下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
肾脏上皮肿瘤（epithelial tumor）占所有成人恶性肿瘤3%。肾脏肿瘤男性发病率高出女性一倍，分别位列男性和女性最常见肿瘤死亡病因第8位和第10位。肾脏肿瘤组织学类型包括：
1.透明细胞癌（clear cell carcinoma），最常见组织学类型，约占肾脏肿瘤85%。通常表现为偶发、单个、单侧。
2.乳头型肾脏肿瘤（papillary renal cancer），约占肾脏肿瘤10% ～15%。表现为多发性，其预后（5年生存率达到90%）较透明细胞癌好。
3.嫌色细胞癌（chromophobe carcinoma），约占肾脏肿瘤5%，患者长期生存率超过90%。
4.集合系统肿瘤（collecting duct carcinoma），约占肾脏肿瘤＜1%，年轻患者居多、肿瘤恶性度高、大多数患者生存率低于2年。
5.嗜酸性细胞瘤（oncocytoma），发病率很低，通常认为良性肿瘤，很少转移。
自20世纪70年代广泛普及的影像学检查手段如超声和CT等检查患者各种腹部不适，肾脏肿瘤发病率逐年增加2.3% ～4.3%。其中肾脏偶发性肿瘤，即直径小于4cm、转移少、低级别肿瘤诊断率增加60%，肿瘤患者5年生存率逐渐提高。最近，肾脏肿瘤的治疗方式已从根治性肾切除术向保留肾单位手术转变。
现在，泌尿外科腹腔镜手术适应证已从切除性手术扩展至更复杂的重组性手术。随着腹腔镜手术缝合、打结技术经验累积和各种优良腹腔镜器械的出现，腹腔镜肾部分切除术（laparoscopic partial ne-phrectomy）已成为一种可供选择手术方式，几乎达到成熟的开放性手术技术要求。选择保留肾功能手术，肾部分切除术是一种更好手术方式，其目的有二：完全切除肿瘤及保留剩余部分的肾功能。
无论如何，在有限热缺血（warm ischemia）时间内进行肾脏皮质止血、完全切除肿块以及达到肾脏低温要求，对于腹腔镜肾部分切除术而言是一项挑战性手术。
腹腔镜肾部分切除术适应证不再是以前体积小、外生性生长、外周型肾脏肿瘤，现已包括肾脏皮质深部、侵犯集合系统或肾窦、完全肾内型、邻近肾门或孤立肾（solitary kidney）的肿瘤切除手术。一旦保留肾单位指征存在，即可进行这些复杂肾脏肿瘤的腹腔镜肾部分切除术。目前，腹腔镜肾部分切除术禁忌证包括肾静脉癌栓、多发性肾脏肿瘤（＞2）、难以纠正出血体质和既往患侧肾脏手术。相对禁忌证包括病态肥胖（morbid obesity）和临界氮质血症（azotemia）水平。
围术期准备包括术前常规检查，了解患者出血倾向和肾功能。常规肠管准备并不需要，术前晚服用枸橼酸镁和清洁灌肠即可。另外，术前充分输液以及术前手术室给予抗生素预防感染是必要的。
患者截石位，膀胱镜下插入输尿管导管至肾盂。输尿管导管体外连接60ml稀释亚甲蓝的注射器，用于术中逆行注射，了解肾脏肿瘤切除术后集合系统完整性情况。
根据后腹或经腹腹腔镜手术方式，患者分别采用90°侧卧位或45°改良侧卧位。双下肢弹力袜、患者固定于手术床、保护身体骨性突出部位。后腹腔镜途径时轻度弯曲手术床，增加肋下缘与髂前上棘间后腹腔手术空间。
术前3维成像CT检查辅助手术设计。术中肾脏超声检查精确测量肿瘤大小、皮质深度、与集合系统距离、附近主要肾脏血管以及进一步了解有无肿瘤卫星病灶等。超声引导下切除肿瘤以及一部分边缘的肾脏包膜。
保留肾单位手术术中对肾血管控制很重要。首先，必须通过术前影像学检查清晰显示肾脏血管结构，包括所有动脉、静脉、主要段血管分支、左肾上腺静脉、性腺静脉和腰静脉等血管大小、起源和行程。然后，通过肾皮质期显示肾脏位置、局部肿瘤和肿瘤侵犯深度及其与肾盏关系。
根据肿瘤部位，以充分暴露肾脏肿瘤为原则，选择腹腔镜手术方式。经腹腹腔镜适合肾脏前侧、前外侧、外侧和上极肿瘤；后腹腔镜适合后侧或后外侧肿瘤。手术步骤包括肾脏游离和肿瘤显露后肾蒂钳夹。肾蒂控制有助于手术视野清晰，完成精确肿瘤切除和肾脏重组性操作（图12-1～图12-6）。
图12-1 抬高肾下极，控制肾蒂（经腹）
图12-2 抬高肾下极，控制肾蒂（后腹腔）
图12-3 切除肾脏肿瘤
图12-4 关闭集合系统
图12-5 U型缝合Gerota筋膜和肾皮质
图12-6 皮质缺损部位Bolsters填充
经腹腹腔镜手术时，患者45°改良侧卧位，医生和助手面对患者腹部。
通过Veress针建立气腹，二氧化碳充气直至腹腔内压力达到15mmHg。更换12mm套管针和10mm、30°腹腔镜镜头。采用4～5孔穿刺方法，直视下进行患侧腹直肌外侧缘、肋下水平12mm穿刺以及髂棘上方5mm穿刺，腹腔镜镜头位于中间穿刺孔。右侧腹腔镜肾部分切除术时可另外剑突下5mm穿刺牵拉肝脏。
内侧方向游离、牵拉结肠，显露肾门。右侧时需要分离十二指肠及牵拉肝脏，辨别输尿管，腰大肌表面分离至肾门，避免损伤肾蒂血管。不必分别游离肾动脉、肾静脉，采用Satinsky钳整个钳夹肾蒂。通常，采取与主动脉和腔静脉平行、下腹部置入Satin-sky钳方法。肾蒂周围脂肪组织过多时，必须切除这些组织以免影响Satinsky钳阻断。
切开Gerota筋膜及筋膜内游离肾脏，充分暴露肿瘤及肾脏皮质，连同肿瘤表面脂肪一并完整切除。
充分输液，静脉给予甘露醇12.5g，下腹部插入Satinsky钳，完全阻断肾蒂，注意完全钳夹所有肾蒂血管。必要时，加用哈巴狗夹控制肾蒂。
肾蒂控制后，切除包括一部分正常肾脏皮质的肿瘤，剪刀修剪肾脏包膜以便重建时更好缝合。
逆行注射亚甲蓝检查肾盏完整性，发现亚甲蓝进入肾盏时2-0肠线、CT-1针腹腔镜下修补，达到水密性要求。GS-25针、0-肠线及外科垫，进行肾脏皮质缝合止血。生物止血剂Floseal可用于血管床缝合止血。止血完毕，松开Satinsky钳，计算肾脏热缺血时间。气腹压力恢复至大气压时再次检查手术视野止血情况10～15分钟，以便发现气腹掩盖的出血情况，达到及时控制出血作用。
切除肿瘤标本装袋（Endocatch），完整取出。如果术中进行肾盏修补，则留置引流管。缝合穿刺孔筋膜达到止血及预防切口疝发生目的。
后腹腔镜手术时患者采取标准90°侧卧位，医生和助手面对患者背侧。
通常3套管针穿刺法：首先采用Hasson开放穿刺技术在第12肋尖下方1.2cm横切口，钝性分离腰部肌肉，显露、切开筋膜，手指钝性分离进入后腹腔间隙，在腰大肌前方和Gerota筋膜后方球囊800m l气体扩张，球囊放气后更换为10mm钝头带30m l球囊套管针，固定于腹壁防止漏气。然后后腹腔充气至15mmHg压力，插入30°腹腔镜镜头，直视下进行其他2个穿刺孔穿刺、即腋前线髂前上棘上方部位和竖脊肌外侧缘和第12肋下方部位两点穿刺。
向前牵拉肾脏使肾门保持一定张力，分别分离肾动脉和静脉，以便短暂钳夹肾脏血管。
与经腹腹腔镜手术方式不同，辨别和分别分离肾动脉、肾静脉是后腹腔镜手术时首先手术步骤；与经腹腹腔镜手术方式相同，仍然采取Gerota筋膜内游离肾脏方法，但是后腹腔手术空间有限，较经腹方式困难。
后腹腔镜肾部分切除术时采用哈巴狗（Bull-dog），分别钳夹肾动、静脉。
肾蒂控制后进行肿瘤切除、肾脏皮质和集合系统重组。肿瘤标本取出和腹腔镜撤出，与经腹腹腔镜相同。
1%～2%肾脏肿瘤累及肾上腺，如肾脏上极肿瘤（T3a或M1）可侵犯肾上腺。这种情况下，需要腹腔镜肾部分切除术＋肾上腺切除术。此时，建议采用以下肿瘤治疗方式：
1.按照肿瘤手术原则，首先切除肾上腺。
2.避免肾上腺和肾脏上极间分离时肿瘤播散。
3.避免肾脏重组后再次操作，影响肾脏皮质止血效果。
4.控制腹腔镜部分肾切除术热缺血时间。
肾门肿瘤，对腹腔镜和开放性手术而言都是一种技术挑战性手术。肾门部位肿瘤与肾脏主要血管关系密切，许多学者认为腹腔镜手术方式难以抵达肾门肿瘤。肾门肿瘤腹腔镜肾部分切除术注意事项包括：
1.术前3mm三维CT扫描，了解肿瘤解剖特点、腹腔镜手术可行性及手术医生完成腹腔镜肾部分切除术舒适度。
2.肾蒂阻断前最好分离肾脏动、静脉。
3.预先设计外-内侧方向肿瘤切除方式，以便安全肾脏皮质止血和肿瘤标本取出（有时候，肿瘤营养血管直接从肾脏动、静脉进入，辨别清楚后钳夹、离断）。
4.仔细检查任何动、静脉离断或肾盏修补部位，精细缝合、常规采用Floseal止血剂。
5.肾脏重组时特别注意，保留残留肾脏部分的肾动脉血供和静脉回流。
目前，腹腔镜肾部分切除术适应证不断扩大，包括更复杂肾脏上极需要同时行肾上腺切除术肿瘤、侵犯深部皮质达集合系统或肾窦肿瘤、侵犯肾门肿瘤、孤立肾肿瘤。学者认为需要切除肾皮质30%以上的深部肿瘤，属于腹腔镜半肾切除术（laparoscopic heminephrectomy）范畴。通过比较腹腔镜半肾切除术和部分肾切除术手术效果，发现二者在失血量和手术时间无显著性差异，麻醉剂用量、住院时间、并发症发生率和术后血清肌酐亦无显著性差异。因此，尽管腹腔镜半肾切除术技术难度更大，有效完成后，同样可达到肾脏大部分切除手术效果。
孤立肾肾脏肿瘤是腹腔镜肾部分切除术绝对适应证。学者比较腹腔镜和开放性孤立肾部分切除术手术效果，发现腹腔镜方式术后患者肌酐水平与开放性手术无明显差异，具有可比性。手术切缘阴性率达到肿瘤治疗要求，无围术期并发症增加，患者长期随访，无肾功能恶化。
为更好完成腹腔镜肾部分切除术，一些医生采用手辅助腹腔镜手术方式。通过手辅助方式进行术中皮质压迫、氩气电凝和辅助止血剂（如氧化纤维凝胶），并可采用肾蒂非阻断技术完成部分肾切除术。但是，采用“非阻断”技术时患者手术时间和失血量增加。因此，中央型肾肿瘤时，最好采用肾蒂阻断方式。
目前，开放性部分肾切除术中较多采用肾蒂非阻断方式。当然，并不是所有腹腔镜肾部分切除术都需要钳夹、阻断肾蒂。一些学者报道体积小、外生性肾脏肿瘤楔形切除时可不阻断肾蒂，进行肾脏“非缺血性”部分切除术。这种“非阻断”技术虽然延长手术时间和增加失血量，但术后肌酐无明显变化增加。有学者比较肾蒂阻断与非阻断技术对部分肾切除术后肾功能的影响，发现热缺血时间控制在30～40分钟以内时，二者无明显区别。因此，阻断与非阻断技术的选择，取决于肾脏肿瘤的大小、位置、止血的手段以及医生腹腔镜手术的经验。
腹腔镜肾部分切除术时，肾脏低温（renal hypo-thermia）技术仍然是一项挑战性技术。理论上要求控制肾脏热缺血时间30分钟以下，否则出现不可逆肾脏损害，特别是老年或肾脏功能受损患者。尽管动物模型正在研究几种腹腔镜肾脏低温新技术，但是目前仍未确定一种简单、可行性方法。
目前，报道腹腔镜低温技术包括：肾脏冷却袋技术、肾动脉低温灌注技术和逆行肾盂低温灌注技术。采用肾脏表面接触技术进行肾脏低温操作时，与开放式手术相同：通过腹腔镜套管针将冰凌灌注肾脏周围Endocatch袋，约600～750ml冰凌围绕肾脏周围，肾脏核心温度达到15～19℃。
腹腔镜肾部分切除术时，止血是一项复杂技术。文献报道了各种肾脏皮质止血方法，腹腔镜超声刀、微波电凝、氩气电凝和纤维凝胶对于皮质轻度渗血有一定帮助，最有效控制肾脏血管方法仍然是与开放性手术相同的肾脏皮质缝合。动物和临床研究报道腹腔镜肾部分切除术术中，肾蒂阻断有几种方式，包括：
1.单独阻断肾动脉。
2.同时阻断肾动、静脉。
3.间断性阻断肾动、静脉。
上述方式的优缺点各异、无最终统一结论。通常认为，肾脏热缺血30分钟时间为腹腔镜肾部分切除术手术临界值。否则，肾脏需要3天以上或更长时间恢复。与开放性手术相比，腹腔镜肾部分切除术热缺血时间稍长。但是，亦有腹腔镜肾部分切除术热缺血60分钟后，肾功能完全恢复的报道。
其他可供考虑的方法包括：
1.肾脏上、下极肾部分切除术时可采用止血带圆周式压迫肾脏皮质进行止血方法，但其有效性并未得到临床研究的充分证实。
2.腹腔镜下肿瘤内探针进行术前微波热疗或射频凝血处理而不控制肾蒂的方法。
3.猪模型腹腔镜半肾切除术时，已成功采用激光楔形切除时人球蛋白焊接的止血方法。
4.生物黏合剂，未来有可能成为一种肾脏皮质有效止血方法。
腹腔镜部分肾切除术并发症中尿漏是最常见并发症，其他并发症包括出血、输尿管梗阻、急性或慢性肾功能不全。腹腔镜手术中转率较低，各种术中、术后并发症发生情况详见表12-1。
表12-1 腹腔镜肾部分切除术并发症
腹腔镜手术中肿瘤细胞种植（tumor cell see-ding）是手术主要担忧。首次泌尿外科腹腔镜肿瘤种植报道，发生在4例膀胱肿瘤和1例前列腺肿瘤淋巴结切除术后。手术当中未采用标本袋取出肿瘤标本。最常见肿瘤种植部位为肿瘤标本取出的腹腔镜穿刺孔。采用标本袋后这种穿刺孔肿瘤种植报道很少。
理论上，由于肿瘤操作或器械污染等高风险因素，腹腔镜肾部分切除术肿瘤种植可能发生。回顾性分析18 750例泌尿外科腹腔镜手术，其中肿瘤手术10 912例、腹腔镜肾部分切除术555例。发现肿瘤种植发生率0.1%（13／10 912），无1例腹腔镜肾部分切除术肿瘤种植报道。
腹腔镜肾部分切除术作为肾脏小肿瘤标准治疗方式，其效果的最终确定还有待长期随访观察患者术后肿瘤免除生存率（cancer free survival rate）情况，是否达到开放性部分切除术标准。目前，腹腔镜肾部分切除术中，短期随访发现无局部肿瘤复发和远处肿瘤转移，抗肿瘤效果较好。
腹腔镜肾部分切除术时，可采用水刀技术进行无肾蒂阻断、无皮质出血切除方式。这种技术采用高压喷水、以相对无出血方式进行肾脏皮质选择性组织切除，钳夹、电凝残留肾脏血管，最后修补集合系统。沿预先设计线路、不破坏肾脏主要血管和集合系统前提下切除皮质。术中失血量极少，无术后明显并发症发生。术后标准HE染色显微镜检查显示水刀切缘锐利，除切除边缘外无其他部分组织热损伤或深部组织坏死表现。水刀技术是一种安全、有效的保留肾单位手术方式。
首次使用激光技术进行器官手术动物模型，追溯至40多年前。此后，激光技术的提高以及对激光作用机制的理解，使得激光技术器官手术迅速发展，相继报道了采用各种激光技术进行肾部分切除术手术。
最近，有学者采用980nm二极管激光在猪模型进行了腹腔镜肾脏皮质楔形切除可行性的研究。30%人血清球蛋白浓缩至50%后用于肾脏皮质内部焊接，生色吲哚菁绿（ICG）用于选择性吸收800nm激光。球蛋白混合物在血管或集合系统表面形成覆盖物。术后逆行肾盂造影，未见激光手术慢性标本尿漏并发症，肉眼和显微镜检查显示球蛋白焊接剂黏附肾脏皮质表面。
亦有学者研究磷酸氧钛钾激光用于动物模型无肾蒂阻断的腹腔镜肾部分切除术，评估手术短期效果及其可行性，达到令人满意的效果。术后逆行肾盂造影、肾动脉造影和组织学检查，未见尿漏或动静脉瘘并发症。由此说明，激光组织焊接（laser tissue welding）用于腹腔镜部分肾切除术，具有一定可行性。
1.腹腔镜肾部分切除术已成为一种有效、安全技术，达到开放性手术标准。
2.腹腔镜肾部分切除术是一项复杂技术，需要娴熟腹腔镜技巧和丰富经验。
3.简单、有效腹腔镜肾脏低温和止血技术建立，有助于腹腔镜肾部分切除术广泛开展。
4.腹腔镜肾部分切除术成功关键因素之一、是术前对靶器官肾动脉、肾静脉解剖的充分了解。
（章传华 叶章群）