第一节
维持与改善关节活动范围的训练

一、基本概念

关节活动范围训练，是指利用各种方法以维持和恢复因组织粘连或肌痉挛等多种因素引起的各种关节功能障碍的运动疗法技术。关节活动范围是指关节运动时所通过的轨迹，主要沿着三个相互垂直的运动轴进行，包括前屈—后伸、内收—外展、内旋—外旋等等。例如，肩、髋关节具有3个活动轴，即在额状轴做屈伸运动，在矢状轴做外展和内收运动，在纵轴做内旋和外旋运动。肘关节包括两个关节：肱尺关节和尺桡关节具有两个活动轴，一是在额状轴进行屈伸运动，另一为在纵轴进行前臂的旋前和旋后。正常各关节的屈伸或旋转均有一定的角度范围，此范围就是关节的活动度；各关节都有其正常活动范围，也就是关节活动度的正常值（参见第一章第二节）。这些正常值根据个体、性别、年龄、职业、人种、运动史而有所不同。

二、影响关节活动范围受限的因素

（一）正常的生理性因素

限制关节活动范围的生理因素主要包括：骨性限制、软组织的限制、韧带的限制和肌肉的张力以及失神经支配等。

1.拮抗肌的肌张力　如髋关节的外展动作受到内收肌张力的限制，使它不能过度外展；同样，髋屈肌会限制髋部的伸展动作。又如，在膝关节伸展位进行屈髋将受到腘绳肌的限制。

2.软组织相接触　如髋膝关节屈曲与胸腹部相接触影响髋膝关节的过度屈曲。

3.关节的韧带张力　关节韧带强，则活动的幅度就小，例如髋伸展受髋部韧带的限制，伸膝时会受到前交叉韧带、侧副韧带等的限制。

4.关节周围组织的弹性情况　关节囊薄而松弛，关节的活动度较大，如盂肱关节与胸锁关节同属轴关节，但因关节囊松紧不同而关节活动度不同，前者较为灵活。

5.骨组织的限制　如伸展肘关节时，会因关节形态而有骨与骨的接触，限制肘过伸。

（二）病理性因素

1.关节周围软组织挛缩　关节囊外软组织挛缩可导致关节活动受限，影响关节的主动、被动运动范围。临床上，由于关节长期制动、卧床、创伤、烫伤等造成肌肉皮肤短缩，形成瘢痕而导致挛缩。

2.神经性肌肉挛缩　主要包括3种：反射性挛缩、痉挛性挛缩、失神经支配性挛缩。

（1）反射性挛缩：为了减少疼痛，长时间将肢体置于某一种强制体位造成的挛缩。

（2）痉挛性挛缩：中枢神经系统原因所致的痉挛性疾患，因肌张力亢进造成的挛缩为痉挛性挛缩。例如关节的主动肌进行运动时，因拮抗肌不能放松而将限制关节的运动范围。

（3）失神经支配性挛缩：因末梢神经疾患，肌肉失神经支配所致的弛缓性瘫痪造成的挛缩。由于肌张力低下，患者身体在抗重力、阻力的情况下不能完成某种动作，因此将影响关节的主动运动，不能达到全关节的活动范围。

3.粘连组织的形成　发生于关节内、关节周围软组织的粘连以及引起该关节活动的主要肌肉的粘连。例如，关节组织受损伤后，大量的浆液纤维组织渗出，局部出现胶原纤维，导致粘连形成，又因为疼痛，关节活动少、不充分，使韧带、肌腱等被胶液粘在一起，一旦形成组织粘连，将影响关节的运动范围。同样，关节的周围组织烧伤、烫伤后形成的瘢痕也将与皮下软组织粘连，降低关节的活动范围，影响关节的主动、被动运动。因此，应在不加重患者的损伤及不引起难以忍受的疼痛的条件下，尽早做轻柔的关节被动或主动活动，维持关节周围组织的灵活性，防止粘连的发生，以缩短功能恢复的时间，增大关节活动范围。

4.关节内异物　例如关节外伤后，关节腔内纤维软骨撕裂，使关节内产生异物，造成关节活动受限。

5.关节疾患　例如类风湿性关节炎、关节僵硬、异位骨化、骨性关节炎等，也将影响关节的活动范围。

6.疼痛/保护性肌痉挛　关节损伤后，由于疼痛或为了防止进一步的损伤而常常限制关节局部的活动，疼痛还常引发保护性痉挛，其后会出现继发性粘连和挛缩。这将影响关节的主动运动，偶尔也会影响被动运动。

7.关节长时间制动后　关节周围的结缔组织是由网硬蛋白和胶原组成的，这是一种疏松的网状组织，关节损伤后制动将使胶原纤维和网硬蛋白沉积，形成致密的网状结构。受伤后的关节固定两个星期后就会导致结缔组织纤维融合，导致关节运动功能受限。例如肩关节受损后，如不固定，18天内就能恢复，如固定1星期，则需52天才能恢复，如固定2星期，需121天才能恢复，如固定3星期，则需300天才能恢复。因此，应在不使损伤、疼痛加重的情况下，尽早进行关节的被动活动。

三、训练方法

维持关节活动范围的训练是以维持正常或现存关节活动范围和防止关节挛缩、变形为目的。训练时无需肌肉主动收缩参与运动，而是借助他人、器械或自我肢体辅助来完成的一种训练方法。

（一）防止关节周围软组织挛缩造成的关节功能障碍

患者肢体损伤制动后，在短期内就可能引起关节的挛缩和变形。因此，在患者卧床期间，就要认真考虑预防关节挛缩的发生。常用的方法有：

1.保持肢体良好的体位　参见本章第六节。

2.体位转换　如翻身、坐起等，可防止关节挛缩，保持关节活动度。参见本章第六节。

3.被动运动

（1）目的：通过适当的关节被动运动，可保持肌肉的生理长度和张力，保持关节的正常活动范围。被动活动对恢复关节正常活动范围有较大的帮助，是维护关节正常形态和功能不可缺少的方法之一，特别适合于有轻度关节粘连或肌痉挛的患者。对于肌肉瘫痪的患者，在神经功能恢复前应及早进行关节的被动运动，可以达到维持关节正常活动范围的目的。

（2）训练方法：

1）躯干被动活动（图2-1-1）：患者仰卧位，患侧下肢膝屈曲，治疗师一手固定患者的一侧肩关节，另一只手放在患侧骨盆部位，使肩和骨盆向相反的方向旋转并停留数秒钟，以达到充分牵拉患侧躯干的作用。

2）肩关节屈曲被动活动（图2-1-2）：患者仰卧位，治疗师一手握住患者肘关节上方，另一只手握住腕关节处，然后慢慢把患者上肢沿矢状面向上高举过头。

3）肩关节外展被动活动（图2-1-3）：患者仰卧位，治疗师一手握住患者肘关节上方，另一只手握住腕关节处，然后慢慢把患者上肢沿额状面向上高举过头，但当患者上肢被动移到外展90°时，要注意将上肢外旋后再继续移动直至接近患者同侧耳部。

4）肩关节内外旋被动活动（图2-1-4）：患者仰卧位，肩关节外展90°伴肘关节屈曲，治疗师一手固定肘关节，另一只手握住患者的腕关节，以肘关节为轴，将上肢向内、向外方向旋转。

a.肩关节内旋的训练方法；b.肩关节外旋的训练方法。

5）肘关节被动活动（图2-1-5）：患者仰卧位，上肢呈外展位，治疗师一手固定肘关节，另一只手握住腕关节做肘关节的屈伸动作。

6）前臂和腕关节被动活动（图2-1-6）：前臂的被动活动包括旋前、旋后动作。患者肘关节处于屈曲位，治疗师一手握住腕关节上方进行固定，另一手抓握手指，然后旋转前臂，做旋前旋后的动作。腕关节的被动活动方法与肘关节的方法相似，但治疗师手的握法稍有不同，其一手握住腕关节的上方，另一只手握住腕关节的下方，做腕关节的屈曲伸展动作。

a.前臂的旋前；b.前臂的旋后；c.腕关节的掌屈。

7）髋关节屈曲被动活动（图2-1-7）：患者仰卧位，治疗师一手托住患者小腿，另一只手托住患者足跟，双手将患者大腿沿矢状面向上弯曲，使大腿前部尽量接近患者腹部。

8）髋关节伸展被动活动（图2-1-8）：患者俯卧位，治疗师一手抓握踝关节上方，另一只手从下方抓住膝关节前部，并用前臂托住患者小腿和膝关节，用力向上方抬，被动伸展患者的髋部。

9）髋关节外展被动活动（图2-1-9）：患者仰卧位，治疗师一手放在膝关节下方，另一只手握住患者踝关节上方，将下肢沿额状面方向移动，一直达到全关节活动范围。

10）踝关节背屈被动活动（图2-1-10）：患者仰卧位，治疗师一手固定踝关节上方，另一只手握住患者的足后跟，前臂贴住患者脚掌及外侧，用力向上方拉动。

（3）注意事项：

1）对于因伤病而暂时不能活动的关节，要尽早在不引起病情、疼痛加重的情况下进行关节的被动活动，活动范围应尽可能接近正常最大限度。

2）关节活动范围的维持训练应包括身体的各个关节；每个关节应进行全方位范围的活动（如：肘关节屈曲、伸展；肩关节屈曲、伸展、内收、外展、外旋和内旋等）。

3）固定关节的近端，被动活动远端；活动时动作要缓慢、均匀；每次各方向活动分别进行3～5遍。

4）必须熟练掌握关节解剖学结构、关节的运动方向、运动平面及各个关节活动范围的正常值等。

5）每次活动只针对一个关节，固定的位置应尽量接近关节的中心部位。

6）对于跨越两个关节的肌群，应在完成逐个关节的活动后，再对该肌群进行牵张。

7）对于那些活动受限的关节或长期处于内收、屈曲位的关节，要多做被动牵拉运动，如牵拉跟腱维持踝关节的背屈活动、对屈曲的肘关节做伸展活动等。

8）患者的体位应舒适，被固定的部位要稳定、牢固。

9）关节被动活动之前，要对患者做好解释工作，以得到患者的合作。

10）在运动某一关节时，要给予该关节一定的牵拉力，这样可减轻关节面之间的摩擦力，使操作容易进行，并能保护关节，防止关节面挤压。

4.关节松动术　关节松动术（joint mobilization）可用来治疗关节功能障碍，如疼痛、受限，这是一种实用、有效的手法操作技术。澳大利亚的麦特兰德（Maitland）对此技术的发展贡献很大，故也称为“麦特兰德”手法。此方法发展较快，临床应用较广，已经形成了独立的体系。此技术是治疗师利用较大的振幅、低速度的手法在关节的可动范围内完成的一种针对性很强的手法操作技术，属于被动运动范畴。常选择关节的生理运动和附属运动作为治疗手段，以达到维持和改善关节活动范围、缓解疼痛的目的。关节松动术主要包括两种类型的运动：①被动振动运动，即在关节运动范围内的任何位置，每分钟进行2～3下的小幅度或大幅度的振动。②持续牵拉，在关节的活动范围终末端，进行轻微幅度的振动及牵拉。具体操作手法参见本章第二节。

（二）防止神经肌肉性挛缩造成的关节活动障碍

1.利用等长运动、主动运动等方法扩大关节的活动范围

（1）等长运动：利用等长运动的方法维持并逐步扩大关节的活动范围，在骨关节疾病或术后的早期，可用石膏固定使挛缩的肌肉处于伸展状态。

1）绞木棒石膏法（quengel method）：此方法适用于关节周围肌肉严重挛缩的患者，如膝、肘关节的屈曲挛缩。在关节的远近端各缠绕石膏绷带并用两根绳连接，利用绞木棒的作用使关节的远端逐渐远离，关节渐伸，减少关节屈曲（图2-1-11）；另外，还可利用肘关节支具。这种方法利用疼痛阈值以下的力量，经过较长时间，逐渐加量进行，纠正关节挛缩，可以避免疼痛引起的反射性肌紧张。

a.扩大膝关节屈曲角度的方法；b.扩大膝关节伸展角度的方法；c.扩大肘关节屈曲角度的方法。

2）石膏绷带更换法（图2-1-12a）：把挛缩的关节矫正至患者可忍耐的程度后缠绕石膏绷带，硬固后将石膏托锯成前后两片并缠上绷带固定，这样便于除去石膏托后进行其他的热敷等温热疗法。每周更换石膏绷带以增加矫正的度数，扩大关节的活动范围。

3）衬垫补加法（图2-1-12b）：石膏固定的方法同前，开始时，把衬垫放在关节的屈曲侧，过一段时间后将衬垫移到伸展侧，外缠绷带，利用持续的矫正力逐渐扩大关节的角度。

a.更换方法；b.衬垫补加法。

（2）主动运动：主动运动在运动疗法技术中应用最为广泛，对于神经性痉挛或挛缩可使用放松训练及主动的关节活动训练等方法扩大关节的活动范围。

1）放松训练：

目的：放松训练不仅可用于减轻痉挛，增加关节的活动范围，也可用在增强肌力训练或其他运动疗法之后，以消除肢体的疲劳感。肌张力常受意识的影响，对肌张力升高的患者，关节活动范围受到限制，若采取一定的放松训练，能较好地增大关节运动范围。

训练方法：放松时，除要求治疗师有一定的技巧外，还要使患者明确放松的含义和作用，增强患者的自信心，使其较好地配合治疗师完成训练，提高放松效果。放松训练时的体位以卧位和坐位多见（参见本章第十节）。临床常用的方法有对比法（contrast method）、交替法（reciprocal method）和暗示法（suggestive method）。①对比法：是根据肌肉强力兴奋收缩后将使同一肌肉产生相同程度放松的原理进行的一类放松训练。此方法从肢体的远端开始训练，然后再到肢体的近端；先从一侧肢体放松开始再到另侧肢体放松，按顺序进行。如指示患者用力握拳后放松、用力屈肘后放松、用力外展肩关节后放松等训练。做此训练时最好配合深呼吸同时进行，即肢体用力时要吸气，肢体放松时要呼气。但对于明显肺部疾病及高血压患者不能用此方法。②交替法：是根据主动肌强力收缩后导致拮抗肌松弛的原理进行的一类训练方法。例如，偏瘫患者上肢屈肌过分紧张，治疗师通过使其肘关节伸肌用力收缩来缓解屈肌的紧张，而使之放松。③暗示法：此方法要求在特定的环境下进行，如房间温暖、通气良好、光线柔和，治疗师要用平静和缓的语调指导患者，使其把注意力集中在需要放松的部位，先想象此肢体“非常沉重”并重复数次，直至该部位显示为放松。

2）徒手体操或利用设备的训练：

目的：主动运动还包括各种徒手体操或借助简单设备，如体操棒、肋木等增进关节活动范围。徒手体操是增进关节活动范围最常用的方法。

训练方法：肩关节由于长期固定而导致的运动功能受限，可采用太极拳中“云手”的方法，患者弓箭步站立位，用健手和前臂托住患侧肘部，随着身体重心前后移动做肩关节的画圈运动。当手指功能有障碍时，指示患者主动屈伸各指间关节，治疗师可帮助患侧手指屈伸。对于肘关节的屈伸障碍，有时也可借用一些简单的设备，如利用固定在墙上的肩肘关节旋转器或墙壁拉力器进行训练；对于手指功能有障碍的患者，可使用分指板、橡筋网等。对于膝关节功能障碍的患者，可利用固定的自行车、可调节坡度的跑台等进行改善关节活动范围的训练。

2.被动运动　防止肌肉松弛无力，维持关节的活动范围和伸展性。训练方法如前所述。

3.体位变换　防止肌肉废用性萎缩，维持关节的活动范围和肢体的伸展灵活性。体位转换方法如上所述。

（三）防止软组织粘连形成的关节活动障碍

为防止损伤后软组织粘连，常用RICE法进行处理，即休息（rest）、冰敷（ice）、压缩（compression）、抬高（elevation）。例如：RICE法常常应用于踝关节的急性损伤（图2-1-13）：受伤部位的冷却可用冰水、冰袋、冷喷剂，但要防止冻伤；压迫要稍重一些（可用弹力绷带、沙袋等），但注意不要使患者发生血液循环障碍；将患肢抬高至高于心脏的位置，可防止伤处出血、肿胀。急性期过后，可以用温热疗法来减轻疼痛并开始进行关节的主动活动。

当组织粘连有可能造成关节活动障碍时，应及时训练治疗，改善因组织粘连或挛缩引起的关节功能障碍。

1.改善软组织粘连挛缩　挛缩多是由于皮肤、肌肉及包绕关节周围的软组织发生病理变化而引起，运动疗法是有效的治疗手段，常用方法如下：

（1）牵张训练：是使关节周围挛缩的软组织松弛的一种牵拉矫正方法，常常利用治疗师的手法、训练器具或患者自身的重量、体位等方法进行牵张。

1）目的：持续牵伸关节周围组织，缓解关节肌肉痉挛，扩大、维持关节活动范围。

2）方法一：外力牵张。选择不同的作用力，根据关节挛缩的原因和程度、伸展的难易程度、患者体力、挛缩部位以及器具类型等决定外力。在外力作用下牵张单个或多个关节的周围组织，使挛缩的组织得到伸展。

A.利用患者自身体重的方法：髋关节屈曲受限的患者，在双膝跪位下，可利用自身体重进行矫正，被动加大髋关节的屈曲活动范围（图2-1-14）。若此训练在浴池中或热敷后进行效果更佳。对于膝关节屈曲受限的患者，也可利用此体位，再加上身体的重量来训练。

a.髋关节屈曲受限；b.膝关节屈曲受限。

对于偏瘫患者的足下垂，可让患者站在踝关节矫正板上，利用自身的体重进行被动牵张，矫正度数及楔板高度的选择可根据患者的具体情况而定，若关节受限程度较大，初期可用较小高度的楔板，再逐渐增加高度进行矫正（图2-1-15）。

B.利用重物重量的方法（图2-1-16）：可以将沙袋、哑铃直接或间接地放在患者的肢体上进行牵张。治疗师可根据患者治疗的状况，逐渐加大或减少重物的重量或延长牵拉的时间来牵张关节。

a.直接放置沙袋；b.直接利用重物；c.间接利用滑车。

C.利用体位的方法（图2-1-17）：可利用仰卧位时对髋部产生的自然下垂的压力、健侧下肢保持屈曲位时产生的牵拉力等改善关节周围肌肉的挛缩，或将健侧下肢悬吊并使之处于屈曲位，然后在患侧下肢膝关节上方挂一重物以加强对髋部向下伸展的牵拉力，矫治髋关节的屈曲挛缩。

a.患侧下肢的自然下垂；b.膝关节上方加重物。

D.治疗师徒手治疗：手法训练可以增加关节的活动范围。常用的方法为：被动运动、辅助及主动运动和抗阻运动等。治疗师应正确掌握牵张的力度，一旦掌握熟练的手法操作后，就能收到良好的效果，特别是对于骨折和手术后固定的患者应进行早期训练，在应用主动运动的同时可结合关节的被动牵张手法。常见的手法操作举例如下：

骨折后股四头肌牵张法（图2-1-18）：患者俯卧位，治疗师一手固定骨折远端，另一上肢的前臂支持小腿，并缓慢用力向患者头部方向进行牵张，再指示患者用力伸展膝部，进行膝关节的等长运动，然后继续牵张膝部，再指示患者进行主动的膝关节伸展动作。

双下肢屈膝肌群的牵张法（图2-1-19）：患者长坐位，双上肢向前伸展。治疗师位于患者身后，双手放于患者肩部，指示患者向前方弯腰，进行躯干和髋关节的屈曲动作，尽量用手指去触摸足尖。训练时，应保持双膝伸展位，不可屈膝。

E.利用器械的方法（图2-1-20、21、22）：对于膝关节屈曲受限的患者，可利用平行杠进行下蹲，再用自身体重下压来扩大膝关节的屈曲活动范围。在下蹲过程中注意使患者保持足跟着地。治疗师也可利用肋木让患者保持稳定的体位，然后再下蹲进行改善膝关节受限的训练。

F.利用拮抗肌收缩的方法：利用短缩肌的拮抗肌随意收缩来对抗肌肉短缩，而增大关节活动范围，主要适用于疼痛或僵直而发生肌肉短缩时。

3）方法二：自我牵张。患者学习掌握自我牵张训练方法，应坚持每日1次，合并有痉挛及容易引起关节挛缩时应每日数次。

A.髋膝关节屈曲动作的自我牵张方法：患者长坐位，将左手放在小腿上，将右手放在膝关节下方，用力将下肢拉起，尽量屈曲靠近自己的胸部（图2-1-23）。

a.用力将下肢拉起；b.屈曲下肢尽量靠近自己的胸部。

B.髋膝关节外展外旋动作的自我牵张方法（图2-1-24）：患者将右脚掌顶在左腿膝部，右手放在右侧膝关节部位，轻轻向下振动。

C.踝关节背屈动作的自我牵张方法（图2-1-25）：患者将左手掌根部放在前脚掌的下方并用力朝着膝关节方向拉动。

a.髋膝关节屈曲位时踝关节的背屈；b.髋膝关节伸展位时踝关节的背屈。

D.腘绳肌的自我牵张方法：患者仰卧位，右手抓住右侧大腿的裤子，用力向上把腿拉起（图2-1-26a），用左手抓住踝关节部位（图2-1-26b），将右手掌放在膝关节前方（图2-1-26c），左手用力将小腿朝自己头部方向拉动，同时用右手保持膝关节的伸展位（图2-1-26d）。

a.用力向上把腿拉起；b.用左手抓住踝关节部位；c.将右手掌放在膝关节前方；d.用力将小腿朝自己头部方向拉动。

（2）摆动训练（pendular swinging）：

1）目的：此方法可牵张关节周围组织，在短时间内扩大关节的活动范围，也可收到肢体放松的效果。

2）方法：是一种手臂和腿部前后摆动，放松肢体的训练。将上肢或下肢置于下垂体位，做前后放松摆动，直至肢端有麻木的感觉为止。也可在肢体上加1～2kg的重物，再做摆动。这样可拉大关节间隙，加大摆动趋势，带动肢体超出关节的受限范围，对短缩的关节组织起到牵拉作用。这种摆动非常适用于减轻强直性震颤（如帕金森病），多用于肩、髋、膝关节等的康复训练（图2-1-27）。

（3）自动滑轮训练：

1）目的：牵张患侧的挛缩组织，从而改善关节的活动范围。

2）训练方法：如肩关节的上举训练，患者端坐在靠背椅上（图2-1-28），根据滑车与身体的位置，滑车牵拉的方向可以调节在患者的后方、侧方和正前方（图2-1-29）。患者通过滑轮拉动肢体快速轮流屈伸带动受限的关节活动，并使之超出受限的范围，也可让患者在受限部位故意加大牵拉力，从而达到牵张挛缩组织的目的。

a.在后方；b.在侧方；c.在正前方。

（4）持续关节功能牵引：

1）目的：通过持续牵引松解关节周围的粘连组织，但不破坏组织弹性，可增强关节活动范围。对于已出现短缩的肌肉和活动范围刚刚开始受限的关节，如及早进行关节的持续牵张或牵引，常可使功能尽快恢复。

2）方法：手法牵引有困难或效果欠佳时，可利用重锤滑车等方法做较长时间的牵引（图2-1-30）。例如，将患者的患肢处于舒适体位，便于被牵引关节附近的肌群放松。可使用中等强度的重量，长时间持久牵拉。方法为固定障碍关节的近侧，将该关节的远端套上牵引用具，再挂上适宜的重量，重量可从0.5kg开始，逐渐增加，直至被牵引的关节有紧张感。

a.利用滑轮；b.利用滑车重锤；c.利用重物。

3）牵引注意事项：牵引力应稳定而柔和，并应持续一定的时间。关节周围有炎症时，牵引力要轻柔，使紧缩的肌肉和受限的关节缓慢放松伸展。在牵引时，要根据患者的疼痛程度及忍耐程度调整牵引的强度。牵引的作用点要准确地落在被牵拉组织张力的最大点上，而且牵引一定要在患者关节肌肉完全松弛的状态下进行，最好在患者热敷完关节，使之温度上升到一定程度之后再进行关节的牵引。若患者的肌肉关节疼痛或酸麻感持续24小时以上，表明牵引时用力过大，应减少负荷。正常的感觉应是，患者除了一时性的压痛感以外不应再有任何其他不舒服的感觉。

4）禁忌证：骨折未愈合；关节内或周围有炎症；关节在进行牵引或肌肉延长时有锐剧痛的感觉。骨质疏松患者（如长期卧床、废用、长期应用类固醇等）应用牵引治疗时要特别小心；避免牵引水肿组织，因为它们比正常组织脆弱，更易损伤，且持续牵拉刺激水肿组织通常会加剧疼痛和水肿；避免过度牵引肌力低下的肌肉，特别是抗重力支持身体的肌肉。

（5）利用器械进行的持续关节被动活动（continuous passive motion，CPM）：

1）仪器简介：此器械由加拿大著名骨科医生Salter RB经过一系列实验后提出。此方法是一种有效的预防关节活动受限的被动活动方法。目前经大量的实践证明，此方法能防止关节损伤、促进关节软骨再生和修复。该仪器由活动关节的托架和控制运动的机构组成，治疗师可将患者受限的肢体固定在托架上，设定所要求的条件，由仪器控制关节的角度、速度、持续时间，进行关节的被动活动。下肢和上肢的CPM仪器如图（图2-1-31、图2-1-32）。

2）使用方法：将肢体固定在CPM支架上，再选择治疗条件。①运动速度：仪器上最慢为13分钟1周期，最快为45秒1周期。②运动角度：仪器上髋屈范围为10°～80°，膝关节屈曲范围为10°～115°；踝关节跖屈40°，背屈20°。③持续时间：仪器一般工作1～2小时后停10分钟，可每日进行5～16小时，亦可连续用2～4个星期。

3）注意事项：在患者损伤后早期，活动的速度宜慢，随后可根据患者的耐受程度和患者对治疗的反应逐渐增加活动的速度。选择运动的角度时要注意，早期要先从小角度开始活动，如20°～30°，以后逐渐增加，一般应控制在不引起疼痛的范围内进行；此仪器适用于关节受损后卧床的患者，可长时间连续用，对于能离床活动的患者不太适合。

4）适应证：四肢骨折、关节软骨损伤、关节囊切除或关节松解术后、关节成形或人工假体置换术后等。

（6）利用水的浮力训练：

1）目的：利用水的浮力来增加关节活动范围。

2）训练方法：在陆地上，肌张力低下的肢体在无支撑和帮助下很难进行活动；但在水中，由于水的浮力，严重无力的肌群不需要使用很大的力量便可进行活动。水中关节活动方法以膝关节为例：利用水对肢体的浮力，或加上漂浮物减轻肢体重力的影响（图2-1-33），患者微用力即可使患肢抬起，从而进行辅助性的主动关节活动训练（参见本章第九节）。

a.髋关节外展的训练；b.膝关节伸展的训练。

2.缓解肌痉挛

（1）目的：降低肌痉挛程度，扩大关节的活动范围。

（2）方法：可利用特殊的抑制/促进技术如PNF手法来治疗患者，手法有：收缩—放松、保持—放松和慢反向—维持—放松。

1）保持—放松（hold-relax）：

方法：患者做活动受限关节拮抗肌的等长抗阻收缩，保持6～10秒，然后放松3～5秒，再进行主动肌的等张收缩。

作用：使肌肉放松，在关节疼痛不严重的范围内，增加关节的活动范围。

适用：疼痛使关节活动受限的患者。

2）收缩—放松（contract-relax）：

方法：先做拮抗肌的等张收缩—放松，然后由治疗师进行主动肌的被动运动，反复多次后，再做主动肌的等张收缩。

作用：强力收缩后使肌肉放松，在无痛范围内可增加关节的活动范围，牵伸僵硬的肌肉、肌腱等。

适用：关节周围肌肉痉挛的患者。

3）慢反向—维持—放松（slow reversal-hold-relax）：

方法：将活动受限的关节摆放到受限处，做拮抗肌的等张收缩，接着在其缩短的范围内做等长收缩，再放松，然后做主动肌的等张收缩。

作用：使影响关节活动的肌肉群放松，促进肢体的控制力和协调性。

四、适应证与禁忌证

（一）适应证

1.用于能引起关节挛缩僵硬的伤病，例如骨折固定后、关节脱位复位后、关节炎患者（特别是类风湿性关节炎）。

2.肢体瘫痪：如脊髓损伤后的四肢瘫、截瘫等。

（二）禁忌证

1.肌肉、肌腱、韧带有撕裂。

2.骨折未愈合。

3.肌肉、肌腱、韧带、关节囊或皮肤手术后初期。

4.心血管病患者不稳定期，如心肌缺血、心肌梗死。

5.深静脉血栓。

6.关节旁的异位骨化。

五、临床应用

临床常用的保持关节活动范围的训练方法如下：

（一）利用手法

1.被动牵张跟腱（图2-1-34）　治疗师一只手握足跟，另一只手固定踝关节上方，利用治疗师的前臂屈曲动作牵拉跟腱。

2.被动牵张腘绳肌（图2-1-35）　患者仰卧，屈髋、伸膝上举患侧下肢，治疗师一只手握住踝关节，另一只手压在足底上，治疗师可利用自身的体重向患者头部方向牵拉，完成髋关节的屈曲动作，在牵拉过程中应注意保持膝关节的伸展位。

3.被动牵张股四头肌（图2-1-36）　患者俯卧位，治疗师一只手固定患者的骨盆部位，另一只手将患侧下肢屈曲，当达到关节的末端活动范围时，用力牵拉肢体并停留数秒。

4.被动牵张髋关节内收肌（图2-1-37）　患者仰卧位，治疗师一只手放在膝关节下方，另一只手抓握踝关节上方，将下肢沿额状面方向移动，当达到关节的末端活动范围时，用力牵拉肢体并停留数秒。

5.被动牵张髋关节屈肌（图2-1-38）　患者俯卧位，治疗师将下肢屈曲，一只手固定在骨盆部位，另一只手固定在膝关节处，用前臂支持小腿部位，并缓慢用力向患者头部方向进行牵拉。

（二）利用器械

1.肩轮练习（图2-1-39）　肩轮为固定在墙上的简单器械，患者身体靠近肩轮站立，手握住肩轮的扶手，进行肩关节的环转运动。

2.肩梯训练（图2-1-40）　患者靠近肩梯站立，用手指向上方做攀沿动作，逐步扩大肩关节的活动范围。患者可从两个方向进行训练，即肩关节的外展和屈曲运动。

3.肋木训练（图2-1-41）　患者借助固定的肋木，利用身体重力的变化，可进行全身关节的活动训练。如为髋关节的屈曲受限和踝关节的背屈受限，患者可手扶肋木站立，身体下蹲，再利用身体自身的重量来扩大关节的活动范围。

a.髋关节屈曲受限患者，患者下蹲（注：足跟不离地）；b.踝关节背屈受限患者，将身体前倾，重心前移，加大足背屈（注：足跟不离地）。

4.平行杠训练（图2-1-42）　患者利用平行杠进行下蹲动作练习，再加上身体自身重量，逐步扩大膝关节的屈曲活动范围。下蹲时，注意保持足跟不离地。

5.保龄棒训练（图2-1-43）　患者手抓握保龄棒，加大上肢运动的力矩，并利用保龄棒的摆动力量扩大关节的活动范围，常常用于肩关节活动受限的患者。

6.体操棒训练（图2-1-44）　利用体操棒，进行肩关节的侧方推举动作，可扩大肩关节的活动范围。

（三）利用体位

患者可利用体位，如坐位、仰卧位等抗重力体位扩大关节的活动范围（图2-1-45）。

a.利用坐位和手部向下的压力；b.利用仰卧位和膝关节上方重物的压力；c.利用健侧下肢屈曲位时对患侧下肢产生的牵张力。

（张　琦　纪树荣） XWRcwbO7/+GOdk8Xys7hk+b0Emisq0puiX7lmO7M2ZsyfF/XbpRj61cLkelC1NSY