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1991年，首次报道肾上腺血肿患者腹腔镜肾上腺切除术以来，许多学者相继报道肾上腺肿瘤的腹腔镜肾上腺切除术（laparoscopic adrenalectomy）。目前，腹腔镜肾上腺切除术已成为大多数良性肾上腺疾病标准外科治疗方式。比较性研究发现腹腔镜肾上腺切除术在术后疼痛、恢复、住院时间、美容等方面较具有一定优势，同时达到与开放性手术相同的远期手术效果。
腹腔镜肾上腺切除术可采取经腹或后腹腔途径进行单侧或双侧手术。最初，由于熟悉经腹开放性手术途径，医生通常选择经腹腹腔镜方式。但是，随着Gaur等1992年介绍的后腹腔技术，侧方和后方后腹腔技术亦被陆续报道。最近，腹腔镜技术进一步扩展，出现了现在的各种腹腔镜肾上腺切除技术，如经胸腔途径、左侧胃上途径、手辅助技术和针式腹腔镜技术以及现在的机器人腹腔镜手术。下面将从肾上腺病变的临床表现、诊断、手术适应证和禁忌证、术前准备及各种手术方式进行阐述，其中重点介绍各种手术方式。
肾上腺病变主要表现为Cushing综合征、Conn综合征（原发性醛固酮增多症）和嗜铬细胞瘤临床症状。由于这些病变在相关泌尿外科肾上腺疾病章节已有详细介绍，本章仅简单阐述。
原发性醛固酮增多症（Conn综合征）主要表现为血压升高，是一种继发性高血压病因（＜1%）。其他临床表现与钠、钾电解质失衡有关，包括尿频、尿急、夜尿、肌肉无力、麻痹或视觉障碍等。CT或MRI可发现1cm以上肾上腺肿瘤，实验室检查则可发现低钾血症、血浆和尿醛固酮水平升高、血清醛固酮／肾素比值升高和血浆肾素活性抑制等结果。过去一项重要评估检查即肾上腺静脉采血（adrenal vein sampling），是一种对肾上腺肿瘤进行定位和定侧方法，由于其创伤性现在很少采用。
Cushing综合征（Cushing syndrome）表现为糖皮质激素过剩所致的一系列复杂临床症候群。非肾上腺性、高皮质醇病因包括垂体腺瘤、异位促肾上腺皮质激素产生和外源性类固醇的使用。通常，泌尿外科医生仅需要解决肾上腺病变所致Cushion综合征。
Cushion综合征临床症状包括：高血压、躯干肥胖、满月脸、瘀斑和情绪异常。通常24小时尿皮质醇实验室检查可确定诊断，难以确定时进行低剂量地塞米松抑制实验。腹部CT和MRI可发现肾上腺腺瘤或双侧肾上腺增生。
由于儿茶酚胺分泌具有慢性持续和急性增多特点，嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）治疗具有一定挑战性。这种儿茶酚胺过多分泌可导致高血压、心动过速和其他相关临床症状。典型的嗜铬细胞瘤三联征（triad of symptoms）表现为：头痛、心悸和大汗。实验室检查表现为血和尿儿茶酚胺水平升高，CT或MRI确定肾上腺病变大小和部位，T 2 加权MRI表现为特有明亮图像。此外，间碘苯甲胍扫描有助于肾上腺病变定性和定位。通常，嗜铬细胞瘤具有与醛固酮腺瘤和Cushion综合征明显不同的临床特征，即“十的法则”：10%的嗜铬细胞瘤为双侧、或10%的为多病灶、或10%的为肾上腺外、或10%的为家族性或恶性肿瘤。
过去，通常在患者内分泌病理变化所致临床症状出现后，才得以发现肾上腺病变。现在，随着腹部超声波、CT和MRI广泛应用，肾上腺偶发瘤发现数量不断增加。肾上腺病变的诊断主要通过实验室生化检查和放射科影像学检查完成。肾上腺病变鉴别诊断复杂，包括良性无功能性腺瘤、激素活性皮质瘤、髓质瘤、嗜铬细胞瘤、皮质癌和转移性肿瘤。
针对肾上腺不同病变，采用不同的实验室检查方法，归纳详见表8-1。
表8-1 肾上腺病变常规实验室检测
CT或MRI发现肾上腺偶发瘤后，医生根据肿瘤大小、功能性状态选择特异治疗方式。激素活性肾上腺肿瘤，如醛固酮腺瘤、Cushing综合征、皮质分泌肿瘤或嗜铬细胞瘤需要外科手术切除。详细激素评估至关重要，因为术前、术后手术准备和相关治疗关系到患者血压控制、电解质平衡和血容量纠正，可影响患者手术效果和并发症发生。
醛固酮腺瘤是腹腔镜肾上腺切除术主要适应证之一。这种病变体积小、患者身体指数良好，特别适合腹腔镜手术。大多数学者认为醛固酮腺瘤腹腔镜肾上腺切除术可作为医生“学习曲线模板”。Cushing综合征患者肾上腺周围脂肪丰富，对于初学者手术较困难，特别是后腹腔途径。如果原发性垂体治疗无效或异位ACTH依赖Cush-ing综合征时不能定位时，可考虑双侧肾上腺切除术。亚临床Cushing综合征约占肾上腺皮质腺瘤20%，表现为正常皮质醇昼夜节律消失和地塞米松不能抑制，但尿皮质醇水平正常。这些病变会进展为临床症状明显的Cushing综合征或表现为术后肾上腺危象。因此，这种患者最好选择手术切除方式而不是监测（表8-2）。
表8-2 腹腔镜肾上腺切除术适应证
经历最初争议，腹腔镜肾上腺切除术已成为单侧或双侧嗜铬细胞瘤肾上腺病变的标准治疗方式。与开放性手术相比，这种腹腔镜手术方式对患者血流动力学影响小、创伤程度低、术后恢复快。腹腔镜肾上腺切除术优点在于术中早期控制肾上腺中央静脉，特别是经腹腹腔镜嗜铬细胞瘤的手术。后方后腹腔途径由于术中可早期抵达肾上腺中央静脉，特别适合右侧肾上腺病变腹腔镜手术。
腹腔镜手术是否能够治疗肾上腺疑似恶性病变存在争议。首先，目前手术切除无功能、偶发性肾上腺肿块体积标准仍未确定；其次，疑似恶性病变肾上腺病变是否适合腹腔镜手术亦仍未确定。
通常，92%肾上腺癌体积超过6cm。但由于CT扫描存在低估病变实际大小情况，故以5cm大小作为肾上腺癌的经验判断标准。其他考虑因素包括患者年龄、合并症和淋巴结肿大情况。高龄患者无功能腺瘤可能性大、年轻患者需要监测多年以排除恶性病变。对3～6cm无功能腺瘤是否处理存在争议。如果影像学检查怀疑恶性病变或发现继续生长或患者年轻、健康时可考虑腹腔镜肾上腺切除术。
肾上腺手术另一争议在于学者质疑腹腔镜肾上腺切除术治疗皮质癌和转移性病变的肿瘤安全性。有些学者认为肾上腺恶性病变是腹腔镜手术绝对禁忌证，另一些学者认为恶性病变无局部侵犯时，即使直径15cm肿瘤亦可采取腹腔镜手术方式治疗。即使经验丰富医生，肿块直径超过10cm、局部侵犯或存在肿瘤癌栓时应考虑选择开放性手术。体积小、单个、孤立转移性病变或原发性癌可考虑选择腹腔镜切除术。尽管腹腔镜治疗原发性和转移性肾上腺肿块已有报道，但可能出现腹腔镜切除术术后局部肿瘤复发。现在普遍观点：器官内局限、无局部组织侵犯的肾上腺肿瘤，手术医生腹腔镜经验丰富时可考虑选择腹腔镜肾上腺切除术。肾上腺肿块表现局部器官侵犯或静脉癌栓时则不适合腹腔镜手术，因为这种情况下完全切除肿瘤非常困难。但是，亦有学者认为即使如此亦可考虑选择手辅助腹腔镜手术。
与原发性肾上腺皮质癌相比，肿瘤转移性病变通常体积小、局限器官内，适合腹腔镜手术。原发肿瘤患者全麻耐受良好时，可考虑同时手术切除肾上腺和其他部位转移性病变。
为控制局部症状，良性、无功能性肾上腺病变可选择腹腔镜手术治疗。超过4cm肾上腺髓脂肪瘤（myelolipomas）由于可能出现危及生命出血，亦应该考虑手术切除。
腹腔镜肾上腺切除术绝对禁忌证包括严重心肺疾病、难以纠正凝血功能障碍和侵犯性肿瘤或肿瘤癌栓患者。此外，嗜铬细胞瘤患者必须术前进行α和β肾上腺素能受体阻滞剂治疗，充分扩充血容量，避免术中出现高血压危象（表8-3）。
表8-3 腹腔镜肾上腺切除术禁忌证
腹腔镜肾上腺切除术相对禁忌证包括妊娠，特别是妊娠晚期时最好选择分娩完成后进行。妊娠时手术注意事项总结如下：
（1）选择妊娠中期手术。因为早期手术可导致流产和先天性异常、晚期手术可导致早产。
（2）最好开放性手术，避免二氧化碳栓塞导致子宫供血不足。或采取肋骨下Veress针建立气腹。
（3）气腹压力控制12mmHg以下。
（4）整个腹腔镜手术过程中进行胎儿监测。
尽管肥胖患者腹腔镜手术比较困难，但是腹腔镜手术将使肥胖患者受益。在术后疼痛和恢复方面腹腔镜手术较开放性手术具有明显优点。
既往腹腔手术史时不考虑经腹腹腔镜手术，可选择后腹腔途径腹腔镜手术方式；同样，既往后腹腔手术史时不考虑后腹腔镜手术，可选择经腹腹腔镜手术方式。极少数情况下，既往腹腔和后腹腔手术史患者可考虑经胸腔腹腔镜手术。如前所述，原发性和转移性肾上腺病变是否适合腹腔镜手术存在争议，能否安全性切除肿瘤学者意见不统一。过去，认为肿块直径6cm为腹腔镜手术最大标准，现在有超过直径15cm肿瘤腹腔镜手术报道。其实，肿块直径大小并不是手术成功与否主要因素，医生经验、患者身体指数、肿块周围解剖等才是手术成功决定因素。此外，身体不同侧肾上腺病变对手术成功性亦有影响，如右侧肾上腺肿瘤时与下腔静脉关系密切、左侧时则与左肾静脉关系密切。
目前，直径6cm作为腹腔镜手术切除上限是合理的，病变体积越大，手术越困难。年龄本身不是手术禁忌证。儿童患者亦可采取经腹和后腹腔途径腹腔镜肾上腺切除术。但由于其后腹腔空间小，选择经腹腹腔镜手术方式更佳。
术前准备包括：
1.腹部手术一般准备和肾上腺病变代谢和内分泌准备。
2.知情同意书告知患者手术中转风险、邻近器官损伤和输血可能性。
3.术前交叉配型和术前6小时禁食。
4.术前手术部位定位和标记。
5.准备手术阅片。
6.抗血栓形成弹力袜和皮下肝素注射预防深静脉血栓。
7.术前静脉给予抗生素。
8.由于肠管损伤发生率极低，肠道准备不做常规要求。
患者电解质和代谢异常时可请内分泌医生纠正，醛固酮腺瘤患者低钾血症必须补钾和保钾利尿药物；嗜铬细胞瘤要求通过α和β肾上腺素能受体阻滞剂术前控制血压，术中进行动脉血压和中央静脉压监测。
肾上腺手术方式主要包括经腹和后腹腔途径。经腹途径可采取前方途径（患者仰卧位或半侧卧位）、侧方途径（患者侧卧位）；后腹腔途径（患者侧卧位或俯卧折刀位），通过后方抵达肾上腺。最近，学者介绍一种经胸腔手术方式。关于经腹和后腹腔途径腹腔镜手术优缺点文献已有详细说明。
这种手术方式中，侧卧位使得腹腔内脏器通过重力向内侧移位，以便于手术抵达肾上腺。与前方途径相比，肾上腺位于手术视野的“最合适部位”。这种手术方式主要优点为早期抵达肾上腺中央静脉或肾上腺周围组织。这在嗜铬细胞瘤腹腔镜手术中非常重要，早期控制血管最大程度减少肿瘤细胞播散，达到肿瘤手术治疗原则。右侧手术时几乎不需要游离结肠；左侧手术时需要游离结肠脾曲和降结肠以抵达左肾上腺静脉。经腹腹腔镜其他优点包括手术空间大和腹腔内解剖标记清晰。因此，腹腔镜新手和体积较大肾上腺病变适合采取这种手术方式。
这种手术方式的缺点包括邻近器官损伤风险增加和术后恢复慢。但是，文献报道比较经腹和后腹腔两种手术方式效果，发现二者并无明显区别。
这种前方经腹途径采取仰卧位或半侧卧位，由于抵达肾上腺较困难，现在很少采用。腹腔内脏器不能在重力作用下一侧移位，肾上腺位于手术视野的“相对合适部位”（不及侧方途径显露好），肾上腺灌注血流丰富（止血要求更高），暴露肾上腺需更多穿刺孔和牵拉器械。
这种手术方式适合双侧腹腔镜肾上腺切除术，避免术中更换体位。
同样，侧方后腹腔途径具有直接抵达肾上腺、术后恢复快、并发症发生率低等优点，尤其是病态肥胖或既往腹腔内手术史患者可受益于这种手术方式。
这种手术方式缺点包括手术空间小、解剖标志不清晰，难以辨别肾上腺周围脂肪，及双侧手术时需要更换体位。因此，肾上腺病变超过5～6cm或腹腔镜新手时不建议选择这种手术方式。术中超声波探查有助于显露、游离肾上腺。尽管有学者报道可早期控制肾上腺静脉，但是需要广泛游离组织后才能控制血管。因此，嗜铬细胞瘤患者不建议选择这种手术方式。
选择这种手术方式时患者采取俯卧折刀位。除了上述后腹腔优缺点外，还可同时进行双侧肾上腺切除术。这种手术方式可早期控制肾上腺静脉，尤其是右侧肾上腺更多位于腔静脉后位置，效果更好。其主要缺点是长时间俯卧折刀位所致并发症及手术空间小。因此，肾上腺病变直径超过5～6cm时不建议选择这种手术方式。
目前，经腹和后腹腔镜肾上腺切除术优缺点一直为学者所关注。比较性研究并未发现二者在手术效率和患者恢复方面存在明显区别。
最初研究提示经腹腹腔镜手术时间较长。但这是将后腹腔和手术时间较长的前方经腹途径进行比较，而不是侧方经腹途径。比较后腹腔和侧方经腹腹腔镜研究发现二者手术时间并无明显区别，甚至发现侧方经腹途径手术时间更短。一般，左侧肾上腺切除术经腹途径手术时间相对后腹腔途径较长、右侧则无明显区别。
同样，早期研究显示与后腹腔途径相比，前方经腹途径患者失血量较多。但是，随后研究发现侧方经腹腹腔镜亦无明显区别。
目前研究表明，经腹和后腹腔途径两种手术方式在术后麻醉剂使用、口服进食时间、下床活动早晚、住院时间、恢复、手术中转和并发症发生率方面无明显区别。研究发现，医生腹腔镜手术经验和患者身体指数决定手术时间长短，失血量与手术时间和肿瘤大小相关。肿瘤大小、肥胖和学习曲线是决定手术效果最重要因素。
总之，目前研究并未发现后腹腔和经腹腹腔镜手术效果存在明显区别。与手术方式相比，医生经验、患者身体指数、肿瘤大小对手术效果影响最大。考虑经腹和后腹腔手术方式相同手术效果以及侧腹腹腔镜早期肾上腺静脉控制的优点，可考虑选择侧腹腹腔镜手术方式。但是，不论采取何种手术方式，医生必须同时熟悉经腹和后腹腔腹腔镜。因为，针对每种肾上腺病变，医生必须采取最适合的手术方式（表8-4）。
表8-4 经腹和后腹腔途径手术方式的优缺点
上腹部手术室布局详见图4-11。肾上腺侧方经腹腹腔镜技术（lateral transperitoneal technique）时需要做相应调整：手术室内手术床斜行放置，麻醉机位于手术床头部、摄像立架系统位于手术床脚部，包括充气机、监视器、光源和相机。这样，洗手护士可观看监视器，电凝设备靠近立架系统。显示器放置手术室一角。患者侧卧位，医生面对患者，手术助手位于医生左侧、器械托盘右侧（放置施夹器、电凝钩、电凝剪等），洗手护士托盘放置电凝设备，洗手护士坐立以免影响医生观看显示屏。同样，助手坐立或站立、或医生站立，使得医生手臂和助手手臂不在同一平面，避免二者术中相互碰撞。
经腹腹腔镜肾上腺切除术手术步骤包括：
1.患者体位。
2.手术入径和套管针插入。
3.暴露。
4.控制肾上腺静脉。
5.游离肾上腺。
6.取出标本和关闭。
麻醉诱导后，留置F16尿管，留置鼻胃管。患者标准侧卧位，手术床腰部折叠。腰部放置软垫，双肘屈曲，前臂支撑。上侧下肢垂直、下侧下肢弯曲。两腿之间、膝关节和踝关节之间软垫放置软垫，宽带固定患者于手术床上，电凝器械放置于患者大腿或臀部。
手术部位皮肤消毒铺巾，准备手术中转手术器械。整理电凝线、光源线、吸引器管等，患者体表再次铺巾覆盖，手术粘胶固定手术部位皮肤和铺巾。吸引器护套放置于医生对面、电凝护套放置于医生同侧。
目的是早期结扎肾上腺静脉。其实，手术主要是分离下腔静脉。
图8-1 右侧经腹腹腔镜肾上腺切除术套管针布局
（1）入径和套管针：
采用4个一次性套管针。开放技术，在肚脐与第9肋尖中间部分进行第一套管针穿刺（靠近腹壁下动脉），余下2个工作穿刺孔直视下完成，即第一套管针两侧、中线和腋前线位置进行第2和第3个套管针穿刺，第4个套管针位于髂棘上方腋中线，用于牵拉组织，具体分布详见图8-1。可采用0°腹腔镜镜头，有助于助手正确调整镜头方向。二氧化碳充气达到并维持气腹压力15mmHg。
（2）暴露：
套管针插入后，检查手术视野解剖标志，辨别肾上腺及其周围组织结构：结肠肝曲（he-patic flexure）、肝脏右叶、下腔静脉和十二指肠。下腔静脉位于腹膜后，通常不需要游离结肠肝曲和十二指肠（特殊情况下除外）。
助手通过第4套管针轻柔牵拉肝脏，必要时可固定于手术床。采用剪刀和电凝钩进行钝性和锐性分离，亦可采用超声刀分离。
切开右冠状韧带（coronary ligament）下方以便向上牵拉肝脏，肾上腺病变体积较大时可切开右三角韧带（triangular ligament）。切开下腔静脉表面腹膜，采用钝性和锐性方法向上分离，使用血管夹进行止血，避免分支血管出血，最大程度降低下腔静脉损伤风险。
（3）血管控制：
一旦肾上腺静脉辨别确定后施夹（下腔静脉侧2个、肾上腺侧1个）、离断。注意避免肾上腺静脉损伤，因为肾上腺静脉位于肝肾隐窝内，出血后控制这种静脉将非常困难。
根据学者经验报道，可不必完全分离肾上腺静脉后方组织，避免出现难以控制的肾上腺出血。因此，一定程度分离后即可钳夹肾上腺静脉。而且，由于静脉较短，血管夹尽可能靠近两侧以便剪刀离断肾上腺静脉。有时，如果肾上腺静脉较宽时可采用吻合器离断。此时，需要更换套管针以便通过吻合器器械。
（4）游离肾上腺：
肾上腺静脉离断后可钳夹静脉抬高腺体，采用电凝钩分离腺体：依次内侧、上方、下方和外侧，离断肾上腺上、中、下动脉。每种病例并不需要完全要求按照这种分离顺序。通常，最后分离腺体外侧，因为外侧附着组织有助于悬吊腺体，保持肾上腺分离时张力。肾脏上方分离显露腺体下方时，必须紧贴腺体进行分离，避免切割或撕裂腺体，最大程度降低血管损伤可能性。
（5）取出标本和关闭：
一旦肾上腺腺体完全游离则进行标本装袋。腹腔内放气，手术视野部位止血，轻度静脉渗血可采用明胶海绵。通过套管针取出标本，不需常规留置引流管，关闭穿刺孔部位肌肉和筋膜，然后拔出鼻胃管。
目的是早期结扎肾上腺静脉，切除肾上腺及其周围脂肪。其实，手术主要是分离左肾静脉。
与右侧腹腔镜肾上腺切除术相比，左侧手术时必须向内游离、推移降结肠和结肠脾曲，以便更好分离左肾静脉。
（1）入径、套管针和暴露：
套管针插入与右侧呈镜像对称分布。采用电凝和剪刀钝性和锐性分离，切开Toldt线，后方腹膜和前方Gerota筋膜间平面进行分离，内侧推移结肠。锐性分离脾脏，避免撕裂脾脏包膜。
（2）控制肾上腺静脉：
内侧推移结肠分离完成后分离显露肾门，拉钩向上牵拉肾脏，寻找肾上腺静脉汇入左肾静脉处。
通常，膈下静脉沿肾上腺静脉内侧缘走行，可用作寻找左肾上腺静脉标记。但是，有时肾静脉较膈下静脉更容易辨别。一旦肾上腺静脉确定后采取与右侧相同方式离断。
（3）游离、取出和关闭：
钳夹肾上腺静脉向上提起腺体，建立腹壁后方肾上腺分离平面。采用电凝钩以钝性和锐性方法游离腺体上方、下方和外侧。肾上腺腺体内侧游离后注意非常邻近的胰腺尾和脾静脉，有时可将胰腺尾和肾上腺混淆。但是，肾上腺通常表现为特有的金黄色外观。
结扎分离过程中可能遇到肾上腺上、中、下动脉。在肾上极与肾上腺下方平面间分离肾上腺下部分，离断脾肾韧带，在脾脏下面分离肾上腺上部分，向上牵拉脾脏以便分离。离断脾脏外侧与膈肌间纤维附着，以便更好地显露腺体上部分。一旦腺体完全游离则标本装袋，与右侧相同方式关闭穿刺孔肌肉和筋膜。
嗜铬细胞瘤患者术后24小时ICU观察。继续皮下注射肝素或穿戴弹力袜预防血栓形成。功能性肾上腺病变患者住院时间可延长，必要时继续类固醇替代治疗。每天监测钾和其他电解质，恢复正常后停止补钾。患者出院后4～6周复查。
彻底止血对成功肾上腺手术至关重要。少量出血虽然对人体生理影响轻微，但使局部组织难以分辨、解剖平面被掩盖、手术视野不清晰，手术更加困难。因此，手术时最好进行彻底止血而不是得过且过，继续操作。通常，缓慢但仔细止血过程并不影响手术进程。
（1）肾上腺静脉分别回流至下腔静脉（右）和肾静脉（左）。
（2）肾上腺周围脂肪中分布许多小血管，特别是分离肾上腺下极和肾脏上极解剖平面时。
（3）膈下静脉在肾上腺内侧回流至左肾上腺静脉。
（4）牵拉肾静脉分支时损伤风险较高。
（5）回流至左肾静脉的左腰静脉和性腺静脉牵拉时容易被损伤。
（6）肾上腺病变体积较大时容易损伤肾上腺上、中、下动脉和回流至下腔静脉的右腰静脉。
控制肾上腺出血方法有几种，包括从电凝止血至手术中转控制等不同方式。出血点小、容易观察时采用电凝和吸引器止血方法：吸引器保持手术视野清晰同时进行钳夹和电凝；如果出血源难以辨别时可采用扁桃体拭子压迫，寻找出血点；根据医生经验，亦可采用哈巴狗控制大血管方法，如肾静脉分支近端和远端；同样，亦可采用体内直接缝合止血方法；腹腔镜体内缝合方法技术难度大，腹腔镜新手可采取手术中转方法控制大出血。任何时候患者生命安全都是最重要的，必要时及时手术中转控制出血。
根据手术需要必要时考虑手术中转（open conversion），其适应证包括：
（1）难以控制的出血；
（2）明显器官侵犯要求完全切除；
（3）腹腔镜手术难以继续。
所谓腹腔镜手术难以继续并不是仅指手术时间长短，只要手术进展安全，继续腹腔镜手术，而不是因为手术时间问题考虑手术中转。通常，以5小时手术时间作为参考。经验显示，超过这种时间范围时患者神经压迫症状明显增加。
直接损伤肾上腺器官可导致难以控制出血，最终影响手术肿瘤治疗原则。分离肾上腺周围脂肪和腺体时最好与Gerota筋膜上方一同分离，可避免肾上腺器官损伤。
左侧肾上腺分离时容易将胰腺尾与肾上腺混淆，但是肾上腺具有典型的金黄色外观；脾脏亦具有被损伤风险，最好采用锐性分离方式避免脾脏包膜撕裂。切除脾肾韧带后可将脾脏向上、内侧牵拉，远离手术部位。
两侧肾上腺手术时膈肌和结肠均有损伤风险，右侧肾上腺手术时十二指肠和肝脏有损伤风险。离断肝脏冠状韧带向上牵拉肝脏，可最大程度降低肝脏损伤风险。
遵循彻底止血、仔细分离、辨别解剖结构的一般手术原则，可降低邻近器官手术损伤风险。有时，腹腔镜镜头雾化、灯光弱或图像质量差亦可降低视野清晰度，影响手术操作。
大多数情况下，侧方经腹肾上腺切除技术基本相同。必要时可根据医生个人喜好进行轻度调整。通常，采用4通道技术：1个腹腔镜镜头穿刺孔、2个工作穿刺孔和1个牵拉穿刺孔。大多数报道采用肋下沿肋缘线进行穿刺方法，亦有采用肋下四边形穿刺方法。腹腔镜镜头位置可在肚脐上中线位置或上下移动。一些学者介绍先游离肾上腺然后结扎肾上腺静脉方法。但是，亦有学者认为这与能否达到最佳手术效果并无明显关系。
腹腔镜肾上腺切除术中各种器械改良均有报道。
（1）超声刀的临床应用：学者报道采用超声刀进行解剖分离可明显缩短腹腔镜手术时间。
（2）超声探头的临床应用：学者报道采用5～7.5MHz频率的超声波探头有助于辨别肾上腺及其静脉，是否存在异常血管，肿块是否能够切除，如何部分切除，以及邻近器官病理变化。
（3）超声、吸引器系统的临床应用：采用这种系统可用于分离下腔静脉和肾门，更好地游离肾上腺周围脂肪。
（4）氩气电凝的临床应用：氩气电凝用于右侧肾上腺病变中肝脏附着的分离。
（5）无损伤吸引抓钳的临床应用：采用这种器械用于肾上腺分离、血管的显露，可缩短手术时间。
（6）采取静脉注射亚甲蓝（美蓝）的方法显露肾上腺。
如前所述，这种前方经腹腹腔镜技术（anterior transperitoneal technique）手术方式基本被侧方经腹腹腔镜手术方式取代。通常，患者仰卧位或半侧卧位，肋下进行套管针穿刺。右侧肾上腺手术时向上牵拉肝脏，切开腔静脉旁后腹腔直接进入下腔静脉及肾上腺解剖平面。先离断肾上腺静脉再游离肾上腺；左侧肾上腺手术时，向内侧游离结肠脾曲，内侧推开胃和胰尾，显露肾上腺，离断肾上腺静脉后游离、切除肾上腺。
侧方后腹腔镜技术（lateral retroperitoneal tech-nique）是侧方腹膜技术的一种转变，现将这种手术方式总结如下：
患者侧卧位，开放方式进行第12肋尖下第1套管针穿刺：钝性分离腰部肌肉，血管钳或手指尖分离腰背筋膜，寻找腰大肌前方和肾脏Gerota筋膜后方手术平面，进一步球囊扩张。
根据后腹腔肾盂成形术和肾切除术经验，采用手指进行后腹腔间隙扩张时切记不能进入Gerota筋膜前方，否则可能撕裂腹膜导致腹膜穿孔。建议采用手指沿腰大肌及Gerota筋膜外进行分离的技巧，亦可采用带球囊套管针扩张。当然，亦可采用自制球囊扩张：F18尿管、8号手套中指部分、500～700m l生理盐水进行扩张（根据患者身体指数）。
第1穿刺孔部位10mm套管针穿刺，建立15mmHg二氧化碳气腹压力。插入30°腹腔镜镜头，辨别腰大肌等解剖标志，腋前线髂前上棘上方3cm进行5mm套管针穿刺、竖脊肌和第12肋交界处外侧2cm进行5mm套管针穿刺。根据需要，可在第1套管针部位外侧进行第4个2mm套管针穿刺，牵拉肾脏或肝脏。
肾上极部位横向切开Gerota筋膜，游离肾脏上极使肾脏向后下方移位，更好显露肾上腺。
左侧手术时，在肾脏上极和肾上腺间解剖平面向肾门血管方向分离。然后，沿肾动脉或静脉向内侧分离直至显露肾上腺静脉，钳夹、离断肾上腺静脉。仍不能发现肾上腺静脉时，继续分离肾上腺外上方膈肌，然后分离肾上腺下内侧寻找膈下静脉后即可发现肾上腺静脉。
右侧手术时，沿下腔静脉外侧向上分离即可发现肾上腺静脉，钳夹、离断肾上腺静脉后切除腺体。
当然，除了切开Gerota筋膜进入肾脏上极和肾上腺下方平面进行分离方式，亦可采取首先切开腰大肌前方Gerota筋膜，向内分离进入肾门，然后再沿右侧腔静脉或左侧主动脉分别向上分离。右侧向上分离时较容易发现肾上腺中央静脉，左侧必须圆周式游离肾上腺腺体后方可发现肾上腺主要静脉。
控制肾上腺静脉后圆周式游离肾上腺，仔细止血。一旦分离完成，腋前线穿刺孔插入5mm腹腔镜镜头，第1穿刺孔插入10mm标本袋取出标本，降低气腹压力彻底止血，关闭穿刺孔。
后方后腹腔镜技术（posterior retroperitoneal technique）方式手术时患者俯卧折刀位（prone jack-knife position），腰部屈曲。开放技术在第12肋尖下2cm进行第1穿刺孔穿刺，进入肾旁间隙后继续球囊扩张。通常采用3套管针穿刺方法：第12肋下方3cm骶棘肌（sacrospinalis）外侧缘12mm套管针穿刺、11肋间隙腋后线5mm套管针穿刺和第12肋尖下2cm 12mm套管针穿刺。根据需要，髂棘上方腋后线位置进行第4个5mm套管针穿刺，牵拉肾脏。
沿腰方肌（quadratus lumborum）内侧和膈肌脚（crus of the diaphragm）切开Gerota筋膜，横向切开肾上腺腺体表面筋膜，离断膈肌脚发出的肾上腺中动脉。右侧手术时在膈肌脚发出的肾上腺中动脉水平即可发现下腔静脉，肾上腺静脉以腔后方式进入下腔静脉，背后途径容易分离，钳夹、离断肾上腺静脉。横向切开Gerota筋膜，进入肾脏上极和肾上腺下方分离平面，继续肾上腺外侧和上方分离，控制肾上腺上方血管。
有学者采用经皮超声波肾脏和肾上腺定位方法。所有3个套管针位于第12肋下方，球囊扩张位于Gerota筋膜内。第12肋下进行第1个12mm套管针穿刺，用于0°腹腔镜镜头，其两侧再行第2、3个12mm套管针穿刺，超声波探头确定肾上腺及其病变，采用超声刀及无损伤吸引抓钳分离。依次分离肾上腺上方、外侧和下方、最后分离内侧，钳夹、离断肾上腺静脉，采用标本袋取出肾上腺。
直接胃上途径左侧肾上腺切除术（direct supra-gastric left-sided adrenalectomy）方式是一种直接胃上途径完成左侧腹腔镜肾上腺切除术。患者截石位，分离胃膈韧带、离断1～2条胃血管，使胃底向下移位显露膈肌脚，辨别、离断膈下静脉分支，即进入所谓“膈肌-肾上腺-肾脏通道（diaphragmatic-adrenal-re-nal channel）”。沿膈下静脉分支分离寻找肾上腺静脉并离断，完成6步骤手术方式。
另一种类似方法，通过切开膈肌脚外侧脾膈韧带（lienodiaphragmatic ligament），向下和外侧牵拉脾脏，直接抵达左侧肾上腺，分离肾上腺内侧和下方，辨别肾上腺静脉并离断。
以上两种手术方式目的最大程度减少内脏器官分离，直接抵达肾上腺。由于需要游离大部分肾上腺肿瘤后方可抵达肾上腺静脉，因此嗜铬细胞瘤患者不建议选择这种手术方式。
这种借助触觉反馈定位肾上腺手术方式，可缩短手术时间。通过手辅助套筒，左侧位于腹部中线上方、右侧位于肋缘斜下方。右侧按照开放性手术相同方式-柯赫尔氏处理十二指肠，控制右侧肾上腺静脉；左侧时切开大网膜，通过小网膜囊抵达肾上腺和静脉。
考虑开放性手术患者或者腹腔镜肾上腺切除术需要手术中转时，可选择这种手辅助腹腔镜手术方式。
针式腹腔镜肾上腺切除术（needlescopic laparo-scopic adrenalectomy）手术方式采用肋下3通道技术（2个2mm、1个5mm）和肚脐10～12mm穿刺孔取出标本方法完成。较传统腹腔镜而言，患者出血量更少、手术时间和住院时间更短、恢复更快等优点。
既往腹腔和后腹腔广泛手术史患者，可考虑胸腔镜经膈肌肾上腺切除术（thoracoscopic transdia-phragmatic adrenalectomy）方式。全麻后患者仰卧位，采取4通道技术、经胸腔、无气腹手术方式，术中实时超声探头辨别肾上腺。切开膈肌进行肾上腺分离，无术中、术后并发症增加。
通过术前三维CT肾上腺矢量投影图（vector projection），设计套管针穿刺位置。双腔气管插管后全麻，患侧肺不充气，听诊确定半侧胸腔无呼吸音。患者俯卧位，手术床可透视操作，不限制患者前腹壁呼吸（图8-2，图8-3）。 双臂内收，背部手术部位铺巾（超过双侧腋前线）。
（1）腹腔镜入径：
采用无阀、12mm套管针穿刺：腋后线第7肋上1.5cm横切口，钝性分离至肋骨表面，然后进入胸腔，肋间隙插入套管针。注意避免损伤肋间神经和肺。插入30°腹腔镜检查胸腔，双腔气管插管使患处肺塌陷，建立足够半胸手术空间。由于患侧肺叶塌陷及患者俯卧位（重力作用），患侧肺自然退出手术视野。无须主动牵拉肝脏、脾脏，亦无须二氧化碳充气建立气胸。
图8-2 患者体位
图8-3 套管针穿刺布局
（2）其他套管针插入：
腹腔镜直视下插入其他套管针：第5肋间隙腋前线10mm套管针、第8肋间隙腋中线5mm套管针、第8肋间隙腋后线后5cm插入5mm套管针。
（3）术中超声：
套管针固定后，一穿刺孔插入可弯曲彩色多普勒探头膈肌胸膜表面进行实时超声检测。对膈肌腹侧肾上腺进行准确定位，并了解邻近解剖结构包括右侧肝脏、下腔静脉以及左侧脾脏和主动脉。反复超声定位后在膈肌胸腔面肾上腺肿块上方，电凝切开膈肌。
（4）膈肌切开：
超声辨别膈肌上方下腔静脉和主动脉，避免损伤，电凝切开膈肌全层6～7cm，充分止血。切口曲线方式，必要时延长充分暴露肾上腺，切口末端与胸壁保持至少2cm距离。
（5）进入后腹腔：
膈肌全层切开后，暴露后腹腔肾上腺周围脂肪、邻近肝、脾（右侧、左侧）及视野后方腰大肌表面脂肪和纤维。
（6）肾上腺切除术：
电凝钩缓慢、仔细游离肾上腺上内、上外侧，充分止血（术中重要环节），控制膈下血管。右肾上腺切除术中，分离肾上腺和下腔静脉时，可见右肾上腺中央静脉，通过30mm胃肠吻合器（血管型）切断。继续向肾上腺尾分离，钳夹、切断肾门起源的血管分支，完全游离肾上腺；左肾上腺切除术中，左肾上腺静脉较长、从肾上腺斜型发出、沿其下内侧进入肾静脉，胃肠吻合器切断肾上腺静脉后，完全游离肾上腺，放入胸腔内。标本装袋并通过穿刺孔取出。检查止血情况，肾上腺窝可填入止血纤维。
（7）关闭膈肌切口：
采用徒手缝合（freehand su-ture），体内打结技术，2／0可吸收线连续、密闭式缝合膈肌切口，彻底止血，充分冲洗胸腔并清除异物。
（8）腹腔镜退出：
胸腔镜直视下拔出各套管针，外侧穿刺孔留置F34密闭式胸腔引流管，“8字”缝合固定。松开双腔气管插管，患侧肺吸气扩张，皮下4／0可吸收线缝合皮肤。
（1）掌握胸腔和后腹腔解剖，以及既往丰富腹腔镜和开放性手术经验，是完成胸腔镜经膈肌肾上腺切除术的必要条件。
（2）充分与麻醉团队沟通，双腔气管内插管对于单肺通气必不可少。
（3）俯卧位后、皮肤切开前，钳夹双腔气管插管充分抽出患侧肺气体，插管听诊确定无呼吸音。持续监测双腔气管插管情况，异常时立即支气管镜检查。
（4）无须二氧化碳充气建立患侧气胸，可采用硬性无阀套管针以便自由通过各种器械。
（5）患者俯卧位时，无须主动牵拉肝脏或脾脏（重力使肝脏或脾脏向前移位），容易直接抵达肾上腺。
（6）超声实时监测下肾上腺上方、膈肌表面进行精确的膈肌切开。
（7）采用血管吻合器安全、迅速控制肾上腺主要静脉。
（8）修补膈肌时避免肺穿刺，以免形成支气管胸膜瘘（bronchopleural fistula）。
总之，胸腔镜经膈肌肾上腺切除术是一种新颖的微创技术。极少数情况下，患者不能采用经腹或后腹腔途径时，可考虑选择经胸腔方式完成腹腔镜肾上腺切除术。此时，需要医生熟悉局部解剖和丰富的胸腔镜和经腹腹腔镜经验。同时，手术团队还须与胸腔或脊柱微创手术专家联合，这是成功完成胸腔镜经膈肌肾上腺切除术必不可少条件。当然，胸腔镜经膈肌肾上腺切除术存在一定技术限制，既往心肺疾病而不能单肺通气（single-lung ventila-tion）、及既往胸腔手术肺粘连，是其手术禁忌证。未来，巨大肾上腺或肾脏上极肿块，可采取胸腔镜和腹腔镜联合微创方式，而不需采取开放性胸腹联合切口手术方式（表8-5）。
表8-5 胸腔经膈肌肾上腺切除术：临床经验
随着影像学水平不断提高，全身其他器官原发性恶性肿瘤治疗后肾上腺转移性肿瘤越来越多被发现，或在非相关性治疗方案中被偶然性发现。伴随诊断技术的不断提高，腹腔镜手术已成为各种泌尿外科肿瘤不可替代的治疗方式。
目前，腹腔镜肾上腺切除术已成为治疗良性肾上腺肿块的金标准。但是，腹腔镜肾上腺切除术在恶性肿瘤治疗中作用，包括原发性肾上腺皮质腺癌和肿瘤转移性病变，仍然存在争议。
其实，肾上腺肿瘤转移病变较肾上腺原发性皮质癌多见。这些转移主要来自肺、肾脏、乳腺和胃肠道器官肿瘤。恶性肿瘤患者尸检后发现肾上腺肿瘤转移高达10% ～27%。播散性肿瘤容易形成肾上腺肿瘤转移。肾上腺孤立性转移肿瘤患者，临床上难以发现且处理较困难。治疗原发性肿瘤后，医生面临如何为患者肾上腺转移性肿瘤提供最佳治疗方案问题。目前，学者对肾上腺转移性病变治疗方案仍然存在争议。尽管一些报道显示孤立性肿瘤转移腹腔镜手术治疗远期效果尚可。但是，如何选择最合适手术患者，尚不十分清楚。有几项研究数据支持腹腔镜肾上腺切除术治疗孤立性肿瘤转移的手术方式。此外，亦有研究报道大肠肿瘤患者孤立性转移后行肾上腺切除术治疗，可提高患者生存率：即原发性大肠肿瘤手术治疗后出现肾上腺肿瘤孤立性转移，再进行腹腔镜肾上腺切除术。随访发现患者存活率较高。
肺癌患者出现肿瘤转移时，通常预后很差。其中，7%患者表现为肾上腺孤立性转移。虽然报道文献数量有限、随访时间不够长，患者经过治疗能够存活一段时间。
肾上腺皮质肿瘤发病率低，表8-6显示皮质肿瘤分期系统。其中，Ⅰ期和Ⅱ期为局限肾上腺肿瘤、Ⅲ期和Ⅳ期分别为局部或远处转移肿瘤。回顾性分析600多例肿瘤治疗5年生存率：Ⅰ期30%～45%、Ⅱ期12.5%～57%、Ⅲ期5%～18%、Ⅳ期0；手术组患者平均生存时间较非手术组长（13～28个月vs.3～9个月）。分期似乎是患者生存率最佳预后指标。局部肿瘤患者（Ⅰ期和Ⅱ期）手术治疗后，效果最佳。肾上腺皮质肿瘤治疗方式为肾上腺及肿块的完整切除。即使如此，术后患者肿瘤局部复发率仍然达到35%～85%。
表8-6 肾上腺皮质肿瘤分期
尽管肾上腺良性病变腹腔镜手术效果明确，恶性肿瘤效果如何尚存在争议。对腹腔镜手术切除恶性肿瘤的担心，主要源于过去所报道手术情况：术后短期随访出现局部肿瘤复发、远处肿瘤转移等情况，使得学者对腹腔镜手术是否能够完全治疗肾上腺及恶性肿瘤或孤立性转移病变产生质疑。但是，目前尚无明确数据支持这种观点。更重要的是，上述报道并未指出这些肿瘤的内在浸润特性、切除肿瘤的手术技术。因此，最后下结论尚为时过早。不论如何，这些报道说明学者对恶性肿瘤腹腔镜手术的担心是必要的。肾上腺恶性肿瘤腹腔镜手术时必须：
1.所有患者术前排除多发部位肿瘤转移可能性。
2.合理患者的选择，是决定手术成功的最重要术前因素。
3.腹腔镜肾上腺切除术禁忌证包括：术前CT发现肾上腺肿瘤周围侵犯、或出现肾静脉／下腔静脉肿瘤癌栓。
4.肿瘤大小不是手术绝对禁忌证，但是直径超过10cm时腹腔镜手术空间有限。此时，最好采用开放性手术方式。
5.标准肿瘤手术治疗原则是：完全、根治性切除肿瘤，腹腔镜手术不能达到这种要求时，及时手术中转。不能因为腹腔镜手术而违背肿瘤治疗基本原则。
6.医生可根据患者既往腹部或后腹腔手术史，选择不同腹腔镜手术方式。
随着科学进步和技术发展，机器人系统亦用于肾上腺切除术。较传统腹腔镜而言这种手术图像清晰、稳定，解放腹腔镜手术助手双手，更好协助医生进行各种手术操作。但是，这种方式机器人控制腹腔镜镜头方法亦有利弊：对于复杂手术，特别是腹腔镜体内缝合技术，助手更熟悉医生惯用手法，以熟练方式为医生提供手术靶器官的动态图像。
最近，达芬奇和宙斯系统机器人已广泛用于临床实践。其优点包括无手术震颤、7自由活动度、控制台更舒适操作和学习曲线短等。总之，这些优点使得腹腔镜新手更好完成微创手术，其主要缺点是成本昂贵。研究人员比较达芬奇和宙斯系统机器人腹腔镜肾上腺切除术和肾切除术，发现尽管两种系统都可完成手术，但达芬奇系统效果更直观。
自1992年腹腔镜肾上腺切除术报道以来，这种手术方式不断改良，目前已成为绝大多数肾上腺病变标准治疗方法，较传统开放性手术具有明显优点。随着肾上腺腹腔镜技术发展，各种新手术方式不断涌现。从最初前方经腹腹腔镜到侧方经腹腹腔镜、后方和侧方后腹腔镜，以至最近出现的胸腔镜手术方式。目前，比较性研究表明经腹和后腹腔途径手术效果无明显差异。由于具有早期控制肾上腺静脉优点，大多数学者倾向选择侧方经腹腹腔镜手术方式。
1.对于大多数具有手术适应证肾上腺病变而言，腹腔镜肾上腺切除术已成为一种标准手术方式。
2.医生早期学习曲线过程中，肾上腺醛固酮腺瘤的腹腔镜肾上腺切除术是一种合适的手术选择。
3.Cushing综合征患者累及单侧肾上腺时可采取单侧腹腔镜肾上腺切除术治疗方式。
4.经历最初争议，腹腔镜肾上腺切除术已成为一种单侧或双侧嗜铬细胞瘤肾上腺病变的标准手术方式。
5.腹腔镜肾上腺切除术主要目标是早期控制肾上腺静脉。就此而言，嗜铬细胞瘤肾上腺病变最适合选择经腹腹腔镜手术方式。
6.肾上腺肿瘤侵犯局部器官或合并静脉癌栓时，不适合选择腹腔镜手术。因为这种情况下，完全切除肾上腺肿瘤病变非常困难。
7.侧方经腹腹腔镜具有分离肾上腺及其周围脂肪前，早期控制肾上腺静脉的优点。
8.后方后腹腔途径时患者采取俯卧折刀位。除了相关优缺点外，还可同时切除双侧肾上腺病变。
9.肿瘤大小、肥胖程度和学习曲线难易是决定腹腔镜肾上腺切除术手术效果的最重要因素。
10.右侧腹腔镜肾上腺切除术目的是切除肾上腺及早期控制肾上腺静脉。其实，这是一种分离下腔静脉手术。
11.左侧腹腔镜肾上腺切除术目的是切除肾上腺及其周围脂肪，早期控制肾上腺静脉。其实，这是一种分离左肾静脉手术。
12.无论何时何地，患者安全至关重要。医生牢记：为控制术中大出血，必须随时做好手术中转准备。
（章传华 叶章群）