【名家简介】

阮怀清（1869—1928），字秉文，浙江台州黄岩穀岙人，系近代浙东一代名医。据阮氏后嗣阮圣寿介绍：“先生讳怀清，字秉文，生于清同治己巳（公元1869年），卒于民国戊辰（公元1928年）。台州黄岩穀岙人，世业农，十岁入私塾，间常以父命牧牛，先生坐牛背上背诵《论》《孟》，若唱歌，见之者莫不奇之。年稍长，益好古文学，顾不善为八股文，遂绝意科举之途，专攻医学，于《灵枢》《素问》《难经》《金匮》《伤寒》及元明诸大家之书，无不精研。”曾从浙东名医韩履实（温岭人）游，以颖悟谨慎，深得业师赞许。阮氏悬壶数十年，医术精湛，活人无数，“乡里之人，感冒六淫者，服其药复盌而解；痼疾沉疴，亦皆诊断精确，颇多再造”。阮氏将平生临证笔录，编纂成册，晚年又细加审校，而成《阮氏医案》一书。

阮氏轻财博爱，关怀贫苦，急人所急，仁心救人。“先生独奋然于浊世，轻财博爱，以救苦活人为己任。”“先生之名既噪，叩门求诊者恒肩摩而踵接，其争竞先治者，日聒于耳，先生必详询情状，排解劝慰，而定谁先。症之急者，乞儿丐叟，必先拯之；其较缓者，富室豪门，亦不先赴。于是乡邑父老，咸知医界中有道德之士。”难能可贵的是，“凡急症之漏液敲门者，已睡必起，提灯往救。尝着草履走积雪中，踝际出血冻结成球，不恤也”。有人劝他何不以车代步，阮氏曰：“贫困之家，市药亦艰，吾为救其苦，舆往而益其费，吾心不忍。今虽苦足，吾心乐也。”阮氏之高尚医德，诚为我辈之学习榜样也。

阮氏治学勤奋，医理精深，其所著《阮氏医案》，深究中医经典，博采诸家之长；临证脉因治法，圆机融会贯通；处方用药量少，常以轻灵获效。其学习努力，历尽艰苦，“当其治医籍也，杜门绝交游，亦不问家人生产，终日手一卷，埋头牖下，严寒酷暑不小辍，夏夜趺坐帐中，明烛帐外，恣意阅读，其苦学不劬如此”。阮氏边临证实践，边学习思考，边记录笔耕，撰著医案，以传后世。章钟渭序云：“阮氏怀清者，越东名医也，悬壶济世，已数十年，活人不可以计数。今已垂暮，不便远出，因辑平日所经验诸方案以济人，并可垂诸久远而无穷，名之曰《阮氏医案》。”并评：“觉先生之所以名之于医者，深得调理阴阳之道，无愧乎国手矣。其立方也，神明于法而不为法拘，鸡豖零有时而为帝也。其决证也，以阳入阴支兰藏者生，阴入阳支兰藏者死，闻者莫不目眩，然瞚而舌挢也。其切脉也，擅五色之技，闻病之阳论得其阴，闻病之阴论得其阳，决嫌疑，定可治，故其断案甚精而无模棱语。”《阮氏医案》一书，临证经验十分丰富，片光吉羽，弥足珍贵。正如曹漱兰谓其“登之梨枣，洵足为后学之圭臬，指迷者以津梁，其为功岂浅鲜哉”！

【学术经验】

一、噫嗳呕恶，开郁通降

《阮氏医案》中有关噫嗳、呕恶、吐酸、嘈杂的脾胃病案例不少，仔细分析这类医案记载，发现阮氏重视这些病症的情志致病因素，如七情怫郁，忧思伤脾等。诚如元代医家朱丹溪云“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉”。脾主运化，肝主疏泄。脾气不足甚或脾阳衰弱，运化不力，导致水谷不化，寒湿留滞，积而上逆；情志郁结，肝泄不畅，肝阳易亢，继而肝阳挟胃气上冲，而发噫嗳、呕恶诸症。治疗当以开郁通降为旨，《阮氏医案》载：“情志怫郁，经脉不和，是以冲气上逆，时常噫嗳，兼之皮毛栗栗，背胀腹痛，似乎内损情形。理宜开郁疏气。”又载：“忧思伤脾，木侵中土，冲气上逆，时常噫嗳怕寒，前服和中降逆，其症悉平。”阮氏指出：“抱恙日久，不欲饮，饮则喜热恶冷；不欲食，食则喜燥恶湿。可见膈间胶痰凝滞，气机阻碍，有升无降，故频作呕吐，而大便不行。胃之治法，宜通宜降。”开郁通降，阮氏喜用丹溪越鞠丸和仲景旋覆代赭汤，郁结消散，胃气和顺，冲逆平复，则诸症瘥矣。然对于具体临证，有时病情更为复杂，要结合因机，或开郁疏湿，或和胃降逆，或扶土抑木，或温运通降，分述如下。

1.开郁疏湿 对于脾湿郁结，肝失条达，气血痰食湿热滞而不畅者，阮氏主用开郁疏湿法。《阮氏医案》载：“脾气郁结，木不条达，湿闭经阻，腹痛背胀，口苦，食入饱闷呕恶，有时稍觉怕寒，手足心燔灼。治宜开郁，佐以疏湿为治。”如治“尤。七情怫郁，气不舒畅，致郁热湿浊上蒸，心下燔灼悸动，似乎微痛；或木火凌胃，刻饥嘈杂。治法不外乎宣通解郁。生香附钱半，抚芎八分，白茯神三钱，紫石英三钱，六神曲钱半，南京术钱半，水法夏钱半，水云连八分，生栀子钱半，绍紫朴八分，家苏叶八分，淡吴茱萸八分”。又治“叶。脉涩，舌苔白滑。系湿阻中阳，健运失常，腹中痞胀，加之郁怒动肝，木侵中土，刻饥嘈杂，头目眩晕，经来腹痛。卫阳不和，似有怕寒形状。治宜疏湿开郁，佐以扶土平肝”。两案均治“刻饥嘈杂”，都以越鞠丸为主方，越鞠丸通治气、血、痰、湿、食、热“六郁”。尤案合左金丸清肝火、和胃气，恰到好处；叶案加柴胡、郁金、玫瑰花等疏肝郁、顺胃气，契合病理。

2.和胃降逆 对于湿食、痰湿内伤，阻滞中焦，气失和降，胃气、肝气上逆致噫嗳、呕恶、吐酸者，阮氏采用和胃降逆法，选方旋覆代赭汤、温胆汤、平胃散之类。《阮氏医案》载：“痘后中气不和，厥阳上逆。每饭之后，胸膈痞胀，噫嗳不止。拟用平胃散合代赭汤加味治之。”湿食伤中，胃失和降，噫嗳不止，治拟化湿和胃，降逆止嗳。如治“薛。怕寒发热，腹痛吐泻。此系外感风寒，内伤湿食。前经发表调中渗湿，已觉见效，但土金衰弱，肝木横强，水气随之上凌，每从小腹发动，致呃逆咳嗽，呕吐酸水。脉象右弦滑，左浮大，舌苔白滑中见微黄。拟以和中降逆兼化湿法。佛手柑钱半，代赭石三钱，苦杏仁钱半，淡吴茱萸八分，水法半夏钱半，旋覆花三钱，扁金钗钱半，紫沉香八分，炒小茴钱半，炒青皮钱半，炙甘草八分，生姜三片”。此即旋覆代赭汤加减，和胃降逆，化湿理气。又治阮某“脉见浮滑，舌苔微黄。系湿食阻滞中焦，胃气不和，肝阳上逆，是以呕恶多痰，不思饮食”。“拟用温胆汤加味治之。宋公夏钱半，白茯苓钱半，炒竹茹一丸，水云连四分，广皮白一钱，炙甘草六分，炒枳实六分，淡吴茱萸四分，真川朴六分。”此即温胆汤祛湿化痰、和胃降逆，合左金丸清泻肝火。

3.扶土抑木 对于中焦偏虚，痰湿困脾，肝气偏亢上逆致呕恶、吐酸、嘈杂者，阮氏常取扶土抑木法。《阮氏医案》载：“中土虚寒，肝气上逆，呕吐酸水，拟用扶土抑肝法。”如治“叶。中焦受暑夹湿，肝阳上旋，故犯呕恶不食，头角抽掣等症。治非扶土平肝不可。白茯苓三钱，水法半夏二钱，川紫朴一钱，杭菊花钱半，广藿香钱半，水佩兰钱半，炙甘草八分，明天麻钱半，生谷芽二钱，生薏苡仁三钱”。此暑湿伤中，肝阳上扰，治当扶土抑木，方中藿香、佩兰、川朴、半夏祛暑化湿，茯苓、薏苡仁、谷芽、甘草醒脾扶土，天麻、菊花凉肝抑木。又治“陆。脾肾阴亏，肝阳扰动，木凌土位，刻饥嘈杂，甚至胸背胀痛。当与补土抑肝，滋水涵木之法。西潞党三钱，川桂枝钱半，生处术钱半，女贞实三钱，生白芍三钱，炙甘草钱半，白茯苓二钱，石决明三钱。上药送下六味丸三钱”。此脾肾偏亏，肝阳偏亢，治当扶土抑木，方中党参、白术、茯苓、甘草为四君子汤，补脾扶土；六味地黄丸合女贞子，滋肾水以涵肝木；白芍、甘草为芍药甘草汤，缓急养胃，合桂枝又有平冲之功；石决明、白芍潜阳抑木。

4.温运通降 对于脾阳虚衰，或肾火不旺，中焦虚寒，气机失调，肝胃之气上逆，致噫嗳不止、呕吐酸水者，阮氏提出温运通降、温补镇逆法。《阮氏医案》载：“下元不足，每致冲阳上逆，噫嗳不止，拟以温补镇逆法。”当然，这个不足之“下元”，相对于上逆之气而言，可以是下焦之肾火，也可以是中焦之脾阳。如治“陈。老年君相火衰，食易停积，且湿亦多凝滞，是以纳食不化，胸脘痹痛，呕吐酸水等症，互相交作矣。本堂曲二块，南山楂三钱，南京术三钱，淡吴茱萸钱半，炒谷芽三钱，大腹皮钱半，广陈皮钱半，炒枳实一钱，干薤白三钱，益智仁钱半，炙甘草八分，紫川朴一钱”。上案中言“君相火衰”，实为脾阳虚衰，而湿食凝积，引发纳食不化、呕吐酸水等，故用白术、吴茱萸、薤白、益智等温运脾阳，陈皮、川朴、神曲、谷芽等化湿消食。又治“叶。胃乃阳土，受盛水谷；脾乃阴土，运化精微。现因饥饱劳倦，虽属伤脾，但胃气无碍，饮食如常，故能食而不能运。所虑者中土受戕，未免肝木侮之。每见厥气上逆，噫嗳不止，或呕吐原物酸水，将来恐成反胃噎膈之症，主以足太阴少阴治之。怀山药四钱，大蒸地六钱，淡附片一钱，老生姜一钱半，白茯苓三钱，山茱萸三钱，油瑶桂一钱，大红枣五枚，西潞党三钱，水法夏一钱半，旋覆花三钱，代赭石三钱，炙甘草一钱”。从处方看，应为附桂八味丸与旋覆代赭汤合化，意在脾肾同治，温补阳气，通降和胃。患者中阳已虚，噫嗳呕吐，恐陷“反胃噎膈”，先温肾阳，补火生土，尚有“既病防变”之义。

二、反胃噎膈，和胃补肾

朝食暮吐，成反胃之症，反胃之甚，而饮食格拒不下，则生噎膈之病。反胃、噎膈是脾胃病中病情较重者，治疗颇为棘手。《阮氏医案》载有此类病症医案数则，阮氏对其病机判断和治法处方很有见解。

1.正治和胃 阮氏认为反胃一病，病位在中焦，脾胃不足，痰湿困滞，胃气上逆是常规病机，而正治之法，是健脾化痰，降逆和胃。如治“王某。素多痰湿，现因中阳被困，土德衰微，朝食而暮吐，致成反胃之症。拟用旋覆代赭汤加味治之，俾震坤合德，土木无伤，是为正法。代赭石三钱，西潞党三钱，炙甘草八分，生姜汁一匙，旋覆花三钱（包煎），水法半夏一钱半，淡吴茱萸八分，大黑枣三枚”。此痰湿滞脾，中阳不运，胃气上逆，朝食暮吐。正治之法，降逆为要，取旋覆代赭汤加味，健脾温阳助运，化痰和胃止吐。

2.变法补肾 对于反胃较剧较久，甚或重至噎膈者，阮氏根据《内经》胃肾相关理论，从肾论治，或温肾生火，或滋肾补阴。笔者以为此治之变法也。按五行学说，火和土是“母子”关系，如肾中之火不足，母损及子，则胃土中阳式微，中焦气机逆乱矣。若反胃由肾阳衰微，火不温土，犹如灶中无柴火，胃中水谷难以腐熟，饮食难以运化，胃气上逆，食之则吐。治当温肾补火生土。阮氏常用附桂八味丸化裁，以“益火之源，以消阴翳”（唐代王冰语）。如治“江某。朝食暮吐，非反胃而何？系肾火衰微，脾阳困乏，所谓母寒子亦寒也。古云：益火之源，以消阴翳。师其法以治之。大熟地三钱，山茱萸三钱，淡附片一钱半，黑炮姜一钱半，怀山药三钱，白茯苓三钱，紫瑶桂一钱，益智仁一钱半”。又《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也。”认为胃的水谷消化排泄，肾起着关键的约束作用，因肾能滋养、温煦脾胃。肾精不足，约束不力，胃又失其滋养，气机升降失调。《阮氏医案》载：“肾乃胃之关。关者，上下交通之义也。今关门不利，升降失司，焉能纳食运化，故生噎膈之病。”如治杜某之噎膈：“脉象关尺数而细涩，舌苔干绛，原属阴虚液燥，理宜滋肾水养胃阴为主治。北沙参三钱，远志筒二钱，山茱萸二钱，建泽泻一钱，大麦冬三钱，大蒸地六钱，湖丹皮一钱半，白茯神二钱，霍石斛二钱，怀山药三钱。”方取六味地黄丸滋补肾阴，加沙参、石斛、麦冬以补养胃阴。

三、痞胀食减，斡理中州

胸膈痞闷、脘腹胀满、饮食减少等，是脾胃病中的常见病症，阮氏认为湿伤脾阳是其病机关键。《阮氏医案》载：“劳伤脾阳，湿壅中宫，寒凝经络，是以饮食之后，胸脘痞闷，懊难言。”又载：“湿闭阳明道路，气机阻塞，枢转不灵，上不受纳，下不通便，是故胸痞腹胀，所由作矣。”指出痞胀食减乃中焦脾胃湿阻气滞，枢转失灵，升降失司。治疗自当斡理中州为主，调中化湿理气。《阮氏医案》载：“湿困中宫，脾胃受戕，木凌土位，知饥而不能食，虽食而不能运，故有假消痞胀之病。治宜调中化湿，佐以泻肝法。”又载：“湿伤脾阳，四肢倦怠，饮食无味，拟调中化湿法。”如何斡理中州，调中化湿，可以根据湿困和中伤的轻重有所侧重。

1.化湿消食 湿食伤中者，宜化湿消食和胃。如治“章。食伤脾胃，化纳失常，以致枢转不灵，气机阻塞，痞胀腹痛，大便或泻或滞，治法拟方于下。红谷芽三钱，广藿香钱半，广陈皮钱半，大腹皮钱半，白茯苓三钱，南京术钱半，益智仁钱半，淡吴茱萸八分，水法夏钱半，紫川朴八分，杭青皮钱半，炙甘草六分”。药以平胃散合二陈汤加味，理气化湿，消食和胃。又治“梁。高年食伤脾胃，痞胀腹痛，土病木侮，嘈杂刻饥，脉左弦右涩，舌苔厚腻，主以消化和中法。炒谷芽三钱，半夏曲二钱，南京术三钱，紫川朴一钱，南山楂三钱，炙甘草八分，广藿香钱半，本堂曲二钱，白茯苓三钱，广陈皮钱半，炒米仁三钱，益智仁钱半”。药以平胃散合保和丸加减，消食化湿，运脾和胃。再治“孟。老年酒湿伤脾，饮食减少，肌肉瘦弱，脉来沉细，舌苔白腻。治以调中疏湿主治。白蔻花一钱，南京术三钱，白茯苓三钱，水法夏二钱，干葛花一钱，建泽泻二钱，广陈皮一钱，紫川朴一钱，生谷芽三钱，生薏苡仁三钱，益智仁钱半，炙甘草八分”。药以二陈汤为主，运脾化湿，加白豆蔻花、干葛花、生谷芽等，解酒湿，开胃口。

2.清暑祛湿 暑湿伤脾者，宜清暑祛湿醒脾。《阮氏医案》载：“暑湿伤脾，饮食无味，四肢酸软；营卫不和，身体微寒微热。脉缓，舌苔淡白。拟以醒脾化湿，兼解暑法。”如治“朱。暑湿伤脾，腹中痞胀，不思饮食，四肢酸软，兼之肺气不得宣布，胸背亦胀。当从手足太阴主治。广藿香钱半，水法半夏钱半，白茯苓二钱，生谷芽二钱，茅山术钱半，广陈皮一钱，紫川朴一钱，白豆蔻壳一钱，大豆卷二钱，生香附钱半，广郁金钱半”。药以藿朴夏苓汤合平胃散为主，清化暑湿，宣肺醒脾。又治“洪。暑伤胃阴，湿伤脾阳，阴阳两伤，化纳失职，饮食无味，营卫乖张，寒热不清。治以辛凉芳香而解暑，佐以辛温淡渗而化湿。省头草钱半，六神曲钱半，连皮苓三钱，川通草八分，荷花叶一角，大豆卷三钱，紫川朴八分，霍石斛二钱，广藿香钱半，水法夏钱半，糯稻根一握”。暑湿两伤脾胃，而“饮食无味”，全方清暑祛湿，醒脾养胃。

3.温化宣通 湿困中阳者，宜温化宣通助运。《阮氏医案》载：“湿困中阳，气机被阻，上则胸膈痞闷，下则小腹胀痛，兼之食减便秘。”“治法不外乎醒脾化湿，兼利气。”阮氏云：“湿困中阳。饮食少进，上致胸膈痞闷，下致大便溏泄，拟以调中化湿法。”又云：“老年脾阳衰弱，湿壅气机，是以运化失司，则腹中痞胀，上致胸膈饱闷，下致大便不通，方以宣通立法。”显然，对于湿困中阳，斡理中焦，温化湿滞，宣通气机，助脾运化十分重要。如治“章。暑令多食瓜果，有碍中阳，健运失司，湿停不化，以致饮食减少，四肢倦怠而无力也。脉见迟细，舌泛白苔。进辛热以通阳，投芳香而化湿。紫安桂一钱，广藿香钱半，南京术钱半，水法半夏二钱，淡附片一钱，益智仁钱半，白茯苓三钱，广陈皮一钱，紫川朴一钱，炙甘草八分”。全方温化醒脾。又治“程。老年胸痹，艰为饮食，食则胸膈痞胀，不易运化，复加疼痛、嗳臭、吐酸，仿《金匮》瓜蒌薤白白酒汤加味治之。瓜蒌实三钱，川桂枝钱半，炒冬术钱半，广陈皮钱半，干薤白三钱，白茯苓三钱，江枳实一钱，南京术钱半，川紫朴一钱，炒谷芽三钱，制香附钱半，高良姜钱半”。此胸胃同病，用瓜蒌薤白白酒汤宣通胸阳，合平胃散、良附丸理气化湿，运脾消食。再治“王。湿扰中阳，胸膈痞闷，食之则胀，不食则消，经来或紫或淡。系土衰木强，湿滞血凝故也。广陈皮一钱，生薏苡仁三钱，南京术钱半，当归须钱半，紫川朴八分，生谷芽二钱，炙甘草八分，制香附钱半，玳玳花十八朵”。全方健脾助运，化湿行气。

4.健脾调中 脾胃虚弱者，宜健脾调理中州。如治“黄。脾虚胃弱，纳化失常，痰湿凝滞，饮食减少，所以四肢倦怠而无力也。主以调理中州法。西党参三钱，广陈皮钱半，藿香梗钱半，川桂枝一钱，炒白术二钱，水法半夏钱半，春砂仁八分（冲），扁豆仁三钱（炒），白茯苓三钱，炙甘草一钱，炒白芍二钱，薏苡仁三钱（炒）”。药以六君子汤、参苓白术散合化，健脾助运，燥湿化痰，调和营卫。对于“湿困中阳，纳化失常”，致“痰湿汪汪，口干不饮，胃钝食少”者，阮氏急则治其标，“拟用醒脾化湿，佐以解暑散寒”；缓则治其本，“诸恙稍愈，再进调理中州法”。如其云：“调元化湿见效，再进补益耳。”处方：“高丽参一钱，仙制夏一钱半，藿香梗八分，白茯苓二钱，炒处术一钱半，广陈皮一钱，广砂仁八分（研、冲），炒薏苡仁三钱，川扶筋三钱，炙甘草八分，扁豆仁三钱（炒、研）。”全方健脾化湿和胃。

斡理中州是治疗胸腹痞胀、纳呆食少的大法，针对具体患者，阮氏注重辨证，灵活施治。如治王某，“右脉涩滞，左脉濡弱，舌苔厚腻。此系元虚感冒，暑中兼湿，中阳被困，健运失常，以致胸膈痞闷，肚腹疼痛，营卫不和，时觉寒热”。一诊时，“先拟解暑利湿，然后可以温补调元。广藿香一钱，连皮苓二钱，南京术一钱五分，白豆蔻八分（研、冲），水佩兰一钱，水法夏一钱五分，紫绍朴八分，广陈皮八分，细桂枝八分，川通草八分”。二诊时，“前经解暑利湿，稍觉见效，再诊六脉模糊，舌苔白滑，乃湿犹未清耳。盖土困中宫，水谷之精微不化，金无生气，阴阳之枢转不灵，清浊混淆，具湿从何而化乎？再进调中化湿，斯为合法。生白术一钱五分，广陈皮一钱，白茯苓二钱，生谷芽一钱五分，茅苍术一钱五分，水法半夏一钱五分，炙甘草八分，生米仁三钱，紫绍朴一钱”。三诊时，“调中化湿见效，所嫌六脉细弱，五脏皆虚。究其最虚者，唯脾胃耳。中阳困弱，上下失调。然邪症虽退，而真元未复，拟用六君合建中，方列于下：西党参三钱，炒白术一钱五分，广陈皮一钱，酒白芍一钱五分，白茯苓二钱，炙甘草八分，水法半夏一钱五分，川桂枝八分，广木香八分，春砂仁八分，老生姜三片，大红枣三枚”。始清解外感暑湿，中运化内滞脾湿，终补益本元脾胃，随证变法，辨证论治，步步为营，丝丝入扣。

四、脘腹胁痛，温补通滞

《素问·举痛论》云：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”故后世有“不通则痛，不荣则痛”之说。然细究起来，诸痛之由，实乃“寒气”作祟。阮氏熟读中医经典，认为脘腹诸痛，亦与阴寒之气密切相关，而阴寒之气或从内生，或由外入，皆因脾胃损伤，中阳困弱，阴寒留滞，加上肝气横逆，或湿阻气滞，或痰饮内停，或寒凝血滞，或食积不畅等所致，治疗当以温通为主，温补中阳，温散阴寒之气，兼顾平肝、化湿、祛痰、理血、消积之类，导而通滞，则诸痛可止。

1.补土通阳 对于中土虚寒，阴寒得势，气机不畅而致腹痛，阮氏主张补土通阳，且善用经方，常取桂枝汤、大小建中汤、吴茱萸汤之类。《阮氏医案》载：“高年君火衰微，中土虚寒，阳光逊位，阴寒得以上僣，隔气被结，胀痛难安。诊得脉象沉迟，舌苔白滑。若非热补通阳，焉能取效。”又载：“积劳饥饱，有伤脾胃，中阳困弱，阴寒得以阻结，每至巳刻，腹中绞痛异常，复加肝气横行，左肝胁亦痛。治宜补土通阳，佐以泄肝。”如治“林。时值初春，厥阴司令。兹因脾肺虚寒，肝气横逆，右脐旁每致触动，痛苦异常，牵引腰背亦酸木胀痛。诊脉右迟弱，左弦长。理宜补土生金以制木。东洋参一钱半，炒白术二钱，川桂枝一钱半，川椒肉一钱半，炒白茯苓三钱，酒白芍三钱，炙甘草八分，淡吴茱萸八分（泡），炮老姜一钱半，紫沉香八分，大红枣三枚，饴糖冲服”。此脐腹痛甚，乃脾肺虚寒，肝气横逆所致，治以补土通阳为主，培土生金抑木，方取大建中汤、小建中汤、吴茱萸汤等经方合化，意在温补脾胃，培土生金，并制约肝木，投之则腹痛自缓矣。又治“狄。症由外感，致成内伤，今中土衰败，腹痛，大便溏薄，四肢浮肿，舌将溜苔。兹因脾土受戕，则金水无济，所以潮热、咳嗽、燥渴等症互相交作矣。西洋参一钱，生处术二钱，炙叙芪二钱，白茯苓二钱，阳春砂六分，炙甘草八分，扁豆仁三钱，生姜三片，酒白芍二钱，活桂枝八分，广木香六分，大枣三枚”。此腹痛、便溏、肢肿、咳嗽诸症，乃中土衰败，脾损而肺肾失其所养，治以补土通阳为主，培补脾肾，温通阳气，以滋化源，方取桂枝汤、参苓白术散合用。前贤誉桂枝汤“外证得之，能解肌去邪气；内证得之，能补虚调阴阳”，诚可信也。

2.养血通阳 对于血海空虚，或气血虚寒，或血络寒凝，兼有脾胃不足，肝气郁滞，冲阳上逆致腹痛者，阮氏主张养血通阳，温养气血，温散寒滞，并健脾疏肝，平降逆气。《阮氏医案》载：“脉弱，气血虚寒，食进胸膈痞闷，腹痛背胀，经来退后，治宜养血通阳，斯为合法。”又载：“老年血海空虚，冲阳横逆，致肚腹四旁攻痛，加之中土虚弱，木火凌胃，时常假消，饥不能食。治非温补降逆不可。”又载：“素多忧郁，肝脾受伤，木不条达，土失健运，是以气血凝滞，经脉不和，腹内疼痛，饮食无多。主以当归建中汤加味。”如治“程。忧思伤脾，郁怒损肝，致土失生化，湿阻中阳而腹痛。木不条达，血凝络脉而气滞。外致卫阳不和，时常怕寒。经来迟少，艰为孕育。治宜养血调经，佐以开郁疏气，期为合法。西当归三钱，川桂枝一钱半，炒处术一钱半，生香附一钱半，川椒肉八分（炒），玫瑰花八朵，酒白芍一钱半，炙甘草八分，淡吴茱萸八分，春砂仁八分，老生姜三片，大红枣三枚，白茯神二钱，延胡索片一钱半”。此忧思伤脾，湿阻中阳；郁怒损肝，血虚木郁，血凝气滞，而腹痛经迟。治以养血通阳为主，处方以当归建中汤化裁，意在温养气血，调和营卫，疏肝理气。又治“张。血海空虚，冲阳上逆，每致右胁刺痛，或牵引心胸，以及左胁间，亦痛而难堪。当从养血降气主治”。此胁痛乃血海不足，“冲阳上逆”所致，治以养血通阳为主，故取当归、白芍、丹参、桂枝、川椒、吴茱萸、甘草温养血海，补血缓急，沉香、郁金、紫石英平降逆气。

3.温散通滞 对于素体阴寒，脾肾虚寒，或有寒湿，或有痰饮，或有食积，或有虫扰，而气机阻滞，致脘腹诸痛，阮氏主张温散通滞，根据正虚和邪实的盛衰情况，或重散寒祛邪，或重温补阳气，总以温通止痛。《阮氏医案》载：“寒湿郁结三焦，阻滞气机，以致营卫不和，微寒微热，咳嗽稀痰，腹中疼痛，脉形沉细弦紧，舌苔白滑。拟用散寒祛湿，佐以理气化痰。”又载：“禀性阴寒，饮食易积，胃脘每生虫痛之病。”如治“赵。禀性阴寒，每患心痛。现因湿困中阳，纳化失职，故不欲食，食则胃脘痞胀，腹亦微痛。拟以辛热通阳法。紫安桂一钱，制香附钱半，益智仁钱半，广郁金钱半，酒白芍二钱，高良姜一钱，藿香梗钱半，炙甘草八分，炒枳实一钱，制川朴一钱”。此“心痛”实指“胃痛”，阴寒之体，湿困气滞，治以温散通滞为主，从处方用药看，乃以良附丸为基础，辛温通阳，散寒化湿，理气止痛。又治“张。素多痰饮，背胀腹痛。此系脾胃虚寒故耳。治法不外乎温补除痰。白茯苓三钱，炒处术二钱，广陈皮钱半，红枣杞三钱，川桂枝钱半，炙甘草八分，水法夏钱半，补骨脂三钱，巴戟肉三钱，菟丝饼三钱，炒杜仲三钱，生鹿角三钱”。此腹痛背胀，系虚实夹杂之证，虚即“脾肾虚寒”，实即“素多痰饮”。《金匮要略》指出“病痰饮者，当以温药和之”，其代表方即苓桂术甘汤，故取苓桂术甘汤合二陈汤温化痰饮，加补骨脂、菟丝子、鹿角、巴戟天、杜仲等温补脾肾。诸药合用，共奏温散通滞之效。

五、泄泻滞下，清化温涩

泄泻是指以排便次数增多，粪便稀溏，甚至泻出如水样为主症的疾病；滞下即痢疾，宋代严用和《济生方》言“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也”，是指以下痢赤白脓血，伴有里急后重、腹痛为主症的疾病。泄泻和滞下都表现为大便异常改变，均涉及肛肠病变，故放在一起叙述。《阮氏医案》中记录泄泻和滞下的医案约30则，说明两者是脾胃病中的常见病症，不仅成人中多见，妇女和小儿也常患，阮氏对此也积累了丰富的实践经验。阮氏治疗泄泻、滞下，总分虚实两端，实则清化为主，虚则温涩取效，始终不离调理中州。

1.清化驱邪 泄泻、滞下属实者，多因外感所致，如暑、寒、食、湿之类，治疗当以清化为主，渗湿导滞，驱邪外出。《阮氏医案》载：“暑伏太阴，寒伤少阴。因寒暑相搏而腹内疼痛，以致中阳不运，气化失常，关门清浊不分，是故大便泄泻而小便短涩。”又载：“暑湿伤于脾胃，复感寒邪，升降失职，清浊不分，以致吐泻交作，腹中疼痛，稍觉怕寒。”阮氏云：“暑伏阳明，寒伤太阴，肺不宣布，气机阻塞，肠失传导，清浊不分，外致营卫不和，时觉微寒微热；内因湿热下注，圊时里急后重，此已成滞下之症也。拟以表里透达，内外分消，则痢不治而自治矣。”又云：“盛夏受暑，复加食积，俾运化失常，阴阳之枢转不灵，是以邪热下注，郁伤营分，致肠间痛，痢成五色。拟以清热导滞，略佐升提治之。”如治吴某泄泻，“湿阻中宫，脾阳失运，阑门清浊不分，致成泄泻，拟以胃苓汤治之。南京术一钱半，制绍朴一钱，生白术一钱半，白茯苓三钱，广陈皮一钱，炙甘草八分，洁猪苓一钱半，建泽泻二钱”。《内经》谓“湿胜则濡泻”，此取胃苓汤渗湿利尿，邪从下走。又治患儿戴某泄泻，“小儿暑蒸热迫，三焦清浊不分，以致身热泄泻，当以分利三焦，兼解暑法。飞滑石二钱，粉葛根一钱，紫川朴六分，扁豆壳二钱，苏佩兰一钱，川通草六分”。上述处方精炼，葛根解上焦之热，川朴、扁豆壳、佩兰化中焦之湿，滑石、通草利下焦暑湿，使邪从三焦驱离。如治缪某滞下，“暑湿阻碍气机，有降无升，故邪热下注大肠，圊时腹痛，里急后重，日夜无度，致成滞下之症矣。煨葛根钱半，苦杏仁三钱，广藿香钱半，香连丸八分（吞送），新荷叶钱半，山楂末三钱，紫川朴八分，北桔梗钱半，瓜蒌皮仁三钱各半，白豆蔻八分”。香连丸为治痢要药，全方清化暑湿，廓清肠道，而痢自止。又治李某痢疾复发案，“前因积滞，下痢红色多时，曾经医药见愈，近遇食积，复加郁怒伤肝，以致少阳失疏达，太阴失健运，而夙恙仍发，饮食无味，胸脘疼痛。方列下：真川朴八分，山楂炭二钱，全当归二钱，晒冬术一钱半，炒枳实八分，广木香八分，酒白芍二钱，白茯苓二钱，软柴胡六分，玫瑰花八朵，炙甘草六分”。全方消食导滞，疏肝解郁，恰合因机。

2.温涩扶元 泄泻、滞下属虚者，多因素体亏弱，久病不愈，元阳不足，脾肾虚寒，治疗当以温涩为主，温补扶元，收敛止泻。《阮氏医案》载：“脾肾虚寒，每致大便泄泻，宜温补脾肾以固涩。”又载：“久痢脾肾虚寒，每饭之后，气不运化，以致腹胀，四肢浮肿，非温补运行不可。”如治林某泄泻，“中下焦沉寒痼冷，湿气弥漫，阳气被扰，每致肠鸣泄泻，腰腹刺痛。脉见迟细，舌苔白滑。拟以热补通阳法。淡附片钱半，炒处术二钱，补骨脂三钱，西潞党三钱，炮老姜钱半，酒白芍钱半，益智仁钱半，紫安桂八分，淡吴茱萸八分，白茯苓三钱，炙甘草八分，生姜钱半”。此乃阳虚寒湿泄泻，方用附子理中汤加味，温补脾肾，通达阳气。如治患儿盛某下痢，“小儿厥阴下痢，腹痛手冷，呕恶吐蛔。拟以乌梅丸法加味治之。乌梅肉半枚，川黄柏三分，老干姜三分，西当归三分，北细辛三分，峨眉连三分，西洋参三分，川椒肉三分，淡附片三分，川桂枝三分，淡吴茱萸三分”。此寒热错杂下痢，伴有吐蛔，取乌梅丸加味温补为主，辛酸温涩，甘苦通补，止痢安蛔，效验可期。又治金某久痢，“老年久痢，脾败肾虚，以致关闸不固，洞泄无度，拟以真人养脏汤治之。肉果霜一钱，东洋参钱半，炙粟壳钱半，紫瑶桂八分，煨诃子一钱，广木香八分，酒白芍二钱，白归身二钱，炒处术二钱，炙西草八分”。此老年久痢，脾肾衰败，元气虚损，洞泄不止，亟需温补固涩，扶助元气，真人养脏汤用之颇合。

【医案选析】

凉膈散合清胃饮治口中糜烂

初诊 阳明实火上炎，口中糜烂，唇齿燥裂，痛难进食，兼之大便不通，脉见洪数，舌苔黄燥。拟用凉隔散合清胃饮治之。

陈。

生大黄三钱，玄明粉钱半，炒栀子三钱，连翘壳三钱，淡黄芩钱半，苏薄荷八分，生甘草八分，绿升麻八分，大生地四钱，全当归钱半，水云连一钱，生石膏三钱，湖丹皮钱半。

二诊 前药大有见效。

西洋参钱半，生石膏三钱，肥知母钱半，生甘草八分，白粳米一撮。

【赏析】 本案口中糜烂，痛难进食，类似现代口腔溃疡，临床颇为常见。从症状、舌脉看，为胃腑实热证，阳明实火上炎所致。凉膈散（大黄、芒硝、栀子、薄荷、黄芩、连翘、甘草）出自《太平惠民和剂局方》，功效清热解毒，凉膈通腑；清胃饮（当归、黄连、生地、牡丹皮、升麻），出自《兰室秘藏》，功效清胃散火。两方合之，加上石膏，则清胃泻火、通腑导下之力更强。

芳香开郁理气化痰治梅核气

缪。

脉见短滑，舌苔微白，口苦，夜间寤而不寐，身体微寒微热，喉间觉见梅核之气，吐之不出，咽之不下。治以芳香开郁法。

白茯苓二钱，家苏叶八分，生香附八分，玫瑰花六朵，水法半夏钱半，制川朴八分，广郁金八分，远志筒一钱，酸枣仁二钱，广橘络八分，炙甘草八分。

【赏析】 “梅核气”指咽喉间觉有异物，状如梅核，正如明代医家王肯堂谓“梅核气者，塞碍于咽喉之间，咳之不出，咽之不下，核之状者是也”。《仁斋直指方》言其病因病机是“七情气郁，结成痰涎，随气积聚”。其实，类似梅核气的描述，《金匮要略》中即有记载，其云：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”本案患者寐差，口苦，脉短滑，实与情志郁结、痰气交阻有关，故阮氏用香附、玫瑰花、郁金、陈皮芳香理气开郁，半夏厚朴汤（半夏、厚朴、紫苏叶、茯苓、生姜）化裁化痰利咽，加酸枣仁、远志宁心安神。

越鞠丸加味治疗郁伤肝脾胸膈痞闷

苏。

郁伤肝脾，土乏健运，木失疏达，乃水谷之精微滞而为湿为痰，兼之营卫不和，寒热往来，胸膈痞闷，饮食无多，皆由多郁致病也。

生香附一钱半，抚芎一钱半，紫川朴八分，茅苍术一钱半，生栀子五枚，六神曲一钱半，水法半夏一钱半，广郁金钱半，茅山术一钱半，家苏叶八分，白茯苓二钱，玫瑰花八朵。

【赏析】 著名医家朱丹溪尝谓“人身诸病，多生于郁”，阮氏秉承丹溪之说，认为此胸膈痞闷，饮食无多，亦“皆由多郁致病也”，郁伤肝脾，气滞湿阻痰凝，主方也是丹溪治“六郁”（气、血、痰、湿、热、食）越鞠丸（香附、川芎、苍术、栀子、神曲），以上方加味，祛痰化湿，理气开郁，则胸膈舒展也。

金匮肾气丸治胃脘噎塞小腹悸动

戴。

内伤湿食，外感风寒。前医表散消利太过，有伤真元，引动冲气上逆，兼之阴液虚燥，上不纳食，下不敛气，故胃脘噎塞，小腹悸动。拟用金匮肾气丸变法治之。

大蒸地四钱，山茱萸一钱半，湖丹皮一钱半，淡附片一钱半，怀山药三钱，白茯苓三钱，建泽泻二钱，紫瑶桂一钱（冲），怀牛膝三钱（盐水炒），净车前一钱半。

【赏析】 胃脘噎塞，常规责之胃气阻滞不畅，治应理气和胃。今因前药“表散消利太过，有伤真元”，肾元不足，“下不敛气”，“引动冲气上逆”，其本质是肾虚，故方用金匮肾气丸（附子、肉桂、熟地、山茱萸、牡丹皮、泽泻、山药、茯苓）温补元阳，摄纳肾气，加牛膝、车前，引冲气下行。

当归桂枝汤合平胃散治背胀腹痛

黄。

肝脾郁悒，经脉不和，以致背胀腹痛，饮食不得如常。拟以当归桂枝汤合平胃散加味治之。

西当归三钱，炒白芍钱半，川桂枝钱半，炙甘草八分，南京术钱半，广陈皮一钱，紫川朴八分，广郁金钱半，鹿角屑三钱，玫瑰花八朵，生姜三片，大枣三枚。

【赏析】 此背胀腹痛，饮食失常，乃郁悒内伤，脾失健运，肝气郁结，肝血不足，经脉不利所致，故取当归桂枝汤（当归、桂枝、白芍、生姜、甘草、大枣）合平胃散（陈皮、白术、厚朴、甘草）健脾助运，养血和营，加玫瑰花、郁金疏肝解郁，鹿角入背督，为引使药。

食积中土受戕肝阳上旋致胃脘疼痛眩晕

沈。

食积，胃脘疼痛，饮食不进，大便维艰，却因中土受戕，肝阳上旋，故有眩晕头痛之症耳。

藿香梗钱半，炒枳实八分，冬瓜仁三钱，瓜蒌实三钱，广郁金钱半，紫川朴八分，苦杏仁钱半，川石斛三钱，杭菊花钱半，明天麻钱半，石决明六钱。

【赏析】 本案食积为患，中土受损，气滞湿阻肠结，则胃脘疼痛、饮食不进、大便维艰；又肝阳上扰，则眩晕、头痛。药用藿香梗、川朴、郁金、枳实理气化湿，冬瓜仁、瓜蒌实、杏仁润肠通便，石斛、菊花、天麻、石决明滋肝潜阳。

温通达下消散奔豚腹痛

蔡。

脉象紧弦，舌苔白滑。病来气从小腹上冲心下而痛，痛止其气仍归小腹，如豚之奔走，或上或下，名曰奔豚，乃肾积也。此系少阴寒水之气结成病。若非温通达下，安能消散乎？

淡附片八分，紫瑶桂八分，白当归身二钱，紫沉香六分，老干姜八分，淡吴茱萸八分，白茯苓三钱，紫川朴六分，瞿麦穗一钱，川楝子一钱半，广木香六分，炙甘草六分，李根白皮六钱。

【赏析】 “奔豚”之名出自《灵枢·邪气脏腑病形》，阮氏认为“乃肾积也”“此系少阴寒水之气结成病”。《金匮要略》专设“奔豚气病脉证治”篇，主张多由肾脏寒水上逆，或肝经气火冲逆所致，方用奔豚汤、桂枝加桂汤、苓桂草枣汤等。从本案处方看，以温散寒水、理气通下为主，重用李根白皮，本是奔豚汤的主药。

湿困食积致腹中胀痛连及胸脘

邹。

脾胃湿困，复加食积，运化失常，腹中胀痛，连及胸脘，蛔亦不安，即动而作痛矣。

南京术一钱半，紫川朴一钱，炒谷芽二钱，白雷丸八分，广陈皮一钱，本堂曲二钱，大腹皮一钱半，花槟榔八分，广郁金一钱，白茯苓二钱。

【赏析】 此案“腹中胀痛，连及胸脘”，其主因是脾胃湿困，运化失常，加上食积、蛔扰，气机郁乱，故用白术、茯苓、陈皮、川朴运脾化湿，谷芽、神曲消食化积，郁金、大腹皮理气导滞，雷丸、槟榔杀虫驱蛔。全方共奏运脾化湿、消食杀虫之功。

养血敛气平肝息风治肥气脐旁瘕块

沈。

左脐旁有块攻触，或现或隐，或大或小，系郁怒伤肝，肝气凝聚，积成肥气之病。夫肝藏血属木，而主风。风即气也，乃风性迅速，发则飘荡无制，而一时能鼓动于周身，或头面手足，以及身体蓦然水肿，退则仍然无踪。拟以养血敛气，佐以平肝息风。

全当归三钱，紫瑶桂八分，玫瑰花八朵，淡吴茱萸六分，酒白芍三钱，紫沉香八分，炙甘草八分，水云连六分，明天麻钱半，石决明四钱。

【赏析】 从本案患者的临床症状看，病属“瘕病”之类，“肝之积名曰肥气”，乃无形之气郁结，“系郁怒伤肝，肝气凝聚，积成肥气之病”。又肝主风，性行速善变，故有气块游移不定之象。阮氏认为，此“肥气之病”，得之郁怒伤肝，肝郁气滞，肝血暗耗，肝风扰动。治以养血柔肝为主，肝血得养，其气可敛，故言“养血敛气”，药用当归、瑶桂、白芍、甘草，合玫瑰花、沉香疏肝郁，左金丸（吴茱萸、黄连）清肝火，天麻、石决明息肝风，如此肥气无由作矣。

消食调中治腹痛食减便溏

程。

多食生冷瓜果，以及粉食等，有碍脾胃，以致腹中疼痛，食减便溏，主以消食调中法。

本堂曲二钱，炒谷芽三钱，白茯苓三钱，广藿香钱半，南山楂三钱，淡吴茱萸八分，扁豆仁三钱，陈皮丝一钱，紫绍朴一钱，南京术钱半，炙甘草八分。

【赏析】 此案患者实为伤食腹痛，因“多食生冷瓜果，以及粉食等”，伤及脾胃，中焦运化失职，气滞湿阻，阮氏认为治疗“主以消食调中法”，看其处方，似有保和丸影子，消食理气，运脾化湿，可谓中肯。

苦辛通降治腹胁疼痛呕恶

李。

痰湿夹食，阻滞中宫，脾胃受病，上不纳食，下不大便，以致秽浊之气弥漫三焦，邪正相搏，腹中绞痛异常，加之肝气横逆，胸胁痛而呕恶。脉象涩滞，舌苔厚腻。主以苦辛通降法。

生大黄一钱半，紫川朴八分，淡吴茱萸六分，水云连六分，江枳实八分，延胡索一钱半，川楝子一钱半。

【赏析】 本案的病变重点仍在胃肠积滞，“痰湿夹食，阻滞中宫”，中焦气滞，三焦不畅，故“上不纳食，下不大便”，腹中绞痛，加上肝气横逆，化火上扰，而胸胁疼痛、呕恶。治以“苦辛通降”为主，整张处方简洁，有三组药物组成，即小承气汤攻下通降，左金丸苦辛泄肝和胃，川楝子散理气止痛，条理清晰，搭配得当。

温通淡渗治疗大便不行小便秘涩

陈。

寒湿凝滞下焦，致膀胱气化不通，则小水秘涩；大肠传导失职，则大便不行。拟用温通淡渗法治之。

淡附片钱半，南京术钱半，建泽泻二钱，台乌药钱半，生大黄钱半，赤茯苓三钱，紫瑶桂八分，绿升麻四分，北细辛八分，洁猪苓钱半，杭青皮钱半，软柴胡四分。

【赏析】 大肠、膀胱均位于下焦，下焦寒湿凝滞，则大肠传导失职，膀胱气化不通，遂使大小便滞而不畅。阮氏取经方大黄附子汤（大黄、附子、细辛）温通泻便；五苓散（白术、泽泻、茯苓、猪苓、桂枝）淡渗利尿，其中桂枝改肉桂者，以增强温阳之功；加乌药、陈皮，温通气化；升麻、柴胡提升清阳。

荡涤上下宿垢治膈痛呕吐便秘

初诊 湿食郁结阳明，中土受戕，累及上下，胸膈痞痛，饮食呕吐，兼之大便不通，脉象洪数，舌苔灰色如煤。若非荡涤上下宿垢，而奠安中土不可。

林。

瓜蒌实钱半，水法半夏钱半，制川朴八分，鲜金钗三钱，水云连八分，生大黄钱半酒浸，江枳实八分，伏龙肝煎汤代水。

二诊 痛愈吐止，便稍通，舌苔翻黄，稍觉微寒微热，渴饮，仍照前方加减。

酒大黄一钱，江枳实六分，水法半夏一钱，苏薄荷六分，制川朴六分，瓜蒌实一钱，水云连六分，广藿香六分，鲜芦根二钱。

【赏析】 上案患者胸膈痞痛，饮食呕吐，大便不通，乃“湿食郁结阳明”，又见“脉象洪数，舌苔灰色如煤”，显已郁结化热，成阳明腑实热证，故用经方小承气汤合小陷胸汤为主加味，通腑泻热，清湿消食，荡涤上下，宽胸安中。可见，阮氏确为善用经方的高手。

宣通上焦治大便涩滞后急重

曹。

暑热之邪，自口鼻吸受，先伤上焦，由中以及下。盖肺主一身之气，肺气不化则浊湿停留，致气机不灵，是故胸痞腹胀，而肠胃不通，大便涩滞，腹痛，里急后重，外致身体发热。脉象呆钝，舌泛白苔。当以宣通上焦为扼要。

藿香梗钱半，白豆蔻八分，萝卜络钱半，荷花叶钱半，冬瓜仁三钱，瓜蒌仁皮三钱各半，制川朴八分，川通草八分，苦杏仁三钱，山楂末三钱，水佩兰钱半。

【赏析】 本案大便涩滞，里急后重，胸痞，腹痛，腹胀，是乃暑热湿浊充斥上、中、下三焦，阮氏以吴鞠通言“气化则湿化”为训，紧紧抓住宣布肺气这个关键，用药以宣肺化湿为主，“宣通上焦”，使气机流动，则三焦之暑湿自然分消而走。

湿食蕴积脾胃致泻宜调理中州为先

初诊 脉实，舌苔黄腻，症见泄泻，呕恶不食，中阳不达四肢，则手足麻胀痛；浊邪上干，则头目眩晕，胸膈痞闷；邪气外蒸，则肤表悠悠发热。皆因湿食蕴积脾胃所致。先宜调理中州，续后再商。

阮。

藿香叶八分，新荷叶八分，生谷芽钱半，萝卜络八分，佩兰叶八分，粉葛根八分，大豆卷钱半，白豆蔻八分，水法半夏钱半，带皮茯苓二钱，白通草八分，紫川朴八分。

二诊 湿已化热，邪已透达，但胸痞不食，身热口渴再治耳。

连翘壳二钱，瓜蒌皮二钱，生谷芽二钱，生栀子钱半，淡竹叶钱半，生竹茹二钱，鲜芦根四钱，广郁金八分，炒枳实四分，真川朴四分，川通草四分。

【赏析】 本案患者泄泻、呕恶等，阮氏认为其病因病机为“湿食蕴积脾胃”，治疗先调中州，清化湿热，处方师法江南湿病学派治法，化湿理中，消食导滞，灵动活泼。

六和汤治暑湿扰中泄泻、呕吐

马。

脾主升，胃主降。今暑湿之邪扰于中宫，清浊混淆，当升而反降，则下致泄泻；当降而反升，则上犯呕吐。主以调理中州之法。

生白术钱半，扁豆仁三钱，春砂仁八分，广藿香钱半，白茯苓三钱，久陈皮一钱，紫川朴八分，川桂枝八分，汉苍术钱半，生薏苡仁三钱，水法半夏钱半，炙甘草八分。

【赏析】 六和汤出自《医方考》，药用白术、扁豆、砂仁、藿香、白茯苓、杏仁、半夏、人参、木瓜、甘草，主治夏月饮食不节，暑湿伤于肠胃，升降失常，清浊不分，而致霍乱吐泻。今阮氏以本方为主增损，治疗暑湿伤于中焦，肠胃升降失司致泄泻、呕吐，祛除暑湿，调理中焦，颇为妥帖。

疏湿理气治暑湿伤脾泄泻

钱。

暑湿伤脾，失职，阑门清浊不分，致成泄泻。续后似乎肠鸣腹痛，欲作滞下之象。治以疏湿理气为主。

白茯苓三钱，广藿香钱半，杭青皮八分，生谷芽二钱，建泽泻二钱，紫川朴八分，江枳壳八分，大腹皮钱半，南京术钱半。

【赏析】 本案“暑湿伤脾”致泻，治拟“疏湿理气”，用药与治法合拍。“续后似乎肠鸣腹痛，欲作滞下之象”，“滞下”即痢疾，运脾理气化湿，尚有痢疾之形成，“治未病”之意。

宣通理气治上不纳食肠痹不通

杜。

湿食阻滞三焦，枢机不灵，上不纳食，中失运化，下致肠痹不通，圊时里急后重，将成滞下之状。拟以宣通理气法。

藿香梗八分，苦杏仁钱半，萝卜络八分，真川朴六分，冬瓜仁钱半，火麻仁钱半，杭青皮八分，紫沉香六分，云连炭六分，淡吴茱萸六分。

又 右关脉见弦长，是木居土位，脾弱肝强，故犯呕恶不食，右胁作痛，腹痛滞下之症也。治宜扶土抑肝，兼苦辛理气法。

生白芍钱半，紫瑶桂六分，淡吴茱萸六分，云连炭六分，西洋参八分，炙甘草六分，炮均姜六分，紫沉香六分，真川朴六分。

【赏析】 本案“湿食阻滞三焦”，气机不畅，上不纳食，中失健运，下便不畅，又有里急后重，似有滞下之状，治拟“宣通理气”，处方用药体现斡旋气机，祛湿导滞之法。二诊时已成滞下，“治宜扶土抑木，兼苦辛理气法”。

清热导滞治因积成痢

顾。

因积而成痢，圊时腹痛后重，所下之物，状如鱼肠。药宜清热导滞为是。

红楂末二钱，赤茯苓二钱，荷叶蒂五枚，真川朴八分，瓜蒌实二钱，凤尾连八分，煨葛根钱半，川通草八分，红谷芽二钱，青木香八分。

【赏析】 本案因积致痢，泻物状如鱼肠，治疗当祛其积，清其热，导其滞，故用葛根、荷叶、香连丸（木香、黄连）清化湿热止痢，楂末、谷芽消食化积，茯苓、川朴、瓜蒌实、通草利湿导滞。诸药合用，共奏清热导滞之功。

渗湿断下治湿热滞下

谢。

湿热下注大肠，化物有碍，传导失常，大便时腹痛后重，或红或白，致成滞下之症。治宜渗湿断下，斯为合法。

臭椿皮三钱，赤茯苓三钱，地榆炭钱半，紫川朴八分，南京术钱半，山楂炭三钱，洁猪苓钱半，香连丸八分（吞送），炒黄柏钱半，金银花炭钱半，煨葛根八分。

【赏析】 此为湿热滞下（痢疾），治拟清热渗湿，凉血止痢，椿根皮、茯苓、川朴、白术、黄柏、猪苓清化湿热渗下，地榆炭、山楂炭、金银花炭、煨葛根凉血止血导滞，香连丸为治疗湿热痢之要药。

凉血导滞治妇人暑热血痢

余。

妇人经水不调，近因暑热下注大肠，伤于营分，腹痛里急后重，致成血痢之症。脉数舌绛，非凉血导滞不为功。

山楂炭三钱，赤芍药钱半，云连炭八分，黄柏炭钱半，金银花炭钱半，湖丹皮钱半，青木香八分，真川朴六分，荷叶蒂五枚，白头翁二钱，花槟榔六分。

【赏析】 本案妇人本有月经不调病史，加上暑热下注大肠，夹有积滞，伤及营分，而成血痢，阮氏主以“凉血导滞”为法，符合因机。处方应以白头翁汤、香连丸、木香槟榔丸合化，清热解暑，化湿导滞，加牡丹皮、金银花炭凉血止血。

祛瘀生新清热导滞治疗痢疾流产

叶。

胎前暑痢，里急后重，日夜无度，郁伤胎元，因未足月而分产，邪气乘虚内陷，血凝气滞，腹痛异常，其痢尤甚。拟用祛瘀生新，佐以清热导滞。

西当归二钱，光桃仁一钱，山楂炭二钱，真川朴五分，紫丹参二钱，瓜蒌仁二钱，清六散二钱，绿芦连五分，大川芎一钱，炮姜炭五分，川通草五分，广木香五分。

又 恶露已行，大便稍朗，但身热未除，腹痛后重仍然，加之身体酸痛，口干渴饮。脉象洪数，舌苔中黄而边白。再进清热疏气法。

荷叶蒂7枚，清六散三钱，真川朴八分，川通草八分，鲜金钗三钱，连翘壳钱半，峨眉连八分，丝瓜花五朵，鲜生地四钱，川郁金钱半，青木香八分，扁豆花三十朵。

【赏析】 此案胎前罹患暑痢且病情较重，伤及胎元，导滞流产，进而邪气内陷，痢疾更重，产后易瘀，阮氏首先“祛瘀生新”，主用《傅青主女科》生化汤，再佐“清热导滞”之品以治暑痢。复诊时“恶露已行”，处方主以清热化湿，理气导滞，并加生地、石斛等以护阴养液。

清热导滞治小儿暑痢

曹。

小儿暑痢，腹痛，里急后重，昼夜无度，其色或红或白，治拟清热导滞，谅保无虞。

瓜蒌皮、瓜蒌仁各一钱，清六散钱半，凤尾连六分，真川朴六分，山楂末二钱，藿香梗八分，青木香六分，川通草六分，荷叶蒂五枚。

【赏析】 患儿暑痢，“治拟清热导滞”，应为合法。用药以解暑化湿导滞为主，其中香连丸（木香、黄连）专治湿热之痢。

清热和营治小儿粪后见血

章。

小儿湿热下注大肠，营分被伤，粪后见血。主以清热和营法。

金银花炭一钱，山楂炭二钱，生白芍一钱，荷叶蒂五枚。

上药煎送香连丸一钱。

【赏析】 患儿湿热下注大肠，阴络被灼，营分受伤，而致便血。阮氏“主以清热和营法”，颇合病机，处方四药，也正为此而设，可谓药简而力专，加用香连丸，治痢之效更宏。

补中益气汤加味治痔疾

卜。

素患痔疾，每劳动太过，气虚下陷，其痔坠而外脱，行动不便。拟用补中益气汤加味治之。

风记参钱半，生处术钱半，绿升麻六分，枸杞子二钱，炙钗花三钱，广陈皮一钱，软柴胡六分，金锁阳二钱，白归身二钱，炙甘草八分，龟鹿胶三钱各半，炒槐米钱半。

【赏析】 “劳则气耗”，又“素患痔疾”，阮氏断为“气虚下陷”，应属无疑。而补中益气汤功擅补中益气，升阳举陷，与证合拍。加枸杞子、锁阳、龟鹿胶补肾益精，以滋养脾胃中气，炒槐米凉血止血，乃治痔良药。

开鬼门洁净府治内伏暑气外受风寒黄疸

程。

脉象濡弱涩滞，略兼弦紧，舌苔白腻，四肢酸软，胸膈痞闷，时觉微寒微热。此系内伏暑气，外受风寒，湿热郁蒸，发为黄疸。肤表无汗，小便短黄，郁久不治，恐成肿胀。急宜开鬼门，洁净府法主治。

西麻黄八分，赤小豆三钱，连翘壳一钱半，绵茵陈二钱，六神曲二钱，淡豆豉一钱半，紫川朴一钱，川通草一钱，苦杏仁一钱半，赤茯苓三钱。

【赏析】 《素问·汤液醪醴论》治水肿有“开鬼门，洁净府”之说，“鬼门”一般指汗孔，“净府”一般指膀胱。今患黄疸，结合症状和舌脉，“此系内伏暑气，外受风寒，湿热郁蒸，发为黄疸”，治疗当发汗、利尿并用，以仲景方麻黄连翘赤小豆汤加减，一是疏松汗孔，发汗解表，以驱风寒，即“开鬼门”也；二是通利州都，决渎水道，以渗湿热，即“洁净府”也。加茵陈、通草等利湿退黄。阮氏熟稔经典，善用经方由此案例可见一斑。

通阳利湿治湿食郁滞黄疸

腾。

面目一身尽黄，腹满足肿，小水短黄。系中阳不运，湿食郁滞，致成黄疸。若不通阳利湿，从何而治？

茅山术一钱半，茯苓皮三钱，紫安桂八分，紫绍朴一钱，建泽泻一钱半，洁猪苓一钱半，广陈皮一钱，大腹皮一钱半，生白术一钱半，六神曲一钱半，炒谷芽二钱。

【赏析】 此案黄疸“系中阳不运，湿食郁滞”，治当“通阳利湿”。清代医家叶天士尝谓“通阳不在温，而在利小便”，今用五苓散合五皮饮渗利水湿，通过利小便，散湿滞，而中阳宣通运舒，加神曲、谷芽，消食开郁。湿食消散，中阳转运，黄疸可除矣。

茵陈五苓汤治湿伤脾胃黄疸

章。

湿伤脾胃，四肢酸软，身体面目俱黄，小便不清，致在黄疸之症。拟以茵陈胃苓汤治之。

西茵陈二钱，生白术钱半，白茯苓三钱，久陈皮一钱，洁猪苓钱半，建泽泻二钱，川桂枝八分，紫绍朴八分，炙甘草六分。

【赏析】 本例黄疸，仍“湿伤脾胃”，阮氏取茵陈胃苓汤清利湿热方证对应，自当有效。其中五苓散渗湿利尿，平胃散化湿运脾，加茵陈利湿退黄。

【主要参考文献】

［1］ 盛增秀，庄爱文．《阮氏医案》评议［M］．北京：中医古籍出版社，2017． QGrPtRUmoU5dQ6pvA1Dfgiqijqpxr2cPd0ZqHEnLWXLxafFdRMt7D2Z9Tb0lM+Me