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第六节
整合医学在全科临床中的应用

整合医学是现代医学的必然趋势。全科医学是整合医学的枢纽,全科医生是整合医学的协调员。整合医学在全科临床中的应用体现在以下几个方面。

一、整体医学应用

整体医学是整合医学的前提,整合医学要求全科医生首先按照整体医学的要求全面系统地分析病情,准确地记录病历,提出整体医学诊疗计划,并综合心理、社会及属灵的疗法。

二、专科临床整合

现代医学高度分化,专科越分越细,对同一个病人或同一种疾病可能需要一个专科、两个专科、甚至多个专科诊治。有效地协调各专科服务、整合各专科的意见是全科医生的重要任务。

(一)多学科大会诊

多学科大会诊最能体现整合医学的基本思想。通过多学科大会诊可以弥补由于专科医生知识狭窄导致的缺陷。多学科大会诊可以集中大家的智慧和力量,共同解决一个复杂机体由于各种问题相互交织所出现的复杂问题。高水平的全科医生是多学科大会诊的关键。在多学科大会诊中,全科医生引领讨论、归纳和总结专业问题,并从讨论中抽提要点或关键点,最终才能把最科学、最有效和最权威的医疗措施应用于病人,这就是一个典型的整合医学的实现过程。

(二)疑难病多学科整合门诊

疑难病多学科整合门诊是整合医学的新尝试。由全科医生预约病人,邀请相关专科专家包括临床药剂师,在全科医生诊室对病人进行门诊会诊。会诊由全科医生主持,全科医生介绍病案,各专科医生对病人补充提问及体格检查,每个医生提出自己专科的意见。全科医生整合各专科意见,去除不兼容的成分,例如治疗方案相互矛盾,药物配伍禁忌,同类药物重复等,提出整合医学方案。整合医学方案经病人同意,医生签字,即可实施。这种疑难病多学科整合门诊模式是全科医生协调的整合医学实践,应该积极开展,并在实践中不断提升。

(三)专科会诊介绍

介绍专科会诊是全科医生最常采用的整合医学方法。全科医生单靠自己的知识和诊疗手段不能完全解决病人的问题时,会开介绍信给病人,介绍信中有简明的病历记录,会诊的目的等,并帮助病人预约专科医生门诊。专科医生看了病人后,写出详细的会诊意见,发给全科医生,必要时,还会与全科医生进行电话沟通。当同一个病人牵涉几个专科会诊时,专科整合的意义就更明显。整合医学要求专科医生写出高质量的会诊意见,包括治疗推荐、药物用法等,而不是直接开药。各专科医生的意见、处方等汇集在全科医生那里进行整合,去除重复的、不适合病人的药物,形成整合医学治疗方案。

三、科学研究整合

生命科学进入到功能基因组学研究时代,研究方法不局限于以还原论为指导的微观拆分,而注重宏观整合。每个生命体并非完全独立的系统,与外界环境存在互动与平衡。细胞、分子水平的精确解析不能代替整体或群体水平上的整合科学研究。全科医生是整合医学实施者,应积极参与整合科学研究,努力在整体和群体科学研究中发挥作用。全科医生应该积极运用循证医学方法,把最新的医学科学研究用于整合医学实践。

四、中医中药整合

我们必须认识到中医是中华民族独特的医学,中医在某些领域有其独到的治疗方法和肯定的治疗效果。整合医学应该包括中医中药。

(一)慢性病中医会诊

常见慢性病中医中药治疗有效已被国际循证医学证实。慢性病的治疗原则是控制疾病,而不是根治。调节身体,控制疾病符合中医的辨证施治。慢性病病人可请中医会诊,适当给予中医中药调节。

(二)中医辅助治疗法

针灸、按摩、饮食治疗等作为中医辅助治疗法受到人们的青睐。这些治疗方法的突出优点是成本低、见效快、副作用小。可介绍符合条件的慢性病病人尝试中医辅助治疗法。

五、补充和替代医学整合

补充和替代医学是非主流医学,是不同国家和地区存在的那些不属于主流医学的医学理论和医疗方式,如气功、按摩、催眠、心理咨询、自然医学等。替代医学许多观念符合现代科学复杂系统理论。整合医学最原始的狭义含义就是把补充和替代医学整合到主流医学中。全科医生应对补充和替代医学有所了解,发挥补充和替代医学在疾病治疗中的作用,提高疾病的预防和治疗效果。

为进一步帮助理解整合医学在全科临床中的应用,现举一临床实例。

男,55岁,自述眼睛变黄。1月前无明显诱因出现眼睛变黄。病后,情绪低落,失眠,体重减少约5kg,大小便无特殊。既往史:高血压,最高血压170/100mmHg,高胆固醇血症。个人史:职业商人,抽烟每天20支30年,偶尔饮少量酒。家族史:父亲母亲死因不详。体格检查:一般情况良好。T 37℃,P 78次/分,R 15次/分,Bp 160/90mmHg,Ht 160cm,Wt 60kg,BMI 23.4。神清合作,皮肤、巩膜黄染,口唇无发绀,浅表淋巴结未扪及肿大,颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双肺呼吸动度一致,未闻及干湿啰音,心界不大,心率80次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,未扪及明显包块,肝脾未扪及,移动性浊音(-),肠鸣音4~5次/分。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。神经精神无异常发现。

血常规:WBC 7×10 9 /L,NEU-R 0.68,HGB 114g/L,MCV 90FL,PLT 300×10 9 /L。尿常规:正常范围。大便常规:正常范围。血生化:GLU 10.2mmol/L,TC 6.8mmol/L,LDL-C 4.2mmol/L,AST 60U/L,ALT 50U/L,TBIL 180μmol/L,DBIL 160μmol/L,IBIL 20μmol/L。腹部彩超:肝脏大小正常,胰头实性占位性病变2cm×3cm。

按照整合医学在全科临床中的应用步骤,逐步阐述如下。

(一)整体医学应用

按照整体医学要求,首先列出全科医学诊疗计划。

1.全面的诊断及对应的处理

(1)胰头占位性病变:

腹部增强CT。

(2)阻塞性黄疸:

肝胆外科会诊。

(3)血糖高:

复查血糖,加查糖化血红蛋白。

(4)肝功异常:

禁用肝损药物。

(5)烟草依赖:

戒烟教育。

(6)体重减轻:

营养科会诊。

(7)忧郁状态:

心身医学科会诊。

(8)高血压2级很高危:

钙拮抗剂+ACEI,阿司匹林。

(9)高胆固醇血症:

他汀。

2.预防接种

暂无。

3.健康维持

大肠镜。

肝胆外科会诊建议全身影像学检查,经皮细针穿刺。心身医学科会诊建议抗忧郁治疗。营养科会诊建议饮食治疗。

头颅增强CT无异常,胸腹部联合增强CT提示肺大泡,肺气肿,胰头实性占位性病变2.2cm×3.2cm,造影后明显增强。骨ECT提示左髂骨异常放射集聚。经皮细针穿刺病理报告:胰头低分化腺癌。复查空腹血糖11.2mmol/L,糖化血红蛋白9.5%。大肠镜无异常。

根据新的检查结果,修正诊疗计划如下。

1.全面的诊断及对应的处理

(1)胰头低分化腺癌伴左髂骨转移:

免疫功能检查,相关基因检查,肿瘤科会诊。

(2)阻塞性黄疸:

肝胆外科会诊。

(3)糖尿病:

胰岛素治疗。

(4)肝功异常:

禁用肝损药物。

(5)烟草依赖:

戒烟教育。

(6)体重减轻:

饮食治疗。

(7)忧郁状态:

五羟色胺再摄取抑制剂。

(8)高血压2级很高危:

钙拮抗剂+ACEI,阿司匹林。

(9)高胆固醇血症:

他汀。

(10)肺气肿伴肺大泡:

肺功能测定。

2.预防接种

暂无。

3.健康维持

暂无。

胰腺癌是恶性全身性侵袭疾病。胰腺癌的发生发展、早期诊断和疗效控制受多方面因素制约。单一的、分裂的思维方式难以完全应对肿瘤的防治。胰腺癌的治疗应重视整体观念并注意环境、社会及精神等因素对肿瘤病人的影响。在保障病人生命安全与生存质量的前提下,实现肿瘤临床治疗近期缓解率与远期生存率的双赢。胰腺癌不仅仅是胰腺的损害,而是全身多系统损害。胰腺癌可引起糖尿病、营养不良等代谢疾病;肿瘤压迫梗阻引起黄疸、肝功能损害等肝胆疾病;肿瘤转移引起相应脏器的病变。

(二)专科临床整合

胰腺癌的治疗要涉及全科、肝胆外科、肿瘤科、放射科及营养科等。要从整合医学角度,对现有资源进行整合,个体化设计胰腺癌的最佳治疗方案。进行多学科整合,可最大限度地提高疗效并减少损伤。随着肿瘤基因研究的进展,临床对肿瘤的治疗越来越强调个体化治疗。肿瘤病人不能单靠肿瘤专科医生诊治。在发达国家,例如美国,肿瘤的治疗分出许多亚专科,技术非常高、精、尖,肿瘤的综合协调治疗由肿瘤内科医生(medical oncologist)担任。然而,肿瘤病人常常同时患有其他疾病,例如糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、慢性阻塞性肺病等,这些病也需要治疗。肿瘤病人的综合协调治疗需要全科医生参与才能实现。有关这方面的内容被称为全科肿瘤学(primary care oncology)。整合医学要求全科医生整合各专科的意见,为病人制订整合医学治疗方案。

(三)科学研究整合

胰腺癌是在自身抗癌免疫力降低和机体内环境紊乱的条件下,胰腺细胞在基因水平上恶性突变所致。现代医学对胰腺癌的治疗要求在基因表达稳态调控与生命系统整体调节两大层次上,激活和调动人体自主抗癌的生命潜能,加强人体抗癌的自愈能力。将胰腺癌相关科学研究在临床有效地整合利用、基础研究与临床诊疗结合、多学科交叉融合、基因分型检查及多靶点全方位治疗,可有效提高胰腺癌临床疗效。

(四)中医药整合

中医中药在胰腺癌治疗方面有自己的长处和优势。中医注重整体,扶正培本,与肿瘤专科配合能改善胰腺癌病人生存质量,提高生存率,延长病人生存时间。中西医结合模式已在胰腺癌治疗中取得了明显疗效,是整合医学的体现。中西医扬长避短,互为促进,有助于形成中国特色的肿瘤治疗模式。

(五)补充和替代医学整合

整合医学的目的是提高生命质量,减轻痛苦。对胰腺癌的治疗可能有帮助的补充和替代医学疗法有催眠术、氧疗、自然疗法等。胰腺癌病人可酌情考虑这些治疗。 9fwJ4xIwwzAR/V0i++C2VUI6fDahhSYXheTPc+psOVGeU6Uk4ZRHrsPPhjEfwmxh

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