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肾移植是治疗终末期肾病的最佳方法，对提高肾衰竭患者的生存和生活质量具有重要意义，可使这些患者免受透析痛苦，独立生活、降低并发症发生率。但是，现在每年同种肾移植供肾数量不断减少，不能满足当前日益增加的肾移植患者需求。
活体供肾切除术，一直被认为是肾替代治疗中一种未被充分利用的治疗方法。与尸体肾移植相比，活体供肾具有非常理想移植肾功能。其他优点包括：移植等待时间短、择期手术准备、及最大程度优化受体手术条件，总体降低免疫抑制剂用量。同种异体肾移植供求巨大差距及活体供肾的肾移植优势，使得尝试活体供肾手术的数量不断增加。
最初，腹腔镜供肾切除术受到学术界友善的质疑，引起学者争议。早期腹腔镜手术并发症令人担忧，特别是与开放性供肾切除术相比，毕竟后者已成功开展近60年。许多开放性手术报道中并发症发生率仅1%～8%，早期肾功能丧失亦极少见。为赢得学术界普遍接受，腹腔镜供肾切除术必须达到开放性手术标准。学者对腹腔镜供肾切除术担心主要表现在：
首先，担心移植肾功能。许多学者认为腹腔镜气腹可导致急性肾小管坏死和肾功能恢复延迟；
其次，通过小切口取出供肾有可能损伤移植肾脏；
再者，担心腹腔镜获取供肾血管长度和输尿管可用性；
最后，担心腹腔镜供肾切除术热缺血时间延长对肾功能产生长期损害作用。
1995年前，标准肾脏获取方法是通过腰部或肋缘下切口，进行开放性供肾切除术。这种方法安全、热缺血时间最短，可获得高质量移植肾。但是，开放性手术患者围术期并发症高，且术后器官捐献者疼痛重、住院时间长、患者恢复慢、经济损失多以及切口长等缺点。因此，开放性活体供肾切除术，仅占目前肾移植总量的一小部分。
1995年，学者首次完成腹腔镜活体供肾切除术（laparoscopic living donor nephrectomy）。 其目的主要是降低健康捐献者手术并发症发生率，增加捐献者数量。自开始之初，随着医生经验累积和技术改良，现在腹腔镜活体供肾手术已经达到显著降低器官捐献者并发症及肾移植受体手术并发症的效果，如移植肾功能恢复延迟或丧失、输尿管狭窄和坏死以及血管栓塞等并发症。
目前，腹腔镜活体供肾切除术已成为许多医院标准获取供肾的方式。这种方式术后健康捐献者疼痛轻、恢复快，受体肾功能及手术效果达到传统开放性活体供肾切除术要求。尽管技术改良、器械改进和医生经验不断提高，但腹腔镜活体供肾切除术仍然是一项技术上挑战性手术，学习曲线陡峭。
腹腔镜活体供肾肾切除术的特殊性，要求医生尽可能杜绝各种手术差错。医生必须具备高水平手术技能和严谨工作态度，以及对肾血管解剖知识的充分掌握，遵循标准的开放性活体供肾切除术手术原则：最大程度保护健康捐献者安全同时，获取功能健康的移植肾。
腹腔镜供肾切除术手术方式包括标准经腹、手辅助或后腹腔方式，每种方式都有各自优缺点，总结详见表13-1。
经腹手术方式主要优点：首先，经腹手术方式手术空间大，手术视野良好。其次，外科急诊需要手术中转时可迅速控制大血管。其缺点为需要分离腹腔内脏器后进入后腹腔，损伤腹腔内脏器可能性大。
表13-1 各种腹腔镜手术方式相关优点
后腹腔手术方式主要优点为最小程度分离、直接抵达肾脏。主要缺点：首先，手术空间小，手术视野受限。其次，外科急诊时迅速控制大血管困难。
手辅助手术方式优点是医生具备触觉反馈，能够有效压迫止血，手术中转率较低，1.2%手术中转率是其他手术方式的一半。这种手术方式能够缩短腹腔镜活体供肾切除术陡峭学习曲线。其主要缺点是手术医生辅助手反复通过辅助装置后可导致医生前臂疲劳。
机器人腹腔镜供肾切除术已有报道，采用机器人完成这种手术方式并不具备明显优势。因为，腹腔镜供肾切除术中摄像头要求不停变换角度，对于机器人手术而言太频繁和复杂，效果并不如手术助手。因此，短期内机器人技术难以达到腹腔镜供肾切除术水平。
术中患者输液效果良好（5～6L）时，可避免出现最初担心的气腹压力导致肾功能异常的问题。静脉给予25g甘露醇起到等渗性利尿和抗氧化作用。临床上，所有肾移植中心肾切除术时尝试大量输液降低气腹对供肾功能影响，一些输液量甚至达到4000～6000ml。
与开放性手术方式相比，腹腔镜供肾切除术热缺血时间更长。传统开放性手术热缺血时间不超过1分钟。回顾性分析2256例腹腔镜供肾切除术手术，平均热缺血时间约4分钟，354例手辅助腹腔镜供肾切除术热缺血时间仅2分钟。但是，学者并未发现热缺血时间延长与受体肌酐水平或移植肾功能延迟存在明显关联。腹腔镜手术热缺血时间轻度增加对移植肾功能影响如何，目前尚不十分清楚。但是，有理由相信即使轻度热缺血时间增加，亦可导致程度轻微、但难以检测的肾损伤。
早期腹腔镜供肾切除术中，输尿管并发症发生率较高，据报道输尿管并发症达到10%，超过开放性手术并发症发生率。因此，学者尝试改良输尿管切除技术，尽可能保留输尿管血管结构，具体技术改良措施表现在：
1.整块切除输尿管及其周围组织。
2.保留性腺静脉-肾静脉和肾下极间三角区域输尿管组织。
3.整块切除性腺静脉、输尿管和输尿管周围组织。
随着腹腔镜技术的成熟和改进，腹腔镜手术输尿管并发症发生率降至3%左右。受体输尿管并发症包括：输尿管漏、坏死或狭窄。尽管大多数并发症是由于输尿管获取或再植过程中错误所致，输尿管远端狭窄多由于输尿管缺血。大多数输尿管并发症发生在术后6个月。输尿管并发症发生率降低，与腹腔镜技术提高和“肾下极三角区”输尿管血供保留密切相关。尽管输尿管损伤发生不可避免，但是这些损伤通常可修复，不会导致移植肾功能立即丧失。
自活体供肾切除术之初，通常标准是将最佳肾脏留给供体，医生需要考虑肾切除偏侧性（laterality of nephrectomy）问题。过去，右侧开放性供肾切除术占所有手术26%～37%，其适应证包括左侧多支肾动静脉、右肾囊肿、右肾偏小或右肾结石等。早期腹腔镜供肾切除术经验主要来源于左肾手术。这是由于左侧肾静脉较长和暴露左肾动脉较右肾动脉相对简单。而且，右肾静脉短，对移植医生带来更大挑战，受体静脉栓塞发生率及移植肾栓塞发生率更高。因此，最初马里兰、华盛顿和西雅图等世界著名中心进行的腹腔镜供肾切除术中，95%以上为左侧肾切除术。
右侧供肾肾静脉长度较左侧肾静脉短，腹腔镜血管夹或切割器可导致获取供肾血管长度损失，约1～1.5cm。由于肾静脉与受体血管吻合技术难度更大，右肾静脉较短时移植肾栓塞率较高。
为最大程度延长右肾静脉长度，学者对右侧供肾切除术进行了技术改良，逐渐形成了标准右肾腹腔镜供肾切除术。目前，报道3种技术改良方式：
1.腹腔镜穿刺孔布局，满足血管切割器发射时与下腔静脉平行。
2.腹腔镜分离完成后肋下切口，插入标准Sat-insky钳控制肾蒂，避免腹腔镜血管夹或切割器所致血管长度缺损。这种腹腔镜／开放性手术混合方式，可连同肾静脉一起袖套切除一部分下腔静脉。
3.采用受体大隐静脉移植（saphenous vein pan-el graft）延长右肾静脉。
学者认为离断肾静脉时，充分分离肾静脉以及下腔静脉，通过手辅助或腹腔镜器械将肾静脉拉紧，张力下血管切割器切割肾静脉及一部分下腔静脉。通过这种技术改良使右肾腹腔镜供肾切除术达到与左肾相同的效果。
大多数右肾腹腔镜供肾切除术技术改良主要采用手辅助方式，在牵拉肾脏切割肾静脉时最大程度延长肾静脉长度，达到一种无损伤方式。同时，有利于控制、处理下腔静脉出血。尽管手辅助方式创伤较标准腹腔镜稍大，仍然达到患者术后恢复加快的效果。一些医生右肾腹腔镜供肾切除术时更多采用后腹腔方式，这可能与这些中心医生熟悉后腹腔解剖有关。这种方式占腹腔镜供肾切除术的10%。
供肾取出部位包括耻骨上、脐周、下腹和腰部切口。当然，亦可考虑经阴道取出。取出部位疝并不常见。疝发生主要见于脐周或侧腹壁。最佳供肾取出部位，是通过脐下中线或Pfannenstiel切口。
所有器官捐献候选人，必须进行严格的医疗和心理评估。心理评估包括捐献者情感稳定情况，以及是否存在捐赠的利他动机（altruistic motivation）。实验室评估包括：组织相容性检查以及健康捐献者肾脏切除后可否维持正常肾功能。血液分析包括ABO组织相容性、HLA是否匹配、血细胞计数及血液生化（肝功能、凝血时间）。同时，必须了解捐献者病毒接触情况如肝炎、HIV、巨细胞病毒（cytomeg-alovirus）、水痘和EB病毒等。尿液分析包括尿常规、尿培养和24小时尿蛋白和肌酐清除率。超过40岁女性患者，必须提供最近一次宫颈脱落细胞涂片（Papanicolaou cervical smear）巴氏阴性，以及乳房X线照片（screening mammogram）阴性资料。
放射影像，是活体供肾捐献者术前一项重要检查。能够精准定位肾血管位置和数量、附属血管情况，对安全分离肾蒂、最大程度降低血管并发症，至关重要。
肾脏血管评估可发现一些不适合捐献肾脏，并最终决定适合的肾移植捐献者。传统排泄性尿路造影、IVP、肾动脉造影在评估捐献肾脏中作用，受到螺旋CT三维动脉造影挑战。目前，螺旋CT动脉造影已成为一种评估肾脏整个区域解剖情况的影像学方法，以相对无创伤方法获得肾脏血管结构图像，并可将图像重组获得肾脏三维图像数据，提高血管图像成像作用。它能够更准确、特异性显示患者肾血管解剖，包括肾血管数量及变异等情况。
虽然多条肾血管并不是腹腔镜活体供肾切除术禁忌证，但术前发现可提高手术安全和肾移植受体效果。当然，肾移植手术团队必须了解上述情况，清楚肾血管解剖，有助于设计捐献者和受体手术方式。
目前，腹腔镜活体供肾切除术研究前沿，已经转移至如何安全扩展捐献池（donor pool）内人数。供肾候选人包括老年捐献者、无亲属关系捐献者、同时胰腺移植的突发事故捐献者、肥胖捐献者、志愿性罪犯（voluntary prisoner）、配对交换捐献者（paired-ex-change donors）和乐善好施捐献者。表13-2列出活体供肾捐献禁忌证。当然，其中一些禁忌证采取相应措施后可规避。
如果器官捐献后导致其身体明显伤害或承受孤独肾长期后遗症时，应当受到保护而不能进行肾脏的捐献。扩展捐献池范围一直存在争议。目前，肾脏移植需求量远远超过肾脏供给数量。由于尸体供肾数量恒定，活体供肾数量在逐年增加。现在，全世界范围内，活体供肾数量已超过尸体供肾。
表13-2 供肾切除术禁忌证
随着人口年龄老化，终末期肾病患者增加，尸体供肾已不能满足肾移植需求。建立器官“社会安全”系统，使更多年轻捐献者为终末期肾病患者提供供肾。文献报道老年器官捐献者腹腔镜供肾切除术方式的安全、有效性，这样可缓解年轻捐献者压力。
肥胖捐献者腹腔镜手术是一种技术挑战。与正常捐献者相比，明显肥胖患者手术时间延长（约40分钟），且肥胖捐献者容易出现手术中转。有学者建议肥胖患者腹腔镜供肾切除术时，通过旁中线切口插入手辅助装置，采用手辅助方式完成供肾切除术。虽然肥胖捐献者供肾与正常捐献者无明显区别，但是必须关注肥胖捐献者未来健康状况。因为，这些捐献者糖尿病和高血压风险很大。而且，肥胖捐献者孤独肾远期健康和肾功能情况尚不清楚。目前，国际上肥胖人群已成为一种捐献者普遍人群，肥胖捐献者的加入使得肾移植项目得以正常运行。
对肾结石或既往结石病史的捐献者，需要进行额外检查、慎重考虑。首先，必须考虑捐献者年龄。年轻结石或既往结石病史捐献者可能不是最佳捐献者。但是，亦不能将年龄较大、既往结石病史捐献者排除在外。术前必须进行的代谢性检查包括血清检查和24小时尿检查。如果捐献者代谢性检查和影像报告正常，未发现结石则可考虑捐献肾脏。年龄较大捐献者单侧肾脏小结石亦可考虑捐献患肾。因为，供肾移植后，受体内未来结石复发风险很低。
老年人群单纯肾囊肿常见，不应该排除肾脏捐献可能。但是，多发性肾囊肿则应该慎重。因为一些可能伴随恶性肿瘤。随着目前精细CT扫描技术，许多既往“太小无法确定”病变通常为单纯囊肿，可考虑作为肾脏捐献候选者。通常，建议切除囊肿肾脏作为供肾。患者双侧单纯、小囊肿亦可捐献肾脏。通常，选择囊肿较大的一侧肾脏。
既往恶性肿瘤患者，亦可作为捐献者。但是，捐献者年龄、恶性肿瘤类型和采用化疗方案，可能影响其肾脏捐献筛选。此外，必须确定恶性肿瘤不能转移至肾移植受体，进一步加重其病情。常见转移风险较低肿瘤，包括局部前列腺、皮肤或结肠肿瘤。总之，捐献者必须至少术前18个月，无任何迹象恶性肿瘤病变。
目前，学者报道1例小肿瘤（＜3cm）肾脏的成功移植病例。平均随访33个月，无肿瘤复发。
研究水平的进步和社会观念的转变，可能增加许多潜在活体供肾移植捐献者数量，包括解决ABO不相容移植和通过配对交换或受体治疗解决受体-供体交叉配型阳性问题。世界一些地方开展有偿肾脏捐献项目，可能会彻底改变腹腔镜活体供肾手术状态。
移植手术医生决定，选择何侧肾脏进行移植。
1.双侧肾脏大小、功能相同、血管结构都理想时，左侧肾脏由于肾静脉较长，更适合受体肾移植。
2.右侧肾脏移植的选择按照传统标准（表13-3），不考虑腹腔镜手术方式的影响。
表13-3 右侧供肾切除术适应证
肾移植候选人确定后，如果双侧肾脏存在差异，选择保留“更好”肾脏。其他考虑因素，包括捐献者身体质量指数和既往腹部手术史。目前，已成功在肥胖患者完成腹腔镜活体供肾切除术，捐献者和受体手术效果与非肥胖患者相同。因此，肥胖并不是腹腔镜供肾切除术禁忌证。既往广泛腹部手术史，特别是肾移植手术部位附近手术史，仍可考虑供肾切除术。此时，最好选择后腹腔手术方式（腹腔镜或开放途径）。
建议患者术前一天清淡饮食，无须特殊肠道准备。
全麻下手术，下肢弹力袜；留置胃管减小胃体积、尿管减小膀胱体积；术前静脉抗生素治疗；术中麻醉师密切监测患者尿量。
由于气腹减少肾血流量，必须充分输液维持足够尿量。腹腔充气前给予1～2L生理盐水输液，然后给予甘露醇（12.5g）。术中给予晶体液5～6L，患者尿量维持在100ml／h。这样使移植肾保持充分水分，肾静脉饱满以便术中分离时更好辨别。
患者体位固定前，耻骨联合上方2横指一条5～6cm Pfannenstiel切口画线，用于移植肾取出，可达到美容效果。
患者改良45°侧卧位，切除肾一侧朝上，腰部两侧沙袋固定以维持这种体位。下方大腿屈曲、上方大腿伸直，软枕分开。所有压力部位如踝关节、臀部和膝关节软垫保护。上侧上肢放置于手臂架，保护臂丛。肩和大腿处8～10cm宽布带固定患者，轻度弯曲手术台扩大腹腔镜手术部位空间。一旦患者固定，可根据手术需要旋转手术台、更好暴露手术视野（图13-1）。
左侧或右侧经腹腹腔镜活体供肾切除术，手术医生和助手站在患者腹侧，器械位于手术台脚方，洗手护士站在医生对面。主要视频监视器平齐医生双眼水平，位于患者头部、医生对面，另一显示器位于手术台对侧以便洗手护士观看。单极电凝或超声刀设备放置手术医生前方或后方。
根据医生舒适度要求和习惯不同，所采用腹腔镜活体供肾切除术器械亦不一样。腹腔镜供肾切除术基本器械包括：
（1）标准腹腔镜塔、二氧化碳充气机、光源、摄像头、显示器和吸引器。
（2）30°腹腔镜镜头，以便直接观察手术部位如游离脾脏和分离肾门。
（3）5mm弯头超声刀分离肾旁组织及肾血管，迅速、安全分离组织同时止血。
（4）吸引器头可用于非血管区组织钝性分离。
控制肾静脉分支时采用钛夹。肾动脉、静脉和输尿管采用Endo-GIA直线切割器。偶尔，肾蒂血管较长时采用Endo-TA直线切割器。15mm Endocatch袋用于装入供肾，并通过Pfanenstiel切口取出。
图13-1 左侧腹腔镜供肾切除术患者体位
腹腔镜供肾切除术时，除了术前标准抗生素治疗外还需其他药物，以达到最佳保护移植肾功能作用。具体药物使用：两次给予甘露醇以便肾灌注最大化，分离肾动脉其静脉给予肝素抗凝，分离肾静脉前给予鱼精蛋白（protamine）对抗，分离肾蒂和移植肾时局部给予罂粟碱（papaverine）以降低血管痉挛。
肚脐外侧小切口，垂直插入Veress针，Veress针充气腹腔压力至15mmHg。Veress针尖端避免损伤腹腔脏器、血管。滴注试验证明正确Veress针穿刺后，连接二氧化碳充气机。初始充入气体压力低于10mmHg，确定Veress针位于腹腔内，充气压力提高，维持在15mmHg。患者既往广泛腹部手术史时，建议采用Hasson技术进行腹腔穿刺。
腹腔镜左侧活体供肾切除术（laparoscopic left-si-ded living donor nephrectomy）时，采用经腹3套管针穿刺方法。初始5mm套管针位于Veress针部位，采用30°腹腔镜镜头检查腹腔内容物是否损伤；亦可采用光学套管针穿刺，检查腹壁穿刺各层、保证安全穿刺。直视下剑突下3横指、中线外侧行另一5mm套管针穿刺，用于手术插入腹腔镜镜头。使用10mm、30°镜头时则采用10mm套管针。锁骨中线肚脐和髂前上棘中间行12mm套管针穿刺，注意避免损伤腹壁下血管。一些医生选择手术开始时便行Pfanenstiel切口，然后插入12mm套管以便术中牵拉结肠、胰腺或肠系膜。手术结束时再切开、取出供肾。
盆腔入口部位采用腹腔镜电凝剪或超声刀切开Toldt白线，注意保护结肠，沿肾脏表面向上分离至脾脏。通常，降结肠脾曲与前腹壁处会有粘连，沿脾脏分离至膈肌，松解脾隔韧带，从腹侧壁游离脾脏。必须注意仅游离结肠和外侧腹壁间腹膜附着，更深分离可能导致肾脏内侧移位、遮挡肾门，不利于肾蒂安全分离，并可能在肾蒂操作过程中扭转肾脏。
一旦分开腹膜，找到肾Gerota筋膜和结肠系膜间无血管平面：将结肠系膜亮黄色脂肪与肾Gerota筋膜白色纤维分开，钝性分离肠系膜并推向内侧，超声刀切断系带，这一步关键在于平面的辨别。分离太接近肠系膜会损伤肠系膜血管，导致出血影响手术视野分离或导致肠系膜缺损。此外，过早切开肾脏Gerota筋膜亦可导致过多出血，影响肾蒂操作。
继续向上分离，离断脾结肠韧带，进一步向内侧推移降结肠。医生左手器械轻轻内侧牵拉脾脏，切断脾肾韧带，进一步游离脾脏，注意勿撕裂脾脏包膜。包膜表面出血可轻度压迫及采用止血剂，轻度脾脏撕裂氩气电凝效果较好，重度撕裂需要手术中转进行脾修补术。然后，分离脾脏和胰腺间平面直至肾脏Gerota筋膜上方。超声刀离断器官间各种组织，此时脾脏倒向内侧移动。
分离过程中器械尖端必须在医生视野之下，过度分离可损伤膈肌、导致气胸。必要时内侧翻转手术台以便更好分离，松解脾脏内侧所有组织粘连，无须手术中继续牵拉，最大程度减少损伤脾脏概率。此外，分离肾上极时更安全，降低损伤脾脏风险。
发现胃底（作为一种解剖标志）时，表明已经达到完全游离效果。胰腺和肾脏Gerota筋膜间残余组织可钝性分开，游离胰腺时动作要轻柔。
一旦降结肠、胰腺和脾脏游离并整个推向内侧，医生无须牵拉，双手器械用于分离肾门。通过Gerota筋膜常常可发现肾静脉，尤其是患者静脉输液充分时。分离覆盖肾静脉表面组织，吸引器钝性仔细剥离肾静脉前表面，避免锐性分离，最大程度降低血管损伤。尽可能分离肾静脉内侧，以保证肾移植静脉长度要求。钝性游离肾静脉及其分支，采用血管夹切断肾上腺和性腺静脉，其他小分支可采用超声刀。供肾侧血管夹，勿太靠近肾静脉以免影响随后肾移植操作。胃肠吻合器切断肾血管时，注意其内是否有血管夹以免发射失常。此时，静脉给予甘露醇。
如果肾静脉难以发现，可沿性腺静脉向上寻找。性腺静脉较容易在肾下方发现，切断性腺静脉后，抓住其近端、内侧旋转暴露腰静脉，血管夹切断腰静脉。特别注意血管夹不超过腰静脉水平以免累及肾动脉，因为肾动脉通常位于肾静脉分支腰静脉之后。腰静脉切断后较容易发现肾动脉，切断肾动脉时尽可能靠近主动脉，以保证足够血管长度（图13-2）。
图13-2 离断肾上腺（AV）和性腺静脉（GV），肾静脉长度最大化（RV）。分离输尿管，保护输尿管血供
避免过度牵拉肾血管以免动脉痉挛。可局部、间断给予罂粟碱（30mg／mL）。剥离肾动脉起始部位周围组织、淋巴，靠近肾窦部位无须剥离。肾动脉痉挛时其分支难以发现而容易被损伤，导致手术视野出血，这是腹腔镜活体供肾切除术最常容易遇到的情况。静脉小分支出血局部压迫、明胶海绵填塞或提高充气压力后，往往可控制。但是，动脉分支出血必须血管夹控制。
较大静脉或动脉损伤，包括主要肾动脉或静脉损伤必须手术中转控制出血、保证供肾安全、健康。腹腔镜技能丰富医生可尝试腹腔镜下或手辅助方式修补血管损伤。但是，必须强调这种情况下手术中转必要性，不能过分依赖腹腔镜或手辅助腹腔镜修补。
一旦决定手术中转，医生必须维持腹腔镜充气压力直至开放手术器械到位。然后，迅速决定采用何种手术切口（腰、肋下或中线）最佳暴露肾门。
腹腔镜活体供肾切除术时输尿管分离成功与否，取决于是否采取“宽分离（wide dissection）”方式保留输尿管周围组织和血供，以及足够长度的输尿管。
早期腹腔镜活体供肾切除术时，未注意保留足够输尿管周围组织，成为输尿管并发症主要原因，包括输尿管狭窄和坏死。为避免这种情况发生，沿性腺静脉残端内侧钝性分离、扫除输尿管周围外侧相关组织。性腺内侧可采用超声刀分离，但必须注意避免其热能损伤输尿管血供。
通常，一器械置于输尿管鞘下（包括性腺静脉）向前方抬高，另一器械钝性分离其后方附着以及腰大肌表面筋膜，直至髂血管下方。分离过程中无须显露输尿管，最大程度减少输尿管血供的损伤。尽可能减少肾动脉和近端输尿管间分离，保证肾动脉发出输尿管血供。完整保留输尿管，最终与肾脏一并取出。
沿肾上极前方锐性分离至肾门Gerota筋膜，显露肾包膜。医生左手／右手器械（吸引器或Debakey钳）内侧牵拉包膜，暴露肾上极和肾上腺间平面，分离时可采用超声刀，切断至肾上腺的小穿透血管。由于分离过程中可能损伤肾上极血管，必须结合CT动脉造影仔细分离避免损伤血管。然后，医生左手抬高上极，超声刀分离上极后方组织（图13-3）。
前方牵拉肾脏分离其后、外侧组织附着，靠近肾门时注意避免损伤肾蒂血管及其分支。此外，供肾进一步游离时避免血管扭转。分离完毕仅剩供肾肾动脉、肾静脉和输尿管。
图13-3 抬高肾脏，钝性分离肾蒂血管，骨化肾脏血管。RA：肾动脉；RV：肾静脉
沿手术开始Pfannenstiel切口画线切开皮肤，5～6cm长，保证供肾取出足够空间。中线分离腹直肌，保留腹膜完整性及气腹。直视下切口中线部位插入15mm Endocatch标本袋（图13-4，图13-5）。
图13-4 肾脏和输尿管轻柔装入15mm Endocatch标本袋内。牵拉骨化血管，胃肠吻合器离断肾动脉
图13-5 Pfannenstiel切口取出供肾
最后取出供肾前，肾移植团队必须准备肾移植手术，包括准备冰袋和细胞内电解质保存液。准备完毕后髂血管水平切断输尿管远端，保留输尿管周围足够的组织（采用血管切割器或腹腔镜剪）。
15mm标本袋朝向脾窝部位展开覆盖肾脏，医生轻柔将肾脏装袋，确定包括输尿管。观察装袋整个过程，注意勿损伤肠管及其他腹腔内组织结构。
（1）可采取肾蒂血管切断前“提前装袋”方式，优点包括供肾热缺血时间减少及保留足够长度血管。
（2）这种技术主要缺点包括动脉痉挛，牵拉肾蒂时动作轻柔可避免发生。
阻断肾蒂前，患者静脉给予5000U肝素。
（1）牵拉肾脏，采用TA血管切割器或Hem-O-Lok，靠近腹主动脉切断肾动脉；
（2）采用TA血管切割器或Hem-O-Lok时供肾侧血管是开放的，这样可最大程度保留肾动脉长度。因为采用GIA切割器后，移植团队最终必须切除这些供肾侧切割器。
此外，一些医生担心采用GIA切割器会损伤血管内膜，导致动脉吻合技术上困难。而且，GIA切割器必须留够一定安全缓冲区域以免发射失常。TA血管切割器或Hem-O-Lok时，可直视下观察发射或施夹情况。因此，医生更倾向采用TA血管切割器或Hem-O-Lok。
切断肾动脉后静脉给予50mg鱼精蛋白抗凝，然后立即切断肾静脉，保留足够长度。切割器切割肾静脉时，注意避免操作导致腰静脉和肾上腺静脉血管夹脱落。切割器发射失常时，大多数需要手术中转。因为这种情况下肾静脉残端会收缩，腹腔镜下难以控制。此时，局部压迫肾静脉残端、取出供肾，开放止血。
多支动脉必须在切断肾静脉前分别切断，小的分支血管（＜2mm）与移植团队商量后可不保留。
一旦肾血管安全离断，将肾脏放入标本袋，确保输尿管入袋后拉线关闭标本袋。移除手柄和套管针，医生双手分开腹壁，保证足够空间无损伤性取出供肾。避免切口太小，必要时扩大切口或筋膜，防止腹腔内容物疝出。供肾迅速注入冰凌，交移植团队进行冰保存液灌注。
1-0缝线连续缝合腹直肌鞘前层。再次建立气腹，低压下检查肾窝：肾动脉、静脉残端，脾脏包膜、结肠及肠系膜、胰腺和肾上腺。小面积出血可电凝止血，必要时亦可采用止血剂。12mm套管针筋膜缺损可腹腔镜直视下采用Carter-Thomason筋膜关闭器2-0缝线缝合，最后一个套管针关闭后撤掉气腹。10mm刀刃式套管针筋膜缺损亦必须关闭，最大程度降低穿刺孔疝发生率。一些医生认为经腹腹腔镜肾脏手术时，锥形钝头套管针穿刺无须关闭筋膜。其实，是否关闭筋膜取决于钝性套管针穿过腹壁肌肉层时是否分开以及套管针拔出后肌肉是否回缩。12mm钝头套管针穿刺无筋膜关闭方法可能安全、有效，无须最后关闭。但是，10mm刀刃式套管针穿刺部位有疝发生报道。因此，超过5mm套管针不论刀刃或钝头，经腹腹腔镜活体供肾切除术时必须常规关闭。
腹腔镜右侧活体供肾切除术（laparoscopic right-sided living donor nephrectomy）适应证如前所述，患者体位和套管针穿刺与左侧镜像对称。腋中线外侧可增加5mm套管针插入器械后牵拉肝脏右叶，亦可沿肋间隙插入此套管针牵拉。
右侧手术分离与左侧相同，但是由于下腔静脉存在及右肾静脉解剖长度较短，肾门分离技术必须进行相应改变。
沿Toldt白线向上分离至肾脏下极后向内侧分离，与降结肠保持数厘米距离，以便能够完全游离结肠且保留肾脏外侧组织，更好完成随后肾门的分离。继续向头部方向分离至膈肌、离断肝脏三角韧带和冠状韧带，游离肾上极肝脏右叶外侧。牵拉肝脏可采用各种器械。
柯赫尔氏方式处置十二指肠，推向内侧，更好分离下腔静脉前方和外侧方，尽可能避免电凝，以免损伤血管。分离下腔静脉时必须辨别、保护十二指肠。
右侧腹腔镜活体供肾切除术时，右肾静脉长度和血管控制是手术重点。轻度牵拉肾静脉，充分分离其前方和外侧即可发现肾动脉。
一旦肾脏后方和外侧组织松解，将肾脏推向前方，分离后方动脉。腔静脉后方式分离肾动脉以获得足够血管长度。游离肾静脉至腔静脉水平。肾脏放入标本袋后靠腔静脉结扎肾动脉，肾静脉切除时尽量平齐腔静脉。尽管腹腔镜活体供肾切除术血管长度较开放方式稍短，供肾切除术后仔细修整以及受体髂外血管充分游离，通常可保证足够静脉血管长度，达到无张力移植肾脏静脉吻合。为最大程度增加肾静脉长度和安全分离肾门，进行了一些技术改良：采用铰链式切割器尽可能与下腔静脉平齐以获得足够长度肾静脉。
虽然右侧腹腔镜活体供肾切除术经验较左侧少，但是许多学者研究右侧腹腔镜活体供肾切除术后指出，经验丰富医生可达到捐献者手术安全性好及供肾功能佳的效果。尽管右侧腹腔镜活体供肾切除术肾门分离具有技术挑战性，手术适应证存在且手术医生经验丰富时，采用这种手术方式是可行的。
手辅助腹腔镜活体供肾切除术（hand-assisted laparoscopic living donor nephrectomy），同时利用开放和腹腔镜手术原理形成一种混合技术方式。最初目的是为缩短腹腔镜学习曲线。此外，复杂腹腔镜手术难以通过标准腹腔镜完成时，可借助手辅助方式而无须手术中转。医生非优势手通过腹壁小切口进入腹腔，与优势手握持器械配合完成腹腔镜手术。必须注意手辅助装置置入后，防止手术过程中漏气。
手辅助技术给医生带来一定优势，特别是腹腔镜新手，医生具有触觉和空间方向感，触及血管和邻近器官。医生辅助手相当于一种灵活器械，可进行暴露、分离和牵拉组织。此外，如同开放性手术一样，可协助医生优势手完成体内打结、止血和缝合。
手辅助腹腔镜活体供肾切除术时，手术步骤与标准腹腔镜手术方式基本相同。区别在于供肾取出通过手辅助切口。因此，选择正确手辅助切口部位非常重要。切口选择必须满足医生辅助手容易抵达肾上极，完全游离并轻松取出供肾。左侧时可采用脐周中线切口、右侧可采用改良、肌肉分离的右下腹Gibson切口。
置入手辅助装置、建立气腹后，摄像头和工作套管针按标准腹腔镜要求放置。术中辅助手用于分离组织，特别是切断肾蒂时抬高肾脏。肾血管分离完成后，通过手辅助切口取出供肾而无须装入标本袋内，最大程度减少热缺血时间。
文献报道许多关于手辅助腹腔镜活体供肾切除术技术要点、以及捐献者和供肾功能情况。这些报道显示手辅助技术是一项安全、有效和可反复采用的肾移植微创手术方式。与开放性手术相比，手辅助腹腔镜在达到标准腹腔镜的低并发症发生率同时，提供了健康移植肾脏。与标准腹腔镜手术相比，除了手术时间、术后疼痛和美容效果稍差外，其他结果可与之媲美。
后腹腔镜活体供肾切除术（retroperitoneoscopic living donor nephrectomy）方式的选择，最初原因是由于不经常采用的经腹右侧腹腔镜活体供肾切除术手术难度较大，作为一种替代手术方式而选择的。因此，大多数后腹腔方式为右肾腹腔镜活体供肾切除术。最近，报道少数左肾腹腔镜活体供肾切除术，成功采用后腹腔方式完成。
采用后腹腔镜活体供肾切除术时患者侧卧位，手术台最大程度屈曲扩大第12肋和髂嵴间手术空间。第12肋尖下15mm切口，分离腰背筋膜进入后腹腔间隙，手指钝性扩张后插入球囊，位于腰大肌前方和Gerota筋膜外面进行充气，建立手术空间。采用三通道技术：12mm套管针位于初始切口、12mm套管针位于腋前线髂嵴上方3cm、5mm套管针位于脊旁肌和第12肋夹角外侧。
后方抵达肾门，腔静脉后方式游离肾动脉。完全分离肾静脉及部分下腔静脉。分离输尿管及周围组织至远端盆腔。后腹腔方式技术重点在于手术大部分过程中维持肾脏前方和壁腹膜附着，与标准后腹腔镜手术一样。其目的，是防止肾脏倒向后方，影响肾门手术视野显露。
准备取出供肾时，分离Gibson切口肌肉至腹横筋膜，维持气腹。标准方式分离肾动脉、肾静脉，如同经腹方式一样：铰链式切割器平齐下腔静脉，保证足够长度肾静脉。一旦肾血管控制切断，迅速离断肾脏前方附着，完全游离肾脏。Gibson切口进入后腹腔，切断输尿管后辅助手迅速取出供肾。
完全后腹腔镜活体供肾切除术，与经腹方式相比虽无手术优势。但是，可迅速、直接抵达肾门，无须游离肝脏、升结肠和十二指肠，腔静脉后方式有效分离右肾动脉，保证足够肾动脉长度。亦可直视下，分离右肾静脉及邻近腔静脉，避免既往手术腹腔内粘连干扰。由于未进入腹腔，避免腹腔内脏器医源性损伤、及降低术后麻痹性肠梗阻发生概率。
完全后腹腔镜活体供肾切除术缺点为：由于直至肾脏血管切断时，才离断肾脏前内侧附着，因此供肾热缺血时间相对较长。此外，后腹腔解剖标记不明显，肥胖患者大量后腹腔脂肪使得手术十分困难。尽管报道了手辅助后腹腔镜活体供肾切除术，但是由于手术空间有限医生难以发挥辅助手优势。
文献报道显示：与左侧经腹腹腔镜活体供肾切除术相比，后腹腔镜活体供肾切除术手术时间明显缩短，住院时间、麻醉剂用量和供体-受体肌酐二者基本相同。尽管后腹腔方式热缺血时间明显增加，术后二者移植肾脏功能却无明显差异。
众所周知，活体供肾移植肾功能较尸体移植效更好。近60年来一直采用开放性手术方式，进行活体供肾切除术，其并发症发生率、供肾丧失率低。由于供肾切除术手术结果直接影响供体、受体双方，因此被认为是一种特殊形式手术。供肾切除术过程中任何错误都可能影响供体和移植肾功能。最初，腹腔镜手术经验难以达到传统开放性供肾切除术标准要求。马里兰和霍普金斯中心手术数据显示腹腔镜供肾切除术手术并发症分别为14.3%和17%。随着腹腔镜经验累积，常见问题如输尿管损伤、血管损伤和热缺血时间逐步降低、缩短。
目前，腹腔镜供肾切除术已达到开放性手术标准要求，许多医院报道显示腹腔镜方式获取供肾后短期肾功能良好。活体供肾切除术对捐献者来说，是一种个人牺牲，因此必须尽可能延长供肾存活时间。影响供肾长期存活风险因素包括受体移植前吸烟史、周围血管疾病史、超过1年以上透析史、急性排异反应和捐献者年龄超过50岁等参数。出于对捐献者尊敬，必须尽可能降低受体手术时危险因素。
疼痛、住院时间延长、不能工作和长期残疾，成为人群捐献肾脏的潜在障碍。较开放性手术而言，腹腔镜手术微创方式对捐献者创伤程度最低。文献报道2339例经腹腹腔镜供肾切除术患者，平均住院时间2.9天。甚至，一些移植中心捐献者术后仅住院24小时。除了恢复时间缩短，腹腔镜供肾切除术患者失血量亦明显减少。采取腹腔镜供肾切除术方式后，许多中心肾移植捐献者数量逐步增加。
腹腔镜手术方式虽然不算完美，但已经成为许多捐献者首选考虑手术方式。尽管如此，有学者进行了一项研究评估腹腔镜供肾切除术实际医疗费用时发现：与开放性手术方式相比，腹腔镜供肾切除术费用较高。
通常，尸体移植18个月后达到与透析相同的成本收支平衡；腹腔镜手术方式14个月后达到平衡；开放性手术方式更高效，10个月后达到收支平衡。因此，对于腹腔镜方式捐献者而言，还存成本效益问题。并不是所有腹腔镜活体供肾切除术对受体而言都是最佳手术方式，有时候尸体供肾切除术更好。学者发现年轻尸体供肾，若白细胞抗原匹配良好时较年龄大的活体供肾效果更好。
腹腔镜活体供肾切除术，从其发源地马里兰迅速传播至全美各地乃至全世界。目前，欧洲、亚洲、中东、澳大利亚、非洲和南美已经能够成功开展腹腔镜供肾切除术。泌尿外科医生、移植医生或普通外科医生都可完成这种手术。由于肾切除术更多采用腹腔镜而不是开放性手术方式，因此未来供肾切除术潜在问题是医生缺乏开放性手术经验。开放性手术技能仍然是手术中转必要条件，缺乏开放性手术技能将成为成功手术的一大隐患。
1.腹腔镜活体供肾切除术包括两套手术，即腹腔镜供肾切除团队和供肾移植团队，需要二者充分沟通和协作。
2.腹腔镜活体供肾切除术，是一种技术显著改良手术方式。通过微创方式获取肾脏，对肾移植手术方式产生巨大冲击，带来革新。
3.尽管技术改良和器械改进，这种微创手术方式仍具有挑战性。
4.腹腔镜供肾切除术中捐献者最大手术风险是血管并发症。
5.供肾手术医生必须完全掌握肾脏和肾旁组织结构解剖知识，了解术中容易出现并发症关键因素，最大程度降低手术并发症发生率。
6.不论医生个人手术技术如何娴熟，必须遵循目前成熟腹腔镜活体供肾切除术手术原则。
（陈俊汇）