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营养风险筛查（nutrition risk screening，NRS）用于对患者进行可能出现营养相关临床并发症或营养因素影响患者结局的风险情况进行筛查，以便为临床营养干预提供线索。以下为常用的NRS量表（表1-4、表1-5）：
表1-4 初步筛查表
注：如有任一问题的答案为“是”，则按表1-5进行最终筛查；如所有问题的答案均为“否”，则不需要进行表1-5的最终筛查，总评分结果记为0分，一周后重新进行筛查。
表1-5 最终筛查表
注：1.总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清白蛋白<35g/L者）：说明患者存在营养不良或营养风险，需实施营养支持。
2.总评分<3分：患者需每周进行营养筛查。如复查结果≥3分，则实施营养支持。
3.如果患者计划进行腹部大手术，应在首次筛查时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总分决定是否需要营养支持。
在初次接诊患者、书写入院记录及病历等过程中，都会涉及患者饮食情况；除此之外，在进行营养支持的患者，还要对营养摄入情况进行全面评价。因此，需要熟悉和了解以下内容：
通过直接询问患者或家属及陪护人员，了解患者过去的饮食结构和数量、饮食习惯及特殊爱好等情况，尤其是发病以来或近一周以来的进食情况。这在下面的“营养风险筛查”部分还会提到。
如需较准确地了解患者饮食摄入量，则一般要求患者详细记录至少3天的饮食摄入情况，由营养科医师或技师通过相应的工具或软件计算出能量及各种营养素的摄入情况，并与参考标准或目标值进行比较，以做出客观评价。
（1）乳剂或混悬液：
注意能量密度及蛋白质等营养素含量，见表1-6。
表1-6 常用肠内营养液
（2）粉剂：
可按说明书含量及实际用量进行计算。
（1）供能营养制剂：
包括脂肪乳、葡萄糖和氨基酸注射液，常用剂型及能量、营养素含量见表1-7。
表1-7 常用供能静脉营养制剂
续表
（2）电解质及微量营养素：
如钾、钠、钙、磷、镁等电解质需常规或根据生化结果进行适量补充，维生素、微量元素制剂常规补充。
（1）参照《中国居民膳食参考摄入量（2013）》有关标准；
（2）根据患者的病情、体型、年龄及活动强度，采用系数20～25（或30～35等）kcal/kg进行估算；
（3）根据患者的性别、年龄、身高、体重等参数，利用经典的Harris-Benedict公式计算基础能量消耗（BEE）值，再乘以相应的应激系数及活动系数进行估算。
（1）参照《中国居民膳食参考摄入量（2013）》有关标准；
（2）根据患者的肾功能、病情、血清蛋白水平、体重等情况，采用系数0.6～0.8（或1～1.2等）g/kg进行估算后评价。
评价指标及方法：
评价方法：实际体重/理想体重×100%，在90%～110%范围内为正常，110%～120%为超重，120%以上为肥胖，80%～90%为体重偏轻，80%以下为消瘦。
评价方法：18.5～23.9kg/m 2 为正常，24～27.9kg/m 2 为超重，28.0kg/m 2 及以上为肥胖，18.5kg/m 2 以下为消瘦。
评价方法：1周内体重丢失1%～2%，或1个月内体重丢失低于5%，为中度体重丢失；1个月内体重丢失大于5%，或3个月内体重丢失大于7.5%，为重度体重丢失。
（1）身高的测量
1）器材：①卧式量板（或量床）：24月龄内的婴儿一般采用卧式量板（或量床）测量身长。测量身长用的卧式量板由一长120cm的底板及在其一端与之垂直的顶板组成，另有一可以移动于底板纵槽上的足板。该足板必须与顶板平行，与底板垂直，在底板中线两侧要嵌有两条与长边平行的量尺，其刻度可读至0.1cm。②人体测高计：使用前应校对零点，并用标准钢卷尺校正人体测高计刻度尺，每米误差不得大于0.1cm。同时，应检查立柱与底板、立柱与滑测板是否垂直，连接处是否紧密，零件有无松动等情况，应及时加以校正。
2）方法：①卧式量板（或量床）：测量前先脱去婴儿的鞋、袜、帽、外衣裤及尿布。测定步骤：将量板放在平坦地面或桌面；脱去婴儿的鞋帽和厚衣裤，使其仰卧于量板中线上；助手固定婴儿头部使其接触头板，此时，婴儿面向上，两耳在同一水平上，两侧耳廓上缘至眼眶下缘的连线与量板垂直；测量者位于婴儿右侧，在确定婴儿平卧于底板中线后，将左手置于婴儿膝部，使其固定，用右手滑动滑板，使之紧贴婴儿足跟，然后读取读数至小数点后一位（0.1cm）。②人体测高计：选择平坦靠墙的地面水平放置人体测高计，立柱的刻度尺面向光源。被检者赤足，立正姿势站立在人体测高计的底板上，两上肢自然下垂，足跟并拢，足尖分开成60°，挺胸收腹，头部正直，两眼平视前方，眼眶下缘与耳屏上缘呈水平位，足跟、骶骨部及两肩胛间区三点与立柱相接触。检测人员站立于被检者的右侧，将滑测板轻轻沿立柱下滑，直到与颅顶点接触。检测人员双眼应与滑测板等高时读数。测量误差不应超过±0.5cm。
3）结果记录：以厘米为单位记录，读数至小数点后一位。
4）注意事项：①滑测板与颅顶点相接触，松紧适度。头顶的发辫、发结应解开，饰物应取下。②完成测量后，应立即将滑测板推到最高处，避免其他被检者发生意外创伤。
（2）体重的测量
1）器材：杠杆秤或便携式电子体重测量仪。使用前应检验其准确度和灵敏度，用50kg及0.1kg标准砝码进行校正，准确度要求误差不超过0.1%，灵敏度应能测出0.1kg，达不到要求应及时更换。
2）方法
①婴儿体重的测量：体重的测量应尽可能使用杠杆式体重计，最好是带有躺卧厢或折叠椅床的婴幼儿专用体重计。体重计应定期校验，确保测量准确。体重测量应在温度适宜的房间进行。
测量体重时，应让婴幼儿排空大小便，衣服尽量减少，脱掉衣裤、鞋袜，最好仅穿内衣、短裤或内层薄衣。1岁内的婴儿应平卧在体重计的卧厢内，1岁后的儿童可坐在体重计的小椅子上。测量者移动体重计上的游码，直到刻度尺呈水平位置时，读取游码处刻度数。带有电子显示的体重计，应在儿童安静无哭闹时读取数据。婴幼儿体重精确到10g，幼儿体重精确到50g。
在没有婴幼儿专用体重计的情况下，可采用如下办法进行测量：
■成人抱着婴幼儿站在磅秤上称体重，然后再称量成人的体重，两数相减即为婴幼儿的体重。
■将婴幼儿用被单兜起，用杠杆秤勾挂称重，然后减去被单及包括尿布在内的一切衣物重量，即为婴幼儿体重。
由于普通家用体重秤的测量误差在100g左右，因此采用这种方法不能准确得知婴幼儿在一周内的体重增长，而只是适用于了解较长时间的体重变化。在没有取暖条件的情况下，寒冷季节测量婴幼儿体重时，应将婴幼儿所穿的衣服及尿布等重量扣除。
②儿童青少年体重的测量：将体重秤放置在平坦的硬地面上。男学生穿短裤，女学生穿短裤、背心，站立秤台面中央。使用杠杆秤时，检测人员应站立于秤台正前方，先调整零点至刻度尺呈水平位，测量时，添加砝码，移动游码至刻度尺平衡，双眼正视刻度尺读数。测量误差不应超过±0.1kg。
3）结果记录：以千克为单位记录，读数至小数点后一位。
4）超重、肥胖的判断：根据我国BMI标准进行超重、肥胖判断。儿童青少年的判断标准应考虑年龄、性别，当被检者BMI值大于或等于相应年龄、性别组的超重值，而小于相应组段的肥胖值时，判断为超重。当被检者BMI值大于或等于相应年龄、性别组的肥胖值时判断为肥胖。
5）注意事项：①被检者上、下秤台动作要轻。②每天使用体重秤前均需校正。
TSF是最常用的评价脂肪贮备及消耗的良好指标。目前常用日本参考值为：男性8.3mm，女性15.3mm。也可采用治疗前后的变化来反映脂肪营养状况。
评价方法：测量值/参考值×100%，在90%以上为正常，90%以下为皮下脂肪储备不足。
MAMC能较好地反映体内蛋白质贮存情况，也可用作为患者营养状况好转或恶化的指标。我国目前常用参考值为：男性24.8cm，女性21.0cm。
评价方法：测量值/标准值×100%，在90%以上为正常，90%以下为肌肉蛋白不足。
WC是反映身体脂肪总量和脂肪分布的综合指标，常用来衡量腹部肥胖程度，特别是对于那些体质指数虽然正常，但腹部脂肪过多者。腰围超标可以作为独立诊断肥胖的指标。
评价方法：我国成年男性≥85cm，成年女性≥80cm，称为腹部脂肪过多。
（1）腰围/上臂围
1）器材：长度为1.5m，宽度为1cm，最小刻度为0.1cm尼龙带尺。
2）方法
腰围：被检查者自然站立，双臂适当张开下垂，两足分开30～40cm，露出腹部。测量时平缓呼吸，带尺下缘距肚脐上缘1cm处，并经两侧十二肋骨下缘与髂嵴上缘之间的中点，水平环绕一周测量。测量误差不应超过±1.0cm。
上臂围：右臂自然下垂，肌肉放松，找出肩峰到尺骨鹰嘴连线中点，水平环绕一周。
3）结果记录：以cm为单位记录，读数至小数点后一位。
4）注意事项：①尼龙带尺在使用前用钢卷尺校正，每米误差不超过±0.2cm。②测量时应使尼龙带尺贴近皮肤但避免紧压而陷入皮肤。
（2）三头肌皮褶厚度
1）器材：皮褶厚度的测量采用Lange皮褶计，分度值为1mm，测量范围为0～7mm。
2）方法：被检查者上臂自然下垂，右上臂背侧中点（肩峰至尺骨鹰嘴的中点）上约2cm处（记为标记点）的皮肤连同皮下组织捏起，检查者右手持皮褶计手柄，打开测试臂，从标记点下1cm处钳入测试臂，待指针静止不变后读数。
3）结果记录：以毫米为单位记录，读数至小数点后一位。
4）注意事项：①皮褶计在使用前用需进行校准，确保其压力符合规定标准（10g/mm 2 ）。②测量时要防止将上臂的肌肉也提起误判为皮下脂肪，读数前令被检查者主动收缩该部位的肌肉，可以使肌肉滑脱，避免误差。③测量及读数时，应保持皮褶计平面与上臂平行。
常用指标为血清白蛋白、总蛋白、前白蛋白、运铁蛋白、血红蛋白（Hb）、淋巴细胞总数、氮平衡等，并结合其他临床生化指标进行综合判断。
白蛋白（albumin，ALB）亦称清蛋白，全部由肝细胞合成，是血浆中含量最多的蛋白质，约占血浆总蛋白的40%～60%。白蛋白的半衰期较长，为14～20天。其主要代谢部位是肠道和血管内皮。短期内蛋白质摄入不足时，机体通过肌肉分解释放氨基酸，提供合成白蛋白的基质，同时伴有循环外白蛋白向循环内转移，使血浆内白蛋白维持在相对稳定水平。只有在长期蛋白质摄入不足或营养不良时，白蛋白才有较显著的下降。
白蛋白的主要功能：维持血浆胶体渗透压的平衡；作为载体和代谢产物、金属离子、胆红素、游离脂肪酸、激素、药物等结合而被运输；作为外周组织蛋白质合成的氨基酸库；血浆中主要的抗氧化剂。
白蛋白降低见于：①营养不良，可能为摄入不足或消化吸收不良。持续的低白蛋白血症被认为是判断营养不良最可靠的指标之一。②消耗增加，如多种慢性消耗性疾病（严重结核、甲亢或恶性肿瘤）。③合成障碍，主要是肝功能障碍。④蛋白丢失过多，如急性大出血、严重烧伤以及慢性肾脏病变等。短期内的低白蛋白血症是系统性炎症反应的主要表现。⑤妊娠尤其是妊娠晚期，血清白蛋白浓度可减少，但分娩后可迅速恢复正常。⑥较罕见的先天性白蛋白缺乏症病例。
白蛋白增高主要见于：①严重失水导致的血浆浓缩；②水分不足：晨间空腹取血禁食如同时也禁水，常有水不足，一般情况约可增加4%～5%（1.5～2.5g/L）；③先天性免疫球蛋白缺乏症：白蛋白代偿性增多（约可增加70%）。
血清总蛋白（total protein，TP）是血清中全部蛋白质的总称，白蛋白和球蛋白则是应用盐析法或电泳法从血清总蛋白中分离出来的两类重要组分。
总蛋白降低主要见于：①血清水分增加，使总蛋白浓度相对减少，如水钠潴留或静脉应用过多低渗液等；②营养不良，如摄入不足或消化吸收不良；③消耗增加，如多种慢性消耗性疾病（严重结核、甲亢或恶性肿瘤等）；④合成障碍，主要是肝功能障碍；⑤蛋白丢失，如急性大出血、严重烧伤以及慢性肾脏病变等。
总蛋白增高主要见于：①血清水分减少，使总蛋白浓度相对增加，水不足时血清Na、血红蛋白（HGB）、红细胞容积（HCT）均平行增高，A/G比值在正常范围，如急性失水，肾上腺皮质功能减退等；②血清蛋白合成增加，如多发性骨髓瘤（主要是球蛋白的增加），如Na、HGB、HCT不增高，A/G比值减小，球蛋白增多，则可判断为高血清蛋白血症。
血清前白蛋白（prealbumin，PAL）是由肝细胞合成的一种糖蛋白，其半衰期仅1/2天，属急性时相蛋白，是一种载体蛋白，又称转甲状腺激素蛋白（transthyretin）。结合甲状腺激素的能力受水杨酸影响，后者可从载体中置换甲状腺激素；与视黄醇结合蛋白（RBP）结合成蛋白复合体，以避免从肾小球滤出丢失。
前白蛋白的主要功能是：①结合并转运约1/3的内源性甲状腺激素；②营养学评价、消化外科、胃肠外营养、昏迷及其他消耗性疾病营养监测，PAL、总蛋白（TP）、ALB、转铁蛋白（TRF）、视黄醇结合蛋白（RBP）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）应联合测定，是反映营养支持患者早期内脏蛋白合成的指标。当患者在输注白蛋白时，使血清白蛋白升高，而不会影响前白蛋白的水平，故宜选择前白蛋白而非白蛋白作为营养状况的评价指标。
前白蛋白降低主要见于：①蛋白质-能量营养不良。作为蛋白质-能量营养不良（PEM）的监测指标较ALB敏感，可用于早期诊断，是消化外科、慢性疾病和儿童营养评价的有用指标。②是肝细胞损害早期和敏感的指标，较丙氨酸氨基转移酶（ALT）特异性高，比ALB敏感，多数肝病患者可下降50%以上，重型肝炎可降至0。急性肝炎持续降低提示有发展为重型肝炎的可能性。慢性肝炎活动期降低明显，疾病稳定或恢复时回升，是判断慢性肝病活动性的有用指标。③急性应激反应如感染、创伤、组织坏死，与急性期反应蛋白（ARP）升高相反，ALB、TRF、PAL均降低，以PAL更为敏感，进行性降低提示预后不良。④分娩或其他严重疾病也见降低。幼儿的前白蛋白含量约为成人的一半，青春期迅速增加到成人水平。
前白蛋白增高主要见于：①甲状腺功能亢进、肢端肥大症、同化激素治疗，系由于合成增多。肾病综合征ALB、TRF因漏出而明显减少，PAL虽也漏出增多，但与生成比较，生成多于漏出，故血浓度增高。②脱水和慢性肾衰竭。由于前白蛋白清除的主要场所是肾脏，因此肾衰患者可出现血清前白蛋白升高的假象。
转铁蛋白（transferrin，TRF）在肝脏合成，半衰期8天，主要功能为结合并转运铁，调节体内铁的平衡，防止铁的毒性作用，提高机体免疫力，用于铁代谢评价、蛋白质能量营养不良监测和红细胞生成素（EPO）治疗监测。1个TRF分子可结合2个Fe原子，结合铁者呈棕色，未结合铁者为无色。前者称饱和铁结合力（SIBC），后者称未饱和铁结合力（UIBC），两者之和即总铁结合力（TIBC）。TRF结合铁的百分比称铁饱和度（IS）或转铁蛋白铁饱和度。
转铁蛋白降低主要见于：蛋白质-能量营养不良和蛋白质丢失性疾病，如蛋白质摄取或吸收障碍、氨基酸缺乏、失蛋白性胃肠症、大面积烧伤、慢性肾炎、肾病综合征等；重症肝炎、肝硬化等严重肝病；急性感染、炎症和应激、胶原病、严重疾病状态、部分肿瘤；先天性转铁蛋白缺乏症。转铁蛋白增高主要见于：铁缺乏状态和缺铁性贫血、妊娠后期、蛋白同化激素、雌激素或口服避孕药使用。
血红蛋白（hemoglobin，Hb）是由珠蛋白和亚铁血红蛋白组成的结合蛋白质，从早幼红细胞时期开始生成，直到网织红细胞仍可合成少量血红蛋白。血红蛋白可与血液中的氧结合形成氧合血红蛋白，起到运输氧和二氧化碳的作用。血红蛋白增减的临床意义基本同红细胞计数，且能更好地反映贫血程度。
淋巴细胞来源于淋巴系干细胞，在骨髓、脾、淋巴结和其他淋巴组织生发中心发育成熟者为B细胞，在胸腺、脾、淋巴结和其他组织依赖胸腺素发育成熟者为T细胞。淋巴细胞一般占白细胞总数的20%～40%。患者营养不良及应激反应可使其分解代谢增高，从而造成淋巴细胞总数（lymphacytes，L或Lym）减少。
淋巴细胞在免疫应答中起核心作用，以维持机体正常细胞免疫功能。其总数增多主要见于：①某些传染病，如百日咳、结核病、水痘、麻疹、风疹、流行性腮腺炎、流行性感冒、病毒性肝炎、艾滋病、梅毒、鼠疫、传染性单核细胞增多症等；②淋巴细胞性白血病、器官移植术后等。淋巴细胞总数减少主要见于放射病、营养不良、应用激素等。
正常人食物中氮摄入量和排泄物内的含氮量往往是相等的，此种情况称为氮平衡（nitrogen balance）。氮平衡测定是了解体内蛋白质代谢状况最常用的方法。体内氮代谢的最终产物主要随尿排出，汗液和脱落的皮屑中含有少量含氮化合物，还有微量的氮随毛发、鼻涕、月经、精液等丢失。肠道中未被吸收的含氮化合物从粪排出。尿中主要的含氮化合物有尿素、氨、尿酸和肌酐，其量随蛋白质的摄入而异。普通膳食时，尿素氮占总氮量80%以上；低蛋白膳食时，尿素氮降低；饥饿时，氨氮增高。尿肌酐的排出量似乎与膳食蛋白的含量无关。
氮的摄入量大于排出量为正氮平衡（合成状态），摄入量小于排出量称负氮平衡（分解状态）。氮平衡试验一般为7天，前4天为适应时间，后3天为实验期，记录食入蛋白质的量及测定每日尿氮排出量。氮平衡的计算要求氮的摄入量与排出量都要准确的收集和分析。摄入氮包括经口摄入、经肠道输入及经静脉输入的氮量。一般情况下氮是以蛋白质或氨基酸形式摄入的，此时可按6.25g蛋白质=1g氮或7.5g氨基酸进行计算。排出氮包括经尿、大便、皮肤、消化液等丢失氮的总合。
氮平衡计算方法：蛋白质摄入量（g）/6.25-［24小时尿尿素氮（g）+3.5］
其临床意义：①摄入氮=排出氮，提示氮平衡。在实际工作中，为了安全可靠起见，往往摄入氮较排出氮多5%，才可认为确实处于平衡状态。②摄入氮>排出氮，为正氮平衡，提示部分摄入的蛋白质用于体内合成蛋白质，以供细胞增殖，往往发生在儿童、孕妇、患病初愈的患者，说明蛋白质的需要量大。③摄入氮<排出氮，为负氮平衡，常见于蛋白质需要量不足时，如饥饿或消耗性疾病患者。