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患者，男，47岁，因 “咳嗽半月，加重3天”入院，患者半月前受凉后出现咳嗽，咳少许黄痰，易咳出，痰中带少量鲜红色血丝，伴活动后喘累。3天前，症状加重，咳嗽较剧时可引起头痛和左侧肩胛骨疼痛，伴发热，最高体温37.7℃，有鼻塞、流涕，头晕及伴左侧面颊部疼痛、咽部不适，胸片示 “双肺下叶少许絮状密度增高影，可能为炎性病变”，门诊以 “双肺炎”收入呼吸科。患者精神、食欲、睡眠稍差，大便色黑，小便正常，近期体重无明显下降。查体：右上臂内侧、左上臂外侧及右上眼睑散在瘀斑瘀点，背部与腹部可见鲜红色抓痕；全身浅表淋巴结未触及肿大；口唇无发绀，双侧扁桃体充血，Ⅱ度肿大，左侧磨牙牙龈和颊部肿胀，可见糜烂面；肝脾未触及；双下肢无水肿；病理征阴性。
血常规： WBC 2.99×10 9 /L， Hb 108g/L， PLT 9×10 9 /L。 生化检查： TBIL 7.7μmol/L，TP 63.9g/L，ALB 29.7g/L，ALT 15.1U/L，AST 9.7U/L，ALP 24.0U/L。胸部平片：双肺下野少许絮状密度增高影，可能为炎性病变。结核相关检查：痰3次未查见抗酸杆菌；结核分枝杆菌IgG、IgM抗体检测阴性；胸片示左上叶纤维灶，右侧胸膜增厚。骨髓常规检查：急性髓系白血病，根据细胞形态及化学染色，考虑AML-M4Eo，建议结合染色体及 CBFβ/MYH11 融合基因等检查。免疫学分型：CD45/SSC散点图上设门分析，原始向单核延伸的分布区域可见异常细胞群体，约占有核细胞的77%，主要表达HLA-DR、CD34、CD38、CD117、CD64、CD56、CD33、CD13、CD123、CD15、MPO， 部分表达 CD14。粒细胞约占有核细胞的14.5%，部分细胞考虑存在发育异常。提示：急性髓系白血病 （AML），请综合鉴别AML-M4、M5或M2等亚型。 染色体分析：46，XY， -7，inv（16）（p13q22）， +22[9]/46，XY[1]。融合基因： CBFβ/MYH11 融合基因阳性。
图2-37 幼稚单核细胞， ×1000
图2-38 幼稚单核细胞， ×1000
图2-39 幼稚单核细胞， ×1000
图2-40 嗜酸性粒细胞， ×1000
图2-41 POX阳性， ×1000
图2-42 酯酶染色 （NAE）， ×1000
图2-43 酯酶染色 （加NaF）， ×1000
甲：根据骨髓细胞形态及比例，考虑AML-M4Eo，建议进一步做MYH11检查。
乙：根据POX和形态，考虑AML-M4或AML-M5，形态暂时不考虑AML-M3v和AML-M4Eo。
丙：流式细胞分析有部分单核的标记比如CD14、CD4、CD11C，但出现都比较晚也并非特异，所以没有单核标记的AML不能排除单核blast的可能。流式细胞分析的结果并非像FAB这样分M1-M7，称为有单核分化的AML和没有单核分化的AML。
本患者为中年男性，因咳嗽咳痰加重入院，痰中可见血丝，所以入院后做了结核有关检查，排除结核病的存在。而骨髓形态学显示原始及幼稚细胞比例增高，并易见异常嗜酸性粒细胞，结合组织化学染色，考虑AML-M4Eo。随后的染色体核型分析及融合基因结果均支持形态学诊断。
FAB协作组对白血病分型是基于骨髓形态学而划分的。随着遗传学及分子遗传学的发展，逐渐发现某些特定类型的白血病与某些特异的遗传学改变密切相关，如AML-M3往往伴有t（15；17）（q22；q21）遗传学改变，衍生的融合基因为 PML-RARa ；AML-M2b患者多伴有t（8；21）（q22；q22）遗传学改变，衍生的融合基因为 TEO-AML1 ；AML-M4Eo患者多伴有inv（16）（p13；q22）遗传学改变，衍生的融合基因为 CBFβ/MYH11 等。而这些基因的改变对指导白血病的分层治疗、判断预后有积极指导意义。单一的形态学诊断已不能满足现阶段临床全面了解初诊白血病生物学特征的需求。因此WHO提出恶性血液及淋巴系统疾病的统一诊断与分型标准。白血病诊断与分型进入了整合诊断与分型的时代。WHO提出，在患者初次就诊时，尽可能对患者进行全面检查评估，特别要进行形态学 （M）、免疫学 （I）、细胞遗传学与分子遗传学 （C）、分子生物学 （M），甚至病原学 （T）的检测 （MICMT）。
任何诊断标准和分类都是认识过程中阶段性的总结，它不是全部，更不是终点，临床医生与实验室技师密切协作，应对患者的所有资料全面综合分析。在实践中善于总结，不断发现，深入探索，诊断上新的飞跃必将给临床预后和治疗带来新的跨越。
CBFβ/MYH11 融合基因阳性的急性髓系白血病 （AML-M4Eo）。
作者：幸娟霞 审核：郑瑞