 “白血病性”血象，故遇到此类患者一定做骨穿明确诊断。
B淋巴/髓系双表型急性混合性白血病 （B淋巴/髓系双表型）
作者：金红 审核：郑素洁