【名家简介】

张山雷（1872—1934），名寿颐，江苏嘉定（今属上海市）人。其中年后，主要医事活动在浙江兰溪，并成就大业。清末民初医学家及中医教育家。自幼聪颖，喜好读书，光绪十七年（1891年）考取秀才。光绪甲午（1894年）其母病风痹，为恪尽孝道，侍奉病中老母，遂弃举子业而攻医。先后随当地老中医俞德琈、侯春林及吴门黄醴泉诸先生学习内科。光绪壬寅（1902年）又随“黄墙疡科大名医”朱阆仙学习3年。1914年襄助朱阆仙筹设中医学校于黄墙村家塾，开国医立校之先河。1919年应浙江兰溪中医专门学校聘请，担任教务主任十五载，日间授课诊病，带教后学；夜则编撰著述，批改教案，从此心肝呕尽，把后半生全部精力投入于中医教育事业，为中医人才培养做出了贡献。因积劳成疾，不幸逝世，享年62岁。

他一生著述宏富，留下近30种著作、数以百计的文章及大量的医案。主要著作有《中风斠诠》《疡科概要》《脉学正义》《本草正义》《医论稿》《籀簃医话》《难经汇注笺正》等，其中作为兰溪中医专门学校的讲义问世者为多。

在学术上，张氏对前人著述均能阐发其要义，取其精华，立论皆源于积学心得，博古融今，衷中参西。对内科、疡科、妇科、中风、本草等均有独特的阐发。张氏重视西医解剖理论，认为中医最重人道，久无解剖之法，不能洞知胸腹中之实在状态，而解剖生理与病理、医理互为参证，若生理不明则病理亦不能追根溯源，治疗则无从下手。在《英医合信氏全体新论疏证》中具体论述各脏腑的生理功能，张氏唯善是从。对于合信氏论述脉理方面，张氏指出“彼是外国学者，未尝以中医脉理用心寻绎，而作此皮相之批评，原不足怪”，故其结合中医理论，“删其浮词，节其要义，间亦以己意疏通而证明之”，将解剖生理与中医学糅合在一起。同时，他强力斥责那些崇洋媚外、摒弃中医、独尊西医之徒。

张氏十分注重中医学术理论与临床的重要性，认为《内经》《难经》《伤寒杂病论》《神农本草经》等是中医学的基础，应当认真掌握；至于临床，虽有内、外、妇、儿科之不同，亦各自有其理论，而要提高临床治疗的水平，还应十分重视医案的学习。医案中所载，都是前人治疗疾病的实际经验，反复揣摩，深入领悟，则有如患者在侧，可以从书本中继承与了解前人的经验，加深对理论的认识。

张氏一生对中风病的研究颇深，总结历代医学之精华，去其糟粕，订正谬误。认为杂病之中风是以内风为主要病机，因此治疗时强调应以“潜镇摄纳”为总原则。在此基础上，按其病情，分为闭证、脱证两大类，并根据具体表现，总结出“中风证治八法”。如开窍法，用于气窒声不出、牙关紧闭者，可用通关散（细辛、牙皂为末，吹鼻中）以搐鼻取嚏，同时针刺水沟、合谷等穴。固脱法，用于中风病证中由于正气之散亡，无根之火暴动而见的脱证。潜镇法，用于中风发作之前可以防患于未然，在已发作之后可以抑制病情的变化。开泄法，用于肝阳上扰，气火上升，同时挟痰浊上壅，阻塞气道，可用稀涎散、礞石滚痰丸（大黄、黄芩、礞石、沉香）、青州白丸子（白附子生用、半夏生用、南星生用、川乌生用）之类。若体质虚弱者，则宜用平和之剂以化痰泄痰，如二陈汤、杏仁、枳实、贝母、竹茹之类。另外，如胆南星、天竺黄、竹沥、荆沥之类，性最和平，可以重用。

【学术经验】

对脾胃病的论治，张氏亦有独到的经验，多从脾、胃、肝三脏着手，尤重肝气、肝阴，亦兼顾肺、肾二脏，辨证准确，立论深刻，虽存世医案并不甚多，但仍可从中窥其特色。现分胃痛痞胀、反胃吐酸、胃疡疳积、泄泻痢疾和胁痛鼓胀五个方面整理介绍。

一、胃痛痞胀证治经验

1.理气柔肝治胃痛 胃痛，又称胃脘痛、心胃痛等。对于胃痛病机的认识，张氏从虚实出发，认为腑以通为天职，实则窒而不通，不通则痛，多以“痰饮食积，湿阻气结”为病源；虚证需分阴阳，阳气不振则敷布无权，阴液不足则输化无力，不荣则痛。在胃痛的治疗上，张氏力主通补并用，肝脾胃并调。补以温运健脾、滋柔肝阴为主，通以疏肝理气、通降胃气为主。中医学认为脾主升清，胃主降浊，脾以健运为用，胃以通降为顺，脾气升，胃气降，升降协调，则脾运胃和，气机畅达。肝藏血，主疏泄，其体阴而用阳，阴液充足则肝血自足，肝体才能得以柔养。肝体得柔，方能疏泄有度，而有助于脾运胃和，气机顺达。张氏认为：“脾失健运，可缘于阴液不足，阴液不足可由于脾阳欠运；阴液不足，肝体失柔，则肝气失疏，势必招致木气侮土，胃脘疼痛。”脾胃不健，又可影响肝之疏泄。张氏指出：“心胃痛等证，无一非肝络不疏，气机横逆为患，而其源皆本于肝肾之阴亏。盖阴液不虚，则肝得所养，必无横逆之虑；唯阴虚于下，肝络窒滞，气机不通，乃生是症。所谓燥者，亦即此因，本非二病。然当病剧时，气行紊乱，非有气分之药以疏通之、整理之，则亦无应手之效。香燥药物颇有奇功，但多用燥药，则阴液愈伤，不时频发，后难为继。所以肝胃胁痛等症，非徒难刈根株，势必频发加剧，卒归不治疗，皆香燥气分之药其标而酿其祸也。魏柳洲制一贯煎方，专以滋养肝肾真阴为主，润而不腻，守而能通，有栽培养液之功，无渗泄伤津之弊，功力尚在景岳左归、高鼓峰之滋水清肝之上，非六味之且补且泻者可比。陆定圃推重是方，最是柳洲知己。唯此病此药，亦必频频灌溉，多服不辍，方能长治久安。凡用香燥气药，治标痛定之后，亦必以此法继续治本，乃为善后之良图。”故在治疗过程中既要重视运脾和胃，又要重柔肝养阴。

在用药方面，张氏多选用川芎、香附、乌药、延胡索、木香、青皮、陈皮等，认为川芎“芳香升举，肝气遏抑而不能调达者宜之”，香附“气药中之最驯良而不嫌其燥者”，此二药可使肝木调达而不致木郁而腐而变生他证。而诸药之中，张氏尤为推崇乌药和延胡索。他认为：“乌药气味皆薄，质亦不重。是为行导气机轻灵之品，不刚不燥，是肝脾气分之最驯良品。”“延胡虽为破滞行血之品，然性情尚属和缓，不甚猛烈……又能兼行气，不专以破瘀见长，故能治内外上下气血不宣之病，通滞散结，主一切肝胃胸腹诸痛。”

张氏反对过用香燥之品，认为：“宋元以来，治此（肝木侮土）者多尚香燥气药，以刚济刚，气行而通则不痛，非不暂图目前之效，然愈燥而阴愈耗，肝愈横，频发加剧，卒至肝脾之阴两竭，而燥药且不可复施。”又曰：“香燥行滞一法，固可以利其运行。唯血液之未甚耗者，能为之推波助浪，则气为血帅，而血随气行。如果阴液大虚，虽振动之而疲馁不前，斯气药也无用，且反任其燥结之苦。则唯清润和调柔肝以驯之，尚可驯其横逆。”故在选用柔肝之品时，张氏多用川楝子、白芍，佐以沙参、枸杞子之类，而少用香燥之品。对川楝子、芍药二药，他指出：“川楝子清肝，最为柔驯肝木之良将，凡胸腹胁肋胀，胸胁支撑，上为头痛耳痛，胃脘心痛，下为腹痛……此川楝子之柔肝，因非芳香诸物之可以一例观者也。”“仲圣以芍药治腹痛，一以益脾阴而收摄至阴耗散之气，一以养肝阴而和柔刚木桀骜之威，与行气之药，直折肝家悍气者，截然两途，此泻肝与柔肝之辨，而芍药所以能治腹痛胀满，心胃刺痛，胸胁胀满者，其全体大用，即是此旨。”治验如下。

（1）疏肝行气运脾：张氏治吴左。胃脘当心而痛，呕吐酸水，痛已多年，今已匝月，纳胀，脉弦数，肝木甚旺，络脉不舒，舌滑无苔，真阴已薄。先以和肝行气，暂平其标，须得痛减，再商清养。川楝子三钱，淡吴茱萸四分同炒川黄连三分，生延胡索一钱五分，乌药一钱五分，北细辛四分，黄郁金一钱五分，青皮、陈皮各一钱五分，炒枳壳六分，炒竹茹一钱五分，煅瓦楞子四钱，苦桔梗一钱五分。二诊：胃脘疼痛稍减，呕恶已定，大便不畅，脉弦有力，肝气不疏，舌无腻苔，再疏厥阴之络。川楝子三钱，生延胡索二钱，黄郁金一钱五分，炮姜四分，细辛三分，川连三分同炒淡吴茱萸三分，台乌药一钱五分，广木香六分，陈皮一钱五分，九痛丸十粒，带壳紫蔻仁二粒。三诊：胃脘痛，再议和肝行滞，时止时痛，其势较松，大腑不畅，纳谷尚少，舌滑无苔，痛已有年，元阴受伤，再踵前意参酌。川楝子三钱，延胡索三钱，吴茱萸四分，细辛四分，川连四分，川椒红十粒，乌梅三分，枸杞子一钱五分，陈皮一钱五分，木香六分，北沙参一钱五分，乌药一钱五分，香橼皮一钱五分，带皮紫蔻仁二粒（杵，后入），九痛丸十四粒（吞）。四诊：脘痛再议温养运化，痛势步减，胃纳有加，而大腑五日不行，矢气自转，此阴液不充，阳明燥结，所以脉细带弦，舌前半滑而色淡。大气久弱，脾胃阴阳两虚，再参滋养，并通地道，俟其大府畅行更商。北沙参二钱，当归身一钱五分，大白芍二钱，川楝子二钱，炮姜四分，炒冬术一钱五分，北细辛四分，生延胡索二钱，台乌药一钱，广木香六分，青皮、陈皮各一钱五分，沉香曲一钱五分，带壳春砂仁二粒，半硫丸一钱五分（分吞）。五诊：脘痛屡授温养，痛已大减，前因大便闭结，用半硫丸已得畅行。脉仍细弦，舌滑无苔，淡不红。少年阴液已伤，是宜滋养真阴，斡旋大气。炒贡潞一钱五分，炮姜炭四分，广木香四分，台乌药一钱五分，北沙参二钱，枸杞子一钱五分，北细辛三分，青皮、陈皮各一钱五分，当归身一钱五分，大白芍二钱，川楝子二钱，郁金二钱，丝瓜络一钱五分，枳壳九分，带壳春砂仁二粒（杵，后入）。

此胃脘痛案中患者虽有虚证需要补养，但张氏仍以疏肝行气运脾之法行肝脾气滞为先，以平标实之证。标实得平，脾胃之运化功能开，方可再议调补。肝气疏畅之于脾胃来说尤为重要，张氏认为：“肝之所以有余者，实皆气之有余耳。故泄肝不知理气，苦寒逆折，反有郁遏闭塞之苦……俾气机调畅，而肝病自驯。”故其在治疗有肝脾气滞之证时，多以疏肝行气为主，兼以运脾。

（2）滋阴柔肝和胃：张氏治章左。中土阳衰，肝木来侮，胃痛呕吐，甚则有形，脉颇弦搏，舌腻已化，质淡白少华。再拟温化柔肝。广郁金一钱五分，山茱萸一钱五分，淡吴茱萸四分（川连二分同炒），广木香八分，炮姜六分，生打赭石二钱，生延胡索二钱，大白芍一钱五分，北细辛三分，乌药一钱五分，炒黑小茴四分。二诊：当脘结塞，痛势虽减，而嗳腐未已，脉涩，舌白而滑。肝木侮土，消化力疲，久恙之虚，诚难近效，再踵温养扶土柔肝，助健运以行气滞。米炒贡潞一钱五分，大白芍二钱，炮姜炭五分，明附片一钱，鸡内金一钱五分，广郁金一钱五分，生延胡索二钱，藏红花二分，炙五谷虫八分，小茴香四分（炒焦），玳玳花四分，广木香七分，白豆蔻末四分（打），砂仁壳四分。

肝藏血，体阴而用阳，液充血足，肝体才能得以柔养。肝体得柔，方能疏泄有度。张氏认为，脾失健运，可缘于阴液不足，阴液不足可由于脾阳欠运；阴液不足，肝体失柔，则肝气失疏，势必招致木气侮土。张氏认为“肝秉刚强之性，非借阴液以涵濡之，则暴戾恣睢，一发而不可制。当其冲者，厥唯脾胃，先蒙其害，凡心胃痛、腹满痛、胸胁刺痛、支撑胀闷，无一非刚木凌脾之病”。故温运柔顺是张氏调治肝木侮土类脾胃病之大法。此时因脾虚而津液生成及输布力弱，肝阳偏亢，肝体失柔，泄肝疏肝已非此时所宜，而需柔肝理木为主，只有肝体得柔，阴阳调顺，才能使气血平和，兼顾扶土而建功。该案土虚为本，木乘为标，肝胃气逆，故症见胃痛呕吐，块痞有形，法以温化柔肝，和胃降逆，则肝胃气机和调。首诊应手，肝木得靖，复诊踵步，而着意温养扶土，巩固根本，标本同治始见效。

2.温运和中治痞胀 痞胀，又称痞满，是由于脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞，出现以脘腹满闷不舒为主症的病症。以自觉胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为临床特点。病名首见于《素问·至真要大论》：“太阳之复……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满。”并认为其病因有饮食不节、起居不适和寒气为患等。《伤寒论》对本病症的理法方药论述颇详，如谓“但满而不痛者，此为痞”“心下痞，按之濡”，提出了痞的基本概念，并指出该病病机是正虚邪陷，升降失调，并拟定了寒热并用、辛开苦降的治疗大法。张氏遵《内经》及仲景之旨，而治此多参以调和肝脾、顺气温运为主。药多用木香、乌药、香附、枳壳、枳实、神曲、鸡内金等。

如治汪左。肝木侮土，食后胀，难于消化。昨授温运，业已桴应，脉尚弦搏，舌无苔，再拟踵步前法。炒贡潞二钱，炒干姜四分，生鸡内金一钱五分，广藿香梗一钱五分，广木香七分，台乌药一钱五分，炒枳壳四分，建神曲一钱，丁香柄三只，制香附一钱五分，山茱萸二钱，枸杞子二钱，大元地二钱（砂仁末四分同打），小青皮一钱五分。二诊：脾运不及，肝木来凌，中脘胀，前拟调和肝脾，稍参益阴，业已相安，唯填补反碍消化，脉乃显弦，舌尤白腻。再以柔肝运滞，先顺气机。天台乌药一钱五分，广木香八分，广藿香一钱五分，炙五香虫七分，广郁金一钱五分，焦枳实四分，炒沉香曲一钱五分，生延胡索一钱五分，五灵脂一钱五分，苏木一钱五分，生鸡内金一钱五分，干姜皮四分。

肝木侮土，气机失调，痞胀遂生。治以调和肝脾。又见脉弦搏，舌无苔，可知已伤阴液。遂加山茱萸、枸杞子、大元地，稍参益阴，不用填补呆滞之品，甚合病机。二诊阴伤已愈而肝气仍横，以温运柔顺之法理气柔肝、运脾消胀而收功。

二、反胃吐酸证治经验

1.煖脾助运治反胃 反胃，又称胃反，病名首见于《金匮要略》：“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”反胃一病，由于长期忧思郁怒，或食物不当，以至于肝失疏泄，胃失和降，导致气滞、痰凝、血瘀阻膈，胃腑通降之路阻塞，久之则津血损耗，阳伤及阴，气阴虚败，脾阳耗散而致。张氏遵仲景之意，并融合后世观点，认为：本病因脾胃虚冷，胃中无火，不能腐熟水谷，故食入反出，朝食暮吐，水谷不变。治多以温阳煖脾、理气运脾、疏肝和胃等为法，用药多丁香、荜茇、吴茱萸、炮姜等，佐以枳壳、乌药、延胡索等。

如治王左。朝食暮吐是为反胃，王太仆所谓无火者是也。脉小且迟，舌滑无苔，姑先温运。酒炒薤白头一钱，姜汁炒瓜蒌皮一钱五分，炮姜炭五分，延胡索二钱，丁香柄四只，荜茇四分，淡吴茱萸四分（川连二分同炒），广郁金一钱五分，生鸡内金一钱五分，五灵脂一钱五分，苏木一钱五分，家韭子二钱。二诊：反胃授剂，幸已不吐，但上脘微痛，则气尚泄也。脉细已甚，舌无腻苔，再以理气而助健运。薤白头二钱，山茱萸一钱五分，生鸡内金一钱五分，沉香曲一钱五分，制半夏一钱五分，生延胡索一钱五分，枳壳四分，淡吴茱萸二分，炮姜炭五分，甘杞子一钱五分，五灵脂一钱，乌药一钱五分。

《千金翼方》曰：“脉之迟小，名曰细。”而脉之细小者多为虚证，加之舌滑无苔，均为脾胃虚寒之象，脾胃之阳衰惫，运化不利则出现朝食暮吐之反胃，张氏先以温运以助其阳，冀其不吐。二诊吐止，脘微痛，脾胃之火虽复，而运化之力仍弱，气机不利，故仍以温运为主，兼以理气而收功。

2.理肝降逆治吐酸 吐酸多由肝气郁结，胃气不和而发，有偏寒、偏热之差异。属于热者，多由肝郁化热而致；属于寒者，可由寒邪犯胃，或素体脾胃虚寒而成；饮食停滞之泛酸嗳腐者，是由食伤脾胃之故。张氏认为：“胃中固自有一种津液，其味极酸，本以专供消化食物之用。有此津液，则食物入胃，自能化作稀糜，以下入小肠。若此种津液不充，即有食不消化，饭后胀满之病。凡吾人呕吐，或饱食噎气，口中恒泛出酸味，即此津液之上溢。”故治此以疏理肝气、和胃降逆为主，佐以制酸。若阴血偏亏，肝横犯胃，则当养阴柔肝，理气降逆。常用旋覆花、代赭石、青皮、陈皮、川楝子、白芍、浙贝母等。

如治傅右。39岁。七月二十八日：上半年七月半产，阴虚未复，今夏农忙，遂更委顿，肝阳上僭，懊纳减，吐酸少寐，脉虚而弦，舌心光。瓜蒌皮二钱，旋覆花三钱，大贝母三钱，狗脊二钱，代赭石八钱，川楝子三钱，椒红十四粒，郁金一钱五分，大白芍二钱，吴茱萸三分，乌梅炭四分，青皮、陈皮各二钱，川连四分。八月五日：吐酸大减，胃渐苏，懊未净，脉细，舌全无，苔淡白无华，寐安。上方去贝母、川楝子、椒红、郁金、青皮、陈皮、黄连，吴茱萸减一分，加枸杞子三钱、当归身一钱五分、砂仁三分、山茱萸三钱、木香六分、炮姜三分、原生地三钱。

本案患者因半产致阴血大亏，肝失濡养，横逆犯胃，肝阳上僭，则见吐酸，脉虚弦、舌心光均为阴亏肝横之象，以养阴柔肝、降逆制酸为治，收效甚捷。复诊吐酸大减，遂以滋养阴血为主，改为治本，法随证转，足见张氏功力。

三、胃疡疳积证治经验

1.温中止血治胃疡 胃疡，又称胃出血，张氏认为本病的本质是络伤血溢，病机主要责于“热”“瘀”“虚”。多由于饮食失节，嗜食辛辣酒类，热积胃中，热伤胃络，胃气失和，上走口鼻则成吐血、衄血，下走大肠则大便呈血样或色黑，而成便血。《灵枢·百病始生》曰：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”后血即后世所谓的远血，与脾胃密切相关。张氏治此多从肝脾辨证，师古而不泥古，法宗仲景而活用仲景之方。

如治龚左。便血粪前血水，粪后鲜血如水直注，十月以来，无日不然，大便日五六行，脉弦大而虚，中气不宁，肝脾相贼，无统藏之权。舌淡无华，且光滑无苔，夜不成寐。潞党参一钱五分，于术一钱五分，炙甘草一钱，生黄芪三钱，山茱萸二钱，炮姜五分，枸杞子三钱，阿胶珠一钱五分，砂仁四分（打），地榆炭三钱，柏叶炭三钱，首乌藤三钱，枣仁泥四钱，墨旱莲三钱，陈皮一钱五分，木香六分，藕节三钱，陈皮一钱，附子一钱。二诊：前授附子理中，便血虽少，而胃纳仅半碗，补中似尚不胜其任。脉沉细且迟，极其虚弱，舌淡白无苔，前法宜灵通，不宜蛮腻。炒潞党参一钱五分，冬术一钱五分，黄芪皮一钱，枸杞子一钱，炮姜六分，附块一钱五分，升麻四分，全当归一钱五分，枣仁四钱，山茱萸一钱五分，茯苓皮三钱，谷芽三钱，木香五分，乌药一钱五分，缩砂仁二粒（打）。三诊：便血虽减而大便日八九行，后重腹鸣，中虚已极，脉弦细，舌滑光淡红无苔，法宜血脱益气。炒潞党参一钱五分，炒冬术一钱五分，生黄芪一钱五分，粉葛根一钱五分，全当归二钱，枣仁泥二钱，首乌藤三钱，炒白芍一钱五分，广木香六分，天台乌药一钱五分，地榆炭二钱，炒驴皮胶珠一钱五分，炒山茱萸二钱。

《金匮要略》云：“下血先便后血，此远血也。”该案患者便后鲜血直注，正是远血，《金匮要略》治此以黄土汤暖脾摄血，张氏取附子理中法温纳中阳，振兴脾土，脾土健则摄血之力增，佐以养血止血之品，遂可取效。

2.养胃化积治疳积 疳积多见于小儿，因小儿嗜食，节制能力差，往往过度，而不能消化，故出现腹胀如蛛、消瘦骨立等疳积症状，多由父母溺爱，唯求其能食之祸。小儿之疳，五脏虚证，皆谓之疳，故有五疳之称，然唯脾胃病最多。张氏认为：“疳皆脾胃之病，由伤津液而来……盖五疳形证，虽似分途，而其致病之源，止有两道：一为食物太杂不能消化，积滞多而生内热，则形日癯而腹日胀；一为攻伐太过，脾阴日伤，津液耗而生内热，则气不运而腹自膨。虽一虚一实，其源不同，而在腹胀肉脱之时，则实者亦虚，其症乃同归于一致，岂非皆由脾胃而来，仲阳虽止言误下而不及伤食一层，究竟伤食成疳，亦是阴竭阳亢，津液耗伤之候……或谓误下多利，脾肾虚寒，当为慢惊之虚证，不当为腹膨之实证。寿颐则谓误下之变，亦有两端：过下而亡其脾肾之阳，则阴霾上凌，是为虚寒之慢惊；过下而亡其脾肾之阴，则孤阳独亢，消烁津血，是为虚热之疳积。故治疳者虽不可不化其积滞，而养胃存津，尤为必要。”具体而言，辨证属虚寒证者，症见胀而下利，色青或白，或止有白沫，是脾阳失司之候，治此宜用理中汤，甚者必加附子，而辅以消积行气之药；辨证属肝肾阴虚，虚火上炎者，治用六味地黄；辨证属心火旺盛者，以安神丸清润泻火等。本病多见本虚标实之证，张氏治疗时亦虚实兼顾。

如治吴幼。八月初七日：腹膨作痛，大腑溏泄，脉小舌无苔，疳积之证，虚虚实实，宜两顾之。南沙参二钱，木香六分，使君肉六分，山楂炭三钱，鸡内金一钱五分，五谷虫一钱五分，白术一钱五分，炮姜五分，青皮一钱五分，干蟾腹一只，槟榔八分，砂壳四分。

疳积多由于脾虚虫积，营养不充所致，此案中本虚为主，兼有标实，治以木香、白术、炮姜、砂仁、南沙参健脾助运，不忘养胃益阴，因“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”；山楂炭、鸡内金消食化积，使君子、五谷虫、干蟾、槟榔杀虫除疳为主。其中干蟾一味，杀虫除积，治疗疳积腹胀甚效，张氏以此为上品。

四、泄泻痢疾证治经验

1.扶土养液治泄泻 泄泻病因或为暑热，或为湿困，或为感寒，或为中虚。暑热熏蒸致消化不良，大便洞泄之病，或兼有发热，俗称“疰夏”，治当健脾清暑。张氏认为：“江南溽暑之时，积湿最多，脾为湿困，易于溏泻，初起当治以芳香宣展、化湿运脾，虽非大病，仍须谨慎应对。”脾喜燥而恶湿，亦喜温而恶寒，土德不及，寒湿乘之，消化力薄，导致水走肠间，随而下泄。若再就病机辨别，则寒泄之较轻者，仅属脾阳欠运，治效明显，其较甚者，则脾病及肾，治效稍缓，或兼有腹痛，则肝、脾、肾三脏交互之疴，治效困难。张氏指出：“泄泻较多，未有不伤及脾肾者，虚证固习见，前寒泄类之补法，已是挟虚之恒例，但虚者未必皆寒，正不可概以温药为长技。”故张氏在治湿热下注之泄泻时，需理气健运而分利之，多选用平胃散、胃苓汤、二妙散之类；治疗脾胃气虚，湿邪阻滞之水泄时，以健脾利湿为主，以参苓白术散为最佳；若寒湿不化而滑泄者，需温阳中下兼以固摄，选用理中汤、砂仁、豆蔻仁、益智仁之类；若遇中焦脾土虚弱，阴液亏虚之泄泻时，则需治以扶土养液，于健脾药中参以西洋参、金钗石斛等养阴药。

如治张洛钧小儿松筤。年仅3岁，素体较弱，因“服西药疳积糖片两片（是即山道年冰糖专主杀虫）便下蛔虫”，而致泄下“淡黄稀水，秽气甚淡”，又酷暑当令，“而病体少汗，且心烦多哭，泪滴几无”，张氏认为“明是脾气受伤，阴液胃津均已为泄下耗匮，内伤发热，甚有痉厥动风之虑，慢脾风之先机，不可不为预先调护，而时清热分利等药，概在禁例，议以扶土养液为主”。拟方：“米炒西潞党一钱，煨诃子肉一钱五分，川贝母一钱五分，米炒西洋参一钱五分，炒扁豆衣三钱，穞豆衣二钱，原枝金钗斛三钱（先煎），带壳春砂仁三分（打后入），姜汁炒竹茹二钱，辰茯神三钱，新会皮一钱，加鲜稻叶一束（后入），临服入生姜汁二三滴。”复诊时见“泄下黄色稀粪，其色较昨稍深，而小溲清澈且长，将泻之前，有烦躁不安景象，似腹笥作痛”，此时胃津已回，但尚未恢复，神气已振，故需守前法以扶土养液，但张氏考虑“脾药太重，或嫌其滞，胃药太润，又虑其滑，此中已须斟酌，况泄泻不减，而过于兜涩，反恐上受之湿热郁而不化，或致转为滞下，更费周章，爰商清洛同砚，仍守昨意，参以调和肝脾，而少清上焦肺胃外受之热，兼用轻剂宣化暑湿，而注意于运气一层，以助中州清阳宣化之力”。处方：“米炒西洋参二钱，炒白芍二钱，辰茯神三钱，米炒西潞党一钱，炒条芩五分，炒枣仁三钱，原枝金钗斛三钱，象贝母二钱，广藿梗一钱五分，炒白扁豆三钱（打），姜竹茹三钱，广陈皮一钱，煨诃子肉一钱五分（打），台乌药八分，春砂仁四分，加鲜佩兰叶五分（后入），临服仍加姜汁二三滴。”

案中病因病机、辨证施治所论甚详，小儿稚体未充，泄泻殊甚，损伤阴液，又酷暑当令，暑热迫蒸，有动风之象。初诊所拟之方，扶土养液，兼以鲜稻叶清暑热，切中要害，力挽狂澜。复诊为防滋腻、滑泄、兜涩，用药审慎，性味平和，配伍精当，方能收效。足见用药如用兵，需运筹帷幄，考虑周详，方可决胜千里，挽救危局。

2.导滞升清治痢疾 痢疾，又称下痢、滞下等。张氏认为痢疾初起多以实证为主，发病季节多为夏秋，因暑热郁蒸，元阴暗耗，消化力疲，运化无权，留滞肠中所致。亦有因热盛而致的热毒重痢、阴虚或阳虚体质所致的虚痢。对于治法，张氏指出：“痢疾皆由湿热秽垢积滞肠中使然。无不宜于苦寒荡涤，清泄导滞。凡升提兜涩之药切不可投。唯休息久痢，时发时止，有气虚下陷之候，宜乎补中举陷，兼养肝肾之阴，然扶中不忘化滞，仍须两顾。”在具体治疗时，湿热痢需疏通开泄，破滞逐湿，药用枳实、厚朴、槟榔等；兼有腹痛者，辨为气滞湿阻，需疏调气机，开结宣通，药用香附、木香、藿香、佩兰、青皮、陈皮、乌药、大腹皮等；若热邪较重者，需苦寒直折，药用黄芩、黄连、栀子、黄柏等；寒湿交结，则需温阳散寒以除湿，药用附子、肉桂、干姜、山茱萸等；休息痢多日久伤阴，需滋阴养血，升提止痢，药用白芍、山茱萸、当归、升麻等。

如治章左。休息痢起已两年，劳累复作，腹胀甚剧，红白并见，脉左小数弦搏且浮，右则细软，舌尖红中燥。根本大亏，甚非轻渺，姑与调和木土。炒贡潞一钱五分，广木香八分，生鸡内金一钱五分，侧柏炭二钱，炒川柏一钱五分，四花青皮一钱五分，绿升麻四分，全当归一钱五分，焦冬术一钱五分，生芪皮一钱五分，海南槟榔七分，大白芍二钱，炒沉香曲一钱五分，另用苦参子仁二十粒作服。二诊：休息痢昨授扶中运化，稍减一筹，脉左弦，右浮按软，重按亦弦，舌薄白不腻，仍守昨意。炒贡潞二钱，怀山药二钱，生鸡内金二钱，广木香八分，四花青皮一钱五分，炒建曲一钱五分，地榆炭一钱五分，柏叶炭二钱，绿升麻六分，生黄芪一钱五分，大白芍一钱五分，炒山茱萸三钱，春砂仁四分（打），另服苦参子二钱。

休息痢病程较长，时作时止，遇劳则加重。此案中患者阴血亏耗，正气已虚，肝失濡润，土虚木旺，故注重调和肝脾，导滞化浊，兼以补中益气，以升提止痢，佐当归、白芍、山茱萸滋阴养血柔肝。

五、胁痛鼓胀证治经验

1.疏肝和络治胁痛 胁痛，又称胁肋痛。中医学中常将肝与胆并称，其五行属木，四时应春，所以谓之少阳者，禀春升之气，由阴而出于阳，阳尚未盛，故曰少阳。而张氏亦指出“肝胆为病，体用皆同，不能分别者”，胁痛常见胁肋肿痛，胀满支撑，多是肝胆为病，即《素问·至真要大论》曰“心胁痛不能反侧”，张氏注曰：“此是血液不足，肝胆之气，横逆肆虐，上冲则心胃疼痛；中扰则胸腹胀，胁肋及两腋两胁榰撑结满；下溢则少腹结痛，诸疝攻冲。所赅者广，无非肝胆本脏之病，不仅在络脉之不舒。《经脉》篇以‘心胁痛不能反侧’七字，与‘口苦善太息’，联属成文，且其后别有胸胁肋髀膝外，至胫绝骨外踝前，及诸节皆痛一条。”张氏治此，多以疏肝和络为主，药用旋覆花、丝瓜络、川楝子、郁金等。

如治俞文炳，字燮臣。三月二十二日据函议方：述气逆攻痛，右乳下肋骨尽处尤甚，病起去年，痛则喜按，天寒尤剧，夜间痛作，必坐而假寐，俟其气从下达，痛乃渐平，不言脉象舌苔，证之虚实寒热无从悬惴，姑议和肝泄降，参以温养行气宣络，虽未必中，亦不为害。旋覆花三钱，瓦楞壳四钱，丝瓜络一钱五分，小茴香三分，川楝子二钱，北细辛三分，制香附一钱五分，炮姜炭四分，生牡蛎四钱，黄郁金一钱五分，台乌药一钱五分，木香六分，豆蔻仁一粒，法半夏一钱五分。四月二十三日来函：服方痛减其半，操作则气坠小腹胀痛，必下气通而始快，舌苔薄而滑，饮食喜热，痛时无呕恶，平时胸膈舒泰，此非痰饮可知。再议补中温运，兼养肝肾之阴。上方去瓦楞壳、细辛、牡蛎、木香、豆蔻仁、法半夏，加潞党参二钱，白术一钱五分，生姜六分，沙参三钱，枸杞子三钱，肉桂四分，明附片八分，青皮、陈皮各三钱，炙甘草五钱，紫豆蔻壳三分。

此案以来往信函诊病，虽不见舌脉，但凭所述症状之寥寥数语大致可以断证。首诊拟方先疏肝和络，行气温养以治其痛，此为治标之法；二诊痛减，以补中温运，兼补肝肾为治，此治本之法。法随证变，实为中医证治精要所在。

2.温养柔肝治鼓胀 鼓胀系指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所导致的以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要临床表现的一种病症。多因情志郁结，或长期饮酒，饮食不调，虫积或其他传染病，损伤肝脾，阻碍气血以致气血、水浊瘀积而成。本病在古医籍中又称单腹蛊、臌、蜘蛛蛊等。鼓胀为临床上的常见病。历代医家对本病的防治十分重视，把它列为“风、痨、臌、膈”四大顽症之一，说明本病为临床重症，治疗较为困难。张氏论治本病亦不离肝、脾、肾，主张温脾肾，补肝肾，祛瘀滞，利水饮，常用附子理中丸、金匮肾气丸、真武汤等方化裁。

如治某左。脾肾两亏，鼓胀起伏，腹鸣便溏，脉迟带弦，舌不甚腻，宜温养柔肝，暂缓进补。川楝子一钱半，乌药一钱，藿香梗一钱半，明附片一钱，淡附片五分，淡吴茱萸四分，制半夏一钱半，炮姜炭四分，乌梅炭一钱半，炒山茱萸二钱，生怀山药三钱，生鸡内金二钱，炙干蟾蜍半只，小青皮一钱。二诊：脾虚胀，溏泻纳呆，前接温养扶土，便坚胀定。脉本弦涩，今渐流利，舌上薄白，是当补脾运气，兼以柔肝。西潞党参一钱半，炒冬术一钱半，炒山茱萸二钱，枸杞子二钱，乌药一钱半，生怀山药三钱，广木香八分，生牡蛎三钱，制半夏一钱半，川楝子一钱半，广陈皮一钱，炮姜炭四分，带壳春砂仁五分（杵）。三诊：脾弱胀，昨授温运，已见桴应，胃纳亦醒。脉迟而弦，舌滑无苔，宜扶土和木。炒贡潞党参一钱半，台乌药一钱，青皮、陈皮各一钱，炒白芍二钱，炮姜炭四分，生怀山药三钱，净山茱萸二钱，炒冬术一钱半，生鸡内金二钱，制半夏一钱半，广木香八分，淡吴茱萸四分，生石决明二钱。

本案鼓胀因虚致实，张氏治此先以温运柔肝之法，顺气消导，暂缓进补，以防滋腻助胀，待胀稍缓，胃纳苏醒之时，再以扶土为主治疗收功。主次分明，徐进缓图，步步紧扣病机。

【医案选析】

柔肝和脾治脾虚木旺之胃脘痛

章左。

胃脘当心而痛，入春则发，入暮则剧，肝气为应，大气不司旋运。脉小迟而弦，舌根垢腻，胃纳呆滞，大腑不行。法宜温养泄化，行气滞而柔肝和脾。

川楝子二钱，乌药一钱五分，天仙藤一钱五分，煅瓦楞子五钱，广木香七分，北细辛二分，姜半夏一钱五分，炒瓜蒌一钱五分，延胡索二钱，枳壳炭五分，楂肉炭一钱五分，青皮、陈皮各一钱五分，带壳砂仁二粒。

【赏析】 张氏认为本案患者病症入春而发，入暮则剧，皆由肝气犯胃使然，因肝属木，应春升少阳之气；脉小迟而弦，中土健运不力，木乘之。治法以温养中宫，泄肝行滞为主，俾使肝柔脾运，气机调畅，则脘痛若失。

疏肝和胃治气滞胃痛

汪右。

初诊 肝胃气滞，向有脘痛，今胃纳仅粥饮而已，中气素弱，脉细软，舌薄白。宜和胃。

川楝子二钱，台乌药一钱五分，广木香五分，黄郁金一钱五分，焦谷芽一钱五分，陈香橼一钱五分，炒茅术八分，九节菖蒲八分，青皮、陈皮各一钱五分，煅瓦楞子四钱，生延胡索一钱五分。

二诊 脾气稍健，胃纳渐苏，中气不滞，胸脘亦疏，脉细而弦，舌苔薄白。虽宜清养，尤贵灵通。

瓜蒌皮一钱五分，川楝子三钱，乌药一钱五分，炒党参一钱五分，广木香六分，炒竹茹一钱五分，春砂仁二粒，青皮、陈皮各一钱五分，茅术八分，九节菖蒲六分，延胡索一钱五分，制香附一钱五分。

三诊 连授调和肝脾，胃纳已醒，胀不作，胸脘舒适，适逢姅届，腰脊酸疼，脉弱已极，舌腻尽化，宜踵滋养。

炒潞党一钱五分，炒冬术一钱五分，炒杜仲二钱，全当归二钱，炒阿胶珠一钱，蕲艾炭五分，天台乌药一钱五分，川楝子三钱，广木香五分，生延胡索二钱，青皮、陈皮各一钱五分，带壳春砂仁二粒。

【赏析】 张氏指出“肝胃不和，总因阴虚液亏为本，气滞为标”。而治痛之方药无外乎香燥行气之品。该案中宫土虚为本，气滞为标，治用延胡索散加味理气止痛，暂平其标，随即转手通灵清养，以培本虚之中土。三诊适逢汛期，而伴腰脊酸疼，再以健脾益肾守治，标本先后，循序而进。

清肝和胃扶阴治液虚木乘之胃痛

严右。

脾阳欠运，实缘阴液亦薄，肝气来侮，胃痛频仍。昨拟疏化和肝，痛势减而不能遽止。脉细实，舌滑少苔。胃纳不能爽健，补阴尚宜缓商，仍以和调肝脾，运行气滞，冀日纳谷加餐，然后徐图滋养。

炒瓜蒌皮一钱五分，汤泡淡吴茱萸三分，川连二分，川楝子三钱，延胡索一钱五分，制香附二钱，北细辛一钱五分，广郁金一钱五分，天仙藤一钱五分，台乌药一钱五分，藏红花四分，枸杞子一钱五分，北沙参一钱五分，广木香六分，沉香曲一钱五分。

【赏析】 《素问·阴阳应象大论》曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”人身阳气的运用以营阴为物质基础。该案胃痛，表象肝气郁滞，实则脾阳不运，遂致木气来侮，进一步窥其本质，乃脾胃营阴薄弱。述案三言两语，已将内在病理和盘托出。治疗在延胡索散、青囊丸、左金丸等理气清肝和胃的基础上，更加北沙参、枸杞子顾扶阴液，于理颇合。

标本兼顾治肝胃不和之胃痛

某左。

阴液久薄，胃脘当心结痛，呕吐不撤，阳亦惫矣。脉细软已甚，左手隐隐带弦，舌苔白而滑。胃纳方呆，不得遽投滋填，先以调和中土。

黄连三分淡吴茱萸四分同炒，天仙藤二钱，台乌药一钱五分，广郁金一钱五分，乌梅肉炭一钱，生延胡索二钱，川楝子一钱五分，制半夏一钱，小青皮八分，佛手花一钱，绿萼梅八分，沉香曲四分。

二诊 肝胃不和，总是液虚为本，气滞为标，治痛之方脱不了香燥行气，然非培本久服之法。此其弊陆氏《冷庐医话》言之最透。兹贵恙痛犹不剧，胃纳尚佳，脉稍带弦，舌色不腻。拟用标本两顾，或尚可以多服少弊。

益智仁一钱五分，炒山茱萸二钱，大元地三钱，台乌药一钱五分，淡吴茱萸三分，生怀山药三钱，枸杞子二钱，生延胡索一钱五分，广木香七分，炮姜炭四分，北细辛二分，乌梅肉炭一钱，砂仁七分。

【赏析】 本案胃痛因阴液不足，厥阴气滞所致。初诊时因有脉弦舌滑等液亏纳呆之象，故虽有虚证而不可投滋补之品，以治痛之方，偏重于香燥行气之品，然辛燥之剂久服更伤阴液，故不可久服。故复诊时张氏采取标本兼顾之法，滋养温散，并行不悖，借此以久服疗疾。

温养运化治中伤痰凝之痞胀

童。30岁。

劳伤中气，痰湿凝滞，胃脘不舒，上升则胀，胃纳二便如常，脉细濡，舌润根腻，先以温养运化。

苍术、白术各一钱五分，炮姜四分，郁金一钱五分，陈皮一钱五分，瓜蒌皮二钱，细辛三分，川楝子三钱，木香八分，薤白三钱，枳壳八分，姜半夏二钱，白豆蔻一粒。

【赏析】 劳伤中气致脾阳运化水湿之力疲惫，痰湿与气滞并见，因于气者，多为胃气不降，使痰湿内留，故见痞胀。治宜行气除湿，温脾化痰。张氏选用仲景橘枳姜汤与瓜蒌薤白半夏汤合方，稍佐健脾理气之品治之。使中宫得以温，气滞得以行，痰湿得以化，故痞胀可除。

柔木扶土和调阴阳治腹痛

初诊 脾运久衰，肝木来侮，腹痛胀，兼以郁结。先前崩中，元阴已惫，色萎神疲，脉小，苔薄而燥。症情不善，姑先运脾和肝。

章右。

川楝子一钱五分，生延胡索一钱五分，四花青皮一钱五分，金钗斛三钱，炒山茱萸一钱五分，大白芍一钱五分，生鸡内金一钱五分，枸杞子一钱五分，苏半夏一钱五分，广藿香梗一钱五分，带壳春砂仁三分（打），天台乌药一钱五分。

二诊 脾虚腹痛胀，元阴大亏，肝木来侮，脉小已极，舌淡白无苔。再以扶土柔木，助消化而运大气。

炒贡潞党参一钱五分，山茱萸二钱，枸杞子一钱五分，四花青皮一钱五分，广藿香梗一钱五分，炮姜炭五分，生延胡索一钱五分，生鸡内金一钱五分，炙五谷虫四分，玳玳花十朵，带壳春砂仁四分（杵）。

三诊 脾运失司，腹疼胀，再授和调，幸已桴应。脉小数，舌已生苔，胃纳未爽，仍守前法，不可早与滋补。

炒贡潞党参一钱五分，山茱萸一钱五分，枸杞子二钱，天台乌药一钱五分，四花青皮一钱五分，广藿香梗四分，生延胡索二钱，制香附一钱五分，生鸡内金一钱五分，炙五谷虫六分，广木香七分，全当归一钱五分，炮姜炭四分，生厚牡蛎五钱。

【赏析】 案中患者中土久衰，脾阳素亏，按理当须温补脾阳，但兼有郁结之证，脉小，苔薄而燥，液亏亦显，肝失柔润，横逆侮土，不可徒补。治以柔木扶土，和调阴阳，补益行运兼顾方能奏效。方中苏半夏，为清半夏再经加生姜、朴硝、甘草、皂角在水中浸泡取出，再用甘草、青盐、党参、川贝母等进一步加工，晾干入药。适用于脾胃不和，夜卧不安，或小儿食滞痰阻，咳喘呕逆。可见张氏亦重视药物炮制之法。

温阳行气治阳虚气滞之反胃

老妪。

脾阳欠运，反胃有年，近则少腹滞坠，脉小而涩，舌白薄腻。议温养行气。

川椒红十粒（去目炒出汗），乌梅炭四分，北细辛四分，淡吴茱萸二十粒，炒白芍一钱五分，炒山茱萸二钱，小青皮一钱五分，制香附二钱，枸杞子二钱，川楝子二钱，延胡索一钱五分，原枝金石斛一钱五分（劈开先煎），天仙藤一钱五分。

二诊 高年脾肾阴阳两虚，反胃有年，纳食无味，前授温养，气坠已舒。脉右稍弦，左甚小，嗳气频仍，大便后气升不舒，舌白无苔滑润。治法宜运脾阳，疏肝气。

木瓜一钱，白芍一钱五分，草果八分，枸杞子一钱五分，益智仁一钱，天仙藤一钱五分，细辛三分，郁金一钱，山茱萸一钱五分，木香五分，乌梅炭四分，白豆蔻壳、白豆蔻花各四分，川椒红七粒，吴茱萸十四粒。

【赏析】 案中患者反胃兼有少腹滞坠、脉小而涩、舌白薄腻等表现，可知此为脾阳虚弱，寒气下凝，木不条达所致。故以温运脾阳、疏肝行气并用而收功。

毓阴化滞防疳积

某幼。6岁。

三月初三 龟背本于先天不足，无可愈之理。但腹高便结，面赤颧红，夜嗽频仍，舌光红而滑，真阴久乏，食滞不消，且有疳积之虞。议毓阴化滞以助脾运，土旺自能生金，庶可扶持以延岁月。且宜节食，忌食生冷干硬碍化诸物。

北沙参二钱，炒西党参一钱半，怀山药一钱半，炙鸡内金八分，炙五谷虫八分，干蟾腹半枚，木香四分，带壳砂仁二粒（杵），牡蛎四钱，全当归八分，秦艽二钱半，狗脊一钱半，怀牛膝一钱半，青皮一钱，陈皮一钱。

常服清鱼肝油早晚各一小匙。

【赏析】 该案患儿先天不足，后天失养，真阴匮乏，运化力弱，故罹患龟背，“且有疳积之虞”，又夜咳，母病及子，土虚金伤。故需以养护真阴，运脾化滞为治，脾土运化得力，五脏皆可得养。

附子理中汤为主治脾肾阳虚之泄泻

陈兄。

溏泄多时，近则黎明脘痛泛恶，辄至晕厥，冷汗直流，胃纳尚可，脉弦而涩，舌质白。暂以温纳为先。

炒贡潞党参二钱，炒姜炭五分，明附片一钱五分，淡吴茱萸四分合炒川雅连四分，生打代赭石二钱，制半夏一钱五分，广木香八分，台乌药一钱五分，鸡内金七分，广陈皮五分，生延胡索一钱五分，生牡蛎六钱，春砂仁四分。

二诊 大腑溏泄，中脘结痛，呕吐发厥冷汗，前授温中和肝，其应颇捷，但停药2个月，旧恙复然。脉至弦涩，舌苔白，根本大伤，仍守前法。

炒贡潞二钱，生怀山药二钱，炮姜炭六分，广木香八分，台乌药一钱五分，明附片一钱五分，川雅连四分同炒吴茱萸四分，生延胡索一钱五分，云茯苓一钱五分，制半夏一钱五分，苏木二钱，代赭石三钱，紫石英三钱，净山茱萸二钱，广陈皮一钱五分。

【赏析】 此溏泻乃脾肾阳虚之证。故首诊治以附子理中汤温煦脾肾，合左金丸、延胡索、代赭石、牡蛎降逆止痛。二诊守前意而着重于温命火，是从本之治。

理中导湿治寒湿泄泻

于左。

病起冷雨淋身，寒湿不化，驯致萎黄乏力，腹胀脘痛，脉细且迟，大腑溏泻，舌尖白腻。法用东垣意，添理中导湿。

潞党参一钱五分，生黄芪一钱五分，炒车前子三钱，明附片八分，炮姜炭四分，煨升麻四分，怀牛膝一钱五分，炒柴胡四分，焦苍术一钱五分，生延胡索一钱五分，带壳砂仁二粒，小青皮一钱五分，带皮茯苓三钱，天台乌药一钱五分。

二诊 脾阳受困，中脘鼓胀，两投温养，其势稍松，脉前细迟，今已转弦，舌尖红后半白腻。仍宜温中运脾。

炒西潞党参一钱五分，高良姜四分，煨肉豆蔻七分，炒柴胡四分，台乌药一钱五分，煨益智仁一钱五分，枳实炭七分，山楂炭二钱，川楝子二钱，延胡索二钱，九节菖蒲四分，带壳白豆蔻二粒，陈皮一钱五分。

三诊 木郁侮土，中脘胀，两授温养，痛定而反见水泄，脉右细弦，左手甚软，舌根转黄浮。治宜调和木土。

炒茅术一钱五分，枳实炭四分，炒西潞党参一钱五分，煨益智仁一钱，九节菖蒲七分，北细辛三分，高良姜四分，陈皮一钱五分，广木香一钱，带壳紫豆蔻仁二粒（打入）。

【赏析】 外邪侵袭，寒湿困脾而致泄泻，非温中补气除湿不能为治，初诊遂取补中益气汤参合附子理中汤之意；二诊其势稍松，脉转弦，中气得充而运行不畅，故在温中基础上，参以运化行气之品。

固阴和阳治久泻久痢

壬申七月，浦江通津桥周梦良室人（即本医校湘渔先生令爱）。

病滞下月余，前手已进参芪，时带鲜血，胃纳大呆，医者却步。湘翁约余往视，并命三公子果生君伴余启舆偕往，路约九十里，初秋酷暑甚炽，时在上旬之沙，遂以薄暮启行，拟趁夜凉新月，迟明可达，不意甫行三十里，雷雨骤至，顷刻滂沱，逾时不息，幸经新盖凉亭，将届午夜，乃驻亭假寐以待，四鼓雨定，未明即行，朝曦乍上，天气清旷，比到则巳牌矣。见病者行动自如，尚无憔悴气象，细询经过，则起初本是水泄，旬日后转为滞下，约十日，近则又为水泄，里急后重，胃纳不思者，又将旬日，虽勉强行动，而目眩神疲，时且昏黑无睹，昼夜不寐亦七八日。再询始泄转痢，继又转泻，始终腹无痛楚，而便后有血，则度是宿恙，唯在滞下旬日之间，稍有黏稠，红白间杂，嗣则又为水泄，间以鲜血，毫无瘀腻，气坠少腹，肛脱频仍，脉则细弱柔要，舌则质地鲜红，滑润清楚。阅前方潞党二钱，生黄芪一钱五分，其余则仍是行气化滞痢门通常之药，所以泻不能止，血且常下，无非脾胃化导失司，套药有虚虚之虑，合当峻补，固阴和阳，定方如下。

潞党参三钱，生黄芪二钱，怀山药三钱，白头翁二钱，生白芍二钱，净山茱萸二钱，台乌药一钱五分，广木香六分，陈木瓜一钱五分，川雅连三分，侧柏炭三钱，乌梅肉炭一个，生打五花龙骨二钱，生牡蛎四钱。

说明：定方之初，本用潞党参，而病家既知中虚，尚恐党参力薄，而自藏有所谓东洋参者，以为力量当较潞党参为优，遂以东洋参二钱代之。服1剂，则水泄尚通宵七八次，鲜血仍有，诸恙未能退舍，明早脉证皆如昨。询得其由，知东洋参殊无力量，而家藏尚有丽参，乃用三钱入原方踵进1剂，午牌即酣睡甚浓，泄减血少，胃纳即苏，肛亦不脱，遂连1剂，是夜竟不复泻，熟眠到晓，明日各恙均安。乃改方而别，即以前方去侧柏、雅连，加芪、萸肉各一钱，枳实六分，于术一钱半，减龙骨之半。初定前方之时，病家唯恐胃气已惫，骤补或至中满，颇有言迟疑，余因其舌质清楚，而脉极细软，神色尚不萎靡，坚持甚力，岂知东洋参入药，竟尔全无效用，以此知丽参固可用，然即用党参，亦未尝无同等之功，然后悟一方之中，主药失效，竟致全方无用，似此情景，余固已屡见之。嗣闻改方之后，不数日即已恢复健康。此在当初，尚不敢必其如是之速，是亦谈医之一则乐趣，濡笔记之，以见方中佐使，亦正不可庞杂。

【赏析】 案中辨证治法所论甚详，并附有张氏用药心得及预后转归。张氏处方，尤重主药，若主药失效，非但沉疴难起，甚则危及生命。

理气化痰治痰凝气滞之胁肋痛

吴某。40岁。

初诊（三月十八日） 肝络不疏，痰凝气滞，痞块有年，右肋下上升攻痛则泛恶痰涎，脉涩，舌厚腻黄浊。

醋柴胡三分，全瓜蒌四钱，川连四分，枳壳一钱，白芥子三钱，椒红十粒，薤白三钱，淡吴茱萸十粒，制半夏二钱，木香五分，石菖蒲一钱五分，桂枝八分，郁金一钱五分，青皮、陈皮各一钱五分，炮姜四分，乌梅四分，细辛三分。

二诊（二十日） 脉弦而涩，痛少安，舌黄浊厚腻。

上方去枳壳、醋柴胡、椒红、木香、桂枝、炮姜、乌梅、细辛，加丝瓜络、莱菔子、沉香曲、牡蛎。另：鳖甲煎丸一钱五分（分两次服）。

三诊（二十三日） 痛已止，舌厚化，津亦少，脉虚大。

再去青皮、陈皮、莱菔子、沉香，仍用炮姜，加白芍、川楝、枸杞子、冬术。鳖甲煎丸一钱（分两次吞）。

【赏析】 因肝络不疏，痰凝气滞，所致右肋上升攻痛，需疏肝理气，兼以化痰消痞为治，肝气疏，痰痞消，而痛自除。理虽如此，但痞块有年，消之不易，故仍以理气治痛为要务，参以鳖甲煎丸化痰消痞。

标本兼顾先表后里治鼓胀

吴右。

单腹胀补中化滞，渐能退舍。刻届汛期虽尚未露而少腹胀，脉小舌楚。暂参和营。

贡潞党参一钱半，怀山药二钱，炮姜炭一钱半，广木香八分，台乌药一钱半，生延胡索一钱半，山楂炭一钱半，桃仁泥一钱半，泽兰一钱半，大腹皮二钱，全当归一钱半，干蟾蜍半只，壳砂仁四分（打），干䗪虫七只，陈枳实四分。

二诊 单腹胀通补兼施，症减八九。近日天寒新感，畏风微热，咳嗽有痰，胃纳无味。此须展肺以疏新风，俟感邪化后，再图固本。

紫苏叶八分，青防风五分，杜兜铃八分，路路通二钱（去刺），法半夏一钱半，生紫菀二钱，白前一钱半，白薇一钱半，光杏仁二钱，广陈皮一钱半，胡大海二枚，台乌药一钱半，生延胡索一钱半。

【赏析】 单腹胀，即鼓胀，常虚实互见，标本错杂，攻之易伤正气，扶正又恐固邪。该案为鼓胀兼夹其他病症，为鼓胀经治疗后邪已退舍，而临月经时少腹作胀，是属气滞血结，治用温通，标本兼顾，祛邪而不伤正。后遇新感，先以祛表邪，再图固本元，符合《内经》先表后里的立法原则。

【主要参考文献】

［1］ 张山雷．张山雷医集（上）［M］．北京：人民卫生出版社，1995．

［2］ 张山雷．张山雷医集（下）［M］．北京：人民卫生出版社，1995．

［3］ 程良骏，姜黎平．张山雷研究集成［M］．北京：中医古籍出版社，2015． va3mVtkCgazh5D/zM9kpTuWo3gRWmJ3FE8SWZiT4VDsmoPpdYMtRT9ul+R6OSJ1W