【简要病史】

患者，男，79岁，患者高血压史10年余，半月前胸背痛。无腹泻、无畏寒发热，淋巴结未及肿大。

【相关检查】

血常　规： WBC 1.86 ×10 ⁹ /L， Hb 67.0g/L， Hct 0.211， MCV 96.3 fl， MCHC 318.0g/L， RDW 16.8%，PLT 54×10 ⁹ /L。生化检查：TP 57.8g/L，ALB 35.4g/L，谷氨酰转肽酶 （glutamyl transpeptidase，GGT ）112U/L，ALP 210U/L，K　2.48mmol/L， TG　1.81mmol/L， HDL 0.74mmol/L， LDL 3.12mmol/L，APOA1 0.97g/L，脂蛋白：286g/L，LDH 4309U/L，CK 651U/L；肿瘤标志物：CA125 37.1U/Ml；肝炎全套、自身抗体、甲状腺功能、尿粪常规无异常。骨髓检查：原始单核细胞：6.67%，幼稚单核细胞：23.81%，成熟单核细胞：1.43%，考虑急性单核细胞性白血病 （AMLM5b），另见部分成堆呈裸核样改变的异常细胞，不排除转移性肿瘤细胞的可能；骨髓细胞化学染色：非特异性酯酶 （non specific esterase，NSE）染色强阳性，氟化钠 （sodium fluoride，NaF）抑制，POX染色阳性，SBB染色弱阳性。

【典型图片】

外周血图片

第一次骨髓片

第二次骨髓片

细胞化学染色图片

【讨论】

甲：此类细胞体积大，核仁可见，胞浆内可见空泡，首先考虑淋巴瘤。

乙：不排除急性白血病可能，需结合组化、流式细胞分析等检查。

丙：此类细胞体积大，细胞胞浆丰富，胞核畸形，成堆或散在出现，涂片可见成堆裸核状异常细胞，考虑实体瘤骨髓转移。

丁：根据细胞形态，结合细胞化学染色，一类细胞为原始单核细胞，一类细胞体积较异常，为肿瘤细胞，综合考虑肿瘤并发AML-M5。

【分析】

老年男性患者，骨髓涂片中见一类异常细胞，细胞体积巨大，核浆比高，核仁大，胞浆内可见空泡，过氧化物酶阳性，组化NSE染色强阳性，NaF抑制，考虑AML-M5b。再次骨髓穿刺涂片中见一类细胞体积大，细胞胞浆丰富，胞核畸形，成堆或散在，部分呈裸核状异常细胞。结合患者高龄，骨痛，无淋巴结肿大，三系减少，肿瘤标志物CA125偏高，考虑急性单核细胞白血病合并肿瘤细胞，建议进一步骨髓活检、影像学检查。

该病例进行专家会诊讨论，结论是：①涂片可见较多体积巨大的散在和成堆异常细胞，符合AMLM5b；②部分细胞成堆且裸核样改变，不排除转移性肿瘤细胞可能。经过上海和北京知名专家再次会诊，结论为AML-M5b伴恶性肿瘤。

【结论】

伴恶性肿瘤细胞的急性单核细胞白血病 （AML-M5b）。

作者：单志明　审核：王敏敏 pL1EUXSs69ULhVXW3nT1L0Xj4LviL0MGIRWtkRvWQZ7ihHSTo9NO1D/zH31clEY4