第三节
营养筛查与评估量表

营养筛查、营养评估、营养支持是整个营养治疗中密不可分的三个部分。对于任何一个患者，应当首先经过营养筛查，确定是否有营养风险，如果存在营养风险，那么就进行详细的营养评估，然后确定营养支持方案。这是因为循证研究发现，给予有营养风险的患者进行营养支持，患者可以获得包括减少感染、缩短住院天数等良好的临床结局，而如果营养筛查是正常的患者，给予营养支持则是浪费资源，又不能获得改善的临床结局。所以从卫生经济学角度来看，营养筛查和评估非常重要。

这里需要解释一下关于“营养风险”的定义。“营养风险”和通常说的营养不良的含义不同，根据欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）营养筛查指南2002版和中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）《肠外肠内营养指南（2008）》、《肠外肠内营养操作规范（2008）》中所叙述，所谓 营养风险（nutritional risk） 是指现有的或潜在的与营养有关的因素导致患者不利临床结局的风险，而不是指“发生营养不良的风险”。因此营养风险的概念有两方面内涵：①有营养风险的患者发生不良临床结局的可能性大；②有营养风险的患者更可能从营养治疗中受益。营养风险指向的是临床结局，而这是一切临床治疗的最终目的。国外和国内有随机对照研究表明，有营养风险的患者可通过营养支持改善临床结局。营养筛查所采用的工具应当简便、快速，以确定患者是否需要营养评估和营养支持。

至今营养筛查和评估量表并没有统一，有的用于筛查，有的筛查和评估均可以使用。这也是由于营养筛查和评估量表的目标人群和适应疾病不同。下面介绍几种目前指南推荐常用的营养筛查和评估量表。在运用的时候需要根据患者的具体情况选择合适的量表，这样才能保证筛查出营养风险的患者，达到筛查的目的。

一、营养风险筛查

（一）概述

营养风险筛查（nutrional risk screening 2002，NRS 2002）是目前在临床上运用最广泛的营养风险筛查量表。这主要是由于其循证医学的证据力度。2002年丹麦学者Kondrup团队通过128个随机对照研究，发现经NRS 2002筛查存在营养风险的患者，给予营养支持后其临床结局优于无营养风险的患者，因此提出可使用NRS 2002的营养风险筛查系统对住院患者进行营养风险的筛查。随后其他研究者证实采用NRS 2002筛查出来有营养风险的患者进行营养支持能缩短患者住院时间，并且对于住院患者的适用性可以达到93.5%和99%。NRS 2002的特异度和敏感度也较别的营养筛查方法要高。NRS 2002在我国的使用开始于2004年，由中华医学会肠外肠内营养学会牵头进行了NRS 2002营养风险筛查在中国的应用研究。该研究结合中国人BMI正常值对全国10个大城市11家三级甲等医院的12014例住院患者进行调查和研究。研究的患者类型涉及普外科、胸外科、呼吸内科、消化内科、肾内科和神经内科6个临床专科，结果显示6个专科平均住院病人的营养不良发生率为12.6%，存在重度营养风险的患者占33.9%，研究表明，结合中国人BMI正常值以及白蛋白正常值应用NRS 2002方法来评定营养不良和筛选营养风险者方法是可行的。随后在中国许多医院及不同的科室陆续开展了NRS 2002的营养风险筛查，结果都表明其具有快速、简便和较好预测临床结局和营养支持效果的优势。基于这些证据和优势，CSPEN推荐NRS 2002作为住院患者营养风险筛查的工具。现在已经有医院将NRS 2002营养风险筛查整合至医院的HIS系统，方便医护人员及时有效地完成患者的营养风险筛查。

（二）NRS 2002营养风险筛查

NRS 2002营养风险筛查分成两步完成：即初筛和正式筛查。初筛（表3-13）中的4个问题只要有1个问题回答“是”就进入正式筛查。如果所有的问题都回答“否”，则应每周重复筛查1次。患者如果是计划接受腹部大手术，可以进行预防性营养支持以减少营养风险。初筛的表格中考虑到中国人BMI值对于营养不良的界定值是18.5kg/m ² ，故用18.5kg/m ² 作为标准。临床上有时就对所有患者都进行正式筛查而不进行初筛也是可以的。

正式筛查是NRS 2002营养风险筛查的核心内容。正式筛查由三部分构成：营养状态受损评分、疾病严重程度评分、年龄评分，见表3-14。

关于如何评分建议是：

1.营养状态受损的评分

有正常（0分），轻度（1分），中度（2分）和重度（3分）。　在每个分数栏目中有并列1条或者2条及以上。例如中度（2分）有a.2个月内体重丢失>5%；b.食物摄入为正常需要量的25%～50%；c.BMI<20.5，这三条只要符合其中1条就可以评2分，而不是三条都需要符合才给2分。评分时可以首先确定患者的BMI，然后询问食欲变化情况，最后询问体重变化情况，3项哪一项所在的分值高，那么营养状态受损的评分就是所在项的最高分值。

2.疾病严重程度评分

NRS 2002对于疾病严重程度的定义为：1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充来弥补；2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复；3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。临床上已本次入院就诊的第一疾病诊断进行疾病严重程度评分。表中有“∗”的疾病表示是经过循证证据支持的疾病。入院进行腹部大手术的患者，通常建议给予2分，因为预计腹部手术会影响到营养状态。临床上有几万种疾病，NRS 2002中并没有囊括所有的疾病，遇到筛查表中没有的疾病，可以尽量寻找比较接近的疾病进行评分。比如因“炎症性肠病”入院的，在疾病严重程度评分时就可以“慢性疾病有并发症”评1分。如果是非腹部大手术，那么可以根据临床经验判断。比如甲状腺手术、乳腺手术等手术后即可以进食，则可以评定1分的“正常营养需要量”。

NRS 2002的总分是营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分。总分<3分表明目前没有营养风险，无需进行营养干预，但一周后应对患者再进行筛查。总分≥3分表明患者有营养风险，需要结合临床制定营养支持计划。评分项目中包括：1）严重营养状态受损（≥3分）；2）严重疾病（≥3分）；3）中度营养状态受损+轻度疾病（2+1分）；4）轻度营养状态受损+中度疾病（1+2）。说明患者存在重度的营养风险，必须给予营养支持干预。

NRS 2002简便、快速、易用，但是还是存在不足之处。首先，NRS2002营养筛查是以住院患者作为观察对象建立起来的，对于门诊患者是否合适还不明确，需要进一步确定。其次，NRS 2002中营养状态受损评分需要BMI数据，对于无法测量身高和体重的患者就没有办法获得BMI进行评分。各种原因导致的腹水、水肿也会影响体重测量的准确性。接着，在疾病严重程度评分中涉及的疾病较少，有些疾病的分类太过笼统。比如仅将血液恶性肿瘤分出，而消化道中严重影响患者营养状态的食管癌、胃癌、胰腺癌没有列出，如果将这些仅仅归于轻度（1分）这一栏，就有欠缺。另外对于腹部大手术、慢性疾病等定义和范围还需要进一步明确。虽然NRS2002有这些不足，这也是目前各种营养筛查和评分的共同问题，但仍是推荐使用的筛查工具。实施过程中可以根据临床具体情况进行选择。

二、主观全面评定

主观全面评定（subjective global assessment，SGA）也称之为全面临床评定（global clinical assessment，GCA）。由Detsky等于1987年提出的营养评价工具，也是目前临床上使用最久可以筛查和评估同时进行的营养评价方法。该评价的方法以详细的病史与临床检查为基础，不需要人体测量和生化检查。ASPEN目前推荐其作为临床营养状况评估的工具。SGA在营养评估中信度和效度已经经过检验，大量的文献表明SGA评估可以发现营养不良患者，并且对其是否有并发症等临床结局具有很好的预测性。应用SGA对维持性血液透析患者进行营养评估，显示其与体格检查的指标包括体重、三头肌皮褶厚度、上臂围等具有良好的相关性。

SGA评价的内容包括身体组成变化、进食变化，消化吸收功能变化，肌肉的消耗，身体功能及活动能力的变化（表3-15）。根据表格评价的步骤是：①询问患者的体重情况，主要是过去2周内的体重变化。如果近3～6个月体重有减少，但是这两周体重稳定了，则判定为体重没有变化。②饮食的改变主要是近1周的变化，低热量流食一般指米汤，藕粉类，口服肠内营养补充剂如果没有达到800kcal/d，也属于低热量流食。询问的时候直接问患者进食有没有变化，而不要用引导词“增加”或“减少”。③活动能力和应激反应可以根据病史，以及询问时观察患者的情况。大面积烧伤、高烧或大量出血属于高应激反应，长期发热、慢性腹泻属于中应激反应，长期低烧和肿瘤属于低应激反应。④三头肌皮褶厚度测定方法见体格检查，标准是正常>8mm，中度6.5～8mm，轻度<6.5mm。⑤踝部水肿轻度是脚背凹陷性水肿，重度为累及脚踝及以上。肌肉消耗则根据目测判断。

注：上述8项中，至少5项属于C或B级者，可被定为重或中度营养不良

SGA作为营养风险筛查工具有一定局限性，它没有循证证据，更多的是作为评价的工具；能很好地筛查出中重度营养不良，而对于轻度的营养不良则不易区分；能鉴别长期慢性的营养不良，但对于急性期营养不良则不易区分；需要专业培训，比如三头肌皮褶厚度、体重改变、饮食改变、肌肉消耗等判断。因此，有学者认为SGA更适合专业人员的使用，作为筛查工具并不简便和快速。

虽然SGA有上述的不足之处，但这并不妨碍其成为临床营养评估的量表。

三、微型营养评定

SGA、NRS 2002是适合成人的营养风险筛查与评价。老年人由于各个器官和功能的减退，其生理状况与别的人群还是有很大的差别。比如，无法测量体重和身高的人较其他年龄多，心理、经济、社会的因素对老年人营养状况影响更大。日常活动能力也影响老年人对食物的购买和摄入，从而影响机体的营养状况。因此需要专门针对老年人群的营养风险筛查。MNA就是专门针对社区老年人的营养筛查和评价工具。

微型营养评定（mini nutrition assessment，MNA）是由Guigoz、Vallas和Garry于1994年提出的专门针对老年人的营养筛查及评价方法，包含18项内容，由人体测量、整体评价、饮食问卷和主观评定4部分组成，各项评分相加即得MNA总分。MNA评分分级标准：①MNA≥24表示营养状况良好；②17≤MNA≤23.5表示存在营养不良的危险；③MNA<17表示营养不良。由于年龄和营养不良均为手术的危险因素，故在国外MNA评分已被应用于老年患者术前的营养评估。具体见表3-16。

MNA比较简单、易操作，整个问卷10分钟就能够完成，在考虑饮食、体重的因素外，与NRS 2002、SGA最大的区别在于添加了精神、药物和生活活动能力评价，因此主要用于社区老年病人的营养评估。目前已有研究证明，该工具既可用于有营养不良风险的病人，也可用于已发生营养不良的住院病人。此外，还可用于预测健康结局、社会功能、病死率、就诊次数和住院费用等。但其与临床结局的关系还没有明确结论。

四、微型营养评估短表

微型营养评估短表（mini nutrition assessment-short form，MNA-SF）是基于原始的MNA基础上，开发出来的简单的问卷，在保留对营养筛查评估最敏感的体重和进食上，筛选了4个对老年人营养状况营养比较大的4个指标活动、心理应激、神经心理问题，同时添加了小腿围作为不能测量BMI的代替指标。详见表3-17。

MNA-SF最初是用于老年急诊患者，现在研究表明其可以用于社区≥65岁老年人营养不良的筛查。由于只需填写6个项目，快速、方便、有效。有标准化的询问指导，简单培训后就可以实施筛查。具体问卷操作为：①问题A：在过去3个月，你吃的比正常少吗？如果“不是”，计2分；如果“是”，继续询问：是因为食欲不振、消化不良、无法咀嚼或吞咽困难吗？如果“是”，继续询问：你比以前吃的只少一点还是远远少于以前？如果“只少一点”，计1分，如果“远远少于”，计0分。②问题B：可以这样问“你有没有在过去3个月努力的减肥？”“你的裤腰变得宽松了吗？”“你认为你已经失去了多少重量？”“多于或少于3千克？”，虽然超重的老人减肥可能是适当的，但体重降低也可能是由于营养不良。③问题C：“是否需要别人的协助才能从床或椅子离开，或坐在轮椅上？如果“需要”，计0分。是否能够离开床或椅子，但不能离家外出？如果“是”，计1分；是否能够离家外出？如果“能”，计2分。实际操作中，你可以观察患者入院情况进行判断。④问题D：“你最近觉得压力大吗？”或“你最近得了严重的疾病吗？”。我国并不重视患者心理的应激，在这个问题的时候可以询问些具体的事情“近期家里有什么变故吗？”“最近心情如何？”。⑤问题E：通常根据护理人员，护士或医疗记录可以提供，一般不用直接问患者。⑥问题F：首先能够测定BMI还是用BMI的数据，当无法获得BMI时才使用小腿围。

五、患者提供的主观整体营养状况评价

（一）概述

肿瘤患者是营养风险的高危人群，根据肿瘤的部位，疾病的分期、治疗反应，肿瘤患者的营养不良发生率在40%～80%不等。NRS 2002中对与肿瘤的营养风险筛查比较粗略，仅将肿瘤分成一般肿瘤和血液恶性肿瘤。对营养状况影响比较大的消化道肿瘤，比如胃癌、食管癌、胰腺癌没有明确的分类。这使得NRS2002在肿瘤患者使用中有一定的局限性。患者提供的主观整体营养状况评价（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）是在SGA的基础上发展起来的，是专门针对肿瘤患者设计的营养状况评估方法。临床研究提示，PG-SGA是一种有效的肿瘤患者特异性营养状况评估工具，因而得到美国营养师协会（American Dietetic Association，ADA）等推广与应用。研究表明PG-SGA能预测肿瘤患者的住院时间。我国学者将PG-SGA与临床各个营养指标进行比较发现，PG-SGA与BMI、血清蛋白具有很好的一致性。PG-SGA评估出的营养不良程度越严重的胃肠肿瘤患者，其放疗后不良反应越重，营养良好者的耐受程度明显优于营养不良者。

PG-SGA由患者自我评估部分及医务人员评估部分两部分组成，具体内容包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查等7个方面，前4个方面由患者自己评估，后3个方面由医务人员评估，总体评估包括定性评估及定量评估两种。患者评估的时候尽可能让患者自己估计和填写。目前，我国肿瘤专业治疗委员会也推荐PG-SGA作为肿瘤患者营养筛查工具。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐的肿瘤患者入院后应当经过营养筛查和评估。如果营养状况良好者，无需营养支持，可以直接进行抗肿瘤治疗（包括手术、放疗、化疗等）；如果患者通过评估存在轻-中度营养不良，应当同时进行营养治疗；如果患者存在重度营养不良，应当先进行营养治疗1～2周，然后进行抗肿瘤治疗，同时继续实施营养治疗。委员会推荐无论有无营养不良，所有患者在完成一个疗程的抗肿瘤治疗后，应该重新进行营养评估，再确定进一步营养治疗的方案。

PG-SGA是针对肿瘤患者较好的营养筛查评估量表，但也存在着不足影响其推广。主要原因是PG-SGA量表询问的时间比较长，如果患者无法自行回答则会影响自评得分。另外，涉及项目中的代谢评分和体格检查评分，需经专业培训后才能避免操作误差。

（二）PG-SGA评分表

1.病人自评表

内容包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能4个方面。详见表3-18～表3-21。

注：本项症状为近2周内经常出现的症状，偶尔一次出现的症状不能作为选择，本项为多选，累计记分

注：本项为单选，取最符合的一项作为本项记分

2.医务人员评估表

第二部分为医务人员评估表，由疾病与营养需求的关系、代谢方面的需求和体格检查三项组成。每项均有相应的工作表评价得分，详见表3-22～表3-26。

注：①患者目前体重为实测体重。患者卧床不能自行测量时，可抱起患者一起测量，再测量并减去抱起人的重量。②1个月前的体重和6个月前的体重患者可能记不清，可采取在目前体重的基础上逐渐加量询问或减量询问，比如患者目前体重50kg，询问患者1个月前大约有51、52、53、54、55kg，或49、48、47、46、45kg，根据患者本人选定的近似值填写。 ③体重下降百分比是指下降体重占原体重的百分率。比如1个月前体重50kg，目前体重46kg，1个月内下降4kg，则下降百分比为（50-46）/50=8%。④工作表1以1个月内的体重变化情况评分，没有1个月体重变化资料时，则以6个月体重变化情况评分。2周内体重下降需另记1分，无下降为0分。两者相加为体重总分。⑤无法准确了解具体体重时，可根据体重下降“无＼轻＼中＼重＼极重”的程度自我评估得分“0＼1＼2＼3＼4分”

注：按工作表2做单项或多项选择，累计积分。如果患者存在工作表2中没有列举出来的疾病，不予记分

注：①患者体温为评估当时实测体温。这里的发热定义为本次调查时刻的体温升高，而不是看病历体温单，如果调查时体温升高，需了解此刻前3天的体温及激素使用情况。如果调查时刻体温不高，即记录为无发热。②发热持续时间为本次发热已经持续的时间。③激素使用是指因为发热而使用的激素，如果连续多日使用激素，取最大的一日剂量。其他原因如结缔组织病使用激素，不作评估。④<10mg泼尼松或相当剂量的其他激素/d为低剂量，10～30mg泼尼松或相当剂量的其他激素/d为中剂量，>30mg泼尼松或相当剂量的其他激素/d为大剂量；⑤工作表3为累计评分

注：①体格检查由脂肪、肌肉和水肿3部分组成，检查时每个部分挑选最明显的部位进行检查，取最高分，同项之间分数不进行累加。②患者脂肪、肌肉及液体情况的评价为主观性评价，没有一个客观标准。脂肪、肌肉及水肿情况大致标准分别见表3-27～表3-29。在检查患者前，希望调查人员多多调查健康成年人的脂肪、肌肉及水肿情况，与自己本人的情况做比较，再检查患者。③按多数部位情况确定患者脂肪、肌肉及液体项目得分，如多数部位脂肪为轻度减少，则脂肪丢失的最终得分即为轻度，记1分；如多数肌肉部位为中度消耗，则肌肉消耗的最终得分为2分

（三）综合评价

1.定量评价

患者的4项评分为A评分，医护人员的3项评分为B、C、D评分，总评分=A+B+C+D。每一项分数为项目内的最高分。例如患者自评的4项中体重评分为1分，进食情况评分为3分，症状为评分为2分，活动和身体功能为1分，那么以进食状况自评分3分作为A评分。评分结果判断如下：

（1）0～1分：

此时不需要干预措施，治疗期间保持常规随诊及评价。

（2）2～3分：

由营养师、护师或医生进行患者或患者家庭教育，并可根据患者存在的症状和实验室检查的结果，进行药物干预。

（3）4～8分：

由营养师进行干预，并可根据症状的严重程度，与医生和护师联合进行营养干预。

（4）9分：

急需进行症状改善和（或）同时进行营养干预。

2.定性评价（表3-30）

3.定性评价与定量评价的关系

PG-SGA定性评价与定量评价的关系密切，见表3-31。

六、孕妇营养评价

孕期营养不仅对孕妇，而且对胎儿的生长发育及其重要。孕期由于生理代谢发生改变，对宏量营养素和微量营养素的需求也发生改变。孕期的营养评价中，临床生化的评价是比较直接和常用的指标，包括血糖、肝功能、肾功能、血常规、甲状腺功能、血清铁，等等。其次是孕期的体重增加情况。由于目前还没有建立孕妇营养评价表，故本篇仅就孕妇体重监测进行讨论。

孕期体重由胎儿及其附属物，孕妇本身组织生长构成。在妊娠早期，体重增加不明显，尤其是有的孕妇存在妊娠反应，体重反而会有减少。妊娠中后期开始，体重就会有显著增加。孕妇体重增长过低可能会导致胎儿宫内发育不良，而体重增长过快则会有巨大儿风险。合适的孕期体重增加评价有两种：①按孕前BMI推荐孕期体重增加；②按孕期体重、受孕年龄、是否哺乳或双胎推荐孕期体重增加。

（一）按孕前BMI推荐孕期体重增加

孕妇怀孕前的BMI的不同，孕妇应当增加对的体重也不相同，这有助于避免低体重，和巨大儿出现。具体推荐标准参考表3-32。

（二）按孕前体重

孕妇的孕前体重不同，孕期应当增加对的体重也不相同。具体推荐标准参考表3-33。

七、婴幼儿、青少年营养评价

婴幼儿和青少年是生长发育速度最快的两个阶段，这两个阶段的营养状况与健康密切相关。婴幼儿和青少年的营养评价可以了解个体和群体的营养水平，及时发现营养不良。中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南（中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组）指出儿科病人的营养状况与疾病的进展与预后有着极其密切的相关性，营养不良对儿童生长发育的损害涉及各个系统，评估患儿的营养状态是营养治疗的第一步。因此，常规开展入院时营养筛查，能够及时发现营养不良和营养不良风险。当营养筛查发现可能存在营养问题时，需要进行营养评估。

这两个时期的营养评价方法中体格检查是最重要的部分，尤其是目前还没有适合婴幼儿和青少年的营养筛查方法。世界卫生组织的儿童成长监测软件WHO ANTHRO3.0，是由世界卫生组织发布，以调查了全球8000个以不同方式喂养的0～5岁幼童的生长发育情况而得出的数据编写的，具有一定代表性。本章介绍儿童评价的体格检查，以及目前常用的儿童营养不良筛查方法。

（一）体格检查

1.身高（身长）和体重

身高（身长）和体重是评价婴幼儿和青少年生长发育的最常用指标。目前，身高（身长）和体重的标准所用的是1985年我国进行的9市儿童的体格测量表。每个月龄和年龄的儿童可以参考该表进行评价。

2.身高（身长）和体重的变化

儿童的身高（身长）和体重的变化，也是反映儿童营养状况，生长发育的良好指标。常用的有按身高的体重（weight-for-height）、按年龄的体重（weight-for-age）、按年龄的身高（height-for-age）。按身高的体重的标准是依据9城市儿童的体格调查结果。按年龄的体重和按年龄的身高是根据世界卫生组织推荐的参考值。其中按0～24个月是按年龄的卧位身长。按身高的体重表分成49～103cm和55～138cm两个表格。这3个指标的意义是：

（1）按身高的体重：

即身高的标准体重，其优点是不依赖于年龄。身高的体重<-2 s 提示营养低下即消瘦，可能是急性饥饿或长期摄入不足造成的。

（2）按年龄的体重：

反映近、远期营养状况的敏感指标。年龄的体重<-2 s 提示能量和营养素供给不足。

（3）按年龄的身高：

身高增长缓慢或停滞反映有较长时间的营养亏空存在。年龄的身高<-2 s 提示生长落后或身材矮小。

3.标准差评分（Z评分）

标准差评分又称为Z评分，按照调查数据与相应性别及年龄组的儿童的参考标准的中位数的差值，其公式为Z评分=（儿童测量数据-参考标准的中位数）/参考标准的标准差。Z值分值可以分成6个范围：<-2为极差，<-1为差，<0为中偏下，>0为中偏上，>1为良，>2为优。因此，Z评分值可以直接进行判断。

（二）营养评价

成人的营养评价量表未被证实对儿童的适用性，有研究采用NRS 2002评价，但并未有一致认可。儿童的营养评价还需要进一步研究，目前，有文献报道的儿童营养评价方法有主观全面营养评价工具（pediatric subjective global nutritional assessment，SGNA），约克郡儿科营养不良评分（pediatric Yorkhill malnutrition score，PYMS）、简易儿科营养风险评估（simple pediatric nutritional risk score，PNRS）、儿科营养不良筛查工具（screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics，STAMP）、营养状况和生长风险筛查工具（screening tool for risk of impaired nutritional status and growth，STRONGkids）等，各有优缺点，其适用性都无法覆盖所有儿童患者。目前，儿童营养评价方法虽均有不足，但也为儿童营养评价提供了可用的工具。可根据不同筛查及评估工具的适用范围和优缺点，按照实际工作需求选择适合的方法，本章着重介绍STAMP和STRONGkids两个工具的使用。

1.主观全面营养评价方法（subjective global nutritional assessment，SGNA）

这是一个在成人患者主观整体评估的基础上改进而形成的营养评估方法，广泛用于术前患者营养评估的有效工具。它包含营养相关病史与体格检查，被认为是住院患儿营养风险筛查的“金标准”。营养相关病史包括生长曲线、体重/身高比值、体重改变、进食频次、胃肠道症状、功能受损情况、代谢应激，体格检查主要包括皮下脂肪、肌肉消耗和水肿情况等。

最终评定患儿的营养状态为正常或营养良好、轻度营养不良和严重营养不良。同时将营养状态与临床结局相联系，临床特异度较高。但是它使用起来费时较多、也较为复杂，不适宜用于急性病程的营养评估，不能作为简单、快速的筛查工具。

2.儿科约克郡营养不良评分（paediatric Yorkhill malnutrition score，PYMS）

PYMS评分是在ESPEN的营养风险筛查基础上发展起来的儿童营养不良的评分工具。评分系统有4部分组成：①BMI（<-2 s ，参考1990年UK的生长表）；②体重丢失的情况；③过去一周营养摄入的变化；④预计药物对营养状况摄入影响。每项的分数由0～2分，计算总分确定营养风险。0分，无营养风险；1分，中度营养风险；≥2分，高度营养风险。

3.儿童营养不良筛查工具（the screening tool for the assessment of malnutrition in paediatrics，STAMP）

儿童营养不良筛查工具（STAMP）由McCarthy于2008年建立起来针对住院患者的营养风险筛查工具。STAMP评价分为3个部分：临床诊断（表3-34）、营养摄入（表3-35），人体测量指标（表3-36）。评分标准0～1分是低营养风险；2～3分是中度营养风险；≥4分是高度营养风险。其中临床诊断评分标准可参考表3-37。

注：Wt，体重；Ht，身高

当前3部分评价完成后，可汇总其得分并进行营养不良的总风险评价，详见表3-38。

上述营养筛查结束后，可按照其营养风险情况，给予对应的处理，详见表3-39。

4.儿童营养风险筛查STRONGkids

儿童营养风险筛查STRONGkids是近年来开发出的住院儿童营养风险筛查工具。2009年Hulst通过在丹麦44个医院，共424名患儿的应用研究中提出，并表明STRONGkids适合98%的儿童。研究显示STRONGkids的“高风险”得分与身高别体重的低Z评分、住院时间延长均有关系，即存在高风险的儿童比无营养风险者的身高别体重Z评分更低，且住院时间延长。患儿可以在入院时就进行评估，并且不需要太多的人力就可以马上进行风险评估。STRONG（kids）适用于98%的儿童，目前，此工具尚无其信效度的研究报告，也还没有关于PICU患儿适用性的调查研究。

STRONGkids评分为高风险的患者，其住院时间更长，按身高的体重小于-2 s 。STRONGkids有4部分组成（表3-40）：①主观营养评估（SGA）评分；②高风险疾病（具体评分体系见表3-41）；③营养的摄取和丢失；④体重减轻或体重增长过缓。①②两项由护士评分，③④两项由护士和父母讨论后评价，如果有不清楚的问题，一律回答“否”。

4项总分相加进行判断：①0分，低风险，无需营养干预，定期称体重，出院时重新评估；②1～3分，中等风险。医生需全面评估，并进行营养宣教，一周2次称体重，出院时重新评估；③4～5分高风险。需医生和营养师全面诊断，个体化营养建议和随访，开始小口喂养直至进一步诊断。

（谢　华） M+bQo1rkjQxzg641tjH/i7IEVNiD6C+sm1EGjeGDq637RRIFUxausXIutsO8BdbZ