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平衡是指人体所处的一种稳定状态，以及不论处在何种位置、做何种运动，或受到外力作用时，能自动地调整并维持姿势的能力，即当人体重心垂线偏离稳定的支持面时，能立即通过主动的或反射性的活动使重心垂线返回到稳定的支持面内，这种能力就称为平衡能力。恢复平衡能力的训练是指为提高患者维持身体平衡能力所采取的各种训练措施。通过这种训练，能激发姿势反射，加强前庭器官的稳定性，从而改善平衡功能。平衡功能的训练是康复训练中的一项重要内容，因为平衡的好坏能直接或间接地影响患者身体控制和日后的生活自理能力。平衡功能训练要求患者在训练后能达到下意识自动维持平衡。
正常的平衡功能依赖于以下3种因素：①人体具有保持身体位置安定的能力即稳定力，在身体最小的摆动下能保持姿势。②在随意运动中能调整姿势。③能安全有效地对外来干扰作出反应，保持动态稳定性。
平衡可分为静态平衡和动态平衡两种。
1.静态平衡 是指人体在无外力的作用下，保持某一静态姿势，自身能控制及调整身体平衡的能力，主要依赖于肌肉的等长收缩及关节两侧肌肉的协同收缩来完成，如手膝位的跪立训练。
2.动态平衡 是指在外力作用于人体或身体的原有平衡被破坏后，人体需要不断地调整自己的姿势来维持新的平衡的一种能力，主要依赖于肌肉的等张收缩来完成，如平衡板上的站立训练。
3.二者的关系 日常生活动作的完成，很大部分都要依赖于静态平衡和动态平衡的维持能力。静态平衡是动态平衡的基础，没有静态平衡的稳定，就没有动态平衡的发展。
支撑面的改变直接影响着维持平衡的能力。支撑面大，体位稳定性好，则容易维持平衡；反之，随着支撑面的变小，身体重心的提高，体位的稳定就需要较强的平衡能力来维持。不同体位下支撑面的改变对人体维持平衡能力的影响不同（参见图1-2-7）。
好的平衡功能需要下列条件，无论损伤哪一条件，都会影响平衡功能：①视觉。②前庭功能。③本体感受效率。④触觉的输入和敏感度，尤其是手部和足部的感觉。⑤中枢神经系统的功能。⑥视觉及空间感知能力。⑦主动肌与拮抗肌的协调动作。⑧肌力与耐力。⑨关节的灵活度和软组织的柔韧度。在运动疗法工作范畴内，以下几项损伤将严重影响患者的平衡功能，会导致日后的日常生活活动能力受到限制。
肌力低下，特别是躯干和下肢的肌力低下，将大大影响患者的平衡功能。平衡的维持需要一定的躯干、双侧上肢及下肢的肌力来调整姿势。当人的平衡被破坏时，若全身能作出及时的、相应的保护性反应，便可维持身体的平衡，不致跌倒而导致损伤。上肢肌力低下的患者，不能作出相应的保护性反应，如双上肢的保护性反应，患者的坐位平衡将受到破坏；而下肢肌力若不够，患者的立位平衡不能维持，不能出现跨步、跳跃反应等，患者就很容易摔倒并受伤。
例如下肢的疼痛或股二头肌挛缩造成的髋关节屈曲受限等，也会引起平衡障碍。平衡的维持除了需要躯干及上下肢的肌力以外，肢体关节活动范围是否正常、动作是否灵活也非常重要。例如对于脊髓损伤患者，长坐位时的双侧髋关节屈曲范围是否能维持正常，端坐位时的髋膝踝关节的屈曲范围是否能维持正常，对于保持平衡都是非常重要的。同样，对于脑卒中患者，由于踝关节周围肌肉的挛缩造成踝关节的背屈受限，甚至形成跖屈、内翻畸形等，这将大大影响患者行走及身体平衡的功能。另外，对于患者来说，仅有良好的关节活动范围是不够的，还要有肌肉的柔韧性以及伸展度，特别是跨两个关节的长肌肉，如股二头肌的短缩，将大大影响患者长坐位的保持与稳定性。然而，对于脊髓损伤患者，长坐位下进行日常的功能活动是非常重要的，如穿脱袜子、鞋和支具，以及长坐位下的移动等。因此，对此类患者要维持腘绳肌的柔韧性及较佳的伸展性，使患者能保持长坐位的稳定姿势。
对于脑卒中患者，维持正常平衡功能的3大因素皆有可能受损，即保持姿势、调整姿势及保持动态稳定的功能均下降。正常情况下，当人体失去平衡时，身体会自然产生平衡反应，例如，身体往相反方向倾倒时，上肢将伸展或下肢踏出一步，以保持身体平衡防止跌倒，这些复杂的反应是由中枢神经和肌肉及骨骼系统来完成的。而脑卒中患者因中枢神经系统损伤，则会出现明显的平衡功能障碍。
平衡训练可以加强关节的本体感觉，刺激姿势反射，常用于因神经系统或前庭器官病变而引起的平衡功能障碍患者。
1.支撑面积由大到小 通过身体在运动中的支撑面积由大逐渐变小来进行训练，即从最稳定的体位通过训练逐步进展至最不稳定的体位。患者在进行平衡训练时，初时应选择支撑面较大的体位开始进行训练，当患者的平衡稳定性提高之后，支撑面积要逐渐变小，辅助器具也逐渐减少。例如，先让患者在仰卧位下进行训练，然后转至侧卧位进行训练，或从仰卧位至坐位再到站立位，或从双足站立位到单足站立再到足尖站立位等，通过缩小支撑面积逐步加大平衡训练的难度。
2.从静态平衡到动态平衡 平衡训练应首先从维持稳定、静态的姿势开始，之后逐步过渡到动态的平衡。只有这样，患者才有可能在坐位或立位的姿势下，灵活自如地完成日常的生活动作。例如，开始时只是在安静状态下要求保持平衡，继而要求患者在运动中也能保持平衡，以逐步加大平衡难度，可进行破坏立位平衡的训练和平衡板上的训练，以诱发患者的平衡反应。
3.身体重心由低到高 例如先在平地上进行训练，然后进展至体操凳上或更高的板条上行走。治疗师可通过改变患者的训练体位来减小支撑面积、变换身体重心的高度，如初期的平衡训练，可在仰卧位下进行，逐步进展至坐位，到手膝位、双膝跪位，再进展至立位等，身体的重心随着训练体位的改变而逐渐提高，而平衡训练的难度也将逐步加大。
4.从自我保持平衡至破坏平衡时维持平衡 例如偏瘫患者开始进行坐位训练时，身体的重心常常向一侧方向倾倒，当患者的身体重心能恢复到正位后，治疗师从身体的一侧推动患者，以破坏其平衡，并且要求患者再度保持坐正的体位。但要注意在使用外力时，必须由轻渐重，并注意保护，以免引起患者跌倒损伤。
5.在注意下保持平衡到在不注意下保持平衡 例如开始时先告诉患者在推动时要求其保持平衡，然后可在患者不注意的情况下突然发力推动患者，并要求患者继续保持平衡。
6.从训练时睁眼过渡到闭眼 例如开始训练时，要求患者两眼睁开站立，并注视地面所画的直线行走，然后要求患者闭眼站立，并向正前方行走。
7.破坏前庭器官的平衡来保持身体的平衡 这一治疗方法可进一步提高患者的平衡能力，常常用来治疗晕车、晕船或“航空病”等。例如，要求患者在转动身体后继续保持平衡，或迅速由仰卧位到站立位时保持平衡（可在睁眼或闭眼下进行训练），或者让患者在大转轮中进行训练等。这些训练应在严密保护下进行。
1.系统地有顺序地进行 坐位平衡→手膝位平衡→双膝跪位平衡→立位平衡。
2.从容易做的动作开始 最稳定体位→最不稳定体位；人体支撑面积由大→小；身体重心由低→高；静态平衡训练→动态平衡训练；睁眼下训练→闭眼下训练；无头颈参与活动→有头颈参与活动。
早期的偏瘫患者，若去掉靠背，往往因不能保持躯干的直立位而倒下去，故需进行平衡功能训练。而截瘫患者，有时因躯干肌瘫痪不能保持躯干直立位，因此需要根据脊髓损伤部位的高度进行保持坐位平衡的训练。还有许多疾患也会引起平衡功能障碍，因而需要康复训练。
1.长坐位的平衡训练 大部分患者根据自身残疾情况，能够选择最舒适的坐姿，临床中截瘫患者多采用长坐位和端坐位进行平衡维持训练。垫上长坐位的保持平衡训练，主要包括静态平衡和动态平衡两种。
（1）静态平衡训练：患者取长坐位，在前方放一姿势镜，患者和治疗师可随时调整坐位的姿势，然后按下述训练顺序进行长坐位平衡训练（图2-4-1）。当患者能完成这些训练后，再指示患者将双上肢从前方、侧方抬起至水平位，保持长坐位平衡，或指示患者将双手从前方举起过头顶，保持长坐位（图2-4-2）。在训练中，治疗师应逐渐减少辅助力量，由保护状态逐渐过渡到非保护状态，使患者能独立维持坐位平衡。为增加训练的难度，可让患者增加上肢抬起的次数；延长上肢抬起的时间；治疗师给予患者一定的外来力量，破坏患者的平衡；也可收拢两腿，通过缩小双腿之间的角度即缩小支撑面积的方法来增加训练难度。此训练方法多用于脊髓损伤患者。
图2-4-1 长坐位平衡训练1
a.治疗师用手把持肩部，用下腹、大腿来支撑背部，使患者记住正常坐位时的感觉；b.治疗师仅用双手把持肩部，不时把手放开，将要倒时再扶住患者；c.从前方握住患者的双手，时而松开，并指示患者独立维持坐位；d.患者能自己抓住大腿保持平衡，不时将手松开，如果又要跌倒，则立即抓住大腿；e.当患者不用任何借助，且手能自由上举或伸展时，即能独立维持静态的坐位平衡。
图2-4-2 长坐位平衡训练2
a.双手支撑在身体两侧；b.双手从侧方抬起；c.双手从前方抬起；d.双手上举过头。
（2）动态平衡训练：待患者可独立保持静态长坐位平衡后，即当患者在没有任何依靠及帮助的情况下，而且双侧上肢抬起后能够维持一定时间，便可进行长坐位的动态平衡训练，如治疗师位于患者的前方，可与患者进行抛球、传球的训练，以增加维持长坐位平衡的难度。此训练不但可加强患者的平衡能力，也可强化患者双上肢、腹背肌的肌力以及耐力。训练时，治疗师与患者之间的抛球距离与患者接抛球的能力有关，应随时进行调整。治疗师可从各个方向、各个角度向患者抛球，也可通过增大抛球的力度来增加训练的难度。当患者能够独立准确地完成抛接球的训练之后，便可进行下一步的训练。
（3）垫上长坐位的平衡训练：患者坐于垫上，保持长坐位，双手放在支撑器上，头及躯干尽量向前方倾斜，双手向下用力支撑将臀部抬起，并保持在此体位6秒钟，然后再放下。此基础动作能否保持及其稳定性如何，对患者在床上移动和转移身体是非常重要的。
2.端坐位的平衡训练 偏瘫患者多采用端坐位进行平衡训练。患者是否能独立保持坐位，是判断将来能否步行的标准。当患者能独立完成坐位平衡时（图2-4-3），即从前后左右推动患者，患者能维持体位，则可认为患者已经具有了保持平衡的能力。这时偏瘫患者应进行一些动态的坐位平衡训练，如从坐位站起、躯干左右侧屈、躯干前屈和左右旋转运动的练习，并不断强化动态平衡（图2-4-4）。
图2-4-3 端坐位平衡训练
a.患者握住床栏杆，治疗师把持其肩部，不时松手，将要倒时再给以支撑；b.患者抓住床栏杆尽力不要歪倒；c.手扶床垫努力不要歪倒；d.抓住自己的大腿保持平衡，不时将手松开，快要歪倒时再抓住大腿，在双脚下垫台阶保持髋、膝、踝关节屈曲90°，增加坐位的稳定性。
图2-4-4 动态的坐位平衡训练
a.躯干前屈抬起臀部；b.伸展髋、膝关节站立；c.身体从侧方站起；d.躯干左右侧屈运动；e.躯干左右旋转的运动；f.躯干向正前方屈曲；g.躯干向前侧方屈曲。
此训练可作为立位平衡训练和平地短距离移动动作前的准备训练，适用于运动失调症、帕金森综合征等协调功能障碍的患者，偏瘫患者一般不用这种训练，而截瘫患者可将其作为上肢和肩部的强化训练及持拐步行之前的准备训练。患者手膝位（图2-4-5），在能控制静止姿势的情况下，进行身体前后及左右的移动。当能较好地控制姿势体位后，指示患者将一侧上肢或一侧下肢抬起，随着稳定性的增强，再将一侧上肢和另一侧下肢同时抬起并保持姿势的稳定，以增加训练的难度。
图2-4-5 手膝位维持训练
跪位平衡比坐位平衡难度大，这是由于身体的支撑面积减小，以及身体重心与支撑面的距离也相应提高，所以平衡维持的难度也增加。跪位平衡与手膝位训练的目的和适应证相同，此训练除了具有头与躯干的控制能力以外，还增加了躯干与骨盆的控制能力。患者呈双膝跪位（图2-4-6），治疗师训练患者维持此体位的平衡，当掌握平衡后，可进行身体重心的前后移动动作；再训练患者单膝跪位平衡的保持，当患者单膝静态平衡稳定后，可进行单膝的动态平衡训练，如让患者做把一侧下肢抬起的动作；再从单膝立位进展到立位。
图2-4-6 膝跪位平衡训练
a.治疗师帮助患者完成双膝跪位的动作；b.身体重心左右移动；c.身体重心前后移动；d.指示患者健足拍打地面；e.治疗师帮助患者从单膝跪位到立位。
当患者坐位平衡、跪位平衡及耐力改善后，就应开始立位平衡训练，立位平衡的原理与坐位平衡一样，由于平衡与身体的支撑面积成正比，立位时支撑面积小，所以立位平衡训练要难一些。训练时，患者需要面对姿势镜，这可帮助患者了解自己的姿势，并且引导进行自我矫正及保持正确姿势。截瘫患者可配戴双下肢支具，首先应在平行杠内进行站立训练，再逐渐过渡到平行杠外持拐的站立平衡训练。对于偏瘫患者，在训练静态平衡之后，再训练其动态平衡，还可进行双足和单足的平衡训练，可让患者立于平衡板上，训练其身体前后、左右的重心转移动作，为单足立位平衡和步行做好准备。
主要适用于因神经系统或前庭器官病变引起的平衡功能障碍患者。
中枢性瘫痪伴有重度痉挛者；精神紧张导致痉挛加重者；对伴有高血压、冠心病的患者要在治疗师的监督下进行。
在指导患者进行平衡训练之前，治疗师要清楚地了解平衡训练时的要点：①训练时，对患者要通过镜子进行姿势矫正。②患者身体稍一倾斜时，治疗师就要用口令，如“向左、向右”等来指导矫正。③患者身体向一侧倾斜时，治疗师不要立即扶他，应轻轻地向倾斜方向推他，以诱发姿势反射而使患者直立。④训练坐位平衡时，偏瘫患者躯干不能直立，头渐渐低垂、前屈，这时治疗师应推其两肩或使头部向下，给予抵抗，与此相对应，患者的躯干则伸展。⑤当偏瘫患者进行坐位训练时，如果容易向后方或侧方倾斜，不能保持平衡，可在患侧臀部下方垫上一个小枕（图2-4-7）。⑥截瘫患者进行长坐位训练时，易倒向后方，这是由于屈髋运动受限或腘绳肌短缩所致。对于此类患者，应首先进行髋、膝关节的伸张训练，然后再训练患者的长坐位平衡。
图2-4-7 坐位平衡的维持
1.偏瘫患者坐位平衡反应训练 平衡反应是人体维持特定的姿势和运动的基本条件，是人体为恢复被破坏的平衡所作出的保护性反应。正常人对于破坏平衡的典型反应为立刻调整姿势，使头部向上直立并保持视线水平位以恢复身体处于正位的姿势，以便获得新的平衡。图2-4-8为治疗师破坏患者的坐位平衡，然后观察其为恢复新的平衡而出现的保护性反应。
图2-4-8 坐位平衡反应训练
a.双腿交叉坐位的平衡；b.治疗师将双腿提起并左右旋转以破坏平衡。
2.利用训练球进行平衡训练 利用训练球进行平衡训练属于较复杂的训练。对于复杂的平衡活动，其重心的移动范围要比一般简单活动的重心移动范围大；而且患者姿势控制能力的好坏，也决定着完成复杂活动能力的大小。利用训练球进行各种体位下的平衡训练方法如下：
（1）训练球上俯卧位平衡训练（图2-4-9）：训练时使患者双腿放松，躯干呈伸展位，随着治疗师轻轻向下挤压球部，患者肢体肌张力也随之降低，再继续把球左右推动，可激发患者头部控制及平衡反应。
图2-4-9 训练球上俯卧位训练
（2）训练球上坐位双腿负重训练（图2-4-10）：患者坐于球上，双髋关节屈曲、外展位，双臂扶在治疗师髋部。让患者自己轻轻左右摇动球，促使双侧髋部均匀负重，维持坐位平衡；然后治疗师用双侧膝部挤压球体两侧并使之振动，可促进患者的正常感觉输入和姿势矫正机制。待患者稳定性加强后，治疗师可指示患者向前晃动训练球直到患者双脚能平放在地上均匀负重，此训练对患者准备学习移动和站起非常重要。
图2-4-10 训练球上坐位双侧肢体负重训练
（3）训练球上坐位单腿负重训练（图2-4-11）：患者双足平放在地上，提起一侧下肢，并举起对侧上肢保持坐位的平衡，让患者学习用一侧肢体单独保持平衡，然后再换另侧手臂和下肢重复此动作。
图2-4-11 坐位单腿负重平衡训练
（4）训练球上双腿交叉坐位训练（图2-4-12）：患者双手重叠放在膝盖上，维持平衡体位。此训练可加强肢体的对称性和正常感觉的输入并诱发平衡反应。
图2-4-12 双腿交叉保持平衡训练
（5）训练球上站起训练（图2-4-13）：患者坐于球上，治疗师将球体向前拉动，直到患者的双足平放在地板上，指示患者独立起立并转移到轮椅上，完成这一系列动作。
图2-4-13 训练球上站起训练
3.平行杠内的平衡训练 适用于截瘫、偏瘫、截肢等患者进行立位平衡训练。
（1）偏瘫患者立位平衡训练 ①患者健手握双杠站立，然后让健手离开双杠保持站位，起初只能保持一瞬间，逐渐可延长时间，这时让患者心情放松，什么也不要想。②患者下肢分开站立，将身体向患侧倾斜移动重心，使患肢负担体重，然后再恢复到由健肢负担体重（图2-4-14a、b）。③下肢前后叉开站立，将身体重心前后移动，练习前后重心的转移动作。④患足踏出负担体重并移动重心，也可用健足练习。⑤立位时上下台阶训练，患足站立，将重心移到患侧，健腿抬起放到前方的台阶上，然后放下；或指示患者侧身，健肢靠近台阶站立，将身体重心移到患侧下肢，然后从侧方抬健腿放到台阶上（图2-4-14c、d）。通过以上训练，当患者能够保持立位平衡后，便可进行平行杠内步行训练。
图2-4-14 偏瘫患者立位平衡训练
a.偏瘫患者立位平衡；b.治疗师辅助患者重心左右转移的训练；c.从前方上台阶的训练；d.从侧方上台阶的训练。
（2）截瘫患者立位平衡训练 ①患者两手握杠站立，体重由两脚负担，轻轻握杠，保持平衡。②重心放到右足，身体向右倾，然后重心再转向左足，身体左倾（左右负重训练）。③右手放开，利用两足和左手保持平衡，然后放开左手进行同样练习。④放开两手保持平衡，最初只能保持一瞬间，逐渐延长时间（图2-4-15）。
图2-4-15 截瘫患者平行杠内立位平衡训练
a.治疗师帮助患者站立；b.患者将双上肢上举保持平衡。
4.利用平衡板进行立位平衡训练
（1）患者双足左右分开站立，治疗师也站在平衡板上位于患者身后，并将双手放在患者的骨盆处给予支撑，然后，用双足缓慢摇动平衡板，破坏患者的站立平衡，诱发患者的头部、躯干的调整反应及身体重心的左右转移。
（2）患者双足前后分开站立，治疗师立于患者身体一侧，一脚放在平衡板上，缓慢摇动平衡板。以诱发患者的头部、躯干的调整反应及身体重心的前后转移。
训练时要注意进行保护，最好在平行杠内进行，以确保患者的安全。初时，治疗师摇动平衡板的幅度要小且速度应缓慢，然后逐渐加大速度和幅度。在训练的初期，可指示患者用双手抓握平行杠，随着稳定性的加强，再逐渐减少辅助量，治疗师也可以不站在平衡板上（图2-4-16）。
图2-4-16 平衡板上重心移动训练
a.身体左右重心移动；b.身体前后重心移动。
5.平行杠外的平衡训练 在从平行杠出来练习步行前，应充分进行利用拐杖保持立位平衡的训练。
（1）利用腋拐的立位平衡训练（图2-4-17）：截瘫患者利用腋拐进行立位平衡训练时，应身后靠墙站立以防止摔倒。训练步骤如下：①患者肩部和足跟应尽量靠近墙壁站立，拐杖应放在脚趾前外侧方15～20cm处。治疗师可站在患者前方给予辅助。②指示患者将身体重心向一侧移动，进行左右重心移动的训练。③待稳定性加强后，患者身体重心移到一侧后，可指示患者将一侧拐杖向前上方举起，若可能的话，尽量将拐杖举过头顶。④指示患者肩部靠近墙壁时，将双侧拐杖同时向前方举起。⑤随着稳定性的加强，训练难度也可逐渐增加，如利用双拐支撑，指示患者挺直躯干、伸肘并向下用力使全身上提，然后屈曲肘部，使身体下降，使足部着地。因患者落地时容易失去平衡，治疗师可指示患者立即将拐杖向前方伸出。⑥指示患者身体重心倾向左侧，右手离开拐杖，手背面向拐杖方向反握，将拐杖从内侧转向外侧，再用左手重复此动作。⑦将拐杖伸向前方，支撑在地面，指示患者将双肩离开墙壁尽量前屈，然后复原。⑧患者体位同前，指示患者将双肩和臀部离开墙壁，体重放到双足，用双拐支撑体重。
图2-4-17 利用腋拐进行立位平衡训练（患者穿双下肢
a.双拐在前方支撑地面，双足靠近墙壁站立；b.身体重心移向左侧；c.将拐杖向前上方高举过头；d.双拐向前方举起；e.伸肘，向下用力支撑将身体上提；f.右手离开拐杖，手背面向拐杖方向反握；g.肩部离开墙壁；h.双肩、臀部同时离开墙壁。
（2）利用手杖的立位平衡训练（图2-4-18）：偏瘫患者常常利用手杖行走，手杖使用前的平衡训练是十分必要的。训练时，治疗师应位于患者患侧方进行辅助。患者两足稍分开站立，将身体重心平均分配。指示患者将身体重心左右转移，待重心稳定后，患者将身体前屈，并利用手杖来保持平衡不致摔倒，然后患者再将手杖向前上方举起，并停留片刻，随着稳定性的加强，患者保持的时间应逐渐延长，达3～4秒即可。当治疗师左右推动患者时，患者若能保持平衡不摔倒，则认为患者已经完成了立位平衡的保持训练。
图2-4-18 利用手杖的立位平衡训练
a.健手持杖站立；b.身体重心左右移动；c.躯干前屈；d.手杖向前上方举。
（3）利用训练球的立位平衡训练（图2-4-19）：患者立位，治疗师位于患者身后，在骨盆部位给予辅助，指示患者双手交替向下拍打训练球。此训练在加强患者立位平衡的基础上，可加强双手的协调性。待患者的稳定性加强后，治疗师可逐渐减少辅助力量，鼓励患者独立完成立位平衡的保持训练。
图2-4-19 利用训练球进行站立训练
（张 琦 纪树荣）