陈良夫

胃脘胀痛疏运清理，泄泻痢疾薄味调养

【名家简介】

陈良夫（1868—1920），名士楷，自号静庵，浙江嘉善人。陈氏学验俱丰，为具有较高造诣的近代名医。陈氏行医30年，名声当时，求诊者络绎不绝。陈氏忙于诊务，无暇著述，所遗《颍川医案》十二册乃其门人孙凤翎、徐石年、陈昌年等随诊记录，后由其子陈可南整理而保存至今。

陈氏少小颖悟，学以勤奋，每至夜半方休，年十九时便中秀才，后弃儒习医。师从同邑吴树人，吴氏勉以良医功同良相，仁人即是济世。一入师门，如鱼得水，陈氏白天从师侍诊，夜间饱览吴氏藏书、诸经典医籍；对太夫子吴云峰《证治心得》一书用力最勤，深有领悟，所得颇甚；随诊之际，手录吴树人《延陵医案》数册，时时温习，探其精微。悬壶不久，便显露头角，声名鹊起，求治者踵趾相接。陈氏审证立方，每有独到之处，才思敏捷，长篇累牍，一挥而就。述病因病机，引经据典；立治法方药，妥帖精当。陈氏门人弟子，先后近30人，桃李成荫，传承其衣钵，使陈氏医脉代有传人。

在学术上，陈氏能师承学术渊源，刻苦钻研，笃于实践，长于时症治疗，亦擅长杂病调理。陈氏对于阴阴学说洞悉其奥，娴熟其用，从查病探因，到析理论治，无不寓阴阳于其内，将阴阳学说贯穿于辨证论治的始终，陈氏认为“人之阴阳本相抱而不离”，辨阴阳洞察入微，融于具体。陈氏还认为内伤、外感、六经、八纲，均离不开脏腑病变，而土贯五行，发育万物，人以胃气为养，在治疗上确立了“薄味调养”的原则，抚养胃阴为主，用药不刚不燥、不滋不腻，以使胃气充旺，后天化源不绝，五脏自有相生之妙。在外感温病辨治过程中，擅将脏腑辨证和卫气营血辨证相渗透切合，纵横交错，以脏腑为经，卫气营血为纬，经纬并用，相得益彰。邪在卫气，辨证突出肺胃；而邪在营血，辨证突出心肝。在治疗上，陈氏认为时病当重痰热，诸症多端，无不与痰热作祟相关，急去留痰，则无形之热势自孤；杂病则需重视痰源，痰之所生，原因众多，除湿之外，火与气亦能生成，若阴虚为本，痰热为标之候，自当养阴生津，火降痰自清。陈氏治疗上十分推崇“阴精所奉其人寿”，治病注重养阴。在温病治疗中以津液为至宝，留得一分津液，方有一分生机。而杂病论治时，多由于阴不足而阳有余引起七情、五志化火而伤及五脏之阴，尤以肝肾之阴为主，杂病养阴则以滋养肝肾之阴为主，但亦时刻不忘顾护胃阴。陈氏用药以轻灵、清凉见长，盖其辨证准确，方药贴切，轻剂同样取效，也十分符合其薄味调养的主张。

【学术经验】

陈氏不仅以治疗热病而著称，亦擅长内伤杂病的调理。对于脾胃病诊治方面，他在习得经典《内经》《金匮》而后，汲取东垣、丹溪之学，于张景岳、叶天士等诸家学说，尤为服膺，且对《证治心得》一书中“七情六气为杂证所必兼”之论，深悟其要义，在临床治疗中，亦极重视七情六气，尤认为“肝为百病之贼”，遣方用药时多有兼顾。陈氏治验丰富，临床案例颇多，疗效卓著，有其自身特色经验。现分别从胃脘胀痛、泄泻和痢疾三个方面予以整理介绍。

一、胃脘胀痛证治经验

陈氏认为，胃居中焦，上连食管，下联小肠，主受纳、腐熟水谷。饮食入口，经过食管（咽）进入胃中，在胃气的通降作用下，由胃接受和容纳，故胃有“太仓”“水谷之海”之称。经过胃气的磨化和腐熟作用后，饮食物形成食糜状态并初步被消化，容纳于胃中的饮食物，精微物质被吸收，并由脾气（依赖脾气）转输而营养全身，未被消化的食糜则下传于小肠作进一步消化。胃气强弱既反映胃的生理功能，也反映脾之生理功能，对于人体的生命活动十分重要。所以有“有胃气则生，无胃气则死”的说法。胃气以下行为顺，因此对于胃脘胀痛论治当顺其生理功能为法，陈氏常从如下方面辨治。

1.湿邪滞气，当疏运清理湿邪内蕴，流行之气机被阻，则易现脘腹胀疼、纳少、便溏等症。《医方考·脾胃证治》云：“湿淫于内者，脾土虚弱不能制湿，而湿内生也。”脾胃虚弱，湿邪阻滞不化，气机不利，故治以燥湿健脾，理气和胃，脾健运则水湿去，气机畅则诸症安。

如陈氏治益男，脾主运化，胃主受纳，脘腹胀痛而纳食少运，肢体疲软，大便溏薄，脉弦小，苔薄腻。脾胃湿阻气滞，运化违常候也。拟以疏运为主，清理为佐。处方：冬白术，制香附，炒枳壳，炒薏苡仁，车前子，白豆蔻，炒陈皮，焦六曲，赤茯苓，佛手柑，台乌药。二诊：前从脾胃湿阻、郁滞气机议治，服后脘痛即减，大便已实，唯纳食未旺，气机虽调而转运未克健旺。顷按脉来细缓，苔薄边腻，再拟健脾参调气主之。处方：冬白术，焦六曲，炒橘皮，广木香，大腹绒，车前子，炒薏苡仁，益智仁，法半夏，制香附，炒谷芽，赤茯苓。

2.寒湿滞气，当辛泄温通饮食不节，暴饮暴食或过食生冷肥甘之品，以致脾胃受伤，中阳衰惫，寒湿阻滞中焦，气机不利则会产生胃脘作痛。亦可因寒凉伤中，胃阳被遏，正邪交争，寒湿滞气，气机不利而致胃痛发作。故治宜寒则温之，痛则通之，寒湿去则气机畅，通则不痛也。

如陈氏治高男案，背部酸疼，脘痛仍作，脉沉细，舌苔糙腻。证属寒湿滞气，肝木失达。法宜辛泄温通，必得痛缓为妙。处方：公丁香，炒川芎，制川朴，青皮，陈皮，九香虫，石菖蒲，台乌药，广藿香梗，薤白头，白豆蔻壳，佛手片，焦六曲。

3.湿阻肝乘，当和中泄木胃主通降，胃气以下行为顺，湿阻中宫，胃失和降，肝气则横逆为害，肝气犯胃，常见胃脘胀痛、胸胁胀满、呃逆、反酸、呕恶等诸多症状，治宜和中泄木。常以辛开苦降化湿浊，喜用左金丸为基础，再辅以疏肝理气之品调治。

如陈氏治某女案，胃气以下行为顺，肝气以横逆为害。湿热痰沫，阻遏中宫，则胃失降而肝木乘侮，脘腹痞闷，噎恶频频，脉弦细，苔糙干。治宜和中泻木。处方：藿香梗，左金丸，法半夏，广郁金，石决明，橘红，川楝子，赤茯苓，栀子，姜竹茹，佩兰叶。二诊：气与火皆从厥阴而来，上冲于咽道者，都是火。进和降法，噎恶已止而咽干，痰黏不豁，脉细数，苔糙。中宫之湿热渐化，木火之亢盛未平，宜清降之。处方：左金丸，栀子，广郁金，黄芩，川楝子，仙半夏，蛤壳，杏仁，石决明，竹茹，黛灯心。

4.营少蕴热，当养营清疏虚中夹实之胃脘胀痛，虚者，常为营血不足，可见心悸脘痛绵绵，按之似减；实者，表现为肝胃内蕴郁热而见苔黄燥，便秘结之象。治宜养血和营，疏肝和胃，以求标本兼顾，虚实同治。

如陈氏治林女案，凡痛拒按为实，喜按为虚，有间断者为虚，无间断者为实。今脘痛绵绵，按之似减，苔糙黄，更衣四日未行，见胃有湿热浊邪，适在经后，脉细，心悸，营分则虚也。处方：左金丸，制半夏，九香虫，山楂肉，乌梅炭，当归，炒川芎，炒白芍，石决明，玉蝴蝶。

二、泄泻证治经验

泄泻是以排便次数增多，粪便稀薄，甚至泻出如水为特点的一种病症。陈氏对于泄泻的认识，在病因上突出湿邪，在病机上重视脾肾虚衰，并提出了“便薄不实，大多是脾虚湿盛”和“初泄伤脾，久泄伤肾”的观点，临床强调祛湿即是止泻，治脾不应，则应补肾，并着重调理脾胃功能的治疗原则，用药能随症变化出入，积累了丰富的临证经验。

1.病因病机探讨引起泄泻的原因虽然是多方面的，如朱丹溪说“得此病者，或因于内伤，或因于外感”。但陈氏认为其中当以湿邪最为主要。《内经》云：“湿胜则濡泄。”叶天士曾说：“吾吴湿邪害人最广。”陈氏在《内经》和前人学说的影响下，认为泄泻虽是“水湿偏渗大肠所致”，但是“脾主运化，性喜高燥而恶卑湿”，湿为阴邪，脾为湿土，二者有同类相召的关系，又说：“中宫为湿热受盛之区”，故“湿必犯脾”，而一旦“脾运有乖”，可使湿从内生，使“脾不能填中宫而分清浊”，致成泄泻。湿分内外，有因湿而致泄，也有因脾虚而内生湿，陈氏将此言简意赅地总结为“便薄不实，大多是脾虚湿盛”。若“脾气升则水液渗入膀胱，自不致偏渗大肠而为五泄也”。陈氏对泄泻的认识，病因重视湿邪，病机突出脾虚，深入浅出，并阐述前贤对泄泻的论述，要言不烦。

2.治法效方举隅

（1）治泻当治湿：“泄泻之病，必以渗湿燥脾为主而随症加减。”故而一定程度上而言，治湿即是治泻。陈氏治泻，因区别于暑、湿、寒、热及脾虚等不同证型，有化湿、渗湿、燥湿等法各异。对于寒湿侵及脾胃，脾胃升降失司，清浊不分，肠鸣泄泻或兼有发热、头痛等表证者，常以芳香温化之品疏化寒湿，常用的药物有荆芥炭、防风炭、紫苏叶、紫苏梗、藿香、佩兰等；对于湿热伤及肠胃引起的泄泻，陈氏每用清热利湿之法，常用的渗湿药有滑石、木通、薏苡仁、赤茯苓、猪苓、泽泻等。他常告谓门人：“前人有治湿不利小便，非其治也之说，盖利小便能实大便故也。”对于湿重于热之泄泻，认为通利小便以“引邪从溲去为妙”。而猪苓一味清热利湿而不伤津液，古方中较为多用，如《金匮要略》多用此味以治湿病者，故陈氏用猪苓通利水湿，在其泄泻医案中亦屡屡可见。而对于脾虚湿胜的泄泻，陈氏则以燥湿健脾为治，常用的药物如苍术、白术、山药、扁豆等。

如陈氏治王女案，初起脘腹阵痛，继遂吐泻交作，得食即翻，不能取嚏，形寒头痛，脉来浮滑，苔糙腻。此表分受寒，湿邪阻遏中气，致脾胃升降失司，表里三焦，均失宣通。拟以疏运中宫，通达气机立法治之。处方：藿香，佩兰叶，紫苏叶，紫苏梗，石菖蒲，法半夏，制川朴，佛手片，青皮，陈皮，白杏仁，台乌药，左金丸。

泄泻有久暴之分，急性泄泻多因外邪、饮食所伤；慢性久泄多为体虚或情志郁怒，脏腑功能失调而成。《难经》有云：“湿多成五泄。”王女案中即是寒湿侵及肠胃，脾胃升降失司，清浊不分，饮食消化未尽，并走大肠，故吐泻交作。胃肠气机障碍则腹痛，风寒外束则形寒头痛，陈氏仿藿香正气散加减疏散表邪，芳化胃肠湿浊。因治疗重点在于胃肠，故配以佛手、左金丸、乌药等理气和中止呕之品，处方与藿香正气散以疏表为主相似而又有不同之处。

（2）初久分脾肾：陈氏认为“土为生发之源”“脾气升则水液渗入膀胱，自不致偏渗而为五泄”。因此他认为虽病邪在湿，但在治疗中除了应当重视治湿之外，还应当重视治脾。张景岳所谓“泄泻之本，无不由于脾胃”，治脾才是治本。且脾与肝、胃无论在生理、病理上均有着密切的关系，因此治脾又当和治其他脏腑相结合。在相关医案中尚有培中抑木、健脾和胃及升举脾阳等法的应用。古有因邪致病者当治其邪，因虚引邪者当治其虚，及祛邪易而治虚难之说。同时，陈氏认为久泻者不但能致脾虚，而且往往损及肾阳，《伤寒论》早有太阴传少阴之明训，提出了“初泻伤脾，久泻伤肾”的观点及“治脾不应，则应补肾”的治疗原则。因为“火能生土，土之不旺即火之衰也”。因而对于久泻的治疗非常重视温运脾肾的功能。另，陈氏治泻在药物的配伍上也有一定的规律，如白术、山药、扁豆健脾之属常配以薏苡仁、滑石、赤茯苓、猪苓、车前等渗湿之品；黄芪、潞党参益气之类又常伍以升麻、葛根等升阳之品；温肾有胡芦巴、补骨脂等温补肾阳及附子、肉桂等温肾散寒之异。对于久泻，伤及脾胃之阴，见有纳呆、神疲乏力等气阴两亏之见证，则又每用白术、山药、石斛、谷芽等调理脾胃。处方用药既遵基本治法又随症灵活多变。

如陈氏曾治周男一案，初用苍术、山药、扁豆、赤茯苓、猪苓等健脾祛湿，二诊时加入潞党参、黄芪等以加强健脾的功效，三诊时再加胡芦巴、诃子、肉豆蔻等温补肾阳之品。此案用药从健脾到补肾，一层更进一层，最终收到预期的疗效。

三、痢疾证治经验

痢疾是以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征的夏秋季节流行的常见疾病。陈氏对痢疾的认识和治疗，从其所留医案可知，他论病析理不为湿热积滞所限，立方用药能自成一格，对许多痢疾重候擅于运用滋养阴液治法，终得化险为夷。但其养阴治痢是基于“必伏其所主，而先其所因”基础上，需呈现阴伤之象方才用之。

1.论病因不离于湿热痢疾古称滞下，言其濡滞而下也。濡滞而下即是指里急后重，数圊而不能便的意思。陈氏认为痢疾和泄泻不同，白痢或红痢，皆为湿胜于热或热胜于湿，纯属湿邪致痢临床并不多见。《内经》“湿胜成五泄”只是指泄泻而言，痢疾则多见于湿热之邪互相兼夹。在临床上，痢疾以白痢、红痢为主，成因区别在于湿与热之孰轻孰重，白痢以湿偏胜，红痢则以热偏盛。而单纯的白痢、红痢较为少见，往往是红白相间为常见。湿重于热则白多红少，热重于湿则红多白少。湿胜者以气血阻滞之症状为主，如腹痛、脘闷、里急后重、便下白多红少等；热胜者以动血伤营为主，如便下脓血、红多白少等。因而临床上往往红痢较白痢为重。

2.阐病机不外乎气营陈氏认为“白痢属气，红痢属营”“气分受伤者其色白，营分受伤者其色红”，明确地分析了病机上的区别有伤气、伤营之异。其中痢疾之甚者以伤及营分为多，所谓“红痢为营分有邪，较之白痢为重”。盖热蕴于肠中，郁蒸不通，则必血腐而成脓，血去则营阴益伤，此即红痢较白痢为重的病机所在。

3.辨其治无非在常变

（1）通因通用治其常：陈氏认为痢疾初起之时，多由湿热积滞，蕴结肠胃，滞下不爽，正气尚未损伤，应当清化湿热，消导积滞为治，不可轻用兜涩之剂以留邪。指出：“《内经》有通因通用之说，痢属湿热，宜通不宜塞。古称痢无止法，理当通因通用，不可轻用涩药，早投兜涩。”明确提出白痢宜调气，红痢宜和营治法。盖痢疾病位在肠，暑湿热毒侵之，郁蒸于内，肠胃之气血阻滞，气血与暑湿热毒相搏结，化为脓血而成痢下赤白。白痢伤气为主，治疗理宜调气以通畅气机，即所谓“调气则后重自除”，红痢伤营为主，治疗宜和营以治脓血，即所谓“行血则脓血自愈”。其治疗湿热痢较常用的基本方如香连丸、芍药汤。《经史证类备急本草》云：“香连丸亦主下痢……方出李绛《兵部手集方》，婴孺用之亦效。”香连丸清热燥湿，行气止泄，可谓药简效宏。常用药如黄芩、金银花、当归、白芍、陈皮、佛手、砂壳、赤茯苓、滑石、六曲等。挟表寒或热者酌加荆芥、防风或青蒿、葛根等；暑湿热毒甚者加白头翁、秦皮、牡丹皮、生地炭等；痢血多者加地榆炭、侧柏炭等；挟食滞者加山楂、鸡内金、谷芽、枳实、槟榔等。其治法运用自如可从陈氏医案中有所管窥。

如陈氏治李右一案中记述，痢疾古称滞下，言其濡滞而下也。红白相兼为气营两伤，腹痛里急，其里邪之盛可知，脉弦、苔滑腻，治宜调气和营、清热化积。处方：香连丸，黄芩炭，山楂肉，块滑石，炒枳实，炒青皮，赤茯苓，炒当归，炒白芍，佛手片，车前子，砂壳。此案乃湿热痢初期，治宜“通因通用”之法，治以清化湿热、调气和营、消积导滞。所用之香连丸药仅黄连、木香两味，确系清化湿热、治痢止痛之基础方，所加黄芩清热燥湿，当归、芍药和营养血，青皮、佛手、砂壳调气，枳实、山楂消积导滞，赤茯苓、滑石、车前子利湿。全方无不体现其“通因通用”“白痢调气，红痢和营”之见地。

（2）滋养阴液达其变：陈氏认为治痢应当通常达变。痢疾之因虽为湿热滞下，但不能为其所限，动辄仅习惯于苦寒清化、香燥调气、消积导滞之剂，不敢越雷池一步。他指出通因通用固然是治疗痢疾的一个重要治法，但只能治其常，而在某些情况下，滋阴养液不仅是不可缺少的，甚至在治疗过程中占有重要的地位。故不能因为湿热致痢，养阴之品有滞湿碍邪之嫌，就不敢用之。陈氏从临床实际出发，认为痢疾重视养阴是有理论依据的。

陈氏从六气皆从火化的角度，阐明了痢疾伤阴的必然性，指出“湿热之邪皆能化燥、化火，故湿热之痢久必伤阴耗液”。痢疾中期，正气受伤，阴液耗损（尤以伤营之赤痢为甚），若仍投苦寒，不唯化燥伤阴，甚有败胃之虞；若以香燥调气，则气未得调而已伤之阴益耗；若或拘泥于攻邪导滞，则正气势必不支，遂养阴和营则成为必不可少的治疗环节。而痢疾后期正气匮乏，营阴内竭，“盖痢久必伤阴，痢血过多，真阴悉从痢去”，若不予大剂扶养气阴，以滋化源，一味妄施苦寒香燥攻伐之品，则血肉之躯将无以堪之。

“人之气阴，依胃为养”“痢症以能纳为吉”。陈氏在养阴同时，尤其注重对脾胃的调养，所以在运用甘凉濡润、滋养气阴时，常喜加入谷芽、橘白、砂仁、佩兰等香而不燥之品以悦胃、和中、醒脾。陈氏治痢虽强调养阴，但并不意味不经选择，一概用之。陈氏辨别是否已有阴伤，主要依据症脉结合而辨之，视其有否烦渴燥热、舌红少苔等症。若见湿热积滞壅盛、阴未损伤者，则以通因通用，清化消导之；若湿热虽未已，但阴液已伤者，则调气、化湿尽量选用香而不燥，燥而不烈之品，以免再劫阴液；若湿热积滞不甚，而阴液劫损尤甚者，则以大剂养阴为主；若遇脾胃转运失司，肝气乘虚侮之者，则益脾胃以疏肝气，阴柔之品很少同用；若久痢脾阳虚弱、痢下清稀、食少神疲、下陷脱肛者，不唯厚浊滋腻尽弃，且甘凉濡润悉摒。陈氏治疗痢疾析辨明晰，选方用药，得心应手，对于一些棘手病症，往往能化险为夷。

如陈氏治朱男一案，痢疾为暑湿杂感之病，气分受伤者其色白，营分受伤者其色赤。深秋患痢，以能纳为吉，不纳为凶。若痢而兼血，证名疫痢，较之红痢为剧，此皆先哲之言也。据述初起便溏，旋转血痢，日夜数十次，腹痛里急，本属暑湿伤营，肠胃同病，已非轻候。又况米粒不进，频频泛恶，胃气逆而失降，恐增呃忒，脉来弦细数，舌干色黄。阴液极亏，浊邪盛而冲扰，有正不胜邪之虑，勉拟清疏治法。处方：左金丸，焦白芍，黄芩，炒橘白，赤茯苓，炒谷芽，石斛，金银花炭，地榆炭，益元散，姜竹茹，建兰叶。此案根据症状已属噤口痢，证情凶险。噤口痢多由疫毒痢或湿热痢演变而来。本案中暑湿伤营，肠胃同病，胃气逆而失降，米粒不进，频频泛恶，后天已乏生化之源；舌干色黄，脉来弦细数等实为胃阴大伤之象。盖“人之气阴，以胃为养”，陈氏治以养胃阴、醒胃气、降胃逆为主。方以左金丸辛开苦降，益元散清暑利湿，兼以养阴和营止血之品共用。陈氏治噤口痢首重胃气，胃之气阴得苏，纳之顺，则病虽凶险，亦能转危为安。

【医案选析】

疏和化利治湿热挟痰呃逆

初诊胃气以下行为顺，上升为逆，湿热留痰，最能滞气。初起腹部胀疼，便下如痢，继转呃忒，昼夜无间断，脉沉滑，苔垢腻。证属湿热挟痰，阻滞气机，肝木先失调达，胃土又失和降，势尚未定。姑先以疏和化利为治，必得呃止则吉。

黄女。

藿香梗，左金丸，石菖蒲，熟莱菔子，紫苏子，柿蒂，法半夏，台乌药，广郁金，青皮，陈皮，白豆蔻壳，姜竹茹。

二诊呃忒之证，原因不一。进和中降逆，佐以化痰之剂，呃略缓而咳痰频多，胸膈尚觉痞塞，腹鸣嗳气，脉象细滑兼弦，舌本带光，中有薄苔。良由湿痰内遏，中气滞而肝木上逆，势尚未稳，再拟前法增减，应手则吉。

左金丸，广郁金，橘红，沉香，川贝母，代赭石，台乌药，法半夏，薤白头，佛手片，旋覆梗，柿蒂。

【赏析】呃逆古名哕，由胃气上逆所致。《内经》有“胃为气逆为哕”的论述，《金匮要略》曰：“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。”考呃逆当首辨虚、实之异。虚者，多见于久病、重病，呃声短频无力皆属危象；实者，或情感失调，肝气横逆，或暴食伤胃，食滞中脘，或痰浊阻滞所致，其呃声频而有力，常兼见胸脘痞闷，腹痛，或呕吐痰涎，嗳气酸臭等症。此例良由湿热挟痰阻滞气机，肝升太过，胃降不及而致。陈氏用泄肝降火、疏化痰湿、调畅气机、和中安胃治之。俾其郁火得泄，肝气得舒，痰湿得化，则上冲之呃逆自止。

凉营降阳治阳盛吐血

戴男。

无因吐血，都属阳盛。《经》有云：阳络伤则血上溢。今向无是患，偶行醉饱，吐血盈碗，脘闷苔黄，脉弦数。此乃酒热戕胃，肝阳亦动，逼营上溢使然。治宜凉营降阳主之。

鲜生地，茜草炭，牛膝炭，广郁金，冬青子，生石决，白薇，黛蛤散，粉牡丹皮，白及片，花蕊石，侧柏炭。

【赏析】吐血一证，当责之于胃，足阳明经多气多血，气冲则血逆，但亦关系肝脾，盖肝主藏血，脾主统血，统藏失司，血不循经亦外溢。本例醉饱伤胃，肝火因酒热而升腾，于是热迫血行，吐血盈碗，故陈氏治用凉营止血、平肝潜阳。广郁金一味能解肝经之郁，免肝郁火升复发吐血之虞。

化瘀止血柔肝治上下失血

初诊《内经》云，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢。阳明胃腑，为多血之乡，肝脾阴脏，是统藏之所。初起腹右不舒，脘闷如窒，随即便下紫血，继又吐血甚多，纳呆易嗳。耳鸣头眩，入夜少寐，脉细滑兼数，舌苔糙黄浮灰。证属湿热内蕴，阳络和阴络两伤，营血因之外溢，而厥阴之火亦复化风浮越。目前证象，留瘀未楚，风阳内动，势欠妥洽。拙拟和营化瘀，佐以清息风阳为治，能得络气渐和，内寄之血，不再外溢，庶无变迁。

燕翁。

二诊进和营化瘀方，便血减少，吐血已止，而嗳气依然未减，再以前法增减治之。

根生地，茜草炭，广郁金，地榆炭，辰茯神，白及片，制女贞，原石斛，煅石决明，川楝子，香谷芽，当归炭。

根生地，炒滁菊，制冬青，地骨皮，原石斛，煅石决明，香谷芽，广郁金，潼蒺藜，陈皮，佛手片，辰茯神。

【赏析】《灵枢·百病始生》说：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”本例上下失血，营血大亏，风阳浮动，处方止血化瘀，养阴平肝，标本兼顾。

清润化降治反胃噎膈

倪玉成，上甸庙。

王太仆云：食不能入，是有火也。胃为阳土，得润则降。初起食下即翻，近则稍为纳谷。口干苔黄。脉细滑数。此由痰与火胶，阻滞阳明之气，润降有乖候也。宜清润化降法。

沙参，女贞，天花粉，煅蛤壳，泽泻，橘白，金石斛，川贝母，广郁金，炒知母，水炒竹茹。

【赏析】《证治汇补》认为，噎有气滞者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食积者，虽有五种，总归七情之变，并提出“化瘀行痰”治法。本案主由痰与火结阻滞阳明气机，因而治宜清火润燥、降气化痰为治而取效。

通腑泄浊和胃抑木治肝火胃痛

某女。

胃居中脘，最畏木侮，肝属木而主藏血，其脉挟胃而贯膈，气与火皆从肝出。据述素性怫郁，近则胸膈痞窒，得饮辄吐，或见涎沫，或见酸水，现近旬日，食不下咽，语言声低，口干苔剥，便下失达，信事淋漓不绝又几半月，脉来细滑而沉。种种现象，良由木气化火，乘侮阳明。胃气既失通降，营血又受冲激，若迁延日久，胃液肝阴势必两受其伤，愈多变态。考仲圣有急下存阴之法，今便秘不行，腹胀且疼，半由于腑气失于和降，半由于肝木失于疏泄。先拟通腑泄浊，和胃抑木，为斩关夺门之策，候其腑气通利，再觇进止。

生大黄，厚朴，炒枳売，广郁金，鲜石菖蒲，法半夏，姜栀子，姜竹茹，姜川连，生白芍，川楝子，原金斛。

【赏析】患者素性怫郁，肝失疏泄，木郁化火，横逆犯胃。胃失通降，浊阴内停，清气不升，浊气不降，清浊相干，气机失调而致病。陈氏用疏肝和胃、通腑泄浊之法。方用小承气汤急下存阴，配以疏肝理气、和胃降逆之品。从而使中枢运转，气得畅行，清升浊降，则诸症可愈矣。

辛开温通芳香醒中治湿滞脾土大腹胀满

朱男。

初诊脐以上为大腹，是脾土所辖，四肢亦脾所主也。脾属太阴，为积湿之脏，湿盛则生痰，痰多则滞气。据述大腹胀满，经久未舒，胸脘痞窒，咯痰稀少，或缓或泛，肢末带浮，杳不思纳，脉细缓滑，舌苔薄腻。拙见是痰湿素盛，中气之运行失其常度，遂致湿从内积，郁久为痰，升降表里之气，均被阻滞。或凝聚而失达，则为胀满；或攻冲而上逆，则为泛恶。甚至中宫阳气不能敷布于四肢，则为浮肿。考脾为阴土，得阳则运，为升降之枢纽，出入之主司。今中气既滞，痰湿之邪，不能走化。计唯辛以开之，温以通之，参以芳香醒中之品，务使气机流行，蕴邪松达，庶无喘呃之虑。爰仿正气散合二陈汤主治，应手则佳。

广藿香梗，炒陈皮，炒青皮，浙贝母，炒枳壳，带皮茯苓，制川朴，焦六曲，法半夏，紫苏子，佛手片，佩兰叶。

二诊脾属太阴，得阳则运。痰生于脾，湿亦聚于脾。当其痰湿内滞，脾运不健，不得不暂用温运，以冀蕴邪之走化。故东垣扶中之剂，不外乎升阳泄浊。前宗此意立方，肢末之浮肿虽退，而脘腹仍未舒畅，时或气逆，咯痰不多，谷纳依然不旺。头胀肢酸，溲色赤而便通未畅，脉来两手缓滑，舌苔中脱，边部黄腻，口干思饮。拙见脾经痰湿，虽有松达之机，未克遽行走化，而胃液脾阴，已有暗伤之势。目前证象，凉润纵非所宜，温燥亦难适当。爰以运中为主，养胃为佐，务使痰湿之邪渐从外出，胃纳日见充旺，庶几正胜邪却而少变态。未识能取效否，录方候正。

广藿香梗，光杏仁，川贝母，焦六曲，生薏苡仁，粉猪苓，炒陈皮，霍石斛，炒枳壳，香谷芽，川牛膝，佛手片。

三诊连进和中，以化痰湿，参以启胃之法，脘腹痞满，渐移脐下，咯痰不多，纳食尚呆，口干且燥，苔薄黄，内蕴之痰虽得走化，而胃液已经损耗。当易养胃化邪为治，觇其动静。

旋覆花，杏仁，新会皮，霍石斛，制女贞子，川贝母，生白芍，泽泻，煅石决明，茯神。

【赏析】胀满一病或由于肝，或由于脾。由于脾者，多和湿阻气滞有关。此例诸症为湿滞脾土所致，和脾虚胀满有别，故陈氏用辛开、温通、芳香之品，俾其湿化气行，则脾运得常。若泥于脾弱生湿而用参、术之品，则必虞助湿滞中。二诊虽痰湿渐化，但舌苔中脱，边部黄腻，口干思饮，胃阴有暗耗之势，故去温燥之半夏、川朴、青皮，易薏苡仁、杏仁、猪苓等化痰渗湿而不伤其阴，再加霍石斛养胃阴，有两相兼顾之妙。

扶脾养胃治脾胃虚型泄泻

初诊脾胃为后天根本，脾气欲其健旺，胃气欲其和降。痢后便溏，未能遽止，纳食呆而口时干，且有哕恶，精神颇形疲乏，脉细滑，舌光色红，根苔糙黄。脾气胃液，已受耗损，湿热余邪滞而不化，后天生生之机，殊难足恃，且拟扶脾养胃为法。

朱男。

霍石斛，炒白芍，炒白术，炒橘白，白茯苓，焦六曲，扁豆衣，炒薏苡仁，仙半夏，金银花炭，香谷芽，怀山药。

二诊人之气阴，皆生于水谷精微。进扶脾养胃法，便薄略实，精神稍振，哕恶已除而粥饮未能充旺，脉濡细，舌仍光红，根苔花糙如糜。脾气胃阴俱形匮乏，证势尚未妥洽，再从补脾健胃主治。

霍石斛，炒白术，炒白芍，怀山药，白茯苓，炒橘白，香谷芽，米炒麦冬，扁豆衣，熟枣仁。

三诊进补养脾胃之剂，便薄已实，纳谷渐增，后天生化之机，业已发动，不可谓非佳境也。唯精神未能振作，脉苔如前，又腰部或觉酸楚，气阴亏而未复，再拟从本议治。

霍石斛，炒冬术，炒白芍，怀山药，云苓神，香谷芽，炒薏苡仁，米炒麦冬，山茱萸，炒橘白，扁豆衣。

四诊百病以胃气为本，方书又有初泻伤脾、久泻伤肾之说。前从调理脾胃主治，便下如常，谷纳渐旺，后天生发之机，已属可恃。唯尻部时或酸楚，脉来濡细，舌光，气阴渐复，再以培补脾肾阳气为治。

潞党参，炒白术，炒白芍，炒川断，香谷芽，霍石斛，山茱萸，米炒麦冬，怀山药，六神曲，煨诃子。

【赏析】《景岳全书》指出：“胃为水谷之海，而脾主运化，脾健胃和，则水谷腐熟，化气化血，以行营卫。若饮食失节，起居不时，致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输布，乃至合污下降而泻利作矣。”指出了脾胃虚弱是导致泄泻的根本。本例患者系痢后脾胃虚弱，以致便泻不止，伴纳少神疲、口干、脉细、舌光等气阴受损见症。治疗当以扶养调理为主，从培补中宫着手，健脾养胃为重点，俾胃纳转旺，脾运得健，则营血有源，脏腑得以灌溉，泄泻自能转愈矣。

分阶段辨治痢疾险症

金女。

初诊痢疾为湿热之病，气分受伤者其色白，治宜攻下，血分受伤者其色红，昔人有忌下之说。痢经二日，赤白并见，腹痛里急，频频呕恶，甚则如呃，脉细滑数，苔糙腻。湿热积滞壅于阳明，急宜清疏推荡，不致呃甚为吉。

二诊痢为险恶之证，痢次频仍，红多于白，腹痛呕恶，胸脘自觉壅塞，脉象左弦右细，苔糙厚。湿热盛而积滞又多，气营两伤，阳明之通降失职，邪势正在鸱张，恐多传变。

黄芩炭，金银花炭，白芍炭，煨木香，白豆蔻壳，炒陈皮，甜石莲，滑石，焦六曲，赤茯苓，姜竹茹，吴茱萸炒川连。

金银花炭，炒秦皮，焦白芍，牡丹皮炭，煨木香，炒枳壳，甜石莲，大腹皮，佛手片，炒陈皮，焦六曲，吴茱萸炒川连。

三诊昔人云：红痢治宜和营为主，调气为佐。又云：发热、呕恶、呃逆为痢证所忌见。今痢下纯红，次数多而腹痛呕恶，甚则呃逆，神烦纳少，脉象中部弦滑，苔糙腻较昨略薄。营分积滞不克速达，势尚未稳，慎之。

白头翁，白芍炭，北秦皮，滑石，牡丹皮炭，金银花炭，炒枳壳，竹茹，橘白，佛手，豆蔻壳，吴茱萸炒川连。

四诊红痢带血，先哲称为疫痢，已非轻候。杂以青黑二色，肝肾之阴液再伤，神烦口燥，呕恶频甚，目或上视，舌边色绛。种种现象均非痢疾所宜见，脉来细滑兼数，苔糙黄。正虚邪逗，风阳鼓动，有正不能支之虑也。勉以清养为主，息风化浊为佐。

石斛，生地炭，炒白芍，侧柏炭，地榆炭，女贞子，西洋参，煅石决明，辰茯神，熟枣仁，灯心，山茱萸，钩藤。

五诊疫痢治法昔人有忌攻下之说。景岳谓多服攻剂，脏腑脂膏悉从痢下。今血痢频甚，气臭而腥，神疲乏力，口干舌绛，脉来细数无力。拙见气阴大伤，邪势尚盛，所谓攻之不可，达之不复者是也。且拟扶正化邪，希冀万一，然恐无济于事也。

另以柿蒂，石莲，竹茹煎汤代水。

吉林参须，辰麦冬，生地炭，地榆炭，白芍，侧柏炭，建兰叶，泽泻，熟枣仁，茯神，辰灯心，石斛。

六诊痢下青黑，气腥而臭，最为险恶，是肝肾两伤也。进救正化邪法，腥气已微，青黑之色已净，而所下黏稠，赤、白、黄三色杂见，仍有噎恶，频吐谷物，神烦里急，脉细滑，苔糙薄，舌边色绛。细参诸症，阴气有来复之机，阳明尚有积滞，再从前方增减。

吉林参须，霍石斛，焦谷芽，炒白芍，生地炭，金银花炭，甜石莲，炒橘白，炒泽泻，滑石，灯心，辰茯神。

七诊迭进扶正化邪方，痢次已少，腹部微疼，足肿面浮，苔糙花，脉细滑。阴气渐能来复，余邪未净，当再从扶正以化余邪为治。

霍石斛，炒白术，黄芩炭，金银花炭，生地炭，炒薏苡仁，炒泽泻，茯苓神，炒白术，佛手片，滑石，灯心。

八诊急则治标，缓则治本，古有明训也。五色痢证，虽由于浊邪之极盛，而属于正伤者居多，治本治标当权从缓急。昨投顾正化浊法，痢次递减，间有黄水，而色仍杂见，神烦寐少，耳鸣腰酸，诊脉细数兼弦，苔糙浮灰，舌边色绛。拙见浊邪渐去而阴气大伤，心肝阳亢，所谓标本同病者是也。且拟扶正为主，化浊为佐，应手为吉。

炒白术，生地炭，霍石斛，焦白芍，山茱萸，地榆炭，石莲，辰茯神，穞豆衣，杜仲，灯心，吉林参须。

九诊心脾之阴血脉也，肝肾之阴真精也。痢血过多，真阴大伤，腰酸心悸，头眩耳鸣，由是而来矣。舌本中光，脉细数，纳食不旺，痢象未能遽净，其正伤而邪逗显然，爰再以清养和化治之。

霍石斛，生地炭，北沙参，制女贞子，扁豆衣，佩兰叶，穞豆衣，云茯苓，谷芽，桑寄生，白蒺藜，杜仲。

十诊肝主藏血，脾主统血。痢血之后，肝脾两伤，便下溏而未实，不时泛恶，头疼耳鸣，腰酸目花，脉细带弦，舌光色红。阴血亏而肝脾失养，虚阳化风旋扰，治宜滋息。

生地炭，穞豆衣，霍石斛，炒白芍，广郁金，煅石决明，扁豆衣，云茯苓，桑寄生，竹茹，制女贞子。

十一诊痢血之后，真阴必伤，迭进扶正化邪方，痢象悉除，纳虽少已有味，头眩耳鸣，不似前甚，脉来细数，舌仍光红。再拟滋养调摄，慎食为要。

西洋参，石斛，麦冬，穞豆衣，炒白芍，制女贞子，扁豆衣，白茯苓，香谷芽，炒橘白，灯心，石决明。

另用燕窝、枫斗石斛煎汤代茶。

【赏析】一诊痢疾2日，赤白并见，腹痛里急，乃痢证之常。唯频见呕恶，甚则如呃，胃气孤危，势成噤口，已非善候。湿热积滞，壅阻阳明，胃气上逆。亟予清疏推荡。吴茱萸炒川连、条芩炭、金银花炭、杭白芍清化湿热，和营救阴；白豆蔻壳、姜竹茹、炒陈皮止呕呃而降胃气；六曲、木香消积导滞；赤茯苓、滑石分利湿浊；石莲肉涩肠补中，实脾胃，止泻痢而治噤口。二诊痢次频仍，红多于白，腹痛呕恶，胸脘壅塞，苔糙厚。湿热积滞，丝毫未见松动，而脉来左弦右细。气营已见劫伤，阳明通降失职。仍从清化疏和降逆之治。吴茱萸炒川连、秦皮清化湿热；牡丹皮炭、金银花炭、白芍炭凉血和营；六曲、腹绒、枳壳、木香疏气导滞；陈皮、佛手、石莲和胃降逆。三诊痢下纯红，次数又多，腹痛呕恶，甚或呃逆，神烦纳少。痢证见此，已为险象。白头翁汤、洁古芍药汤复合为治。凉泄厥阴，调气和营，为疫毒血痢千古不易之法。四诊血痢恶候，杂以青黑二色。加之呕恶仍频，神烦口燥，目或上视。舌边色绛。肝肾阴液为痢所伤，风阳鼓动，正虚邪恋，元气渐难支持，危象迭见。治以滋养营液，息风化浊之法。霍石斛、西洋参益气生津，护元固本；生地、山茱萸、女贞子、白芍滋肝肾而护营阴；枣仁、辰神、石决明、钩藤、灯心宁心神而息风阳；侧柏、地榆凉血和营；竹茹、柿蒂止呕吐而降呃逆；石莲专治噤口，用以为引。五诊痢下频仍，气臭而腥，疫痢恶象未除，而神情困顿，口干舌鲜，脉细滑乏力。气阴已经大伤，邪尚鸱张，陷入攻之不可，达之不及险境。唯有扶正达邪一法，使正气不致涣散，免遭阴阳离决恶果。吉林参须、霍石斛、麦冬、茯神固护气液；生地、芍药、枣仁养营血而宁心神；侧柏清湿热而和营血；泽泻驱湿下行；建兰辟恶苏胃。六诊固然奏“正气存内，邪不可干”之效。所下赤、白、黄三色，腥气已微，青、黑二色亦净，证势转入佳境，是为万幸。唯频吐谷食，仍有噎恶，神情依然烦躁，舌边色绛，脉细数。阳明积滞尚未疏化，胃机未和，恪守扶正达邪之法，以防反复。吉林参、霍石斛、辰神、石莲肉保胃生津，益气养液；小生地、白芍和营敛阴；滑石、泽泻、灯心驱湿下行；橘白、谷芽苏醒胃气。七诊痢次已少，腹痛亦微，积滞已渐疏化，气阴亦渐来复，皆佳兆也。足肿面浮，历此大病险候之后，亦在情理之中。续予理邪扶正之法。八诊痢次递减，间有粪水，而色仍杂见，症势已入坦途。唯神烦寐少，耳鸣腰酸，脉细数兼弦，舌边色绛。气液大伤未复，心肝阳越不潜。仍守扶正化邪之法，以期班师鸣金。吉林参、霍斛、于术、辰神、甜石莲、穞豆衣益气运脾，保胃生津，固护本元；生地炭、炒山茱萸、厚杜仲、焦白芍毓养肝肾；泽泻、灯心渗利余湿。九诊腰酸心悸，头眩耳鸣，舌本中光，脉细数。皆痢后真阴大伤之象，予清养和化之法，以为善后。霍石斛、沙参、穞豆、扁豆、云苓、谷芽淡养胃气，微甘养脾阴，盖百病以胃药收功焉；女贞子、潼蒺藜、桑寄生、厚杜仲平补肝肾；佩兰叶苏醒胃气。十诊便溏未实，时有泛恶，病后脾胃升降未复，亦属病之常情。而头痛耳鸣，腰酸目花，脉细中兼弦，舌光色绛。系营阴大伤，未克遽复，虚阳化风，尚未靖驯耳。金斛、穞豆、扁豆、云茯苓以复脾胃升降之用；生地、女贞子、白芍、桑寄生旨在毓肾涵肝；郁金、竹茹廓清余邪。前后十余诊，病势由浅入深，由轻及重，一度惊涛骇浪，以其成竹在胸，从容应对。五诊扶正达邪一法，终使病情脱离险境。七诊以后，病势已入坦途，或理邪而扶正或扶正而化邪，仍然小心翼翼，步步为营。纵观本案，证情复杂，整个病程可分四个阶段。一二三诊为第一阶段，属邪实；四到九诊为第二阶段，为邪实正虚；十诊为第三阶段，属正虚邪微；十一诊为第四阶段，属痢后伤阴。全案体现了陈氏重视痢下伤阴及扶正养阴的学术思想和临证特点，理法方药有条不紊，其丰富经验，已见一斑。

清泄化利治湿热滞气便秘

陈左，朱泾。

六腑以通为用，即以通为补。便常艰涩，甚则如痢，腰脊酸楚，脉缓滑，苔黄腻。阳明湿热，滞其流行之气。治宜清泄化利。

川石斛，天花粉，炒枳壳，全瓜蒌，栀子，左秦艽，飞滑石，生薏苡仁，火麻仁，肥知母，赤茯苓，炒竹茹。

【赏析】胃为水谷之海，肠为传导之官，阳明湿热，积滞胃肠，滞其流利之气，传导失司，则致大便艰涩。以清泄化利之法，湿热去，气机畅，大便自能顺畅。

疏中渗利治湿热黄疸

初诊湿滞太阴，热逗阳明，是必然之势，黄为中土之色，肌肤色黄，腹胀痛，便溏溲赤，脉缓，苔糙腻。乃湿热留于中宫，熏蒸机表则为黄，阻滞中气则为胀。宜疏中渗利法。

润之兄。

二诊黄证有阴阳之分，阴分属湿，脾病也；阳黄属热，胃病也。今腹胀嗳气，脉缓，苔腻。原是阴分之象。唯湿胜亦能化热，当以疏利为主，佐以清泄，庶无流弊。

白术，六曲，薏苡仁，猪苓，赤茯苓，车前子，茵陈，陈皮，萆薢，腹皮，佛手。

茵陈，腹皮，薏苡仁，陈皮，益元散，佛手，厚朴，六曲，豆蔻壳，赤茯苓，泽泻。

【赏析】患者初诊乃湿热留于中宫，熏蒸机表为黄，阻滞中气为胀，治宜疏中渗利法。二诊中，现腹胀嗳气，脉缓，苔腻。原是阴分脾湿之象，唯湿胜亦能化热，治当疏利为主，佐以清泄。此案黄疸病机阐述明晰，辨证论治得法，由此可见。

【主要参考文献】

［1］浙江省中医研究所，浙江省嘉善县卫生局．现代著名老中医名著重刊丛书·陈良夫专辑［M］．北京：人民卫生出版社，2006．

［2］丁学屏，张景仙．分类颍川医案［M］．北京：人民卫生出版社，2012．