中国从前苏联继承了专科医学体制,医疗高度专科化,缺乏整合机制。修正专科制弊端的唯一路径是推进临床医学的整合。医学界自身对专科化的热衷和留恋是整合医学难以推进的原因。因此,整合医学是医学自身的一场革命。通过整合而完善医疗体制,提高卫生服务效率,而整合医学的关键是医学理念的转变。
慢性疾病包括心、脑血管病、癌症、糖尿病和慢性阻塞性肺病等,已成为人类健康和生命的主要威胁。这些慢性病是多因素引发的复杂全身性疾病,与其他疾病的最大差异在于没有特异性的致病因素,也很少具有特异性根治方法。医学不能以传统的方式继续走下去,而应该从治疗疾病延伸至维护健康及慢性病管理。中国每年癌症病人数新增达200万人;高血压、糖尿病病人也逐年增加,《中国慢性病报告2011》发布,慢性病占我国人群死亡构成,由1973年的53%上升到2009年的85%。可见,由于人类生活方式、饮食习惯以及精神状态等发生改变,疾病谱也发生改变。慢性病已成为人类的第一死亡原因。任何一种慢性病都是一种全身性的疾病,即使一些慢性病仅表现在局部,但它们并非是局部的疾病。例如,肝癌似乎只是由于肝细胞发生癌变,但实际上,这种癌变是与全身状况有密切关系的,与机体的抵抗力减弱、抑癌细胞功能的衰退等因素有关;而当前的专科化使医生的视线聚焦于本专科,忽略了局部病变与全身情况的内在联系,非常不利于病人的治疗。只有整合医学才能有效地控制慢性病。
健康不单单是没有疾病,而且包括身心健康和社会安宁。认识引发疾病和危害健康的根源,不仅是生物学因素,还包括心理、社会、环境及信仰等诸方面因素。近代科学发展的主要特征是将还原论引入了医学,将疾病还原成单因素。但当今医学主要面对的是多因素导致的疾病,医学必须将还原方法与系统论方法有机地结合,并以系统论方法更全面地审视引发疾病和影响健康的各种因素。例如,糖尿病是一个与生活方式紧密相关的疾病,开展糖尿病教育已成为糖尿病治疗的重要组成部分。现代医学务必在观念上根本转变,从局部转向整体,从治疗转向预防,从生物医学扩展到心理、社会、环境及信仰等方面。整合各种资源,从疾病发生、发展的各个环节入手,形成无缝(seamless)的医疗是现代医学发展的必由之路。
医学科学研究不断深入,从器官到细胞及分子水平,医学高新技术不断涌现。各专科不断向纵深方向无限发展。高、精、尖技术的背后是支离破碎的(fragmented)的医疗服务。医学不能仅限于高技术干预,医学服务必须来一场革命——整合医学,从关注局部病变向关心病人整体的方向改革,从专科化向整合化迈进,支离破碎的医疗服务必须整合,医学才能获得新生。
以技术为核心的医疗体制驱使医生对技术无限地追求,医生们的兴奋点从治病转向对本专业高新技术的追求,对整合医学漠不关心。技术主体化趋势将医院打造成由各种新技术构成的庞大医疗机器,医生仅是这台机器的螺丝钉。由于对高技术极端崇拜,医生们难以跳出自身的专业视野,走向整合医学领地。高技术本身带来的诸多问题,可能通过更新的技术而得到解决,高技术带来的问题越多,就需要更多的更新技术来解决,如此往复,作为医学对象的人就必然越来越碎片化,使整体的人消失。
医疗保健服务已成为社会资本的重要构成。它加速了医学技术的更新,但使医院营运目标发生了转变,利润收入成为医院的追求。以减少疾病为目的的医疗保健服务,却期望门诊和住院病人越多越好。这让日益淡漠的医学人性雪上加霜,这也是整合医学的主要障碍。由于资本追逐利润本性,也会给医学带来许多消极的影响。资本追求利润最大化,必然导致过度医疗。2010年《柳叶刀》报道,中国剖宫产率高达46.2%,比平均国际水平高3倍;经皮冠状动脉介入治疗(PCI)应用率达90%~95%,比平均国际水平高5倍。医疗资本化的运行结果必然引发医疗费用的迅猛增长,大医院盲目扩张,严重影响医疗的公平性和可及性,这是整合医学发展的又一障碍。整合医学理念必须融入医改顶层设计中,推进医学资本的道德化运行。
医学界对专科体制的弊端认识不清,迷恋专科体制的长处而忽视其致命的短处。没有认识到孤立的专科很难形成对生命与疾病的整体认识,而碎片化认识倾向致使临床医学对生命与疾病的认识也越来越失真。医院推出专科化的直接目的在于谋求医院名声和医生们的权威,这种价值定位使医学的仁学特征在无尽的专科分化中消失。由于专科化的阻力,整合医学“整而不合”的泡沫式重组比比皆是。为了迎合整合医学理念,只是机械地将相关科室组合在一起,把单一的小专科变成一个大格局中的小专科,表面新颖而中心内部还是各自为政的独立专科,仍然摆脱不了专科视野。
中国心理社会医学非常薄弱,临床医生普遍缺乏心理社会医学知识。虽然,政府出台许多政策促进心理社会医学发展,短期内,难以改变心理社会医学落后的局面。然而,心理社会医学干预是整合医学的重要部分。据中国1981年的一份死亡病例回顾性调查显示,主要死于生活方式的占44.7%,环境因素占18.2%,生物因素占27.8%,保健服务制度占9.3%。可见,心理社会因素的干预可能比药物、手术等方法更为重要。中国心理社会医学整体水平的落后将阻碍整合医学的发展。
北京大学医学院前院长韩启德教授2015年发表惊人的演讲,他认为医疗对人的健康只起8%的作用,更多的是由生活方式、生活条件、经费的保障来决定的。我们现在的医疗出了问题,不是因为它的衰落,而是因为它的昌盛;不是因为它没有作为,而是因为它不知何时为止。在宗教强盛,科学幼弱的时代,人们把魔法信为医学;在科学强盛、宗教衰弱的今天,人们把医学误当做魔法。希波克拉底誓言第一条“我要竭尽全力,采取我认为有利于病人的医疗措施,绝不能给任何人带来危害”。(I will prescribe regimens for the good of my patients according to my ability and my judgment and never do harm to anyone)。整合医学首要的任务是决定是否需要治疗,然后才是如何治疗。如果病人的医疗过程中存在有害于病人的医疗,整合医学的首要任务就是停止有害的医疗。
临床医学整合要站在整合的立场上进行专业化,而不能站在专业化的立场上来进行整合。整合的目的并不是让专科医生变成全科医生,而是让专科医生建立整体理念,正确认识全科医生,在全科医生的协调下实现整合效应。专科医生应该认识到,从分化转向整合是医学的进步和历史的必然。整合医学要打破长期以来形成的专科化格局,将以医疗为中心转向医疗与促进健康并重,并逐渐向以促进健康为主导的轨道转化,结果必然出现医疗经济利益重组。整合医学能否成功,很大程度上取决于医疗经济利益重组是否成功。整合医学并不是一条平坦大道,而是充满荆棘的艰难之路。只有坚持人民健康利益至上原则,医学才能真正走出现代专科化的困境。
整合并非否定专科,在医学发展中,专科细化曾起重要作用。专科细化可以实现各有所精,但同时可导致知识局限。专科医学体制无法实现整合医学。整合就是要将各个专业有机地组织起来,形成相互依存的整体。专业化发展的最终目标是为了实现整合。没有整合的理念,专业化就失去了发展的根基和意义。整合只是一种手段而非目的,是纠正专科制局限性的一种形式。整合不是简单机械性组合,而是医疗系统植入整体观和整合医学方法论。临床整合不是废弃专科而是扬弃发展,寻求多学科系统化结合的改革之路。
医学的整合是医学知识的再认知与重组,对原来传统观念的扬弃,创造全科医学和专科医学两翼并飞的新模式。整合的目的是将对人与生命、身体与心理、疾病与健康等知识看成为一个整体系统,而不是彼此分离的专科和知识片断。人体是一个各系统相互影响的整体,就病人本身来说是不应该分科的。分科的目的是分工细化,但这种专业分科制如果不有效的整合、协调,必然导致低质量,甚至有害的医疗服务。整合就是要用整体观来规范医疗,就是要各专科在全科的导向下各司其职。建立高质量的全科医师队伍,协调各专科,培养专科医生之间的协作意识,形成整合医学的服务模式。通过整合医学模式达到理想的全人医疗,减少过度医疗、炫耀性医疗、人造疾病等等负面医疗行为。
中国生物-心理-社会医学模式之所以不能很好地应用于临床,重要原因是医院找不到该模式的落脚点。医院推动整合医学必然为生物-心理-社会医学模式提供落脚点。当前,中国医院科室基本是为适应生物医学的需要而设立的。专科医生仅在狭小的专业领域中,看不到到整体的病人,忽略了影响疾病和健康的心理社会因素。临床医学整合就是要形成新医学模式的支撑点,对医院现有技术结构进行整合,增加履行心理和社会医学职能。整合医学要求的社会心理干预,其主要手段并不是应用技术、设备或药物等硬件,而是利用健康教育与组织管理等软件。