【简要病史】

患者，女，58岁，农民，因 “反复头晕、乏力1月余”入院，入院查体：神志清，精神软，贫血貌，口唇肿胀，局部发红且有疱疹，颈软，全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜未见明显黄染，胸骨无压痛，心律齐，无杂音，两肺呼吸音粗，未闻及明显湿啰音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，病理征阴性。

【相关检查】

血常规：WBC 2.0×10 ⁹ /L，RBC 1.31×10 ¹² /L，Hb 46g/L，Hct0.13，PLT 12×10 ⁹ /L，外周血细胞涂片：以淋巴细胞为主，可见少量的异常早幼粒细胞 （11.0%）及原始细胞 （9.0%），幼稚红细胞及幼稚粒细胞可见。D-二聚体640ng/ml。生化检查：钾 （K ⁺ ）3.19mmol/L，葡萄糖 （glucose，GLU）8.89mmol/L，余无明显异常。骨髓检查：有核细胞增生活跃，以原始细胞和颗粒增多的异常 “早幼粒”细胞为主，分别占47.0%和34.5%，成熟粒细胞偶见，红细胞系增生减低，类巨变细胞可见，巨核细胞系及其他细胞增生受抑制。骨髓化学染色：POX、SBB、DNCE均阳性，但部分细胞呈弱阳性，NAE阳性，但未被NaF所抑制。

【典型图片】

外周血图片

骨髓片

骨髓细胞化学染色图片

【讨论】

甲：POX强阳性，部分细胞胞浆颗粒较多，且部分原始细胞扭曲、切迹比较明显，急性单核细胞白血病 （AML-M5b）首先考虑。

乙：该病例急性早幼粒细胞白血病 （acute promyelocytic leukemia，ML-M3v）首先考虑，但需结合融合基因、染色体等检查，有时M3v和M5在形态上不容易区分，可仔细观察涂片有无典型柴捆细胞。

丙：血三系减少，P0X染色强阳性，早幼粒细胞颗粒多，AML-M3首先考虑。但是该类异常早幼粒细胞长的如此圆润，且D-二聚体也不太高，Auer小体可见，不排除其他类型白血病可能。

【分析】

此病例原始细胞约47%，依据WHO髓系和淋巴肿瘤分类法 （2001）形成的MICM分型，诊断为急性粒细胞白血病部分分化型 （AML-M2），这样诊断并不难，可该病例出现较多的异常早幼粒细胞，约34.5%，需要与出现异常早幼粒细胞的AML-M3、AML-M5、MDS以及升白药使用后等疾病相鉴别。

该病例反映的问题，就是颗粒增多的早幼粒细胞稍偏多如何诊断？一般有3种情况：一是非常典型的异常早幼粒细胞，这类细胞即使很少也应高度重视、提示临床做基因、染色体等检查；二是一般的早幼粒细胞，往往是升白药所致，其意义不大；三是胞浆并不多，而颗粒却不少，就像本例，往往是原始Ⅱ型粒细胞，其实就是不典型AML-M2。这个患者POX染色只能算中等强度、早幼粒细胞数量只能算一般多，颗粒、核形也不能算太多的异常改变。结合其他结果检查，临床最终确诊为急性粒细胞白血病部分分化型 （AML-M2）。

【诊断】

颗粒增加的不典型急性髓系白血病部分分化型 （AML-M2）。

作者：张华　审核：洪华林 oaSaTw5yEB4dX5tjB9NOXI+W6QHEWG97vFF0Red0YairHq/ZUGMXlkzSWH9NbNVW