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随着泌尿外科腹腔镜技术的不断成熟，保留肾单位手术（即腹腔镜部分肾切除术）的开展越来越多。最初，这种腹腔镜部分肾切除术仅能治疗体积小、表浅、外向生长肿瘤。现在，更大、更深肾肿瘤可选择腹腔镜肾部分切除术手术方式。
腹腔镜肾部分肾切除术时必须满足手术部位出血少、视野清晰的条件。这不仅有助于切除时观察肿瘤边缘和深度，而且对于达到肿瘤切缘阴性效果很重要。尽管可通过短暂控制肾蒂达到上述目的，但是伴随的热缺血对肾有氧代谢（aerobic metabo-lism）可产生一定程度损害。而且，热缺血超过30分钟时，对肾脏危害可能更持久。低温可短暂阻断肾脏代谢，有助于保护肾细胞以及最大程度降低术后缺血性肾损伤。因此，对于估计热缺血时间超过30分钟手术，实行肾低温保护是必不可少的。
肾代谢以有氧代谢为主，因此容易受热缺血损伤。几乎在肾动脉阻断同时，肾细胞内ATP降解为磷酸核苷酸，提供能量以保持细胞完整性。缺血时间延长后，盐类和水分进入细胞内导致细胞肿胀，直至最终死亡。
热缺血时间不超过30分钟时，肾脏可以耐受并可最终恢复肾功能。时间更长后则可能导致明显肾功能丧失，出现肾功能不全或不能恢复。其中，肾脏近曲小管细胞（proximal tubular cell）最容易损伤，可出现不同程度坏死，而肾小球和血管通常不受影响。在人类，通常将30分钟作为热缺血耐受时间临界值，超过这一标准，肾脏容易出现不可逆损伤。偶尔，孤立肾较双肾更能耐受热缺血，具体机制不清楚。
目前，几种用于最大程度降低肾蒂阻断时热缺血损伤的方法包括：
1.术前、术中输液。
2.最低程度牵拉肾动脉。
3.术中静脉给予甘露醇，充分利尿，减少自由基所致氧化性损伤。
4.术中静脉给予肌酐，补充腺苷酸核苷酸。
5.肾脏低温，是最常用于保护肾热缺血损伤的方法。
降低肾脏温度可减少肾皮质细胞能量依赖代谢活性，从而降低氧耗及减少ATP降解。肾脏低温副作用是在细胞水平使钠-钾泵失活，最终导致盐和水进入细胞，这些作用在4℃以上时完全可逆。但是，温度进一步降低，则在细胞内形成冰晶，细胞损伤不可逆。临床中，肾脏局部温度20～25℃时，即使肾动脉阻断超过30分钟亦可达到保护肾功能的作用。
现在，许多泌尿外科中心已开展腹腔镜下肾部分切除术，并能达到开放手术要求。许多作者报道的腹腔镜低温技术，其实是开放手术方法的改良。不论腹腔镜或开放手术肾低温技术，关键是达到肾表面、皮质和髓质温度的一致性、均匀降温。
根据开放手术原理，学者提出了腹腔镜冰凌（ice slush）低温技术（图14-1）。 具体步骤如下：
1.经腹途径，圆周式整体游离肾动、静脉，无须分别分离动脉、静脉。Gerota筋膜外完全游离肾脏、保留肿瘤周围脂肪。腹腔镜超声辨认肿瘤并标记切除范围，包括足够、健康组织边缘。静脉注射甘露醇（12.5g），Satinsky钳（未闭合）置于肾蒂周围。
2.冰凌器制备消毒冰凌、持续搅拌至细小颗粒，5个30ml改良注射器（剪去末端开口）预先灌注冰凌、准备快速注射。
图14-1 腹腔镜冰凌低温技术示意图
3.拔出腹直肌旁下方12mm套管针，放入En-docatchⅡ袋，袋口打开，置于肾周围，拉出Endocatch袋金属绳，展开、围绕肾脏，穿刺孔取出金属绳，重新插入套管针。Endocatch袋收紧时避免损伤肾动脉、静脉，并且能够放入Hem-0-Lock于肾蒂周围。此时，Endocatch袋完全包围肾脏，闭合Satinsky钳，注意勿钳夹Endocatch袋。
4.腹直肌旁下方穿刺孔插入Allis钳并抓住袋底，拖出腹壁，延长皮肤和筋膜切口2～3cm，气腹丧失，切开腹壁外EndocatchⅡ袋，将预先600～750ml冰凌迅速灌注袋内，完全包围肾脏，系紧袋口。重新进入腹腔，插入10mm带球囊钝头套管针，建立气腹，腹腔镜下检查肾脏以及冰凌情况，与肠管直接接触部位放置棉垫保护，10分钟后切开Endocatch袋，取出与肿瘤接触的冰凌，其余部分保留。然后，标准方式进行肾部分切除术。
采用热电偶（thermocouple）监测肾皮质最低温度15～19℃。 食管温度（esophageal temperature）中位数仅下降0.6℃。总热缺血时间中位数40分钟，总手术时间4小时（3～5小时），住院时间中位数3天（2～7天）。术中并发症：肾未完全游离，冰凌En-docatch袋部分脱离肾脏；Endocatch袋被Satinsky钳钳夹，导致肾蒂阻断不完全，肿瘤切除时失血量500ml。
术后放射性核素检查患肾功能，发现不同程度急性肾小管坏死。术前平均肌酐水平1.1mg／dl，术后第1天平均最高肌酐1.5mg／dl、术后第3天平均最低肌酐1.2mg／dl。
这种手术方式缺点包括：放入、展开Endocatch袋时，后腹腔空间限制；严重肾周粘连不能完全游离肾脏，以及理论上可导致全身低温。有学者认为腹腔镜下可充分肾降温，但需要研究更有效的冰凌运送系统。
最近，有学者报道一种后腹腔镜肾部分切除术时肾低温冰凌技术：
1.膀胱镜插入F6猪尾巴管至肾盂。
2.标准后腹腔途径及4套管针穿刺。
3.游离肾动脉并放置血管夹。
4.完全游离肾脏后将第1穿刺部位扩大，插入圆柱套管至后腹腔，通过圆柱套管放入冰凌至后腹腔，均匀将冰凌分布肾表面。
5.静脉给予甘露醇。
6.哈巴狗控制肾动脉，15分钟后恢复气腹，进行肾部分切除术。
手术时间为220分钟，冷缺血时间60分钟，最低温度22.2℃，全身温度降低0.7℃。使用冰凌量1200～1500m l，平均时间10.5分钟。术后核素检查肾功能良好，无并发症发生。这种技术缺陷在于：冰凌不能均匀覆盖肾表面，从而不能均匀降温，以及非故意性穿透腹膜时可导致肠管损伤。
过去，学者曾经报道采用冰盐水灌注（cold sa-line irrigation）肾集合系统，降低肾皮质温度的方法。但是，由于当时技术条件限制，必须采取输尿管切开置管方法。最近，技术改进后报道通过输尿管导引鞘（ureteral access sheath UAS）逆行灌注冰盐水，进行肾皮质降温方法：
1.膀胱镜下沿Amplatz超硬导丝导入12／14输尿管导引鞘至肾盂（X-线引导），末端固定。沿导引鞘导入F7.1猪尾巴管至肾盂，导引鞘固定于Foley尿管，以免患者体位变化时移位。
2.腰部切口完全游离肾脏，分别分离控制肾动脉、静脉，冰盐水（－1.7℃）从120cm高处灌入肾盂达35分钟，猪尾巴管收集流出盐水，然后进行标准肾部分切除术。
这种技术集合系统冰盐水循环速度达85ml／min，热电偶检测皮质、髓质温度分别为24℃、21℃，整个手术患者核心体温37℃。冷缺血时间35分钟。
经皮动脉肾低温，是另一种腹腔镜肾低温方式，文献中有许多这种技术有效性的报道。20世纪70年代早期，学者报道肾动脉灌注降低肾脏温度方法，较表面降温快3倍，并指出较冰凌表面降温更均一。通过经皮肾动脉置管并阻断肾动脉，4℃ Ringer液或5%右旋糖酐灌注，同时检测直肠温度。术后邻碘马尿酸钠清除率（hippuran clearance）检查肾功能恢复情况，发现较冰凌表面降温方式更好，特别是肾功能不全患者。
最近，学者报道了一种肾动脉套管进行冰Rin-ger液灌注降温的技术：
1.血管钳控制肾动脉、静脉后，插入14血管导管。
2.冰Ringer液通过动脉灌入、静脉流出，导致肾迅速（1～2分钟）、一致性降温，无并发症，术后放射性核素检查肾残余功能良好。
3.肾动脉通过导管球囊或血管钳或止血带阻断。球囊由于不能完全阻断管腔，导致肿瘤切除时少量出血。动脉阻断前15分钟静脉给予甘露醇。肾低温通过灌注1000m l、4℃ Ringer液（50m l／min）达到。灌注后立即手术。
4.通过肾皮质内电偶探针监测温度。肾皮质温度达到25℃时，降低灌注速度维持肾皮质温度。患者采用热气毯保温，并持续监测直肠温度。
平均灌注10分钟后，肾皮质温度即达25℃。平均灌注量1500ml，平均身体降温0.64℃。术后放射性核素检查发现：肾功能减少与肾切除部分成比例。尽管是一种新颖方法，但这种技术有潜在损伤股动脉和肾动脉风险，可出现包括从血管内膜撕裂至完全剥脱等各种并发症。尝试这种技术必须有丰富肾动脉插管经验。
学者报道了一种腹腔镜下冷却护套（cooling sheath）的方法，用于肾表面降温。护套由进、出双层塑料夹套构成。哈巴狗动脉阻断前静脉给予甘露醇。3～5℃冰盐水泵入护套并通过回路流出，记录肾脏和身体温度。60分钟后取出护套。
冰盐水灌注肾脏5分钟后达到理想的肾脏低温（15～25℃）。组织学检查发现无肾小管上皮坏死和空泡变性。
最大程度降低缺血性损伤关键，是最大程度缩短缺血时间及肾蒂阻断前后充分利尿，减少自由基所致氧化性损伤。动脉阻断前15分钟及阻断后立即静脉给予甘露醇，即可达到充分利尿目的。
文献中报道通过注射核苷酸肌酐，达到保护肾功能目的。肾蒂阻断前10分钟，静脉给予2g肌酐。然后，阻断肾动脉进行手术。虽然术后肾造影检查发现肾功能减退，但是术后1个月肾功能都恢复至术前水平。肌酐，被认为起到补充腺苷酸核苷酸池的作用。
氧自由基（free radicals）产生，是由于无氧代谢的结果，对细胞结构具有毒性作用。因此，复杂性、重组性手术缺血时间较长时，采用氧自由基清除剂具有保护患者肾功能的作用。
1.如今，肾低温技术已反复用于腹腔镜肾手术。
2.各种腹腔镜肾低温技术中，冰凌肾表面低温达到了开放手术的、经过时间检验的肾低温目的，是目前使用较多的一种方法。
3.为达到更好均一性肾低温，必须采用更好灌注液运送系统。
（占必兴）