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随着腹腔镜技术不断成熟，泌尿外科医生在遵循肿瘤原则前提下已经从根治、切除性手术向保留器官和功能性手术转变，包括腹腔和胸腔实质性脏器手术，肾上腺手术亦不例外。腹腔镜部分肾上腺切除术（laparoscopic parital adrenalectomy）或保留肾上腺手术目的，在于保留肾上腺皮质功能，避免术后激素替代性治疗（hormonal replacement therapy）及相关并发症。Janetschek等首先报道腹腔镜部分肾上腺切除术治疗醛固酮腺瘤和嗜铬细胞瘤。随后，Walz等报道腹腔镜部分肾上腺切除术治疗Cushing综合征。目前，腹腔镜部分肾上腺切除术仅适用于高选择性患者，还不能成为大多数肾上腺疾病外科治疗方式。
肾上腺动脉来源三部分即膈下动脉、主动脉和肾动脉，各分支分别进入肾上腺皮质，通过毛细血管，最后在髓质形成静脉丛。右侧，形成单支肾上腺静脉，在肾上腺尖部回流至下腔静脉；左侧，形成单支肾上腺静脉，在肾上腺中部回流至左肾静脉。左侧膈下静脉作为一交通支通常难以发现，沿左侧肾上腺内侧分布，分离过程中容易损伤。因此，腹腔镜部分肾上腺切除术时必须仔细分离保留肾上腺周围血管丛，以及附着残留腺体的纤维-网状组织（fibro-areolar tissue）。肾上腺是一种血管丰富的器官，其节段性动脉血供使得部分切除术成为可能。即使术中需要离断肾上腺中央静脉时，肾上腺静脉回流可通过伴随动脉的静脉属支完成，从而保证残留腺体的存活。
1.嗜铬细胞瘤-遗传性von Hippel-Lindau、多发性内分泌瘤（multiple endocrine neoplasia）。
2.肾上腺腺瘤。
3.双侧或单侧醛固酮腺瘤。
4.Cushing腺瘤。
1.一侧中央性或多发性醛固酮腺瘤。
2.肾上腺癌（或怀疑恶性病变）。
3.恶性嗜铬细胞瘤。
4.难以纠正凝血功能障碍。
孤立、周围性肾上腺病变，与肾上腺中央静脉一定距离时适合腹腔镜部分肾上腺切除术。已有报道同侧腺体2个嗜铬细胞瘤成功采取腹腔镜部分肾上腺切除术。尽管腹腔镜部分肾上腺切除术术中尽可能保留肾上腺中央静脉，但是必要时亦可离断。肾上腺中央静脉离断后并不影响肾上腺功能，仅腺体恢复时间可能延迟，需要临时激素替代治疗。既往腹部手术和病态肥胖不是手术绝对禁忌证，可考虑后腹腔镜手术方式。
最初，肾上腺病变手术目标是完全切除肿瘤。过去，这种手术意味着几乎完全切除肾上腺腺体。但是，双侧肾上腺肿瘤行双侧肾上腺切除术可导致患者肾上腺功能丧失，必须进行终身激素替代治疗。这种激素替代治疗用药复杂，难以达到原有激素生理昼夜节律（diurnal circadian rhythm）。过度治疗时可导致患者骨质疏松（osteoporosis）、高血压、糖尿病和其他相关疾病；同样，治疗不充分时可出现患者应激情况时激素低下风险，女性患者雄激素缺乏（hy-poandrogenism）和25%～35%患者出现艾迪生病危象（Addisonian crisis）等。此外，患者生活质量明显降低：30%患者明显疲乏、48%患者活动能力下降。
因此，为解决这些问题，学者提出了保留器官或功能手术-部分肾上腺切除术的理念。
醛固酮增多症常见于肾上腺产生醛固酮的腺瘤，病变多为单侧。其他原因包括肾上腺增生和极少数肿瘤。完全肾上腺切除术是治疗单侧腺瘤标准方式，术后对侧肾上腺代偿增生。双侧醛固酮腺瘤时考虑部分肾上腺切除术。尽管单侧完全肾上腺切除术无须激素替代治疗，但是患者对应激反应能力较低。相反，肿瘤剜除术（部分肾上腺切除术）患者肾上腺功能保留更好。部分肾上腺切除术患者，平均随访5年无肿瘤复发，说明单侧醛固酮腺瘤患者具有保留肾上腺手术适应证。通常，直径低于6cm肾上腺病变恶性肿瘤发病率很低，约1／10 000。醛固酮腺瘤病变直径通常明显低于这种标准，恶性病变可能性小。但是，病变附近出现微结节或大结节病变时，恶性肿瘤发病率较高，达到7%～38%。此时，不适合腹腔镜部分肾上腺切除术。
Cushing综合征主要原因为肾上腺增生病变。影像学检查发现肾上腺局限性腺瘤时适合腹腔镜部分肾上腺切除术。Cushing腺瘤较醛固酮腺瘤体积大，邻近肾上腺和对侧肾上腺通常萎缩。这种情况下腹腔镜部分肾上腺切除术技术难度更大，残留肾上腺腺体功能恢复更慢，需要临时激素替代治疗。
在肾上腺原发性肿瘤中，遗传性嗜铬细胞瘤最适合腹腔镜部分肾上腺切除术治疗。它是一种常染色体显性遗传方式，可表现各种不同综合征，包括vonHippel-Lindau病、多发性内分泌瘤2型（2A／B）和神经纤维瘤病1型。这类患者临床表现复杂，如多灶性病灶、术后长期随访复发风险高以及少数综合征患者检查发现为无症状腺瘤等。目前，标准治疗方式为双侧完全肾上腺切除术和术后激素替代治疗。由于对侧肾上腺具有再次形成肿瘤风险，遗传性单侧或双侧嗜铬细胞瘤患者适合腹腔镜部分肾上腺切除术。这方面，开放性部分肾上腺切除术已取得令人鼓舞效果，可以借鉴。嗜铬细胞瘤部分肾上腺切除术缺点是皮质内不可避免残留髓质细胞风险。事实上，这种肿瘤复发与否更多取决于患者遗传倾向（genetic predisposition）而不是残留肿瘤是否完全切除。因此，我们必须权衡肾上腺功能保留和肿瘤复发风险关系。经过各种临床观察和研究，现在倾向观点为：进行肾上腺亚全切除术时没必要切除所有髓质组织，因为切除过多肾上腺皮质时，可导致肾上腺功能不全而肿瘤风险仍然存在。
已有学者报道，无功能偶发性腺瘤（incidentalo-ma）可采用部分肾上腺切除术。偶发性腺瘤疑恶性病变时是手术切除术适应证。腺瘤恶性变的判断标准：肿瘤直径超过5cm、功能状态和T 2 加权MRI时高信号强度。直径低于3cm病变可采取动态观察方式，直径3～5cm肾上腺病变治疗方式存在争议。尽管大多数3～5cm病变最终病理检查为良性病变，偶尔亦可出现恶性病变。因此，对侧肾上腺正常的3～5cm偶发性腺瘤疑恶性病变时，单侧完全肾上腺切除术仍是治疗金标准。
腹腔镜部分肾上腺切除术的术前准备与完全切除术基本相同，具体包括完善各种检查和患者手术状态最佳化，只不过影像学检查要求更高，以便更好定位肾上腺内肿瘤的位置。
1.血浆或尿醛固酮水平升高、周围肾素活性降低是高醛固酮增多症特点。
2.24小时尿皮质醇和血浆皮质醇水平和地塞米松抑制后ACTH激素试验，是检查皮质醇高分泌Cushing腺瘤最重要生化检查方法。
3.24小时尿去甲肾上腺素、肾上腺素和VMA是嗜铬细胞瘤常规检查项目，血清去甲肾上腺素和肾上腺素诊断嗜铬细胞瘤不敏感。
1.增强CT是最精确的影像学检查方法。
2.MRI有时难以发现小体积肾上腺病变。
3.CT、MRI及 131 I间碘苯甲呱闪烁扫描术（me-taiodo-benzylguanidine scintigraphy）结合可准确定位几乎所有嗜铬细胞瘤。
当然，有学者采用3D螺旋CT数据用于术前腹腔镜部分肾上腺切除术手术方案设计。3D的CT图像有助于手术方案设计和手术成功完成，彩色编码、表面渲染CT数据更精确，可作为术中参考。
醛固酮增多症患者术前必须控制血压、纠正低钾血症和电解质异常。嗜铬细胞瘤患者则给予α受体阻滞剂（即酚苄明）、β受体阻滞剂控制心动过速。通常术前3～4周给药，通过症状改善、血压稳定和轻度直立性低血压（orthostatic hypotension）等评估疗效，降低嗜铬细胞瘤患者死亡率至1%以下。此外，亦可术前24小时给予钙通道拮抗剂处理高血压。
长期高血压可引起患者终末器官损害、心力衰竭、儿茶酚胺诱导心肌病、中风和视网膜病变，手术具有高风险。术中肿瘤操作可导致儿茶酚胺大量分泌，产生危及生命高血压。尽管理论上气腹通过高碳酸血症和压力可降低高血压，但事实上并非如此，反而可使血压升高。而且，肾上腺腺体的直接操作可引起严重高血压。因此，术中尽可能减少肾上腺组织分离，最好采取经腹腹腔镜处理肾上腺静脉。术前有效α受体阻滞剂控制患者症状后，术中并发症发生率明显降低。由于患者血容量减少，嗜铬细胞瘤肿瘤切除后具有潜在低血压风险。因此，术前必须给予充分晶体补液避免这种风险发生。
嗜铬细胞瘤患者必须依靠经验丰富麻醉师进行术中监测。必须进行有创、持续动脉血压和动脉二氧化碳分压监测。出现高血压危象时根据患者具体情况可给予硝普钠、硝酸甘油、艾司洛尔、乌拉地尔或硫酸镁等药物控制血压。
肾上腺腹腔镜方式包括经腹、侧方后腹腔或后方后腹腔。尽管每种手术方式有其优缺点，最后选择取决于医生经验和习惯。经腹腹腔镜是最常见手术方式，空间大、方向感好。但是，肠管干扰后恢复慢并可能出现肠粘连。后腹腔方式越来越受到欢迎，可直接抵达肾上腺静脉、无腹腔内肠管器官干扰。但是，这种手术方式空间较小、解剖标志不清，对于初学者较困难。目前，前瞻性、随机对照研究（prospective randomized study）表明：经腹腹腔镜和后腹腔镜二者手术效果并无明显区别。
图9-1 根据肾上腺肿瘤部位不同，采取相应的腹腔镜部分肾上腺切除术方式
全麻后，留置鼻胃管和尿管，患者改良45°侧卧位，轻度弯曲手术床。所有骨性突出部位软垫保护，宽带固定患者于手术床，以便术中旋转手术床使内脏器官通过重力作用移位，更好显露手术视野。建立12mmHg气腹压力，加热二氧化碳，以免冷刺激导致儿茶酚胺释放。肚脐上5cm腹直肌旁患侧行10mm套管针穿刺，其他（5或10mm）套管针位于患侧肋下，形成等边三角形。左侧手术通常采用3套管针方法，右侧手术时根据需要再行第4套管针穿刺。右侧手术时向前牵拉肝脏，沿下腔静脉垂直切开腹膜，以直角、平行肝脏下缘方式外侧分离。由于肾上腺直接位于腹膜下，这种方式无须游离结肠和十二指肠，右侧肾上腺静脉位于下腔静脉后外侧；左侧肾上腺手术需要更多分离降结肠和脾脏。沿Toldt线切开腹膜，向上分离，内侧推移脾脏显露腺瘤肾上腺，需要时离断脾肾韧带。充分显露肾上腺后，术中7.5 MH z彩色多普勒超声波探头探查肾上腺、肿瘤和肾上腺静脉。根据肿瘤与肾上腺静脉关系进一步分离，辨别肿瘤边界，切除部分周围脂肪，更好显露肿瘤。切除肿瘤周围部分正常肾上腺组织时必须遵循肿瘤治疗原则。通常，根据肾上腺肿瘤所在部位不同，采取不同的切除方式（图9-1～图9-6）。肾上腺上极、中部和下极部分肿瘤均可进行部分切除方式。切记术中不轻易钳夹肾上腺皮质，否则导致脆弱皮质出血。部分肾上腺切除术关键是肾上腺主要静脉的保留。一般要求是术中尽可能保留肾上腺静脉，但不能违背完全肿瘤切除原则。非常困难情况下可离断肾上腺中央静脉，离断方法有几种：
1.双极电凝、剪刀离断方法。
图9-2 左肾上腺中部肿瘤切除术
图9-3 左肾上腺上极肿瘤切除术
图9-4 左肾上腺上、下极肿瘤切除术
图9-5 右肾上腺上极肿瘤切除术
图9-6 右肾上腺下极肿瘤切除术
2.超声刀离断、止血方式。
3.血管吻合器离断方法，但不够准确。
4.缝合结扎方法。
尽管肾上腺主要静脉离断，肾上腺仍然可存活。只不过恢复时间较长而已。残留肾上腺皮质通过保留的动脉、静脉及其结缔组织附着固定，切除腺体表面采用纤维凝胶或止血剂进行止血及预防继发性出血。术后残留肾上腺腺体存活性通过 131 I闪烁扫描确定。
包括侧方和后方途径，后方途径可直接抵达肾上腺静脉。学者报道后方途径腹腔镜部分肾上腺切除术经验。病人俯卧折刀位，弯曲手术床以扩大第12肋与髂棘间距离。第12肋尖下2cm横切口行第1套管针穿刺，然后其两侧2～3cm行第2、3套管针穿刺。二氧化碳建立气腹后，切开肾脏Gerota筋膜，从膈肌脚至肾蒂水平进行分离。左侧手术时，分离肾上腺主要静脉和膈下静脉前需要离断肾上腺动脉（主要是中动脉）；右侧手术时，分离肾上腺中央静脉前需要离断多支肾上腺动脉。随后，根据肾上腺肿瘤部位进行余下手术步骤操作，与经腹途径基本相同。文献报道后腹腔部分肾上腺切除术详见表9-1。
表9-1 文献报道后腹腔腹腔镜部分肾上腺切除术
续表
随着腹腔镜部分肾上腺切除术技术的不断成熟，许多学者相继报道了这种手术方式及其手术效果。与传统完全肾上腺切除术比较，其特点表现在：
1.手术时间较腹腔镜完全肾上腺切除术短。
2.手术切缘阴性，短期-中期随访无肿瘤复发。
3.术后患者血压恢复正常。
4.术后患者血清电解质、醛固酮、肾素、皮质醇和24小时尿去甲肾上腺素、肾上腺素和VMA恢复正常。
5.术后绝大多数患者无须激素替代治疗。
6.术后I 131 闪烁扫描发现肾上腺静脉保留与否与残留肾上腺功能无明显关联，即术中肿瘤切除难以保留肾上腺中央静脉时可考虑离断。
目前，已有学者报道腹腔镜部分肾上腺切除术治疗肾上腺切除术后复发性嗜铬细胞瘤患者（包括腹腔镜和开放性手术）。肾上腺复发肿瘤周围瘢痕局限，仍可辨别解剖标记和肿瘤，只有腹腔镜经验丰富医生可胜任这种复发性嗜铬细胞瘤的部分肾上腺切除术治疗。
1.腹腔镜部分肾上腺切除术或保留肾上腺手术的目的：保留肾上腺皮质功能，避免术后激素替代治疗及其相关并发症。
2.腹腔镜部分肾上腺切除术仅适合高选择性患者。目前，大多数肾上腺病变仍然采用完全肾上腺切除术。
3.醛固酮腺瘤附近出现微结节或大结节病变时，是腹腔镜部分肾上腺切除术禁忌证。
4.Cushing腺瘤体积大，腹腔镜部分肾上腺切除术技术难度大。
5.遗传性嗜铬细胞瘤最适合选择腹腔镜部分肾上腺切除术方式。由于对侧异时性肿瘤形成风险，不论单侧或双侧嗜铬细胞瘤患者，均适合腹腔镜部分肾上腺切除术治疗。
（王少刚 叶章群）