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桡侧多指即多拇畸形,根据拇指解剖结构分裂和重复发生的解剖位置及治疗的难易程度,桡侧多指畸形分为五型(积水潭医院):①远节指骨型;②近节指骨型;③掌骨型;④三节指骨型;⑤漂浮拇指型。
Wassel 将桡侧多指分为七型:①Ⅰ型:远节指骨未完全分开,其远端分叉,近端为一个骨骺,与正常或相对正常的近节指骨相关节;②Ⅱ型:远节指骨完全分开,各自的骨骺与正常或相对正常的近节指骨相关节;③Ⅲ型:远节指骨完全分开,近节指骨远端分叉或部分分开,近节指骨近端为一个骨骺,并与正常或相对正常的掌骨相关节;④Ⅳ型:远节及近节指骨均完全分开,两节近节指骨各自拥有独立的骨骺,并与正常或相对正常的掌骨相关节,掌骨有不同程度的增宽;⑤Ⅴ型:掌骨远端分叉或部分分开,每一个掌骨头分别与相应的已完整分开的远、近节指骨相关节;⑥Ⅵ型:两个独立的拇指形成;⑦Ⅶ型:三节指骨型拇指或具备三节指骨型拇指的某些成分同时伴随一个相对正常或不正常的拇指。
桡侧多指畸形通常又称为复拇指或双拇指畸形,临床上也可见到三个或四个畸形拇指同时存在,因此建议将桡侧多指畸形称谓为多拇指畸形似合理。 多数情况下,桡侧多指畸形中的两个拇指在大小和外形上均不一致,将形态接近正常或较好者称为“主拇指”,一般需保留,另外一个称为“次拇指”或“副拇指”,一般需切除,当两者形态及大小一致或十分接近时,将其称为“镜影拇指”,分别称为桡侧拇指或尺侧拇指。 也有一律将桡侧者称为“主拇指”,尺侧者称为“次拇指”或“副拇指”。 当多拇指形态复杂时,也有称多拇指为多拇指桡侧部分及多拇指尺侧部分。 笔者习惯使用桡侧拇指及尺侧拇指这种称谓,如多拇指为三个,则称其为桡侧拇指、中央拇指和尺侧拇指;如为四个,则称其为桡侧拇指、中央桡侧拇指、中央尺侧拇指和尺侧拇指。
Wassel 分型是目前应用最为广泛的多拇指分型系统,虽然Wassel 分型并不能涵盖所有的多拇指畸形,但目前仍为多数学者所接受,其分型主要依据为多指放射学形态学特点:X 线片骨骼分裂程度及赘生部位。
1.Ⅰ型 末节指骨未完全分裂,近节指骨正常或不正常,共用一个骨骺,并与近节指骨远端形成关节(图2-1-1～图2-1-4)。
图2-1-1 Ⅰ型病例1
A.主拇指与次拇指外形差异较大,各自有独立的指甲,远节尺偏(左侧);B.X 线片显示,虽然指骨远端分开,但基底共用一个骨骺,重建时需手术切除部分桡侧骨骺板,远节指骨尺偏需行近节指骨远端桡侧闭合楔形截骨,以纠正远节手指的尺偏畸形
图2-1-2 Ⅰ型病例2
A.主、次拇指外形差异较小,各自的指甲外形尚好且大小基本接近,融合在一起,可以选择切除任何一侧拇指,同时重建甲沟,或行主、次拇指融合;B.X 线片显示主次拇指远节指骨近端融合,远端分叉,分叉部分指骨大小差距较大,从X 线片结果看,可以切除桡侧拇指,也可行主、次拇指融合
图2-1-3 Ⅰ型病例3
A.体位像显示主、次拇指指甲完全融合在一起,似一个指甲,应选择切除桡侧赘拇,然后需重建甲沟,并尽可能与对侧对称;B.X 线片显示,远节指骨分叉,桡侧部分细小,切除容易,但切除后应注意保持主拇指基底桡侧骨骺板开放。 由于远节指骨基底骨骺为不正常的倒V 形,术后骨骺生长仍可能异常,导致保留下来的远节指骨偏斜,需进一步截骨矫正
图2-1-4 Ⅰ型病例4
A.“镜影拇指”,主、次拇指外形及大小几乎一致;B.X 线片显示主、次拇指远节指骨几乎等大,是主、次拇指融合的适应证。 也可切除桡侧拇指,保留尺侧拇指,同时行保留的尺侧远节指骨基底骨骺端的桡侧闭合楔形截骨,但需保护骨骺板
2.Ⅱ型 远节指骨完全分开,两个骨骺,近节指骨增宽,远端有两个关节面与近节指骨形成两个关节(图2-1-5～图2-1-11)。
3.Ⅲ型 双末节指骨,近节指骨不完全分裂,掌骨正常(图2-1-12～图2-1-19)。
4.Ⅳ型 双远节、近节指骨,双骨骺与掌骨构成2 个掌指关节,掌骨较正常增宽(图2-1-20～图2-1-29)。
5.Ⅴ型 掌骨不全分裂,末节、近节指骨独立(图2-1-30～图2-1-36)。
6.Ⅵ型 主、次拇指完全独立,往往大小不等(图2-1-37～图2-1-45)。
7.Ⅶ型 又称三节拇指型,结构相对正常的拇指合并三节指骨的拇指,或两个三节拇指(图2-1-46～图2-1-51)。
8.其他复杂的多拇指畸形(图2-1-52～图2-1-64)。
图2-1-5 Ⅱ型病例1
A.主、次拇指外形及大小接近,尺侧拇指指甲稍大于桡侧拇指,指甲完全融合;B.从X 线片远节指骨的形态看,尺侧远节指骨发育好于桡侧,可以选择切除桡侧拇指,修复远侧指间关节关节囊和韧带,同时修复桡侧甲沟,也可行主、次拇指融合术
图2-1-6 Ⅱ型病例2
A.主、次拇指指甲外形及大小接近;B.X 线片显示主、次拇指指骨完全分开,但桡侧指骨发育明显差于尺侧,可选择切除桡侧部分,同时行近节指骨远端桡侧楔形闭合截骨纠正骨关节力线,其次也可选择主、次拇融合,仅保留尺侧远节指骨即可
图2-1-7 Ⅱ型病例3
A.主、次拇指外形、大小一致,选择主、次拇指融合术式为好;B.X 线片显示桡侧远节指骨近侧尚有一椭圆形骨(或发育不良的骨骺端),两者难以融合为一个规整的指骨,因此从X 线片看,切除桡侧拇指为好,同时近节指骨远端桡侧行闭合楔形截骨纠正力线,但甲皱襞倾斜,需行甲板部分增容,以改善指甲外形,也可行主、次拇指融合,但骨骼处理较为困难
图2-1-8 Ⅱ型病例4
A.主、次拇指指甲外形、大小接近,似可行主、次拇指融合术式;B.从X 线片看,虽两个远节指骨可以融合为一个规整的指骨,但近节指骨远端存在两个独立关节面,且两个关节面有明显成角,与融合后的远节指骨难以互相匹配,因此切除桡侧拇指,保留尺侧拇指(尺侧关节面发育较好),同时行近节指骨远端桡侧楔形闭合截骨纠正力线更为合理。 如选择主、次拇指融合,也需要同时行近节指骨截骨纠正骨关节力线
图2-1-9 Ⅱ型病例5
A.主、次拇指外形相差较大;B.X 线片显示,桡侧拇指远节指骨发育极差,切除桡侧部分为唯一选择
图2-1-10 Ⅱ型病例6
A.主、次拇指指甲外形、大小相近,但侧偏明显;B.X 线片显示桡侧拇指远节指骨为两节(近侧为发育不良骨骺端或为中节指骨),且细小,不适宜保留,因此选择切除桡侧部分,保留之尺侧拇指近节指骨远端关节面倾斜严重,可行近节指骨远端桡侧闭合楔形截骨纠正力线
图2-1-11 Ⅱ型病例7
A.主、次拇指外形及大小相差十分明显,指甲融合一起;B.掌侧面;C.X 线片显示桡侧拇指远节指骨仅为细小骨片,选择治疗较为容易,切除桡侧拇指后需重建甲沟,保留的尺侧拇指力线好,不需要截骨
图2-1-12 Ⅲ型病例1
A.主、次拇指外形及大小接近,可以选择主、次拇指融合术式;B.X 线片显示桡侧末节指骨较小,其近端可见一个细小骨,与尺侧远节指骨难以融合为一个规整的指骨,尺侧拇指骨关节形态及力线均可,因此切除桡侧拇指保留尺侧拇指更合理
图2-1-13 Ⅲ型病例2
A.左侧多拇指畸形,主、次拇指指甲外形、大小接近,可选择主、次拇指融合;B.X 线片显示桡侧拇指远节指骨明显较尺侧小,近节指骨远端桡侧伸出一细小骨突与桡侧拇指远节相连,其关节面严重倾斜,选择桡侧拇指切除加近节指骨远端桡侧楔形闭合截骨为宜,此例或也可归在Ⅱ型
图2-1-14 Ⅲ型病例3
A.右侧拇指多指,末节完全分离,指甲皱襞发育不良(此例为成人);B.X 线片显示与图2-1-13 病例相似,可切除桡侧拇指,保留之尺侧拇指力线好,因此不需要近节指骨截骨,保留的尺侧拇指应行部分甲增容,以改善指甲外形,同时修复指间关节桡侧关节囊韧带
图2-1-15 Ⅲ型病例4
A.右拇指多指,主、次拇指相互交叉,提示各自的拇长屈肌腱止点偏移,即桡侧拇指指屈肌腱偏尺侧,尺侧拇指指屈肌腱偏桡侧,保留的拇指需行肌腱止点移位;B.X 线片提示可选择切除桡侧拇指,但保留尺侧拇指需行拇长屈肌腱止点尺侧移位重建,或桡侧拇指拇长屈肌腱止点缝合固定在保留的尺侧拇指远节基底尺掌侧,以确保保留其指间关节应力平衡,减少偏斜复发
图2-1-16 Ⅲ型病例5
A.左手“蟹爪”样多拇指,桡侧拇指较小;B.X 线片显示分离的近节指骨共用一个宽阔的骨骺,选择切除桡侧拇指及其对应的骨骺,保留的尺侧拇指近节指骨基底,楔形截骨纠正尺偏畸形。 掌指关节向桡侧复位、指间关节复位,同时行关节囊和侧副韧带紧缩。 拇长屈肌腱止点向尺侧移位进行止点重建,或桡侧拇指拇长屈肌腱止点缝合固定在保留的尺侧拇指远节基底尺掌侧,成人可考虑指间关节融合,此例拇指蹼狭小,二期仍需重建
图2-1-17 Ⅲ型病例6
A.右手(成人)“蟹爪”样多拇指,桡侧拇指外形差;B.X 线片显示指骨骨骺已完全融合,可选择切除桡侧拇指,保留的尺侧拇指近节指骨基底桡侧楔形截骨,指间关节可选择融合固定于功能位
图2-1-18 Ⅲ型病例7
A.右侧多拇指,主、次拇指对称;B.X 线片显示近节指骨分叉位于远端,远节桡、尺侧指骨骨骺对称,近节指骨远端桡、尺侧对称,可选择主、次拇指融合术式,或切除一侧拇指保留另一侧拇指也可
图2-1-19 Ⅲ型病例8
A.右侧多拇指,主、次拇指交叉明显;B.X 线片显示,也可归类于Ⅶ型,可切除其中一侧拇指,保留的近节指骨基底需楔形截骨,远侧指间关节复位后关节囊侧副韧带紧缩缝合,是否行拇长屈肌腱止点移位重建应视术中探查情况决定,成人建议行指间关节融合
图2-1-20 Ⅳ型病例1
A.左手多拇指,主、次拇指外形及大小相差较大;B.X 线片显示桡侧拇指骨关节结构明显发育不良,应切除桡侧拇指,术中重建保留的尺侧拇指的拇短展肌止点并紧缩掌指关节桡侧关节囊和侧副韧带
图2-1-21 Ⅳ型病例2
A.右侧“蟹爪”样多拇指,桡侧发育较小;B.X 线片显示尺侧拇指指骨发育显然好于桡侧,选择切除桡侧拇指,掌骨远端行桡侧闭合楔形截骨,尺侧拇指拇长屈肌腱止点由桡侧移位于尺掌侧,如桡侧拇指拇长屈肌腱存在,也可将其移位于尺掌侧指间关节复位后行尺侧关节囊及侧副韧带紧缩缝合,也可同时行近节指骨远端尺侧楔形截骨,纠正指间关节桡偏畸形,拇短展肌止点需重建,成人可选择指间关节融合
图2-1-22 Ⅳ型病例3
A.左侧多拇指,主、次拇指外形及大小基本对称;B.X 线片显示桡侧拇指为三节指骨(也可认为是远节指骨发育不良之骨骺端),且近节指骨骨骺发育不良,选择桡侧拇指切除,术中需探查保留的尺侧拇指拇长屈肌腱止点有无桡侧偏移,如有可行止点尺侧移位,同时重建拇短展肌
图2-1-23 Ⅳ型病例4
A.左侧多拇指,主拇指与次拇指在掌指关节水平呈直角,桡侧拇指细小,尺侧拇指外形好;B.X 线片显示近节指骨以远完全分离,掌骨远端膨大,有两个关节面,切除桡侧拇指时应修整膨大之掌骨远端,完整保留尺侧的关节面,同时行掌骨远端桡侧楔形闭合截骨纠正掌骨力线,紧缩关节囊韧带,并重建拇短展肌止点
图2-1-24 Ⅳ型病例5
A.左拇指多指,主、次拇指外形及大小差距明显;B.X 线片显示桡侧拇指骨关节结构发育极差,尺侧拇指骨关节结构发育和力线均良好,切除桡侧部分即可,注意拇短展肌止点的重建
图2-1-25 Ⅳ型病例6
A.左侧多拇指,外形上看,主、次拇指都比较细长,尺侧拇指发育更好;B.X 线片显示主、次拇指均为三节指骨(也可认为是远节指骨发育不良的骨骺端),尺侧拇指骨关节发育较好,力线基本正常,也可将其归为Ⅶ型,无论哪一型,治疗无区别。 切除桡侧拇指,保留尺侧拇指。 保留的尺侧拇指在指间关节水平有轻度尺偏畸形,手术后随着生长发育仍可能畸形加重,可能需二期进一步截骨矫形,术后佩带支具可控制畸形发展
图2-1-26 Ⅳ型病例7
A.右侧“蟹爪“样多拇指,尺侧拇指发育细小;B.X 线片显示桡侧拇指骨关节结构发育差,选择切除桡侧拇指,保留的尺侧拇指近节指骨近端桡侧行楔形截骨纠正力线,指间关节复位,同时紧缩关节囊和侧副韧带,拇长屈肌腱止点移位于尺掌侧,拇短展肌止点重建,成人时可融合指间关节
图2-1-27 Ⅳ型病例8
A.左手多拇指,主、次拇指外形差异明显,尺侧拇指发育良好;B.X 线片显示桡侧拇指骨关节结构发育极差,而尺侧拇指骨关节结构发育良好,可选择切除桡侧部分,但仍需重建拇短展肌止点,或部分拇短展肌止点重建
图2-1-28 Ⅳ型病例9
A.左侧多拇指,桡侧拇指外形发育差;B.X 线片显示桡侧拇指骨关节结构发育极差,选择切除桡侧拇指,尽管治疗方案容易制订,但往往切除后容易忽略拇短展肌的重建
图2-1-29 Ⅳ型病例10
A.左侧多拇指,主、次拇指融为一体,尺侧拇指远节桡偏,桡侧拇指发育严重不良,无指甲发育;B.掌面观;C.X 线片显示尺侧拇指骨关节结构发育良好,桡侧拇指仅为纤细骨条,选择桡侧拇指切除,尺侧拇指近节指骨远端行尺侧楔形截骨,可纠正指间关节桡偏
图2-1-30 Ⅴ型病例1
A.右侧多拇指,桡侧拇指较尺侧部分细小、侧偏,指甲也小,尺侧拇指发育尚好;B.X 线片显示掌骨近中段分叉,分叉远端尺侧掌骨向尺侧偏斜,桡侧拇指骨关节结构发育差,切除桡侧拇指后,需在掌骨近端桡侧楔形闭合截骨纠正掌骨力线,同时需行拇短展肌重建
图2-1-31 Ⅴ型病例2
A.右侧多拇指,主、次拇指外形差异较大,桡侧拇指发育差,无指甲发育;B.X 线片显示掌骨在远端不全分叉,桡侧拇指的掌指关节发育好,尺侧拇指的指间关节及指骨发育好,适合行近节指骨水平的主、次拇指交互移位手术。 保留桡侧发育好的掌指关节及尺侧拇指发育好的指间关节,修整掌骨远端尺侧关节面,掌指关节尺侧关节囊及侧副韧带修复紧缩,同时注意保护或修复拇内收肌附着点以免捏物时掌指关节尺侧不稳定发生,移位的尺侧拇指如肌腱缺如,可将桡侧拇指的肌腱进行移位
图2-1-32 Ⅴ型病例3
A.右侧多拇指,多拇指大小及外形接近,但桡侧拇指明显偏斜,指甲外形较尺侧拇指差;B.X 线片显示掌骨远端桡侧关节面仅有少许的分叉与桡侧多拇指相关联,且关节面严重倾斜,尺侧拇指掌指关节发育较好,因此选择切除桡侧拇指,修整掌骨远端桡侧,尺侧拇指的近节指骨基底需适当向桡侧复位,并重建拇短展肌止点和修复掌指关节桡侧关节囊和侧副韧带
图2-1-33 Ⅴ型病例4
A.右侧多拇指,桡侧拇指发育极差,尺侧拇指外形发育良好;B.X 线片显示桡侧拇指骨关节发育极差,发育好的尺侧拇指掌骨头尺偏,切除桡侧拇指后需在掌骨颈水平行桡侧楔形闭合截骨,纠正力线,拇短展肌止点重建也是必需的
图2-1-34 Ⅴ型病例5
A.右侧多拇指,桡侧多拇指发育极差,无指甲,尺侧拇指发育良好,但掌指关节水平尺偏明显;B.X 线片显示掌骨远端宽大且不全分叉,选择切除桡侧拇指,修整宽大的掌骨远端,掌骨远端桡侧楔形闭合截骨纠正力线,修复掌指关节桡侧关节囊及侧副韧带,重建拇短展肌止点
图2-1-35 Ⅴ型病例6
A.左侧多拇指,主、次多拇指外形及大小相差较大;B.X 线片显示多拇指分叉位于掌骨近端,选择切除桡侧拇指,可在掌骨近端桡侧楔形闭合截骨,同时修复第一腕掌关节关节囊及韧带,确保腕掌关节稳定性良好,有时拇短展肌也需修复重建,操作中注意勿损伤拇长展肌腱止点
图2-1-36 Ⅴ型病例7
A.左侧多拇指,尺侧拇指外观发育良好;B.X 线片显示分叉位于掌骨远端桡侧,桡侧拇指骨关节发育差,切除桡侧拇指后,掌骨远端桡侧楔形闭合截骨可纠正掌骨力线,并重建拇短展肌止点、紧缩掌指关节关节囊韧带
图2-1-37 Ⅵ型病例1
A.右侧多拇指,主、次拇指大小、形态悬殊,桡侧拇指发出于腕掌关节水平;B.X 线片显示掌骨在腕掌关节水平完全分开,切除桡侧拇指时,注意勿损伤拇长展肌腱止点或切除多拇指后进行止点重建,并修复第一腕掌关节关节囊及韧带,第一掌骨基底桡侧楔形截骨,以纠正掌骨力线
图2-1-38 Ⅵ型病例2
A.左侧多拇指,主、次拇指大小接近,桡侧拇指在指间关节水平偏斜明显;B.X 线片显示掌骨完全分叉在掌骨中远段水平,尺侧掌骨发育不良,尺侧拇指近节指骨水平以远骨关节发育良好,桡侧拇指近节指骨水平以近(包括掌指关节)发育好,可以选择在近节指骨水平主、次拇指交互移位,最终保留尺侧拇指指间关节及桡侧拇指掌指关节,术中需探查肌腱发育情况,并根据探查结果选择适当的肌腱移位或移植,若合并拇指指蹼狭窄时,可同期重建
图2-1-39 Ⅵ型病例3
A.该例形态学特点与图2-1-38 病例相似;B.X 线表现与图2-1-38 病例不同点在于掌骨完全分叉在掌骨近端基底水平,治疗方法同图2-1-38 病例(近节指骨水平交互移位),但切除完尺侧掌骨后,应修复第一腕掌关节尺侧关节囊和韧带,否则会引起严重的腕掌关节尺侧不稳定,影响拇指功能
图2-1-40 Ⅵ型病例4
A.左侧多拇指,主、次拇指外形差异较大,尺侧拇指外形较好,可以考虑移位于桡侧;B.X 线片显示第一掌骨完全分叉在其基底水平,可以在近节指骨或掌骨中段水平行主、次拇指交互移位,与图2-1-38 与图2-1-39 病例不同在于本例桡侧拇指第一掌骨过度外展,移位完成后,需适当将第一腕掌关节向尺侧复位,即松解第一腕掌关节桡背侧关节囊,然后紧缩尺掌侧关节囊韧带,掌骨水平移位时需重建拇短展肌止点
图2-1-41 Ⅵ型病例5
A.右侧多拇指,主、次拇指外形及大小差异明显;B.X 线片显示桡侧拇指骨关节结构发育细小,因此选择切除桡侧拇指,但需保护拇长展肌腱止点或重新修复重建,同时修复第一腕掌关节关节囊和韧带,保持关节稳定性,操作时需注意保护大多角骨生长区
图2-1-42 Ⅵ型病例6
A.左侧多拇指,主、次拇指外形相差较大,相互交叉,尺侧拇指外形好;B.指甲外形差距较大,桡侧指甲发育差;C.X 线片显示虽然尺侧拇指骨关节发育尚好,但其第一掌骨基底及掌指关节发育较桡侧拇指差,因此选择主、次拇指近节指骨水平交互移位,保留尺侧拇指近节指骨中远段及桡侧拇指近节指骨中近段,也可在掌骨水平交互移位,但往往残留掌指关节尺侧不稳定,需二期或一期手术干预,稳定掌指关节
图2-1-43 Ⅵ型病例7
A.左侧多拇指,尺侧拇指发育良好;B.X 线片显示桡侧拇指骨关节发育极差,治疗选择同图2-1-41,但桡侧拇指掌骨基底几乎无发育,拇外展长肌腱常附着在尺侧第一掌骨基底,不需要修复重建,仅术中注意保护即可,但需要修复腕掌关节关节囊韧带
图2-1-44 Ⅵ型病例8
A.右侧多拇指,主、次拇指外形差别较大,桡侧拇指明显发育差,考虑切除桡侧拇指;B.X 线片显示尺侧拇指骨关节发育良好,如拇指蹼无狭窄,可切除桡侧拇指,第一掌骨桡侧楔形截骨加大拇指蹼宽度;如拇指蹼狭窄,可选择桡、尺侧拇指掌骨水平移位,同时重建拇指蹼。 X 线片提示保留下来的尺侧拇指掌指关节尺侧不稳定,因此两种方法均需紧缩掌指关节尺侧关节囊韧带,或行示指固有伸肌腱移位动态重建掌指关节尺侧稳定性
图2-1-45 Ⅵ型病例9
A.左侧多拇指,桡侧拇指畸形更为严重,尺侧拇指外形好,但掌指关节桡偏严重(提示掌指关节不稳定);B.X 线片显示桡侧拇指骨关节发育严重不良,选择切除桡侧拇指。 但尺侧拇指第一掌骨明显内收,切除桡侧拇指后,尺侧第一掌骨基底需行桡侧楔形截骨,以改善第一、二掌骨间距离,同时需复位掌指关节、紧缩掌指关节尺侧关节囊韧带,术中需保护第一腕掌关节囊韧带及拇长展肌腱止点,成人掌指关节可融合
图2-1-46 Ⅶ型病例1
A.右侧多拇指,桡侧拇指发育明显差;B.X 线片显示桡侧拇指为三节细小的指骨,尺侧拇指骨关节结构发育良好,应选择切除桡侧拇指,切除桡侧拇指后,除重建拇短展肌外,尚需行第一掌骨远端桡侧楔形闭合截骨,纠正掌骨力线
图2-1-47 Ⅶ型病例2
A.右侧多拇指,外形上看,主、次拇指均细长(本例为成人),三节指骨;B.X 线片显示桡、尺侧拇指均为三节指骨,尺侧拇指指骨及指间关节发育均好,桡侧拇指骨关节发育相对差,选择切除桡侧拇指,掌骨头桡侧修整后,尚需行掌骨远端桡侧楔形闭合截骨,使掌指关节面与腕掌关节面平行,可同时短缩融合近侧指间关节,以达到短缩拇指的作用,同时需重建拇短展肌止点。 小儿也可二期行短缩融合指间关节术
图2-1-48 Ⅶ型病例3
A.右侧多拇指,桡侧拇指发育较差;B.X 线片显示桡侧拇指三节指骨,也可认为中节指骨为发育不良之骨骺端骨关节总体发育差,选择切除桡侧拇指,掌骨头远端桡侧适当修整,重建拇短展肌止点
图2-1-49 Ⅶ型病例4
A.右侧“蟹爪”样多拇指;B.X 线片显示桡侧拇指三节指骨,发育较差,尺侧拇指指骨发育好,指间关节半脱位,选择切除桡侧部分,保留的尺侧拇指指间关节复位,拇长屈肌腱止点往往附着在远节指骨基底桡侧,需将止点移位固定在远节指骨尺掌侧,掌骨远端同时行桡侧楔形闭合截骨,同时重建拇短展肌止点及掌指关节桡侧关节囊韧带
图2-1-50 Ⅶ型病例5
A.左侧多拇指,主、次拇指外形差别较大;B.X 线片显示桡侧拇指三节指骨,第一掌骨远端膨大,选择切除桡侧拇指,同时需修整掌骨远端膨大部分并行远端桡侧楔形闭合截骨,纠正掌骨力线,重建拇短展肌止点及掌指关节关节囊韧带
图2-1-51 Ⅶ型病例6
A.右侧多拇指,主、次拇指外形差异较大,尺侧拇指发育良好,但指间关节水平偏斜;B.X 线片显示尺侧拇指为三节指骨(也有认为不规则之中节指骨为远节指骨发育不良的骨骺端),近侧指间关节发育较差,桡侧拇指骨关节发育细小,选择切除桡侧部分,同时需截骨、融合发育不良之尺侧拇指近侧指间关节,纠正保留的尺侧拇指的力线。 也可在远侧指间关节行楔形融合截骨,保留近侧指间关节,可保留较多的活动度,但因近侧指间关节发育差,术后仍可能发生不稳定,需术后支具固定塑形发育不良之关节
图2-1-52 其他复杂病例1
A.右侧多拇指,主、次拇指均粗大,尺侧拇指偏斜;B.同一病人左侧拇指;C.X 线片显示双侧对称性多拇指,均为掌骨远端分叉的三节指骨拇指,左手选择切除尺侧拇指,重建拇内收肌止点,修复并紧缩掌指关节尺掌侧关节囊韧带,或指骨水平移位,保留桡侧掌指关节,尺侧指间关节,二期切除豆形指骨;右手选择切除桡侧拇指,两个掌骨头重叠部分行楔形截骨,适当短缩掌骨并纠正掌骨力线(发育好的尺侧掌骨头保留),保留之掌指关节复位并紧缩尺掌侧关节囊韧带,中节豆状指骨可一期或二期切除并将指间关节复位
图2-1-53 其他复杂病例2
A.左侧多拇指完全融合,指甲融合;B.X 线片显示重复部分位于近节指骨以远,近节指骨远端各有两节独立的中节指骨,两节远节指骨融合,桡侧拇指骨关节发育好于尺侧,选择切除尺侧中、远节指骨及相应的指甲,修整近节指骨远端尺侧膨大部分,同时在近节指骨远端尺侧行楔形截骨,纠正近侧指间关节桡偏,保留的桡侧拇指远侧指间关节复位或融合
图2-1-54 其他复杂病例3
A.左侧多拇指,发育均较差,尺侧拇指位于第二掌骨中段,呈漂浮状,其桡侧近端为整体发育较差的桡侧拇指;B.背侧面;C.X 线片显示,与尺侧拇指比较,桡侧拇指掌骨及近节指骨骨关节发育明显好,但远节指骨发育较差,选择桡、尺侧拇指近节指骨水平交互移位,将尺侧拇指移位于桡侧拇指近节指骨水平,拇指蹼及重建后拇指的肌腱二期予以进一步重建
图2-1-55 其他复杂病例4
A.右侧多拇指,尺侧拇指为漂浮状,桡侧拇指部分近节及远节缺如;B.背侧面,尺侧漂浮拇尚有指甲发育;C.X 线片显示桡尺侧拇指骨关节发育均较差,选择分两步将两个残拇指重建为一个拇指,第一步将尺侧拇指移位于桡侧拇指残端,保留漂浮拇指蒂,第二步断蒂。 残留的拇指蹼狭窄、指骨缺如、肌腱缺如等问题留待进一步重建
图2-1-56 其他复杂病例5
A.左侧多拇指,尺侧拇指近节以远外形尚好,桡侧拇指近节以近外形好;B.X 线片显示桡侧拇指近节指骨发育良好,选择尺侧拇指近节指骨残端水平移位于桡侧拇指近节指骨远端水平,桡侧拇指近节指骨远端水平以远切除,同时重建拇指蹼
图2-1-57 其他复杂病例6
A.左侧多拇指,桡侧拇指为漂浮状,尺侧拇指发育良好;B.X 线片显示切除桡侧拇指为唯一选择,同时在掌骨远端桡侧楔形闭合截骨纠正力线
图2-1-58 其他复杂病例7
A.左侧多拇指,桡侧拇指为漂浮状,尺侧拇指发育良好,但屈曲尺偏明显;B.X 线片显示桡侧漂浮拇指仅有细小骨发育,切除桡侧漂浮拇指,但尺侧拇指为三节指骨,中节以远尺偏畸形,可切除中节畸形指骨,指间关节复位,修复关节囊韧带
图2-1-59 其他复杂病例8
A.左侧多拇指,桡侧拇指为漂浮状,尺侧拇指发育良好;B.X 线片显示尺侧拇指骨关节结构发育良好,力线好,切除桡侧拇指即可
图2-1-60 其他复杂病例9
A.右侧多拇指,主、次拇指外形及大小相差较大,桡侧拇指细小,位于拇指基底;B.X 线片显示,桡侧拇指近端位于腕掌关节水平,尺侧拇指骨关节发育良好,选择切除桡侧部分,但需修复腕掌关节囊及韧带,以保持第一腕掌关节稳定性
图2-1-61 其他复杂病例10
A.右侧多拇指,主、次拇指发育均较差,尺侧拇指侧偏屈曲严重,拇指指蹼狭小,桡侧拇指为一个细小、部分缺如的残端,无指甲发育;B.掌面观,尺侧拇指有指甲发育,大鱼际发育不良;C.X 线片显示,尺侧拇指为三节指骨,且骨关节发育不良,侧偏及屈曲畸形严重,桡侧拇指仅残留细小掌骨,选择切除桡侧残端,同时行示指背侧带蒂皮瓣重建拇指蹼,二期需进一步矫正保留的尺侧拇指的指间关节屈曲侧偏畸形,如术中探查拇短展肌发育缺如或发育不良,需二期重建
图2-1-62 其他复杂病例11
A.右侧多拇指,主、次拇指发育状况相差极大,桡侧拇指仅为残指,大部分缺如,尺侧部分发育良好;B.
X 线片显示桡侧拇指仅有残骨与尺侧掌骨基底相融合,尺侧第一掌骨力线偏斜向尺侧,选择切除桡侧残指,但需修复腕掌关节关节囊韧带,同时在掌骨基底楔形截骨纠正掌骨力线
图2-1-63 其他复杂病例12
A.左侧多拇指,主、次拇指及示指并连,拇指蹼消失;B.X 线显示桡侧拇指骨关节发育尚好,但尺侧拇指掌骨仅有掌骨头发育并与桡侧掌骨头融合,选择在掌骨头水平切除尺侧拇指,同时行并指分指,重建拇指蹼,修复保留之掌指关节尺侧关节囊韧带,如果探查有拇内收肌存在,也应同时进行拇内收肌重建
图2-1-64 其他复杂病例13
A.右侧多拇指位于远节水平,指甲融合,有侧偏畸形(此例为成人);B.X 线片显示尺侧拇指为三节指骨,多余的中节指骨为三角形,桡侧拇指位于远节指骨,选择切除桡侧拇指,并重建桡侧甲沟,保留的尺侧拇指行远侧指间关节楔形截骨融合,纠正偏斜,或中节三角形指骨予以切除
三拇指多拇畸形临床上较少见,往往没有特殊的形态学规律,手术治疗也更加复杂,需要术前仔细了解其形态学特点及放射学变化,并制订相应的手术方案(图2-1-65～图2-1-67)。
图2-1-65 三拇指畸形病例1
A.右手三拇指畸形,中央拇指发育较好;B.X 线片显示尺侧和桡侧拇指骨关节发育较差,中央拇指骨关节发育相对好,但为三节指骨,选择保留中间拇指,桡、尺侧拇指切除,术中需修复保留的中央拇指掌指关节两侧的关节囊韧带及拇内收肌止点,桡侧需重建拇短展肌止点,近侧指间关节复位固定,远侧指间关节融合
图2-1-66 三拇指畸形病例2
A.左侧三拇指畸形,中央拇指外形尚好,有指甲发育,桡侧拇指无指甲,示指发育不良缺如;B.拇指背侧面观,桡、尺侧拇指均无指甲,屈曲畸形明显;C.X 线片显示中央拇指骨结构发育尚好,但指间关节掌侧脱位,桡、尺侧拇指无骨结构发育,选择切除桡侧及尺侧多拇指,保留的中央拇指指间关节需复位固定,如术后屈曲畸形复发可行指间关节融合或关节复位修复肌腱关节囊等软组织
图2-1-67 三拇指畸形病例3
A.右侧三拇指多拇畸形,中央及尺侧拇指发育尚好,尺侧拇指指甲外形更好;B.X 线片显示中央拇指骨关节发育好,但是为三节指骨,伴有屈曲畸形,近侧指间关节发育差,桡侧拇指少量骨结构发育,尺侧拇指近节指骨及远节指骨发育好,其力线正常,选择切除桡侧拇指及中央拇指近节中段以远,尺侧拇指近节中段以远移位于中央拇指近节指骨,此类型多拇指往往中间拇指肌腱发育好,需保留并移位于保留的尺侧拇指,或切除桡尺侧拇指,保留中央拇指,其近侧指间关节短缩融合