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运动功能评定是运动治疗的基础，没有评定就无法规划实施运动疗法技术和评价治疗效果。通过运动功能评定去客观、准确地评定功能障碍的性质、部位、范围、程度，即找出问题点，并估计其发展、预后和转归，决定康复目标，制定出切实可行的康复治疗措施。
1.初期评定 在患者入院初期完成。目的是全面了解患者功能状况和障碍程度、致残原因、康复潜力，据此确定康复目标和制定康复治疗计划。
2.中期评定 在康复治疗中期进行。目的是经过康复治疗后，评定患者总的功能情况，有无康复效果，分析其原因，并据此调整康复治疗计划。中期评定可进行多次。
3.后期评定 在康复治疗结束时进行。目的是经过康复治疗后，评定患者总的功能状况，评价康复治疗的效果，提出重返家庭和社会或做进一步康复治疗的建议。
一般包括：关节活动功能评定、肌肉功能评定、步态分析、痉挛与弛缓的评定、协调与平衡的评定、姿势反射与原始反射的评定、日常生活活动能力的评定、上下肢穿戴假肢或矫形器的功能评定、穿戴脊柱矫形器的评定等。
1.患者主要的运动功能障碍和种类 通过评定可了解患者的功能障碍是什么，问题点在哪里（如：关节活动受限、肌力低下、运动模式异常等），从而有针对性地决定采取何种康复治疗措施。
2.患者功能障碍程度 对于患者功能障碍不仅应了解其种类，还应判断其程度。患者功能障碍的严重程度，常以其独立的受损程度为标准。一般按独立程度分为4级：
（1）完全独立。
（2）大部分独立（小部分依赖），需少量帮助。
（3）大部分依赖（小部分独立），需大量帮助。
（4）完全依赖。
3.确定康复治疗目标 对患者功能障碍的种类、严重程度和主要功能障碍有了正确、全面的了解以后，治疗的重点即可明确。通过康复治疗和训练，可确定预期使患者的功能障碍恢复到何种水平，这种水平即是治疗需要达到的目标。治疗目标应有明确的指标，最基本的指标是患者生活自理能力的恢复水平，其次是对家庭及社会的适应能力恢复程度等。治疗目标又可分为：
（1）近期目标：是康复治疗初步阶段的目标。
（2）中期目标：是康复治疗过程中，分阶段应达到的目标。
（3）出院目标：是患者治疗结束时应达到的目标。
（4）远期目标：是患者出院后回归家庭和社会后所能达到的水平。
4.决定运动治疗措施的先后顺序 最后根据功能障碍的主次，对康复治疗的先后顺序做出合理的安排。影响患者生活自理能力最严重的问题和患者感到最痛苦和最迫切希望解决的问题应优先考虑。
一般检查是对康复患者全身状况的概括性观察。这种检查方法以视诊为主，但当视诊不能满意地达到检查目的时，可配合使用触诊。一般检查内容主要包括体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤、淋巴结等。
对康复患者应做全身检查，脱去外面衣裤，充分暴露受检部位。在良好光线之下察看肢体畸形的部位和程度，患者静态姿势有无异常，肌肉有无萎缩，肢体力线有无改变等等；然后检查患者动态情况，尤其注意上下肢活动与功能情况：让其从坐位站起，单腿站立，上下肢做各方向主动运动、行走等，观察其姿势、步态及患肢承重情况；同时也应注意脊柱有无侧弯，骨盆有无倾斜等情况，如有则应记录。
患者常有肢体瘫痪、肌肉萎缩，同时由于肢体的废用，血液循环能力下降，患肢供血量减少，造成患肢纤细和短缩。肌肉瘫痪越严重，患肢萎缩也就越明显。为了判定肢体萎缩和短缩的有无、程度轻重以及治疗后肢体长度改善的情况，需要对肢体的长度和周径加以测量。
1.肢体长度的测量 肢体长度的测量可分为上肢长度的测量和下肢长度的测量，一般以下肢长度的测量为常用。测量时可使用无伸缩性的皮尺，以骨性标志为定点进行测量。
（1）下肢长度的测量：下肢长度有真性长度和假性长度之分。假性长度指从脐孔到内踝间的距离。假性长度的测量方法在临床上并不常用，常使用的方法是下肢真性长度的测量。真性长度的测量方法是用皮尺测量髂前上棘通过髌骨中点至内踝的距离。可以测量整个下肢长度，也可以分段测量大腿长度和小腿长度。大腿长度是指髂前上棘至膝关节内侧间隙的距离。小腿长度是指膝关节内侧间隙至内踝的距离。
在临床上为了更精确，有时也采用X线拍片的方法来测量肢体的长度。方法是用一个长的带有金属刻度的尺超过下肢的全长，放于双下肢的中央同时摄片，然后在X线片上测量尺的刻度，即可测得下肢的全长度以及股骨或胫骨的长度。
（2）上肢长度的测量：上肢全长度的测量方法是测量肩峰至中指尖端的距离。如上肢不能完全伸直，也可分段测量上臂及前臂的长度。上臂长度指肩峰至肱骨外髁的距离。前臂长度指尺骨鹰嘴至尺骨茎突的距离。
2.肢体周径的测量 测量肢体周径必须选择两侧肢体相对应的部位。为了解肌肉萎缩的情况，以测量肌腹部位为佳。测量时用皮尺环绕肢体已确定的部位1周，记取肢体周径的长度。患肢与健肢均应测量，以便对比，标记测量的日期，以作康复治疗前后疗效的对照。下肢测量常用的是大腿周径（取髌骨上方10cm处）与小腿周径（取髌骨下方10cm处）。
关节活动度又称关节活动范围（range of motion，ROM），是指关节运动时所通过的运动弧。许多病理因素可使关节运动范围发生改变，因此检测ROM是评定运动系统功能状态的最基本、最重要的手段之一。
1.测角计 测角计又称量角器，是临床上最常用的测量关节角度用器械。测角计由金属或塑料制成，有多种类型，但其构造基本相同。测角计有两臂，一个为移动臂，标有指针，另一个为固定臂，附有刻度盘，两臂于一端以活动轴固定，轴为测角计中心。
2.方盘测角计 方盘测角计是一正方形的中央有圆形分角刻度的刻度盘，由木质、金属或塑料制成。刻度盘的刻度在相当于把手一端为0°，向左右沿周围各为180°，刻度盘中心为轴，置一可旋转的重锤指针，后方固定有把手，把手与刻度上的0°～180°连线平行，指针由于重心在下而始终指向上方，当方盘把手与地面垂直时，指针指于0°位。
应用时采取适当体位，被测两端肢体处于同一平面上，固定一端肢体于水平或垂直位，然后将方盘测角计一边紧贴另一端肢体，使测角计一边与肢体长轴平行，方盘随被测肢体活动而一起活动，因重力关系，方盘指针重锤始终与地面垂直，这时指针与测角计一边（即相当于肢体长轴）的夹角即显示为刻度盘上的角度，也即该肢体的关节活动度数。方盘测角计法的优点在于：①不必触摸关节的骨性标志以确定测角的轴心。②操作简便。③正确使用误差较小。④适用于脊柱等难以使用普通测角计的部位。
1.上肢主要关节活动度测量 见表1-2-1。
表1-2-1 上肢主要关节活动度测量
（续表）
2.手部关节活动度测量 手部掌指关节及指间关节的关节活动度可用指关节量角器来测量。指关节量角器由两个半圆金属或塑料片制成，在圆心处以轴固定，轴为量角器的轴心。底片上刻有0°～180°标记，测量时底片与被测指关节近端指节贴紧，轴心与被测关节对准，上片贴紧移动的远端指节并随其一起移动，此时在转动的上片与底片的夹角间可显示刻度，该刻度即为被测关节的关节活动度。测量方法及关节活动度正常值见表1-2-2。
表1-2-2 手部关节活动度测量
3.下肢主要关节活动度测量 见表1-2-3。
表1-2-3 下肢主要关节活动度测量
（续表）
4.脊柱关节活动度测量 见表1-2-4。
表1-2-4 脊柱关节活动度测量
1.必须严格操作，最好由专人进行，以提高准确性。
2.关节活动度有一定正常差异，宜做左右对比检查。
3.不宜在关节活动锻炼之后检查。
4.临床上应同时检查主动和被动两种关节活动度。关节的主动与被动活动范围明显不一致时，提示神经肌肉方面存在问题，如肌肉瘫痪。应将主动及被动关节活动度分别记录，以供临床参考。评价关节本身活动范围时，应以关节被动活动度为准。
5.检查者应熟悉各关节解剖和正常活动范围，熟练掌握测定技术，以求取得较精确的结果。
6.检查前对患者讲明目的及方法，以使患者充分合作。
7.检查时患者应充分暴露受检部位，保持舒适体位，测量时不得移动，以免代偿性活动影响检查结果。
8.使用双臂测角计时，测角计轴心必须与关节活动轴心一致，两臂与关节两端肢体长轴平行。肢体活动时，轴心及两臂不得偏移。
9.记录检查结果应写明关节活动的起、止度数。如记录肘关节屈伸活动70°～120°，说明肘关节伸可达70°，屈可达120°；又如记录为0°～50°，说明肘伸可达0°，而屈可达50°。虽然二者活动范围均为50°，但因起止度数不同，二者的关节功能截然不同，因此临床上的诊断和决策也完全不同。
肌力检查是运动疗法中常用的评定技术。肌力是指肌肉收缩的力量，肌力检查是测定受试者在主动运动时肌肉或肌群的收缩力量，藉以评定肌肉的功能状态。
肌力检查在肌肉、骨骼、神经系统，尤其是周围神经系统病变中尤为重要。肌力测定的主要目的是：判断有无肌力下降及肌力下降的程度与范围，为制定治疗训练计划提供依据；定期检查神经肌肉病变的恢复程度和速度，以检验治疗训练的效果。
手法肌力检查（manual muscle test，MMT）是一种不借助任何器材，仅靠检查者徒手对受试者进行肌力测定的方法，这种方法简便、易行，在临床中得到广泛的应用。
1.MMT方法及结果
（1）方法：施行MMT时，应让受试者采取标准受试体位，对受试肌肉做标准的测试动作，观察该肌肉完成受试动作的能力，必要时由测试者用手施加阻力或助力，判断该肌肉的收缩力。
（2）结果及记录的一般标准：将测定肌肉的力量分为0、1、2、3、4、5级。每级的指标依据受试肌肉收缩时所产生的活动、带动的关节活动范围、抵抗重力和阻力的情况而定。
0级：受试肌肉无收缩。代表符号为zero，O。评定结果为：全瘫，肌力为正常肌力0%。
1级：肌肉有收缩，但不能使关节活动。代表符号为trace，T。评定结果为：微有收缩，肌力为正常肌力的10%。
2级：肌肉收缩能使肢体在去除重力条件下做关节全范围活动。代表符号为poor，P。评定结果为：差，肌力为正常肌力的25%。
3级：肌肉收缩能使肢体抵抗重力做关节全范围活动，但不能抵抗外加阻力。代表符号为fair，F。评定结果为：尚可，肌力为正常肌力的50%。
4级：肌肉收缩能使肢体抵抗重力和部分外加阻力。代表符号为good，G。评定结果为：良好，肌力为正常肌力的75%。
5级：肌肉收缩能使肢体活动抵抗重力及充分抵抗外加阻力。代表符号为normal，N。评定结果为：正常，肌力为正常肌力的100%。
（3）结果及记录的详细标准：在实际工作中上述的肌力6级评定法有时显得粗略，此时可使用更详细的13级标准。
0级：无肌肉收缩，完全瘫痪。
1级：有轻度肌肉收缩，但不产生关节活动。
2 - 级：不抗重力时，有关节的起始动作。
2级：不抗重力时，有完全的关节活动范围。
2 + 级：抗重力时关节活动范围小于50%。
3 - 级：抗重力时关节活动范围大于50%，小于100%。
3级：抗重力时，有完全的关节活动范围。
3 + 级：抗重力、抗最小阻力时有完全的关节活动范围。
4 - 级：抗中度阻力，关节活动范围大于50%，小于100%。
4级：抗中度阻力，有完全的关节活动范围。
4 + 级：抗中度阻力有完全的关节活动范围，活动末期可抗较大阻力。
5 - 级：抗最大阻力时，关节活动范围大于50%，小于100%。
5级：抗最大阻力时有完全关节活动范围。
2.主要肌肉力量的手法检查
（1）上肢主要肌肉力量的检查方法：见表1-2-5。
表1-2-5 上肢主要肌肉力量的手法检查
（续表）
（续表）
（2）下肢主要肌肉力量的检查方法：见表1-2-6。
表1-2-6 下肢主要肌肉力量的手法检查
（续表）
（3）躯干主要肌肉力量的检查方法：见表1-2-7。
表1-2-7 躯干主要肌肉力量的手法检查
3.MMT的注意事项 MMT时应尽量排除主观性、片面性以及一些不利的干扰因素，并应遵循以下的原则：
（1）选定适合的测试时机，在运动后、疲劳时或饱餐后不宜做MMT检查。
（2）测试前向患者详细说明，使受试者充分理解并积极合作，并可做简单的预试动作。
（3）采取正确的测试姿势，对3级以下不能抗重力者，测试时应将被测肢体置于除重体位，如在被测肢体下垫以滑板等，以减少肢体活动时的阻力。
（4）测试时应做左右两侧对比，尤其在4级和5级肌力难以鉴别时，更应做健侧对比观察。
（5）测试动作应标准化，方向正确，近端肢体应固定于适当姿位，防止替代动作。
（6）若受检肌肉伴有痉挛或挛缩，应做标记，痉挛以S（spasm）表示，挛缩以C（contracture）表示。严重者可标记SS或CC。
（7）中枢神经系统疾病所致的痉挛性瘫痪不宜做MMT检查，否则结果不准确。
（8）对4级以上肌力的受检肌肉，在检查时所施加的阻力应为持续性，且施加力的方向要与肌肉用力方向相反。
（9）肌力检查时应注意患者的禁忌证，如持续的等长收缩可使血压升高，持续憋气使劲，可加重心脏负担，故对明显的高血压和心脏疾病患者应忌用这种检查。
在肌力超过3级时，为了进一步较准确地定量评定，可利用专门器械做肌力测试，常用的器械有握力计、捏力计、拉力计以及等速测力仪等等。评定内容包括：
1.握力 以握力计来测定手的握力大小，握力计有多种型号，但用法和测得结果基本一致。测试时上肢在体侧自然下垂，调整好握力计，测试2～3次，取最大值。握力的大小以握力指数评定。
握力指数=握力（kg）/体重（kg）×100%
握力指数正常值为大于50。
2.捏力 使用捏力计测定拇指与其他手指间的捏力大小。检测时调整好捏力计，用拇指和另外一手指的指腹捏压捏力计的两臂，即可从捏力计上得出读数。其正常值约为握力的30%左右。
3.背肌力 使用拉力计测定背肌力的大小。测定时，调整好拉力计，将把手调节到膝盖高度，受试者双足固定拉力计，两膝伸直弯腰，双手握住拉力计把手，然后用力伸直躯干上提把手，此时在拉力计上即可读得数值。背肌力以拉力指数来评定。
拉力指数=拉力（kg）/体重（kg）×100%
拉力指数正常值为男105～200，女100～150。此法易使腰背痛患者病情加重，故此类患者应禁用。
4.四肢肌力 在拟测定肌肉（多为参与同一运动的肌群运动）的标准姿势下，通过钢丝绳及滑轮拉动固定的测力计，即可在测力计上测得该组肌肉的等张肌力。
5.等速运动评定 等速运动是在整个运动过程中速度保持不变的一种肌肉收缩运动方式。等速运动肌力评定是用等速运动的方法对肌肉运动功能进行动态的评定。这种肌力评定通过等速运动测力仪进行。测试时受测肢体带动仪器的杠杆做大幅度往复运动。因其是以关节为轴心的环形运动，故其运动速度是角速度，运动速度由操作者通过仪器预先设定，受试者肌肉用力不能使受测肢体运动加速，只能使肌肉张力增高，输出力矩增加，从而促进肌肉力量的增强。检测时肌肉最大限度收缩，仪器给予相应阻力，肌肉收缩力量越大阻力越大，肌力小则阻力小，故可以测出肌肉的最大肌力及关节活动在不同角度时的肌力。
（1）等速运动测定仪：
1）构成及功能：等速运动测定仪的基本结构主要由5大部分构成。①等速动力仪：该部分是电动非液压等速装置，是等速运动仪的核心部分。②速度选择（控制）器：该部分用以控制、选择不同的速度，使之适应不同要求的测试和训练。③双导记录器：该部分直接与动力仪相连，记录输入端的力矩与位置信号，能同时记录一个关节两个对抗肌群在通过全关节范围的不同角度时的相应力矩情况。④数据记录处理机：为该系统的指令部分，通过内存程序范围来选择适当的测试形式；同时还能自动地记录测试情况，并对结果进行处理，快速、精确地评定受测肌群的运动功能。⑤测试椅及各种配件：测试椅在检测时用来固定下肢使其保持标准受测体位。对于上肢和躯干肌的测定，还有不同的配件。
2）测定操作要求：①等速运动测定仪采用计算机控制，程序固定，操作简单，但应由专门人员负责，以保证检查结果准确。②测试前进行仪器的校准，采用主动运动模式测试时要求被测肌肉肌力应在MMT 3级以上。③测试前被检查者应进行一定强度的热身准备活动，如被测关节在检查前可做3次全力收缩活动，这样有助于患者熟悉操作程序，并使受检关节肌肉充分发挥作用，测得数值较准确。④检查时应遵循先健侧、后患侧的原则，这样一方面可以用健侧为对照提供参考数据，另外也使患者熟悉检查的步骤和要求，使患肢受测时充分发挥力量，减少误差。
（2）等速运动检查的禁忌证：
1）绝对禁忌证：①严重疼痛。②关节活动极度受限。③严重的关节积液或滑膜炎。④软组织伤后刚刚愈合。⑤骨关节不稳定。⑥关节急性扭伤或拉伤。
2）相对禁忌证：①疼痛。②关节活动受限。③亚急性或慢性扭伤或拉伤。④心血管疾病。对相对禁忌证患者进行检测时应密切观察，注意患者反应，防止加重损伤或出现意外，发现不良反应及时停止并加以处理。
（3）等速运动检查方法：
1）摆放受检者标准体位，固定非受检部位。
2）检查前向受检者讲明检测方法，并让其练习体会，做准备活动5～10分钟，以提高对仪器的适应能力。
3）设定检查速度：一般慢速为小于90°，中速为90°～180°，快速为大于180°。
4）开通打印机。
5）开机测试（测试前开机预热5～10分钟）。
6）测试中应不断给患者以口头鼓励。
7）测试结束。
8）分析测试结果。
（4）等速运动测定的参数：
1）峰力矩：是力矩曲线的最高点，是受检肌肉的最大力矩。单位是牛顿米或英尺磅。
2）最佳用力角度：产生峰力矩时相应的关节角度叫做最佳用力角度，即在关节活动曲线上相对于峰力矩那一点的关节角度值。
3）到达峰力矩的时间：从肌肉开始收缩至到达峰力矩所用的时间，单位是秒，是反映肌肉爆发力的客观指标之一。
4）力矩加速能力（爆发力）：是力矩头1/8秒所做的功的大小，以力矩曲线头1/8秒所包绕的面积来测量，此值越大，表示爆发力越强。
5）峰力矩与体重比：以峰力矩与体重的百分比来表示，该值更能反映肌肉的功能状况，使不同个体间具有可比性。
6）肌肉做功量：受测肌肉在一次全关节活动范围内收缩所做的功，单位为焦耳，检测时可做多次，取最大值。
7）耐力比：反映肌肉连续重复收缩时的耐力指标。测定时，可让肌肉多次重复连续收缩，计算耐力比。
耐力比=最后20%收缩的峰力矩平均值÷最初20%收缩的峰力矩平均值×100%
此比值越大，说明耐力越好。
8）拮抗肌力矩比：原动肌与拮抗肌力矩之比。该值反映拮抗肌之间的平衡状况，在康复治疗过程中，除应恢复肌力的绝对值之外，还应重建拮抗肌力矩比，以达到使肌肉关节运动协调、防止再受损伤的目的。
9）关节活动范围：受测关节活动所经过的角度。关节活动范围是肌肉力量和关节活动能力的重要指标。
10）重力效应力矩：受测肢体自然落下时测得的力矩，反映肢体自重对测量结果的影响。单位是牛顿米或英尺磅。
痉挛是上运动神经元性疾患常见的表现，许多疾病如脑血管病、脊髓损伤、脑性瘫痪、多发性硬化等疾病都可以引起痉挛。所谓痉挛是指以速度依赖性的张力牵张反射（肌张力）增强，伴随牵张反射兴奋性增高所致的腱反射亢进为特征的一种运动障碍，被认为是上运动神经元综合征（upper motor neuron syndrome）的一部分。痉挛的机制目前仍不十分明确，一般认为与牵张反射增强有关。严重的痉挛往往造成病人运动障碍、日常生活不便和护理困难等一系列问题，因此痉挛的评定和治疗受到了人们极大的关注。
痉挛的评定方法较多，归纳起来分为主观的和客观的评定方法两大类。以下简介常用的评定方法：
主观评定方法是通过观察和手法检查来判定痉挛程度的方法，不需要任何辅助仪器帮助。此类方法简便易行，临床较为常用。
1.Ashworth法和修改的Ashworth法 此方法是目前最为常用的被国际公认的痉挛评定方法，尤其修改的Ashworth方法较为实用。
（1）Ashworth法：此方法根据患者关节进行被动活动时所遇到的阻力大小定级。
0级：无肌张力升高。
1级：肌张力稍高，活动肢体时有“卡住”感。
2级：肌张力明显升高，但被动活动肢体容易。
3级：肌张力显著升高，被动活动困难。
4级：受累肢体僵硬于屈曲或伸展位（外展或内收位）。
（2）修改的Ashworth法：
0级：无肌张力升高。
1级：肌张力稍高，被动伸屈肢体时有“卡住”或突然释放感，或在ROM的最后出现很小的阻力。
1 + 级：肌张力稍高，被动屈伸肢体时有“卡住”感，并在小于后1/2 ROM内一直伴有很小的阻力。
2级：肌张力明显升高，在大于1/2 ROM内有阻力，但被动活动容易。
3级：肌张力显著升高，被动活动困难。
4级：受累肢体僵硬于屈曲或伸展位。
2.Penn评分法 这是通过记录痉挛发作的频率来判定痉挛轻重的方法。
0级：无肌张力增高。
1级：刺激可诱发肢体轻度肌张力增高。
2级：偶尔出现痉挛，每小时少于1次。
3级：经常出现痉挛，每小时多于1次。
4级：频繁出现痉挛，每小时多于10次。
3.踝阵挛法 引发患者的踝阵挛，以阵挛持续的时间判定痉挛程度的轻重，因不够准确，应用较少。
0级：无踝阵挛。
1级：踝阵挛持续时间1～4秒。
2级：踝阵挛持续时间5～9秒。
3级：踝阵挛持续时间10～14秒。
4级：踝阵挛持续时间超过15秒。
应用仪器做客观评定可以克服主观因素对评定的影响，使结果更为可靠，但是痉挛的表现形式多样（屈曲痉挛、伸展痉挛、内收痉挛等），影响因素多（温度、活动、体位变化、情绪、并发症等），因此量化较为困难。
可应用的办法有神经生理学如肌电图检查的方法，此方法因与临床表现相关性较差而很少应用。另有摆动试验的方法，使受试的肢体自然下降，在重力及惯性作用下摆动，根据痉挛对肢体摆动的影响情况而判定痉挛的程度。还有被动牵张的方法，用仪器带动肢体做被动关节活动，记录活动过程中的阻力矩，关节角度等来表达痉挛的程度。也有作者介绍应用等速运动测试仪与摆动试验相结合的方法来测定痉挛程度较为理想，因为该方法有摆动曲线及量化参数作为判定痉挛的标准。因客观评定方法均需要一定的仪器设备，故临床应用受到一定限制。
（纪树荣 丛 芳 叶超群）
上肢及手的功能在人日常生活及工作中起着重要的作用，许多疾患在发病后出现上肢及手的功能障碍，例如脑卒中患者发病后半侧肢体运动功能障碍，尤其上肢和手的运动功能障碍，极大地影响了患者日常生活。为判断患者上肢和手的功能障碍情况及其程度，为康复训练提供依据，并为训练过程中判断康复治疗效果提供标准，临床上必须采用公认的、有效的康复评定方法，对上肢及手的功能加以评定。上肢运动功能评定的方法较多，有些是专门针对上肢的检查方法，而有些则是在患者整体成套运动功能检查中，专用于检查上肢运动功能的部分项目。尽管各自有些不同，但就上肢运动功能而言，这些检查方法和量表，均能反映出受测上肢的运动功能，具有临床实用价值。
1.功能评分 Brunnstrom评定方法包括躯干、四肢、步态等多项内容，在上肢及手功能评定方面又包括许多项目，每一项目分为5个功能等级（0～4分），以分数来表示患者上肢及手的功能情况。等级划分方法如下：0分为无关节运动；1分为受检关节运动达到正常活动范围的1/4；2分为受检关节运动达到正常活动范围的2/4；3分为受检关节运动达到正常活动范围的3/4；4分为受检关节运动达到正常活动的全范围。
2.上肢功能等级评定项目 上肢感觉运动功能评定共包括6级，在评定时的具体内容为：
（1）共同运动出现之前软瘫（有/无）、联合反应（伸/屈）。
（2）痉挛。
（3）出现共同运动：①伸展模式有肩胛骨前伸，肩内收、内旋，肘伸直，前臂旋前。②屈曲模式有肩胛骨回缩、上提，肩后伸、外展、外旋，肘屈，前臂旋后。
（4）脱离共同运动：手触摸腰骶部；肘伸直、上肢前屈至水平位；屈肘90°前臂旋前、旋后。
（5）相对独立或分离运动：上肢外展至水平位；上肢前屈、肘伸直位前臂旋前、旋后；上肢肘伸直位上举过头。
（6）运动协调近于正常。
3.手运动感觉功能等级评定项目 手运动感觉功能评级也分6级。
（1）无任何运动。
（2）被动运动觉（前臂旋前，健侧/患侧）：腕部、手指、拇指。
（3）一般感觉（健侧/患侧）：手掌、指间。
（4）腕和手指运动：伸腕（前臂旋前）、伸指（前臂旋前）、屈腕（前臂中立位）、整体运动（前臂中立位）。
（5）手的抓握（腕中立位）：侧捏及放开、对指及放开、指尖捏及放开、握柱状体及放开。
（6）手部其他活动：腕尺偏、腕桡偏、腕环绕、单指屈伸、手指内收、手指外展、拇指环转。
FMA评定即为简式Fugl-Meyer评定（Fugl-Meyer assessment），此方法实际上是BRSS（Brunnstrom′s recovery stages of stroke）的细化和数量化。此量表对上肢功能评定可分为10大项33小项，每项最高得分为2分，上肢共66分；下肢7大项17小项，共得分34分；上下肢总共100分。此量表的评分方法细微。上肢大关节评定包括：肩、肘、腕关节的屈肌伸肌协同运动，腕关节稳定性，有无反射亢进等；小关节评定包括：手的抓握、手指侧捏、对指捏等运动方式，且包括协调能力和速度的评定。此方法反映上肢功能较为全面。评分方法为对每项检查内容根据完成情况分别评为0、1、2分，最高分为2分。例如，检查上肢协同运动肩内收、内旋时，完全不能进行记0分，部分完成记1分，无停顿充分完成记2分。又如检查手指对捏，完全不能做记0分，捏力微弱记1分，能抵抗相当大的阻力记2分等。FMA检查后，可依据积分判定上肢运动功能障碍的严重程度。运动积分所表达的临床意义是：Ⅰ级为严重运动障碍，积分为总分的50%以下；Ⅱ级为明显运动障碍，积分为总分的50%～84%；Ⅲ级为中度运动障碍，积分为总分的85%～95%；Ⅳ级为轻度运动障碍，积分为总分的96%以上。
简易上肢功能评定（simple test for evaluating hand function，STEF）是由日本学者金子翼提出的。此方法是通过手的取物过程，包括手指屈、伸，手抓、握，拇指对掌、捏夹等各种动作来完成全套检查测试的。全套检测共分10项活动，依次为：拿大球、拿中球、拿大方块、拿中方块、拿木圆片、拿小方块、拿人造革片、拿金属片、拿小球、拿金属小棍。检查要采取标准动作，物品从一处拿起，经过标准距离，放在指定位置（图1-2-1）。从动作开始到结束，同时记录时间，根据完成动作的时间长短来获取分数，每项分数为0～10分，最高为10分。花费时间越短，得分越高。每项检查限定时间为30秒，即在30秒内仍不能完成该动作得0分。
图1-2-1 STEF检查示意图
STEF量表检查10项操作动作，通过此项检查，可以判断患者上肢及手运动受限的程度。检查结果不仅有准确的得分，而且还可以对检查过程中上肢每个关节的活动、手抓握动作、躯干和下肢的姿势、平衡状态、非检查侧的反应以及患者表情等进行细致的观察，从而分析、判断上肢活动受限的原因、部位等。在临床中常常通过得分结果对患者的治疗、训练、用药前后、自助具和支具配带等的不同时期进行对照，观察疗效，此方法较为简单实用。
正常人各年龄组参考得分（总分）如下：18～39岁得99分；40～54岁得96分；55～64岁得94分；65～74岁得83分；75～84岁得75分。
Lindmark运动功能评定亦是成套的综合评定运动功能的方法，它是在FMA基础上修订而成的，包括7方面内容：主动运动、快速轮替运动、体位转移及行走、平衡功能、感觉、被动运动、疼痛等。其中主动运动能力检查对检查上肢运动功能尤为重要。
1.评定内容
（1）上肢：坐在椅上或床边进行评定。内容包括：①屈肘，前臂旋后，用手接触嘴唇。②肩外展，屈肘，前臂旋前，用手摸后颈部。③肩前屈180°，伸肘。④肩外展180°，伸肘。⑤手摸对侧膝关节外侧，肩内收、内旋、伸肘，前臂旋前。⑥前臂旋后。⑦前臂旋前。⑧屈肘，手背放在同侧腰部。
（2）腕部：内容有：①背伸。②掌屈。③环绕。
（3）手部：内容有：①五指屈曲。②五指伸展。③拇指与食指尖相对。④勾握：掌指关节伸直，指尖关节屈曲，手指勾握一木棒。⑤拇侧捏：拇指伸直内收和食指之间夹一张纸。⑥捏握：拇指和食指捏握一支钢笔。⑦圆柱抓握：虎口分开，拇指和食指握住一茶杯。⑧球形抓握：五指分开握住一个网球。
2.评分标准 评定时应将患侧、健侧同时进行评分，记录分数并自身对照。评分每项为0～3分，最高分数为3分。上肢评定内容8项，单侧最高共计得分24分；腕部3项，单侧最高共计得分9分；手部8项，单侧最高共计得分24分。上肢主动运动能力合计最高得分：单侧为57分，双侧为114分。
（1）上肢主动运动能力评分标准：0分为无运动；1分为中等努力才能完成动作，或动作笨拙、不协调，或关节活动度小于正常1/2，且需要运动的关节并未全部参与活动；2分为中等以下努力即可完成动作，动作不十分协调，关节活动虽然大于正常范围1/2，但未达到全范围；3分为顺利完成动作。
（2）前臂旋前、旋后评分标准：1～2分为患臂屈肘90°时检测；3分为患肩前屈45°伸肘时检测。
（3）腕部活动评分标准：1～2分为患肢肘部需要支撑；3分为患肢肘部不需要支撑，并能伸直。
（4）手部功能中4～8项的评分标准：0分为不能完成抓握动作；1分为能完成抓握动作，但不能抗轻微阻力；2分为能握住一个物体达5秒，但不能抗中等阻力，或抓握不协调、不标准；3分为抓握正常，能握住一个物体抗较大阻力5秒，并能像正常人一样松开手。
1.检测动作 受检测手的动作共有5项，分别为：
（1）健手在患手的帮助下剪开信封。
（2）患手拿钱包，健手从钱包中取出硬币。
（3）患手撑伞。
（4）患手为健手剪指甲。
（5）患手系衬衫袖口的纽扣。
2.检查方法
（1）在用剪子剪信封时患手能固定信封（图1-2-2）：信封放在桌子上，把患手放到信封上固定信封，然后健手用剪刀剪开信封（不要提示）。
图1-2-2 剪开信封
判定：能与不能。
（2）从钱包里取出硬币（图1-2-3）：患手悬空拿着钱包（不许放在支持物上），用健手拉开钱包拉链取出硬币，再合上拉链。
图1-2-3 从钱包里取出硬币
判定：能与不能。
（3）撑伞（图1-2-4）：患手拿伞支在空中，不许扛在肩上，保持连续10秒以上垂直支撑（站位、坐位均可）。
图1-2-4 撑伞
判定：能与不能。
（4）剪健手指甲（图1-2-5）：患手拿大号指甲刀给健手剪指甲。
图1-2-5 剪健手指甲
判定：能与不能。
（5）系健侧袖口扣子（图1-2-6）：用患手系健侧袖口的扣子（女患者也用男衬衣）。
图1-2-6 系健侧袖口扣子
判定：能与不能。
3.手功能分级 根据检测结果可将手功能分为6级：①实用手A。②实用手B。③辅助手A。④辅助手B。⑤辅助手C。⑥废用手（表1-2-8）。
表1-2-8 手功能分级
平衡是指人体所处的一种稳定状态以及不论处在何种位置，当运动或受外力作用时，能自动地调整并维持姿势的能力，即当人体重心垂线偏离稳定的支撑面时，能立即通过主动的或反射性的活动使重心垂线返回到稳定的支撑面内的能力。
1.正常平衡功能的依据 人体具有能保持身体位置稳定的能力即稳定力，可使身体在最小的摆动下保持姿势，在随意运动中能调整姿势，能安全有效地对外来干扰作出反应，即动态稳定性。例如，在中风患者中，这三大因素皆有可能受损而导致平衡失调。当人身体失去平衡时，身体会自然发生平衡反应，例如，身体往相反方向倾倒，将上肢或下肢伸展或踏出一步，以恢复平衡，防止跌倒，这些复杂的反应是由中枢神经和肌肉及骨骼系统控制的。
2.平衡的分类 平衡可分为静态平衡和动态平衡。
（1）静态平衡：是指人体对某一静态姿势的控制能力，主要依赖于肌肉的等长收缩及关节两侧肌肉协同收缩来完成，如手膝位的跪立训练。
（2）动态平衡：在外力作用于人体时，人体需要不断调整自己的姿势来维持新的平衡，主要依赖于肌肉的等张收缩来完成，如平衡板上的站立训练。
3.影响平衡能力的条件 日常生活动作的完成，很大部分都要依赖于静态平衡和动态平衡的维持能力。静态平衡是动态平衡的基础，没有静态平衡的稳定，就没有动态平衡的发展。好的平衡能力，需要有下列条件的存在，损伤以下任一条件，都会影响平衡能力：①视觉。②前庭功能。③本体感受效率。④触觉的输入和敏感度，尤其是手部和足部。⑤中枢神经系统的功能。⑥视觉及空间感知能力。⑦主动肌与拮抗肌的协调动作。⑧肌力与耐力。⑨关节的灵活度和软组织的柔韧度。
4.支撑面与平衡的关系 支撑面的改变直接影响着维持平衡的能力。支撑面大，体位稳定性好，容易维持平衡。反之，随着支撑面的变小，身体重心的提高，体位的稳定就需要较强的平衡能力来维持。图1-2-7为不同体位下支撑面的改变对人体平衡反应的影响。
图1-2-7 不同体位下支撑面改变对人体平衡反应的影响
a.仰卧位时侧方倾斜；b.坐位时侧方倾斜；c和d.站立位时前后倾斜；e.站立位时侧方倾斜。
5.平衡反应的特点 维持正常平衡能力的生理基础是身体的平衡反应，主要包括仰卧位和俯卧位时的倾斜反应、坐位时头颈及上肢的保护性伸展反应和立位时下肢移动及跳跃反应。平衡反应使人体在任何体位时均能维持平衡状态，它是一种自主的反应，受大脑皮质的控制，属于高级水平的发育性反应。当人体突然受到外界刺激引起重心变化时，四肢和躯干会出现一种自主运动，以恢复重心到原有稳定状态。例如，当患者坐位或立位时突然被推，全身平衡状态会发生变化，此时会不自主地伸出上肢或移动下肢以恢复原来的平衡状态。当患者能在稳定的平面上完成平衡反应时，再让其站到可移动的平面上，通过身体移动或倾斜可引出平衡反应，例如平衡板上的平衡训练。
平衡能力的评定是运动功能评定的重要组成部分。治疗师需要评定及了解患者失去平衡的原因，再加以训练才会有较好的效果，所以客观的平衡评定是十分重要的。一般分为徒手评定和仪器评定。
1.徒手评定 平衡的临床评定方法较多，常用的有以下几种：
（1）观察法：
1）静态平衡：①睁眼保持坐位，闭眼保持坐位。②睁眼保持立位，闭眼保持立位。③双足并行站立，足跟碰足尖双足站立。④单脚交替支撑站立。
2）动态平衡：①保持坐位、立位时，推动患者让其头颈上肢躯干在移动的情况下保持平衡。②足跟碰足尖走直线，走标记物。③侧方走，倒退走，走圆圈。
（2）测试法：
1）静态平衡：①单腿站立，另腿悬于一侧，双手叉腰保持10秒，另侧下肢再重复相同动作。此方法可测试患者的直立平衡能力。②患者用健腿站立，将另腿放置于健腿的内侧膝关节部位，双手交叉放在腰部，指示患者闭眼，然后将负重腿的足跟抬起离开地面并尽可能长时间保持此体位不动。治疗师应准确记录下患者保持的时间，以记录评定情况。③患者一足立于棍上（尺寸：3cm×3cm×32cm），可与棍的纵轴方向交叉，也可与棍的纵轴方向一致，测试患者是否能保持此体位。
2）动态平衡：①让患者在九个相同长度和高度但宽度不同的平衡木上（从16～1cm）行走，首先在较宽的平衡木上行走，再进展至最窄的。要求患者双手叉腰，以足跟抬起足尖着地的方式行走。②指示患者向侧方固定地点跳跃，然后弯腰移动地上物体，让患者保持此体位最少5秒钟。此测试可检查患者的跳跃能力和落地的准确性及躯干的平衡能力。
（3）Fugl-Meyer平衡反应测试：此方法是由瑞典医生Fugl-Meyer等人在Brunnstrom评定基础上发展而来的。常用于测试上运动神经元性功能障碍的偏瘫患者，具体评分标准如下（表1-2-9）：
表1-2-9 Fugl-Meyer平衡功能测试
（续表）
（4）Lindmark平衡反应测试：此方法是由瑞典学者Birgitta Lindmark在Fugl-Meyer方法上修订而成的，1988年发表，方法更为实用（表1-2-10）。
表1-2-10 Lindmark平衡功能测试
（5）Semans平衡评定标准：关于平衡障碍严重程度的分级，还可参考Semans标准进行评定（表1-2-11）。
表1-2-11 Semans标准平衡障碍严重程度分级
（6）MAS平衡功能评测：MAS（motor assessment scale）运动功能评测法是由澳大利亚学者Carr和Shepherd提出的运动功能检测方法，总评分48分。其中有关平衡功能测定12分，具体方法介绍如下：
1）坐位平衡：
1分：在支撑下保持坐位平衡（治疗者给予患者帮助）。
2分：无支撑下保持坐位平衡10秒钟（患者不抓握任何物体，膝足并拢，端坐位双足平放在地上）。
3分：无支撑下保持坐位平衡，身体前倾，体重均匀分布（头部正直，挺胸，重心在髋关节前，体重分布在双侧下肢）。
4分：无支撑下保持坐位平衡，并能向后转动头部及躯干（双足并拢平放在地上，手放在膝上，不接触身体）。
5分：无支撑下保持坐位平衡，并能身体向前，手摸地面，然后回到坐位平衡（双足平放在地上，手不抓任何物体，保持下肢不动，必要时可支撑患侧上肢，手接触至少足前10cm的地面）。
6分：无支撑坐在椅上，向侧方弯腰，手摸地面，然后回到坐位平衡（双足平放在地上，不抓握任何物体，保持下肢不动，必要时可支撑患侧上肢）。
2）坐位→站立位：
1分：在治疗者帮助下站起来。
2分：借助辅助具站起来，但体重分布不均，需要用手支撑。
3分：自己站起来，体重分布均匀，不需要用手支撑。
4分：自己站起来，体重分布均匀，并能保持髋、膝伸直5秒钟。
5分：自己站起来，体重分布均匀，髋、膝完全伸直，然后再坐下。
6分：10秒钟内，不需任何帮助，自己站起、坐下3次（体重分布均匀）。
2.利用仪器的平衡功能评定
（1）力学平板：如电脑化平衡仪。它主要分析患者的重心位置和肢体受力点的匀称度，重心转移能力及对重心扰乱的反应。
（2）人体活动分析系统：利用一些反光物质指示器放置于各关节上作为参考点，并用电脑化录像系统捕捉患者行走时各关节的活动情景，分析健肢与患肢的活动差别，再加以训练。
（3）平衡姿势图：平衡静态姿势图是利用计算机控制的重心平衡仪，测定与平衡相关的姿势图的5种参数（轨迹长度、轨迹总面积、平均摆速、前后摆速、左右摆速）。
正常的随意运动需要若干肌肉的共同协作完成，当主动肌收缩时，必有拮抗肌的松弛、固定肌的支持固定和协同肌的协同收缩，才能准确地完成一个动作。肌肉之间的这种配合叫作协调运动功能。主要表现为：能产生平滑的、准确的、有控制的运动，同时这种协调还必须要有适当的速度、距离、方向、节奏和肌力来配合进行。不协调的运动是指笨拙的、不平衡的和不准确的运动。
1.运动协调障碍的概念 协调运动的产生需要有功能完整的深感觉，前庭、小脑和锥体外系的参与。其中小脑对协调运动起着重要的作用，每当大脑皮质发出随意运动的命令时，小脑便产生了制动作用。当大脑和小脑发生病变时，四肢协调动作和行走时的身体平衡发生障碍，此种协调功能障碍又称为共济失调。
2.协调障碍的主要分类 根据中枢神经的不同病变部位分为：小脑共济失调、基底节共济失调、脊髓后索共济失调3种。
（1）小脑共济失调：小脑的主要功能是维持身体的平衡、调节肌张力和调节随意运动。因小脑病变部位的不同可出现不同类型的小脑共济失调。症状以四肢与躯干失调为主，四肢和躯干不能灵活、顺利、准确地完成动作。患者对运动的速度、距离、力量不能准确估计，以致发生辨距不良、动作不稳，行走时两脚分开较宽、步态不规则、稳定性差，称蹒跚步态。
（2）基底节共济失调：此类病变的患者主要是肌张力发生改变和随意运动功能障碍，表现为：震颤、肌张力过高或低下、随意运动减少或不自主运动增多。
（3）脊髓后索共济失调：脊髓后索病变造成深感觉障碍，此类患者不能辨别肢体的位置和运动方向，行走时动作粗大，迈步不知远近，落地不知深浅，抬足过高、跨步宽大、踏地加重，而且需要视觉补偿，总看着地走路，闭目或在暗处步行易跌倒。
3.不随意运动 是由随意肌不由自主地收缩所发出的一些无目的的异常动作。主要表现如下：
（1）震颤：两组拮抗肌交替收缩所引起的一种肢体摆动动作。
（2）舞蹈样运动：肢体的一种快速的、不规则的、无目的的不对称运动。
（3）手足徐动：临床常见，主要表现为手指或足趾的一种缓慢持续、伸展扭曲动作，可重复出现且较有规则。
（4）手足抽搐：
1）上肢：腕部屈曲，手指伸展，掌指关节屈曲，拇指内收靠近掌心并与小指相对，称为“助产士手”。
2）下肢：踝关节与趾关节皆呈屈曲状。
（5）摸空症：表现为上肢以肘、腕、手关节为主的一种无意识摸索动作。
1.观察日常生活动作 协调功能正常的依据为：运动排列的多样性；具有良好的平衡反应能力；当固定身体的某一部位时，具有能使身体的其他部位完成平滑、顺畅运动的能力。观察患者在各种体位和姿势下的启动和停止动作是否准确、运动是否平滑顺畅、有否震颤。如让患者从俯卧位翻身至仰卧位，或从俯卧位起身至侧坐位，然后进展至四点跪位、双膝跪位、单膝跪位、立位等。
2.临床常用的检查方法
（1）指鼻试验/对指试验：患者坐位或立位，肩关节外展90°，伸肘，指示患者用食指尖触及自己的鼻尖或对侧食指的指尖，闭眼情况下不能完成，为感觉性共济失调，无论是闭眼还是睁眼均不能完成，为小脑性共济失调。初时，由于患者的稳定性较差，可让患者在稳定的体位，也就是肩部在完全支撑的体位下进行检查，若患者表现为过分震颤或准确性差，表明近端关节缺乏稳定性。待稳定性稍加强，便可变换体位，减少肩部的支撑再进行检查。
（2）跟膝胫试验：患者仰卧位，抬起一侧下肢，将足跟放在对侧下肢的髌骨上，再沿着胫骨前缘向下移动。感觉性共济失调障碍的患者表现为足跟难以找到膝盖。
（3）闭目难立征（Romberg征）：双足并拢站立，双足足跟碰足尖站立或单足交替支撑站立。伴感觉障碍的患者，表现出站立不稳和震颤明显加重。
（4）肢体放置：治疗师让患者将双上肢前屈90°并保持，或让患者将膝伸展并保持。
（5）旋前旋后试验：患者坐位，双手放在大腿上，指示患者快速旋转前臂。小脑性共济失调患者表现出协调性、准确性差。
3.上下肢协调性测试的方法 见表1-2-12。
表1-2-12 上下肢协调性试验
4.躯干和下肢协调性障碍的评定 这是上田氏平衡反应试验，此平衡反应试验也可用于躯干和下肢协调性障碍的评价（表1-2-13）。
表1-2-13 上田氏协调平衡反应试验
注：以总分数评定。
以上各种协调性测定方法，常用于神经系统和运动系统伤病患者，尤其是中枢神经系统病损患者需系统地进行协调的评定。
（张 琦 纪树荣）
行走是人的重要功能之一，步态是人行走功能的表现形式。人的行走功能如何，常常可以通过人的步态分析来进行评定。
步态分析是康复评定的组成部分，对于因神经系统或运动系统伤病而影响到行走能力的患者，均应进行步态分析（gait analysis）以揭示有无异常步态以及步态异常的性质和程度，为进行行走功能评定和矫治异常步态提供必要的依据。通过复查对比，也有助于观察康复医疗措施的效果，以便及时调整治疗和训练方案。
步态分析可根据工作条件和需要采用合适的方法，并根据病情和需要，结合进行其他必要的检查，包括神经系统检查，各肌群肌力和肌张力检查，关节活动度测量，下肢长度测量，脊柱和骨盆状态检查等等。对各种检查结果做综合分析，将有助于说明步态异常的性质、类型、原因并确定合适的矫治方案。
正常行走时，从一腿迈向前以足跟着地时起，至该腿足跟重新着地止，为一个步行周期（gait cycle）。在每个步行周期中，该侧下肢要经历的站立时相（stance phase）和摆动时相（swing phase），分别占整个周期的60%与40%，每个时相又可细分为几部分。
站立时相（站立期，也称支撑期）从足跟着地起，经历全足放平、足跟离地、膝部屈曲、足跟离地等过程。站立时相可细分为：开始着地（initial contact），为支撑足任何部分最先与地面接触的瞬间；承重反应期（loading response），为一侧足跟着地后到对侧足离地时，实为双足同时在地面上的时期；站立中期（mid-stance），系指从对侧足离地后至身体正好在站立足支撑面上的阶段；站立末期（terminal stance），系指站立中期后至足跟离地或对侧足开始触地前的阶段；摆动前期（preswing），系指从足跟离地至足趾离地的阶段。摆动时相可细分为：摆动初期（initial swing），为摆动腿从离地后至膝关节屈曲达最大幅度的阶段；摆动中期（midswing），为摆动腿继续向前摆动至胫骨与地面垂直的阶段；摆动末期（terminal swing），为摆动腿胫骨与地面垂直后至足再次开始触地之前的阶段。
由于行走时一腿足趾离地之前，另一足跟已着地，因此存在双足同时触地的瞬间，称双足支撑期，每次约占整个周期的11%左右，如没有双侧支撑，反而出现双足腾空即为跑步。
步态评定常用以下几个参数：
1.步频（cadence） 指每分钟的行动步数，成人约110～120步/分，快步可到140步/分。
2.步长（步幅）（step length） 指一步移动的距离，一足足跟着地处至对侧足跟着地处之间的距离，与步频、身高等因素有关，一般男性为70～75cm。
3.跨步长（stride length） 即同一腿足跟着地处至再次足跟着地处之间的距离。
4.步宽 指双足足中线之间的宽度。
5.足角或趾偏外角度 即足跟中点到第二趾之连线与前进方向之间的夹角。
6.步速 每秒行走的距离。
人的行走能力从婴幼儿时期即开始获得，并通过不断实践而逐步完善。整个行走模式是复杂的协调运动。在正常行走过程中，身体各部分按一定顺序移动，相关肌肉则有节奏地收缩与松弛，每组肌群参与的程度取决于步伐的步长与高度、行走速度以及行走的环境。
在每个步行周期中，骨盆需经历向前旋再向后旋各4°～5°，即8°～10°的旋转和5°的骨盆倾斜过程，在站立中期和摆动中期转回到中间位。髋关节经历屈曲约30°左右，再逐渐伸直并达到后伸10°左右，然后又逐渐屈曲的过程。膝关节经历从完全伸直，逐渐屈曲约15°，到再次伸直，然后屈曲达30°～60°的反复屈伸过程。踝关节经历从中立位跖屈约15°左右，然后恢复中立位，再次跖屈约20°左右的反复屈伸过程。此外，股骨须经历内外旋共约8°的过程，胫骨经历内外旋共约9°的过程，加上骨盆旋转8°，整个下肢轴经历内外旋共约25°的过程。其中内旋始于足趾离地时，至站立中期初（步行周期的15°～20°段）内旋达到峰值，然后开始外旋，直到蹬离期末，此时外旋速度明显加快，尤其是胫骨。人体重心点通常位于第二骶椎前约1cm处，此点在进行中也经历沿正弦曲线垂直移动约5cm和向侧方移动约5cm的移动过程。
正常行走需要下肢各肌群交替参与工作，尤其需要股四头肌和臀大肌有足够的力量伸膝伸髋来承重，以完成站立时相；需要腘绳肌有足够的力量来控制伸膝速度，并与股四头肌协调工作，以完成摆动时相；还需要踝背伸肌收缩，使摆动腿的足跟先着地，而不致足趾先触碰地面。除下肢肌肉外，躯干伸肌、侧屈肌和旋转肌需要参与承重腿的转换和骨盆的运动，躯干上段和头部的旋转肌需要参与行走活动以保持面向前方。上肢的正常摆动也是行走中不可缺少的部分。
步行时以上活动的正常变异构成个人的步态特点。因病理因素使变异超出一定范围即构成异常步态。一旦熟悉了正常步态的构成及常见病理步态的基本特征后，就可以通过观察患者步行来进行步态评定。
行走的效率可以用推动身体经过一定的距离所消耗的能量来表达，在正常人以舒适的速度，即约每小时4.5～5km的速度步行时，单位距离耗能最少，此时肌电活动也最少。消耗的能量约为0.8cal/（m·kg）。任何疾病干扰，行走时此值均可显著增高。某些疾病的步态能量增高大致如下：偏瘫增高65%，截瘫增高2～4倍，膝上截肢单侧增60%～70%，双侧增1倍。
人以非舒适速度步行，如过快过慢，也均增加能量的消耗。快速行走的能量消耗快速增加；但行走过慢不但不能减少能量消耗，反而要消耗更多能量以稳定身体而又不增加向前推进的距离。
在设计矫形器与假肢时，应当认识到当给人体增加重量时要增多代谢的需求，但代谢增加多少，取决于负荷放在何处。如将相当于体重17%的重物放在躯干上，代谢需求只增加3%；而将相同负荷放在足上时，则代谢消耗将增加31%之多。因此，下肢矫形器的重量不同，可产生明显差异。另外，矫形器或假肢对人体重心移动路径的影响也是很重要的，因为这对能量消耗的影响作用很大，原因在于重心路径的任何改变都意味着整个人体重量被上提或下沉达相当的程度，代谢需求也随之发生相应改变。
1.肢体不等长 可出现短腿步态，如一腿短缩超过3cm，患肢在行走支撑时可见同侧骨盆及肩下沉，故又称斜肩步，摆动时相有代偿性足下垂。
2.关节强直步态 下肢各关节挛缩强直时可发生异常步态。如髋关节屈曲挛缩时引起代偿性骨盆前倾，腰椎过伸，步幅缩短。膝屈曲挛缩30°以上时可出现短腿步态。膝伸直挛缩时，摆动时相下肢外展或同侧骨盆上提，以防止足趾拖地。踝趾挛缩时足跟不能着地，摆动时相以增加髋及膝屈曲度来代偿，状如跨栏，故称跨栏步。此时患肢支撑期常有过度伸直，要引起膝反屈。
3.关节不稳步态 如双侧先天髋脱位步行时左右摇晃如鸭步。
4.疼痛步态 当各种原因引起患肢负重疼痛时，患者尽量缩短患肢的支撑期，使对侧摆动腿呈跳跃式快速前进，步幅缩短，又称短促步。
5.肌肉软弱步态
（1）胫前肌步态：胫前肌无力时足下垂，摆动期增加髋及膝屈曲度以防足趾拖地，形成跨栏步。
（2）小腿三头肌步态：小腿三头肌软弱时支撑后期患侧髋下垂，身体向前推进减慢。
（3）股四头肌步态：当股四头肌无力时，在患侧支撑期不能主动维持稳定的伸膝，或患者使身体前倾，让重力线在膝前方通过，从而使膝被动伸直，此时髋微屈可加强臀肌及股后肌群的张力，使股骨下端后摆，帮助被动伸膝。在支撑早期利用膝的持续过伸作为一种代偿性稳定机制常导致膝反屈，如同时有伸髋肌无力，则患者需用手按压大腿使膝伸直。
（4）臀大肌步态：伸髋肌软弱时，患者常使躯干用力后仰，使重力线通过髋关节后方以维持被动伸髋，并控制躯干的惯性向前运动，形成仰胸凸肚的姿态。
（5）臀中肌步态：髋外展肌软弱时不能维持髋的侧向稳定，故患者在支撑期使上体向侧弯，使重力线在髋关节外侧通过，以便依靠内收肌来维持稳定，同时防止对侧髋部下沉，并带动对侧下肢提起及摆动。两侧髋外展肌肉受损，步行时双下肢左右摇摆，状如鸭子，又称鸭步。
6.肌痉挛步态 因肌张力过高引起，如：
（1）偏瘫步态：常有患足下垂、内翻，下肢外旋或内旋，膝不能放松屈曲。为了避免足部拖地，摆动期常使患肢沿弧线往外侧回旋向前，又称回旋步。上臂常呈屈曲内收。
（2）剪刀步：又称交叉步。多见于脑瘫及高位截瘫患者，因内收肌痉挛，步行时两髋内收，两下肢交叉，不能步行，或双膝互相摩擦跳跃，步态不稳。
7.其他中枢神经系统受损步态
（1）小脑性共济失调时，步行摆晃不稳定，状如醉汉，故称酩酊步态。
（2）帕金森病或基底节病变时，步态短而快，有阵发性加速，不能随意立停或转向，手臂摆动缩小或停止，称前冲步态或慌张步态。
8.奇异步态 不能用已知步态解释者应考虑是否为癔症性步态，其特点是动作表现不一贯，有时用更慢更费力的方式完成步行动作，与肌力检查不一致。
1.目测分析法 此类方法系由医务人员目测，观察病人行走，然后根据所得印象或按照一定观察项目评定，从而作出步态分析结论。结论性质属于定性分析，不能计量。
采用目测法的医务人员，须熟知正常步行周期及有关肌肉关节活动的特点：正常行走需要神经肌肉系统完好，髋膝踝活动度正常，双下肢等长。当患者的神经肌肉骨骼系统受到损害时，会影响正常步行模式，而表现为速度减慢，协调不良，节律性较差，动作不对称，重心的移动过程不平衡等。
采用目测法检查时，让病人以自然的姿势和平常的速度步行来回数次，观察步行时全身姿势是否协调。各运动时相中，下肢各关节姿位和活动幅度是否正常。骨盆的运动、重心的转换和上肢摆动是否协调和对称，行走的速度是否均匀等。然后让病人按不同要求继续步行，分别做加快速度和减慢速度的行走，并做立停、拐弯、转身、上下坡或上下楼梯与台阶、绕过障碍物、缓慢踏步或单足站立等动作。有时还要让病人闭眼步行，这样可使轻度的步态异常表现得较为明显。须用手杖或拐杖行走者，由于助行器可以掩盖很多异常步态，因此，除进行持拐或持杖行走的步态检查外，还应在可能情况下放下助行器，观察徒步行走的步态。
2.定量分析法 此类方法以借助器械或设备来观察行走步态，得出量化的记录资料为其特点。定量步态分析法观察内容大致如下：
（1）时间距离参数：测定时间参数一般是令病人在规定距离的走道上行走，用秒表计时，行走距离通常不少于10m。测定距离参数可采用足印法，用滑石粉或墨水使病人在行走时双足能在规定走道上或白纸上留下足印。测定距离至少6m，每侧足不少于3个连续足印。另外，在测试距离两端以外应各留有2m左右的空间，作为开始进入行走活动及使行走活动逐渐停下来的缓冲距离。
时间参数和距离参数记录项目可用前述的跨步长、步幅、步宽、足角、步速和步频等。
（2）运动学参数：通常采用影像学方法以观察行走时的运动轨迹，常用高速连续摄影或录像的方法以记录行走运动的全过程。用特制的分析影像设备和计算机系统进行分析，也可将发光体或反光体在受试者体表作出标记点，然后在照片上分析各点的运动轨迹变化。
为测量行走时各关节角度变化情况，多采用电子量角器，将其固定在膝、髋、踝等下肢关节，必要时固定在上肢肩关节上，以获得关节屈伸或其他轴位上运动的角度。
（3）力学参数：常采用测力板或测力台进行测定。病人在台板上面走过时，通过台板下面所装的压力传感器和相应接受、放大及记录装置，可以得出地面反应力或外力的数据，所记录到的压力曲线中的压力峰值即为最大垂直力，并可换算成体重的百分数以便于对比。这种垂直力曲线也可用于分析步行周期，计算出每侧腿站立时相和摆动时相以及双腿支撑期在步行周期中所占百分比和时间的数据。
（4）步行周期参数：采用足踏微动开关记录下步行周期曲线以进行推算。可在病人鞋底的足跟、足掌和足尖处分别装上微动开关，行走过程中分别在足跟着地、全足放平和足趾离地前相继通断，通过栓在腰上的发射信号装置，连于接受记录装置（肌电图仪或微机）而得出步行周期曲线，藉此可以推算出整个步行周期时间，以及站立时相、摆动时相、单腿支撑期、双腿支撑期分别在步行周期中所占百分数。
（5）肌电活动参数：采用动态肌电图方法进行分析，一般使用表面电极以利于行走活动，通过分析与行走功能相关的下肢各肌群在行走时的放电情况，可以推算出相应肌肉肌电幅度，结合足踏开关，还可确定放电出现在步行周期的部位，以及了解各肌群之间协同或拮抗工作的情况。
（6）能量代谢参数：通常采用密封的面罩测量行走中氧和二氧化碳含量的变化，以推算出耗氧量数值，并换算成单位时间或单位距离的能量消耗数据，包括每千克体重每分钟所需卡数[cal/（min·kg）]与每千克体重每米所需卡数[cal/（m·kg）]，以作为评定行走时能量消耗的依据。
（7）其他：上述基本步态分析方法已渐被新的技术步态分析技术所取代，如：自动实时光标跟踪运动学分析；三维运动自身分析步态测定等。
日常生活活动（activity of daily living，ADL）是指人们为维持独立生活而每天必须反复进行的、最基本的一系列身体动作，即进行衣、食、住、行、个人卫生等的基本活动。日常生活活动能力评定是康复的重要组成部分。
日常生活活动能力是一种综合能力，它对于每个人都是非常重要的，在正常人这种能力极为普通，无需作任何特殊努力即可具备，但对于患者则往往需要经过反复的甚至是艰苦的训练才有可能获得。患者由于ADL不能自理或大部分不能自理，给生活带来了极大的不便和痛苦，可造成心理压抑，丧失自尊心，产生对他人的依赖，直接影响其生活质量。
日常生活活动能力（ADL）的分级就是对患者的独立生活能力、功能残损状况定出度量标准，它是评价患者日常生活基本功能的定量及定性的指标。不同的级别能够可靠地表明不同的功能水平及残疾程度；而级别的变化又可以敏感地反映功能的改善或退化，表明治疗效果。判断标准是以患者的自理程度为中心，结合动作完成的质量、速度、安全性、持久性等因素，以及环境条件、辅助器具应用等情况进行分级的。
常用的分级标准有：三级评定（完全自理、部分需人帮助、完全需人帮助）；四级评定（正常、少部分需人帮助、大部分需人帮助、完全需人帮助）；五级评定（完全自理、需人监督、需人帮助、需人搬动、不能活动）。
日常生活活动能力分级的组织和设计方式有许多种，以下介绍几种分级法：
1.修改的Barthel指数分级法 Barthel指数分级法是1965年美国Barthel提出的，较为常用，1987年进行了修订，修订后的Barthel指数（modified Barthel index，MBI）见表
1-2-14。
表1-2-14 Barthel ADL指数
（续表）
∗相当于夹菜、盛饭。
（引自缪鸿石：《脑卒中的康复评定和治疗》，1996）
评出分数后，可按以下标准评定其ADL能力的缺陷程度：0～20分为极严重功能缺陷；25～45分为严重功能缺陷；50～70分为中度功能缺陷；75～95分为轻度功能缺陷；100分为ADL自理。
Barthel分级是通过对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、用厕、床椅转移、平地行走及上下楼10项日常生活活动的独立程度打分的方法来区分等级的。记分为0～100分。100分表示患者基本的日常生活活动能力良好，不需他人帮助，能够控制大小便，能自己进食、穿衣、床椅转移、洗澡、行走到至少一个街区，可以上下楼。0分表示功能很差，没有独立能力，全部日常生活皆需帮助。
Barthel指数分级是测定ADL的有效方法，可以敏感地反映出病情的变化，即功能的进展，适于做疗效观察及预后判定的手段。
2.功能独立性评定（functional independence measure，FIM） FIM是1983年美国物理医学与康复医学会提出的医学康复统一数据系统中的重要内容，它不仅评定了躯体功能，而且还评定了言语、认知和社会功能。已经在美国等多国及我国应用。
（1）FIM的评定内容：FIM的评定内容见表1-2-15，一共有18项，其中躯体功能13项（1～13）、言语功能2项（14、15）、社会功能1项（16）、认知功能2项（17、18）。评分采用7分制。
表1-2-15 FIM记录表
∗此处不评分，仅在所用方式上打√，如为步行，在步行的横线上打√。
（引自缪鸿石：《脑卒中的康复评定和治疗》，1996）
（2）FIM的评分标准：FIM的评分采用7分制，其功能等级和评分标准如表1-2-16。
表1-2-16 FIM中的功能水平及评分标准
（3）FIM的功能独立分级：FIM评分最少为18分，最高为126分，根据评分情况，可作下面的分级。
126分：完全独立。
108～125分：基本上独立。
90～107分：极轻度依赖或有条件的独立。
72～89分：轻度依赖。
54～71分：中度依赖。
36～53分：重度依赖。
19～35分：极重度依赖。
18分：完全依赖。
前2级可列为独立；最后3级可列为完全依赖：中间3级可列为有条件的依赖。
日常生活活动能力的评定不像关节活动度和肌力等检查，后者仅仅牵涉到解剖学和功能解剖学方面纯医学范畴的检测，ADL评定方法是对患者综合能力的评定。在评定前，应了解患者身体功能方面的各项因素，如肌力、关节活动度、协调性、感觉和平衡等，以确定患者ADL残存的能力和不足，以及是否需要专门的设备辅助；另外，还应评定其感知和认知功能，以了解其学习ADL的能力（如脑卒中患者）。评定结果有可能受环境和主观意念及其他社会心理因素的影响，在评定时应对这些因素给予充分的考虑。由于每一项ADL均由一系列动作组成，评定时必须找出影响该项活动完成的具体环节，并加以分析。
日常生活活动能力的评定方法包括评定的客观观察和记录两部分。
1.评定方法
（1）直接观察法：由评定者亲自观察患者进行具体ADL活动。评定时由评定者向病人发出动作指令，嘱其依指令去做，根据其实际动作能力进行评定及记录。最好能在患者日常进行这些活动的环境和时间里作评定。如评定进食在患者吃饭时间进行。还可将每一项日常生活活动分解成一系列简单的基本动作，按步骤完成进行评定。若因某种原因（如肌力弱或运动协调性低下）不能达到要求，可采用相应的补偿方法，如矫形器、自助具或针对其原因进行相应训练后完成。对于能直接观察的动作不要只是采取询问的方式了解能做什么不能做什么及完成的程度，而要做到客观观察，避免主观判断，以确保评定结果的准确可靠。
（2）间接评定法：对一些不便直接观察的项目，通过询问的方式进行了解和评定，如穿脱紧身衣裤、控制大小便等。
（3）日常生活评定室：在有条件的医院、诊所及康复训练机构，ADL室既是进行评定的场所，又是直接开展ADL训练的训练室。因此，房间设置应尽量接近实际生活环境，如有盥洗室、厕所，并备有部分相应的生活用具，如床、椅、水龙头等，要合理摆放，便于患者操作使用。
2.评定记录 对ADL测定结果必须做客观的记录。记录要简明可靠，为了评定康复疗效及功能进展情况，应在记录中注明评定日期及评定者姓名，以便在不同时期进行比较。可以根据确定的ADL分级法自行设计记录表格，将评定结果记录下来。
（纪树荣 常 华 胡春英）