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尽管肾脏良性病变的腹腔镜肾切除术是一种简单手术，有时亦具有技术挑战性。如肾脏合并炎症或既往手术，特别是肥胖患者时，手术分离界面消失，切除手术非常困难。本章节将详细介绍肾脏良性病变单纯肾切除术技术。
腹腔镜单纯肾切除术适用于肾功能丧失或出现合并症的良性肾脏病变，包括慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、肾血管高血压、囊性肾病（先天性或获得性）、无功能肾结石病变和反流性肾病等。
腹腔镜肾切除术禁忌证为未控制感染和凝血功能障碍。肾脏严重感染时，如黄色肉芽肿肾盂肾炎（xanthogranulomatous pyelonephritis）和脓肾，腹腔镜肾切除术并发症和手术中转率很高，对于腹腔镜新手而言是一种手术相对禁忌证。肾结核可采用腹腔镜手术安全完成，但手术时间较良性肾脏病变手术长。既往手术和肥胖不是腹腔镜肾切除术手术禁忌证。
术前手术评估包括：患者病史、体格检查、常规血液分析和麻醉风险。医生必须认识：尽管腹腔镜手术方式具有手术优点，但也可出现明显并发症。腹部增强CT可提供肾脏和肾盂大小、有无结石或炎症、血管解剖和对侧肾脏等重要信息，核素肾图和二乙烯三胺五乙酸扫描（diethylenetriaminepenta acetic acid scan）可提供重要肾脏功能信息，确定患者是否适合肾切除术。临手术前超声波检查，再次评估肾盂和呼吸时肾脏运动情况（了解肾脏周围纤维化程度），亦有一定作用。
明显扩大、积水肾脏，特别是存在感染时需要术前引流。至少术前4周留置输尿管导管或肾造瘘管，缩小肾脏体积以便手术分离切除。严重感染肾脏至少引流6周后相关炎症才可能消退，能够安全手术。收集梗阻肾脏尿液培养，指导抗生素治疗。上尿路梗阻时中段尿阴性并不能完全排除上尿路感染。单纯肾积水时输尿管导管引流既可缩小肾脏体积，又方便术中辨别输尿管，但不作常规要求。
肾脏良性病变腹腔镜手术时，不需常规肠管准备。如果术前检查怀疑黄色肉芽肿肾盂肾炎，则需要标准肠管准备以免肠管损伤或必要时肠管切除。
必须告知患者腹腔镜手术中转风险，特别是合并肾脏炎症时风险更大，切除肾脏脏器亦必须告知患者。术前手术台上标明需要切除肾脏左右侧部位。
通常，腹腔镜肾切除术采取全麻，气管内插管后达到肌肉松弛效果。
术前留置Foley尿管。患者改良侧卧位，肚脐对准腰桥部位，胸、腰软垫支持，骨性突出部位软垫保护，患侧上肢屈曲、与胸呈90°、扶手保护，采用加热毯避免术中低温（图11-1，图11-2）。
图11-1 经腹腹腔镜肾切除术患者体位
图11-2 后腹腔镜肾切除术患者体位
准备完毕后铺巾、皮肤消毒，医生和洗手护士面对患者，手术助手站立对侧，腹腔镜镜头架位于医生对侧。
第1穿刺孔位于肚脐和幽门平面间腹直肌外侧缘（剑突和肚脐中点）。进入腹腔后示指分离腹部粘连，插入套管针。缓慢充气（低于2L／min），此时腹腔内压力显示不应超过4或5mmHg。如果腹腔内压力迅速升高则表明套管针插入异常，这种情况下需要停止充气，寻找原因。充入1～1.5L二氧化碳后可增加充气速度（6L／min），维持腹腔内压力12～15mmHg。
右侧肾切除术时，腹腔镜镜头直视下插入其他两套管针：肋缘下腋前线5～12mm套管针和肚脐水平腋前线5mm套管针，3个套管针构成等边三角形；左侧肾切除术时，将肋缘下腋前线套管针更换为5mm、肚脐水平腋前线套管针更换为5～12mm。医生优势右手采用更大套管针通道，10mm套管针用于放入施夹器和吻合器。根据手术需要，可增加第4套管针以便牵拉器官，选择与镜头水平外侧位置或第12肋尖下部位。然后，丝线固定套管针于皮肤。
首先检查、辨别患者上腹部解剖标记，超声刀或剪刀分离组织粘连。寻找肾脏，通常位于结肠后方后腹腔内。
肾脏下极下方4～5cm，切开结肠外侧附着，向内侧游离。左侧切开Toldt白线后游离结肠。注意保持电凝钳与结肠安全距离，避免热损伤结肠及其肠系膜。肠系膜脂肪（暗黄色／橙色）和Gerota筋膜（浅黄色）不同颜色有助于寻找正确解剖平面。左侧必须游离脾脏和胰腺尾，显露肾门；右侧必须游离结肠肝曲、切开三角韧带和游离十二指肠。
结肠游离后，可见覆盖肾脏Gerota筋膜。采用钝性和锐性结合方式由上至下纵向切开筋膜，在腰大肌表面显露肾脏下极。左手握持器械向外侧牵拉肾脏下极（腹部方向），张力下右手器械分离肾蒂。在肾脏下极、腰大肌和肾脏内侧建立手术窗进行分离。
有时，如果肾脏周围炎症反应严重，则在Gerota筋膜外平面进行分离，根治性切除肾脏及其Gerota筋膜更安全、有效，可借鉴肾脏恶性病变手术方式。
抬高肾脏下极，使肾脏血管“保持张力”，更好显露肾门血管，采用直角钳和／或吸引器头钝性分离血管。肾静脉位于前方，最先被发现。左侧肾静脉有性腺静脉、肾上腺静脉和腰静脉属支回流，需要分别结扎。
术前CT可提供肾动脉与肾静脉相互关系、位置，可指导肾动脉分离。亦可沿肾静脉向上、下或深部分离，寻找肾动脉搏动。腹腔镜下钳夹肾动脉（近端2个、远端1个）并离断，然后吻合器离断肾静脉。采用吻合器时必须保证操作过程中无血管夹嵌入，否则导致吻合器发射失常。
有时，根据需要先离断肾静脉、然后肾动脉。但是，必须牢记这是一种万不得已方式，因为先离断肾静脉会导致肾脏肿胀和表面渗血，影响组织分离。当然，如果手术空间狭小时可采用一种安全方法即先钳夹肾动脉，肾静脉离断后再分离、离断肾动脉。总之，分离肾动脉和肾静脉时尽可能向内侧靠近大血管。这样，出血少，更容易结扎肾动脉分支和肾静脉属支。
结扎肾动脉和肾静脉后，沿肾脏内侧向上分离，保持与肾门一定距离。抵达上极后进入Gerota筋膜前层，靠近肾脏上极分离，保护肾上腺。钝性和锐性结合方法，鼓励采用血管夹、超声刀或吻合器，因为肾脏上极包膜血管丰富。然后，钝性分离肾脏外侧，游离整个肾脏（除输尿管外）。
确定输尿管后，钳夹、离断。术前留置输尿管导管时则切开、取出输尿管导管。输尿管离断后可取出整个手术标本。最后分离输尿管原因：输尿管可作为一种锚，相对固定肾脏位置，避免最后分离肾脏时旋转，可明显缩短手术时间。
采用重力钳抓住肾脏标本（Babcock钳）远离肾床，检查有无出血（通常，降低气腹压力，了解静脉出血情况）。纱布卷压迫肾床出血，显露任何小出血点。然后，重新恢复气腹压力，标本装袋后取出（完整或粉碎）。
如果担心手术创面大、广泛渗血或感染组织可能残留时，留置局部引流。10mm及以上穿刺孔需要缝合肌肉、筋膜。现将上述手术步骤归纳，详见表11-1和图11-3～图11-9。
表11-1 腹腔镜单侧肾切除术技术
图11-3
A.结肠腹壁附着；B.松解结肠附着；C.分离Gerota筋膜与结肠
图11-4 分离脾脏
图11-5 分离肝脏
图11-6 显露腰大肌
图11-7
A.沿腰大肌分离至肾蒂；B.分离输尿管和性腺血管
图11-8 分离肾蒂及其肾动脉、肾静脉
图11-9 离断左肾上腺静脉、性腺静脉，肾静脉和肾动脉
大多数情况下，采用Veress针穿刺、建立气腹，困难情况下采用Hasson技术。充气后盲穿时容易损伤肠管和血管，直视下则可避免这些损伤。Veress针在肚脐水平腹直肌外侧缘插入，腹腔内压力达到20mmHg后行第1套管针穿刺，手术时维持腹腔内压力8～15mmHg。
目前，后腹腔途径腹腔镜肾切除术已被广泛采用，主要技术要点包括：
1.第12肋尖部位开放技术进入后腹腔，示指尖或血管钳分离胸腰筋膜前层。
2.带球囊套管针扩张后腹腔间隙，将肾脏向前内侧推移，更好显露肾动脉。
3.直视下或双合诊进行第2套管针穿刺，3个套管针在肋下切口以传统的等边三角形方式分布。
4.寻找、控制肾动脉和静脉。
5.游离肾脏、钳夹输尿管。
6.标本装袋和取出。
后腹腔镜手术方式可避免既往腹部手术粘连的影响，降低肠管损伤风险等优点。当然，这种手术方式空间小、方向感差。
手辅助腹腔镜肾切除术，通过插入医生或助手手进入充气腹腔协助手术完成，较标准或“完全”腹腔镜而言似乎无明显优点，但是这种方式标本取出更安全、手术时间和学习曲线更短。手术切口虽然较标本分碎后取出切口大、但较传统开放性切口小。慢性炎症或瘢痕肾脏时这种方式更简单，缩短手术时间，特别适合供肾肾切除术时，利用切口取出肾脏。
如果患者肾脏周围炎症反应严重，为避免分离肾动脉和肾静脉时损伤血管风险，可采取吻合器切除整个肾蒂方法。尽管理论上存在动静脉漏风险，目前文献尚未报道。
现将腹腔镜肾切除术技术要点归纳如下：
患者集合系统扩张、肾积水明显时最好采取术前引流方法，至少4周。尽管这种切除性手术（不是重组性手术）无须通过引流后评估肾脏功能，但从技术角度而言，扩张积水严重肾盂可妨碍肾血管显露，使肾蒂控制更困难。
通过腹壁缝线悬吊（stay suture）肾盂，有助于显露肾盂下方组织结构，特别是肾积水严重时。同样，亦可悬吊输尿管更好显露手术视野。
根据需要，可另行外套管针穿刺牵拉器官，手术者尽可能早做决定。穿刺部位可在第12肋尖下（5～12mm穿刺孔）或剑突下（5mm穿刺孔），牵拉肝脏。
结肠分离和肾脏游离过程中，采用超声刀可减少局部出血，更好切除炎性组织。而且，分离邻近肠管和大血管时无热损伤风险。
腹腔镜血管吻合器可用作钝性分离器械，离断肾蒂和上极后用于分离肾脏外侧。闭合器械采取上下清扫方式，迅速游离肾脏外侧组织。
宽布带固定患者胸、腰部后，可旋转手术床，使结肠或脏器通过重力作用远离手术视野，更好显露手术部位，方便手术。
肥胖患者套管针插入时必须更靠腹壁外侧，并采用长套管针。荷包缝合腹直肌鞘，以便手术结束时关闭切口。
这一手术操作非常笨拙，尤其是采用大标本袋时。采用重力抓钳（腹腔镜Babcock钳）可极大提高装袋成功率。当然，标本装袋过程中采用导线牵拉袋口方式亦有助于标本装袋。
腹腔镜术中采用纱布条（ribbon gauze）可用于暂时压迫止血、擦干血迹或拧成纱球进行钝性分离。
主要术中并发症包括：出血（通常来源于肾静脉、肾上腺静脉和分支）、脏器损伤（脾脏、肝脏、肠管或网膜）和血管损伤（肠系膜上动脉、主动脉、下腔静脉）。虽然不常发生，但严重时可导致患者死亡。尽管经验丰富医生可处理肾脏和肾上腺静脉出血（压迫），出现这种情况时建议最好及时手术中转。吻合器发射失常时亦需要立即手术中转。维持吻合器装置原有状态，尽可能通过另外穿刺孔部位，在原有吻合器内侧再插入另一吻合器。
不同学者报道腹腔镜手术开放性中转率各不相同，约0～16%，取决于手术适应证选择和医生经验多少。据一项分析腹腔镜手术研究结果显示：尿培养阳性和肾脏肌酐清除率高低可影响良性肾脏病变经腹和后腹腔镜手术的手术中转率。其他因素包括：学习曲线和肾脏病变大小、肾脏炎性病变程度等。
腹腔镜术后并发症不常见，患者肾脏及其周围炎性病变严重时可出现，包括：血肿、腹腔内脓肿、肺栓塞、气胸、伤口感染和切口疝等。电凝分离所致肠管热损伤时可导致脏器穿孔，出现延迟性腹部症状。
如同任何腹腔镜手术一样，为避免并发症发生，必须遵循术中仔细操作，寻找外科解剖标记，保护大血管和肠管的原则。
无须腹腔镜根治性肾切除术时，医生倾向靠近肾门进行分离。尽管，越靠近大血管，血管解剖相对简单。但是，靠近肾门结扎和离断多支血管时，血管损伤风险增加，出血控制不理想时则需要手术中转。
分离肾静脉属支（性腺静脉和肾上腺静脉）时避免大量采用血管夹，否则影响肾静脉血管吻合器离断效果，并可导致致命性出血。血管吻合器不能发射时，保持原有吻合器位置不变，其内侧再置入另一吻合器，避免手术中转。
特殊设计牵拉器（如扇形牵拉器），不容易损伤实质脏器，但必须小心使用。牵拉时加用纱布可更好避免实质脏器损伤。
继发于梗阻或肾囊肿的感染性肾脏，取出过程中可能污染套管针部位。因此，建议采用标本袋完整方式（而非分碎）取出标本。
（喻文平）